bolum13 4/9/11 2:05 PM Page 136 136 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 13- KRON K NSTAB L TEYE NEDEN OLAN PATOLOJ LER 13 KRONİK İNSTABİLİTEYE NEDEN OLAN PATOLOJİLER Tüm gerçekler üç aflamadan geçer; önce alaya al n rlar, sonra kendilerine fliddetle karfl ç k l r ve son olarak ise do ruluklar n n çok aç k oldu u ilan edilir. Arthur Schopenhauer Omurgan n Stabilitesi Omurgada instabilite kavram n ve instabiliteye neden olan patolojileri tan mlamadan önce, omurgan n stabilitesinden bahsetmek faydal olacakt r. Geleneksel görüfllerden biri olan White ve Panjabi nin (1) omurgan n klinik stabilite aç klamas nda; fizyolojik yüklenmeler alt nda omurgan n omurilik veya sinir köklerine zarar vermeyecek kadar yer de ifltirme yetene i olarak tan mlanmaktad r. Ayr ca, yine omurgan n stabilitesi, omurgaya olan yüklenmeye ra men a r veya deformite oluflumunu engelleme kapasitesidir. Stabilitenin var veya yok oldu unu anlamak, yani stabiliteyi tam anlam yla belirlemek güçtür. De iflik durumlara ba l olarak omurga farkl derecelerde stabilite (destek) sa lamaktad r (2). Bu nedenle, omurga stabilitesinin her bir durumda ayr bir flekilde tan mlanmas gerekmektedir. Omurgada stabiliteyi sa layan oluflumlar; faset eklemler, vertebra korpusu, anterior ve posterior longitudinal ligamanlar, intervertebral sa l kl disk, anulus, ligamentum flavum, suprasinöz ve interspinöz ligamanlar ve paravertebral adalelerdir. Bunlar n, omurga stabilitesi üzerine farkl oranlarda etkileri bulunmaktad r. Gerçeklefltirilen baz biyomekanik çal flmalarda, omurgan n posterior elemanlar n n omurga stabilitesine katk lar ve önemi vurgulanm flt r (3-7). Adams ve Hutton (4), hem sagital translasyonun engellenmesinde hem de omurga stabilitesinin sa lanmas nda omurgadaki de iflik yap lar n yüzdesel olarak oranlar n belirlemifllerdir. Bozulmam fl faset kapsülleri % 39, bozulmam fl disk ve anulus % 29, supraspinöz ve interspinöz ligamanlar % 19 ve ligamentum flavum % 13 oran nda stabiliteye katk da bulunmaktad r. Cusick ve arkadafllar n n (7) yapt klar di er bir çal flmada; faset eklemlerin, posterior yumuflak doku ve ligaman yap lar ndaki bozulmalar n disk, anterior longitudinal ligamanlar, posterior longitudinal ligamanlar ve anulusun üzerinde oluflan stresi artt rd ve bu durumun da klinik ve radyolojik instabilite ile birlikte a r ya yol açabildi i gösterilmifltir. Bu çal flmalarda görüldü ü gibi, posterior elemanlar n instabilite oluflumu üzerine önemli etkileri vard r. Omurga stabilitesinin varl n veya yoklu unu belirlemede birçok instabilite tan mlama flemalar kullan lmaktad r. Omugadaki stabilite ve yap sal bütünlük tan mlan rken, genellikle kolon kavram kullan lmaktad r. Kolon kavram üzerine gelifltirilen tan mlamalar Louis, Bailey, Holdsworth, Kelly -Whitesides ve Denis taraf ndan kullan lm flt r. Günümüzde en yayg n kullan lan Denis in üç kolon teorisi, Louis nin (8-12) tan mlad üç kolon teorisi gelifltirilerek uygulanm flt r. Denis in gelifltirdi i üç kolon teorisi; Louis nin üç kolon teorisinde oldu u gibi sadece aksiyel yüklenme ile iliflkili olan omurgan n çökmesini de erlendirmeye de il, ayn zamanda omurgadaki travman n distraksiyon, fleksiyon ve ekstansiyon k s mlar n n de- erlendirilmesine de yard mc olmaktad r. Denis in üç kolon teorisi, iki kolon teorilerinin üzerine orta kolon kavram n eklemifltir. Nötral aksis, vertebra korpusunun orta-arka k sm nda longitudinal planda bulunmakta ve aksiyel yüklenmelerin önemli bir k sm n tafl yan omurga bölümünü oluflturmaktad r. Bu bölüm, Denis in orta kolonudur ve genellikle sagital planda rotasyonun anl k ekseni nötral aksis içindedir (13) (fiekil 1).
