Akciğer Kanserinde Tanı Gecikmesine Hastanın ve Hekimin Etkisi Ahmet Emin ERBAYCU, Ayşe ÖZSÖZ, Aydan ÇAKAN İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Kliniği, İZMİR ÖZET Akciğer kanseri tanı ve tedavi aşamasında gecikme söz konusudur. Bu çalışmada, akciğer kanserinde tanı gecikmesine olguların ve hekimin etkisi gözden geçirilmiştir. Ayrıca, bu gecikmelerin ve tanı öncesi uygulanan tedavinin hastalığın evresi ve metastaz varlığı ile ilişkisi araştırılmıştır. Kliniğimizde akciğer kanseri tanısı alan olguların demografik verileri, semptomları ve hekim başvuruları ile ilgili bilgiler kaydedildi. Çalışmaya alınan 199 olgunun yaş ortalaması 61.4 yıl idi. Olgulara ortalama 12.4 günde tanı konuldu. İlk semptom ortaya çıktıktan sonra olgular ortalama 56.7 günde hekime başvurmuşlardı (olguya ait gecikme). İlk hekim başvurusundan tanı koyulmasına kadar ortalama 48 gün, ilk semptomdan tanı koyulmasına kadar ortalama 104.7 gün geçmişti. Olguların yaşı ve cinsiyetleri sabit tutulduğunda; tümör tipine göre ya da metastaz varlığına göre tanı gecikme süreleri farklı değildi (p> 0.05). İlk hekim başvurusu sonrası olguların %58.3 ü herhangi bir tedavi düzenlenmeden ileri tetkik için yönlendirilmişti. Olguların %41.7 sine en sık analjezik/antiinflamatuvar (%55.2) ve antibiyotik (%53.7) olmak üzere çeşitli tedaviler önerilmişti. Hekime ilk başvurudan tanıya kadar geçen süre; tedavi önerilen grupta 74.6 gün, tedavi düzenlenmeden tetkik için yönlendirilen grupta 29 gündü (p= 0.000). İlk semptomdan tanıya kadar geçen süre ise sırasıyla 122.9 gün ve 91.6 gündü (p= 0.01). Bu çalışmada; akciğer kanserli olgulara ilk semptomdan ortalama 3.5 ay sonra tanı koyulduğu, ilk semptomdan tanıya kadar geçen sürenin metastaz varlığı, performans düzeyi ve hastalığın evresi ile ilişkili olmadığı, hekime ilk başvurudan tanıya kadar geçen süre ve olguya ait gecikmelerin hastalığın evresi, metastaz varlığı ile ilişkili olmadığı, semptomları nedeniyle tedavi düzenlenen olgulara daha geç tanı konulduğu tespit edilmiştir. ANAHTAR KELİMELER: Akciğer kanseri, tanıda gecikme, semptom SUMMARY THE EFFECT OF PATIENT AND DOCTOR ON DELAYED DIAGNOSIS IN LUNG CANCER There is a delay in diagnosis and treatment of lung cancer. In this study; patient s and doctor s effect to the delay in diagnosis of lung cancer was detected. The relation of these delays, the treatment used before diagnosis with the stage of the disease and the presence of metastasis were searched. Of the patients those were diagnosed lung cancer, the demographic data, symptoms and the information about the first doctor visit were collected. The average age of 199 patients was 61.4 years. The diagnosis was achieved in 12.4 days. After the presence of first symptom, patients had contacted to doctor with a delay about 56.7 days (patient s delay). Between the first contact to doctor and diagnosis, there was 48 days, and from the first symptom to diagnosis, there was 104.7 days. When the ages and gender were stable, there were not any differences for delays in diagnosis according to the tumor type or the presence of metastasis (p> 0.05). After the first contact to doctor, 58.3% of the cases had been directed to diagnostic processes without treatment. In 41.7%, treatment was advised including analgesic/antiinflammatory (55.2%) and antibiotics (53.7%). The period between first contact to doctor and diagnosis was 74.6 days in group those had been advised treatment and was 29 days in group those had been directed to diagnostic processes (p= 0.000). The period between first symptom and diagnosis 161
Erbaycu AE, Özsöz A, Çakan A. was 122.9 days and 91.6 days, respectively (p= 0.01). The results of this study indicate that; the diagnosis of lung cancer is achieved three and a half months after first symptom; the period between first symptom and diagnosis do not effect the presence of metastasis, performance status and stage of disease; patient s delay and the period between first contact to doctor and diagnosis are not related with stage of disease, the presence of metastasis; diagnosis is delayed in cases those used treatment. KEY WORDS: Lung cancer, delay in diagnosis, symptom GİRİŞ Akciğer kanserli olguların %90 ından fazlası tanı döneminde tümörün lokal, bölgesel, metastatik veya sistemik etkileri nedeniyle semptomatiktir. En sık rastlanan semptomlar öksürük, kilo kaybı, nefes darlığı, göğüs ağrısı ve hemoptizidir (1). Olguların çoğu ileri evrelerde, yani cerrahi şansını kaybetmiş olarak hekime başvurmaktadır. Ayrıca, tanı ve tedavi aşamasında da gecikme söz konusudur. Bu durum olgunun yaşam süresini ve yaşam kalitesini doğrudan etkilemektedir (2,3). Bu çalışmada, akciğer kanserinde tanı gecikmesinin ve tanı öncesi uygulanan tedavilerin hastalığın evresi ve metastaz varlığına etkisi araştırılmıştır. GEREÇ ve YÖNTEM Kliniğimizde 2002 ve 2003 yıllarında akciğer kanseri tanısı alan 199 olgunun cinsiyeti, yaşı, tümör tipi ve evresi (TNM sınıflamasına göre), Karnofsky performans puanı (0-100) ve klinikte tanı koyma süresi kaydedildi. Histopatolojik olarak akciğer kanseri tanısının koyulduğu gün, tanı koyulan gün olarak kaydedildi. Olgularla görüşülerek semptomları, ilk semptom tarihi, doktora ilk başvuru tarihi, başvurulan branş ve uygulanan tedavi öğrenildi. Çalışmamızda ilk semptomdan doktora başvuruncaya kadar geçen süre (olguya ait gecikme), hekime ilk başvurudan tanıya kadar geçen süre ve ilk semptom tarihi ile tanı koyulması arasındaki süre hesaplandı. Karşılaştırmalı analizler Univariate Analysis of Variance testi ile, korelasyon analizi Spearman s rho testi ile yapıldı. SONUÇLAR Çalışmaya 156 (%78.4) erkek, 43 (