bolum13 4/9/11 2:05 PM Page 137 137 fiekil 1: Denis in üç kolon teorisi görülmektedir. Omurgan n nstabilitesi Omurga instabilitesini tan mlamak, oldukça zordur. nstabilite; radyolojik olarak görülürken, klinik olarak asemptomatik olabildi i gibi tam tersi de olabilmektedir yani klinik olarak belirgin instabilite bulgular varken radyolojik olarak belirgin bir bulgu al namayabilmektedir (14). Panjabi ve arkadafllar (15), çal flmalar nda omurga instabilitesini omurgan n nöral elemanlara bafllang çta veya daha sonra oluflabilecek hasar engellemede yetersiz kalma ve yap sal de iflikliklere ba l geliflen a r ya ve deformitelere karfl çaresiz olma durumu fleklinde belirtmifllerdir. Lomber omurgada fonksiyonel spinal ünitede normal bütünlü ün kayb segmental instabiliteye yol açabilmektedir. Frymoyer (16), segmental instabiliteyi spinal hareket sertli inin kaybolmas flekilde tan mlam flt r. Frymoyer e göre, segmental instabilitede hareket segmenti normal yap larda görülenden daha fazla yer de ifltirmekte, bunun sonucunda ilerleyici deformite ve risk alt nda olan nörolojik yap lar ile beraber a r l bir tablo karfl m za ç kmaktad r. Lomber omurgada bütünlü ün bozulmas, dejeneratif diskojenik a r ya yol açabilmektedir (14). Disk dejenerasyonu ile iliflkili instabilite ilk olarak Knutsson (17) taraf ndan tan mlanm flt r. Knutsson, disk dejenerasyonu ile beraber direkt grafilerde anormal fleksiyon-ekstansiyon translasyonunu tan mlam flt r. Buradaki instabilitenin, fleksiyon-ekstansiyon radyografilerinde sagital kayman n 3 mm den daha büyük oldu u durumlarda görüldü ü bildirilmifltir. Segmental spinal instabiliteleri Frymoyer (18,19) s n fland rm fl; primer instabilite ve sekonder segmental instabilite olarak ikiye ay rm flt r. Frymoyer in orijinal olarak tan mlad bu s n flamada, primer instabilite daha önce herhangi bir cerrahi giriflim geçirmemifl olan hastalarda görülmektedir. Bu guruba dejeneratif disk hastal, dejeneratif spondilolistezis ve dejeneratif skolyotik deformiteler girmektedir. Yine, bu tip instabilitelerde görülen translasyonel instabiliteyi hastan n semptomlar ile iliflkilendirmek güç olmaktad r. Bu yüzden Frymoyer (14,20), bu tip instabilitelerde cerrahi olarak agresif davranmamak, yap lan yo un fizik tedavi programlar na ra men hastan n ilerleyici deformitesi ve klinik olarak bozulma gözlenmesi durumunda ancak füzyon cerrahisini önermifltir. Yine, cerrahi karar öncesi sagital kayman n 4-5 mm den daha fazla olmas gerekti ini bildirilmifltir. Sekonder segmental instabiliteyi ise, herhangi bir cerrahi giriflimden sonra kazan lm fl bir problem olarak tan mlam fl ve bu durumu oluflturan nedenleri üç k sma ay rm flt r: Disk cerrahisi sonras oluflan instabilite, nterbody füzyon sonras oluflan instabilite (bunu füzyon sonras geliflen psödoartroza ba lam flt r), Kemonükleolisis sonras oluflan instabilite (yap lm fl çal flmalarda kemonükleolisis ifllemi ile standart diskektomi aras nda klinik sonuçlar aras nda belirgin bir fark olmad ndan diskektomi sonras instabilite gibi düflünmüfltür). Diskojenik a r n n patolojisi ve dejeneratif instabilite; Kirkaldy-Willis ve Farfan (21) taraf ndan tan mlanm fl olup, segmental stabilitedeki minimal de iflikliklerin major disfonksiyona yol açabilece i kabul edilmifltir. Kirkaldy-Willis ve Farfan, dejeneratif sürecin; disfonksiyon evresi, instabilite evresi ve restabilizasyon evresi olmak üzere üç faz oldu unu ileri sürmüfllerdir. Disfonksiyon evresinin karakteristik özelliklerini; nükleusun dejenerasyonu, anüler y rt klar ve faset eklem patolojileri oluflturmaktad r. nstabilite evresinde ise, posterior faset eklemlerin ve ligamanlar n gevflemesi, disk mesafesinin azalmas ve segmental hareketin artmas göze çarpan özellikleri oluflturmaktad r. nstabilite evresini, restabilizasyon evresi izlemektedir. Bu aflamada göze çarpan belirgin patolojiler, disk içindeki kollajenin artmas d r. Bunun sonucu, diskin s v miktar n n azalmas ile birlikte elastikiyetini kaybetti i görülmektedir. Yine, bu evrede faset hipertrofisi ve osteofit formasyonu oluflmufltur. Bu son evre foraminal ve santral spinal stenoz olarak karfl - m za ç kabilmektedir (22).
bolum13 4/9/11 2:05 PM Page 138 138 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 13- KRON K NSTAB L TEYE NEDEN OLAN PATOLOJ LER Akut ve Kronik nstabilite Benzel, daha sonralar omurgan n instabilitesini akut instabilite ve kronik instabilite olarak s n fland rm fl (Tablo 1); akut ve kronik instabiliteyi de iki alt guruba ay rm flt r. Bu bölümde, kronik instabilite ayr nt l olarak de erlendirildi i için akut instabiliteden k saca bahsetmek yerinde olacakt r. Benzel e göre, akut instabilite belirgin ( aflikâr / overt ) ve s - n rl ( limited ) instabilite olmak üzere iki alt gruba ayr lm flt r. Belirgin ve s n rl instabilite, akut travma sonras görülebildi i gibi omurgan n tümör ve enfeksiyon ile tutulumu sonras da görülebilmektedir. Belirgin instabilitede omurga bütünlü ünün aniden bozulmas söz konusudur. Belirgin instabilite en yayg n flekilde travma veya bir cerrahi giriflimi takiben oluflmaktad r. Bazen de ilerlemifl bir dejeneratif hastal k veya enfeksiyonu takiben de oluflabilmektedir. Belirgin instabilitede, omurga bütünlü ü tamamen bozulmufltur ve bu tip instabilitede hem ön kolon ve orta kolon hem de arka elemanlar içeren posterior kolon bütünlü ü bozulmufltur. Yani, bu tür instabilitelerde üç kolon da bozulmufltur. Aflikâr veya overt olarak da adland r lan belirgin instabilitenin de erlendirilmesinde, manyetik rezonans (MR) görüntüleme yararl olabilmektedir çünkü posterior yumuflak doku yaralanmalar en iyi flekilde MR ile de erlendirebilmektedir. Bu de erlendirme spinal cerrahlar n, cerrahi giriflim karar nda yol gösterici olacakt r. S n rl instabilitede ise, ya ön kolonda ya da arka kolonda omurga bütünlü ü bozulmufltur, sa lam kalan kolon omurgay desteklemektedir. Bu tür instabilitede MR görüntüleme, tan ya yard mc olmaktad r. Tedavide genelde konservatif kal nmakta, dekompresyon gerekiyor veya kronik instabilite için önemli oranda bir risk söz konusu ise, cerrahi giriflim endikasyonu olabilmektedir. Tablo 1: Benzel in (13) instabilite s n flamas. Akut instabilite Belirgin instabilite ( overt instability ) S n rl instabilite ( limited instability ) Kronik instabilite ( chronic instability ) Yavafl ilerleyen instabilite ( glacial instability ) Disfonksiyonel segmental hareket ( dysfunctional segmental motion ) fiekil 2: Yetmifl dört yafl nda kad n hasta, kronik yavafl ilerleyen instabiliteye örnek olarak, yan grafide dejeneratif spondilolistetik deformite ve lumbosakral AP grafide dejeneratif lomber skolyoz görülmektedir.
bolum13 4/9/11 2:05 PM Page 139 139 Kronik nstabilite Tipleri ve Neden Olan Patolojik Durumlar Benzel (13), kronik instabiliteyi yavafl ilerleyen instabilite ( glacial instability ) ve disfonksiyonel segmental hareket ( dysfunctional segmental motion ) olarak iki gruba ay rm flt r. Yavafl lerleyen nstabilite Akut, ani ilerleme riski olmayan ve belirgin bir instabilite de il, kronik bir instabilitedir. Bu tür instabilitede kifotik, skolyotik ve translasyonal deformiteler h zl ilerleme riskine sahip de illerdir, fakat bir buzulun hareketinde oldu u gibi deformitenin ilerlemesi kademeli olarak gerçekleflmektedir (23) (fiekil 2). Zira, önemli d fl güçler deformitenin ani hareketine ve ilerlemesine izin vermemektedir (23). Buradaki durum, felaket getirecek boyutta, omurga bütünlü ünü de ciddi derecede bozmamaktad r. Akut yumuflak doku yaralanmas na dair bir bulgu, yavafl ilerleyen instabilitelerde olmad için MR görüntülemeleri cerrahlara bu noktada yard mc olmamaktad r. Belli periyotlarda çekilen direkt radyografiler genellikle aylar veya y llar içinde geliflen deformitenin ilerlemesini görünür k labilmektedir. Bu tip instabilitede ilerleyici deformite; translasyonal, rotasyonal ve aç sal olmak üzere üç formda oluflabilmekte ve bunlar n biri, birkaç veya hepsi bir arada karfl m za ç kmaktad r. Yavafl ilerleyen instabiliteye; spondiloz, travma, tümör, enfeksiyon ve konjenital defektler neden olabilmektedir. Bu tip instabilitenin en yayg n görülen flekli dejeneratif, istmik veya iatrojenik tipte olabilen lomber spondilolistezis tir (fiekil 3). Spondilolisteziste bazen ilerleyici deformite ile birlikte afl r bir segmental hareketlilik de söz konusu olabilmektedir. Bu tür bir durum görüldü ünde, burada yavafl ilerleyen instabilite ile birlikte disfonksiyonal segmental hareketin de varl ndan söz edilebilmektedir. fiekil 3: Elli yafl nda kad n hasta, son iki y ld r ilerleyerek artan bel ve sa bacak a r s ndan yak nmaktad r. T2 a rl kl sagital MR görüntülemede; a) Lomber dördüncü ve beflinci (L4-L5) omur mesafesinde dejeneratif spondilolistezis, b) Hastan n lateral lumbosakral grafide L4-L5 spondilolistezisi görülmektedir.
bolum13 4/9/11 2:05 PM Page 140 140 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 13- KRON K NSTAB L TEYE NEDEN OLAN PATOLOJ LER Tümör, enfeksiyon, travma veya omurgada deformasyona neden olan omurgan n dejeneratif hastal klar nda belirgin instabilite hemen her zaman oluflmamakta, fakat bu tür durumlarda omurgan n stabilitesi bozulabilece i için ilerleyici deformasyon ve yavafl ilerleyen instabilite görülmektedir. Yavafl ilerleyen instabilitelere disfonksiyonal segmental hareket efllik etmiyorsa, dinamik lumbosakral direkt grafilerde afl r bir hareketlilik görülmeyebilmektedir. Bu tür instabilitede deformite çok yavafl geliflti- inden dolay dinamik grafilerde hiçbir hareketlilik görmeyebilmektedir, ancak bu durum instabilitenin yok oldu u anlam na gelmemektedir. Yukar da aç kland gibi, yavafl ilerleyen deformiteler ve bu tür kronik instabilitelerde ancak hastalar n periyodik olarak takibi ve radyografik incelemeleri ile tan konulabilmektedir. Disfonksiyonal Segmental Hareket Omurga kökenli a r ya neden olan dejeneratif disk hastal (disk mesafesi) veya omurga cismindeki dejeneratif de ifliklikler, tümör veya enfeksiyon ile iliflkili olan instabilitenin bir türü olarak tan mlanmaktad r (13). Disfonksiyonal segmental hareket; omurga bütünlü ünü tamamen bozan belirgin bir instabilite durumu olmad gibi, ilerleyici bir deformite durumu da de ildir. Fakat yavafl ilerleyen instabilitenin görüldü ü ço u hastada, ayn zamanda disfonksiyonal segmental hareketin görülebilece i de düflünülmektedir. nstabilitenin bu türü, mekanik instabilite olarak adland r lmaktad r. Bu tür instabilitelerde karakteristik bir a r durumu vard r, a r derin ve st rap vericidir. Buradaki a r n n özelli i hareket ile artmakta, istirahat ile azalmaktad r. nstabilitenin bu özelli i, tan koydurucudur. Bu instabilitelerde anormal segmental hareketin varl, fleksiyon ve ekstansiyon grafilerinde gösterilmekte ve tan ya yard mc olabilmektedir (24-26). Ayr ca MR görüntülemede düz bel deformitesi, disk yüksekli inde azalma, omurga kanal içine taflma, disk herniasyonu ve Modic de ifliklikler gibi dejenerasyonun tüm bulgular n n hepsi veya birkaç bir arada görülebilmektedir (fiekil 4). Sonuç olarak, kronik instabiliteye neden olan patolojiler; omurgan n dejeneratif hastal klar (lomber dejeneratif disk hastal, lomber spondiloz, dejeneratif spondilolistezis ve dejeneratif skolyoz), lomber konjenital defektler, travma, enfeksiyon ve tümörlerdir. Kronik instabilite durumu, omurgan n bütünlü ünü bozan belirgin instabiliteden ayr bir durumdur. Tan ve tedavisi, akut ve belirgin instabiliteye göre farkl l klar gösterir. Omurga cerrahisinde yeni cerrahi yaklafl mlar olarak karfl m za ç kan ve günümüzde bu konuda yo un biyomekanik ve klinik çal flmalar n yap ld hareketi koruyan cerrahilerin yan s ra anterior ve posterior dinamik sistemler, lomber omurgan n kronik instabilitesine neden olan patolojilerin tedavisinde umut verici alternatif bir cerrahi tedavi yöntemi olarak yerini almaktad r. fiekil 4: Elli iki yafl nda erkek hasta, son üç y ld r bel a r s ndan; son iki ayd r her iki bacak a r s ndan yak nmaktad r. Lomber sagital manyetik rezonans (MR) görüntülemede, L4-L5 seviyesinde dejeneratif disk hastal (k rm z koyu ok), disk herniasyonu (k rm z ince ok), Modic de ifliklikler (k rm z küçük ok) ve düz bel deformitesi görülmektedir.
bolum13 4/9/11 2:05 PM Page 141 141 KAYNAKLAR 1- White AA, Panjabi MM: Clinical biomechanics of the spine, (2nd ed). Philadelphia, Lippincott, 1990, pp 30-342. 2- Panjabi MM, Lydon C, et al: On the understanding of clinical instability. Spine 19:2642-2650, 1994. 3- Posner I, White AA, Edwards WT, et al: A biomechanical analysis of the clinical stability of the lumbar and lumbosacral spine. Spine 7:374, 1982. 4- Adams MD, Hutton WC: The mechanical function of the lumbar apophyseal joints. Spine 8:327-330, 1983. 5- Adams MD, Hutton WC, Stott J: The resistance to flexion of the lumbar intervertebral joint. Spine 5:245, 1980. 6- Lorenz M, Patwardhan A, Vanderby R: Load bearing characteristics of lumbar facets in normal and surgically altered spinal segments. Spine 8:122,1983. 7- Cusick JF, Yoganandan N, Pintar FA, et al: Biomechanics of sequential posterior lumbar surgical alterations. J Neurosurg 76:805-811, 1992. 8- Bailey RW: Fractures and dislocations of the cervical spine: Orthopedic and neurological aspects. Postgrad Med 35:588-599, 1964. 9- Denis F: The three-column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spine injuries. Spine 8:817-831, 1983. 10- Holdsworth FW: Fractures, dislocations and fracture-dislocations of the spine. J Bone Joint Surg 52A:1534-1551, 1970. 11- Kelly RP, Whitesides TE: Treatment of lumbodorsal fracture-dislocations. Ann Surg 167:705-717, 1968. 12- Louis R: Spinal stability as defined by the three-column spine concept. Anat Clin 7:33-42, 1985. 13- Benzel EC: Stability and instability of the spine: Biomechanics of spine stabilization. New York, Thime, Copyright by AANS, 2001, pp 29-43. 14- Haid RW, Dickman CA: Instrumentation and fusion for discogenic disease of the lumbosacral spine. Neurosurgery Clinics of North America 4(1):135-148, 1993. 15- Panjabi MM, Pope MH: Biomechanical definitions of spinal instability. Spine 10:255-256, 1985. 16- Frymoyer JW: Radiculopathies: Lumbar disc herniations and recess stenosis-patient selection, predictors of success and failure and nonsurgical treatment options. In Frymoyer JW (ed): The adult spine. New York, Raven Press, 1991, pp 1719-1732. 17- Knutsson F: The instability associated with disc degeneration in the lumbar spine. Acta Radiol 25:593-609, 1944. 18- Frymoyer JW: Segmental instability. In Frymoyer JW (ed): The adult spine. New York, Raven Press, 1991, pp 1873-1891. 19- Frymoyer SW, Selby DK: Segmental instability: Rationale for treatment. Spine 10:280-286, 1985. 20- Fidler MW, Plasmans CM: The effect of four types of support on the segmental mobility of the lumbosacral spine. J Bone Joint Surg 65(A):943-947, 1983. 21- Kirkaldy-Willis WH, Farfan HF: Instability of the lumbar spine. Clinical Orthop Relat Res 165:110-123,1982. 22- Herzog RJ: Magnetic resonance imaging of the spine. In Frymoyer JW (ed): The adult spine. New York, Raven Press, 1991, pp 457-510. 23- Benzel EC: Biomechanics of lumbar and lumbosacral spine fracture. In Rea GL, Miller CA (eds): Spinal trauma: Current evaluation and management. Park Ridge, IL, American Association of Neurological Surgeons, 1993, pp 165-195. 24- Pennal G, Conn G, et al: Motion studies of the lumbar spine: A preliminary report. J Bone Joint Surg 54B:442-452, 1972. 25- Stokes IA, Wilder DG, et al: Assesment of patients with low back pain by biplanar radiographic measurement of intervertebral motion. Spine 6:233-240, 1981. 26- Tanz S: Motion of the lumbar spine: A roentgenologic study. AJR 69:399-412, 1953.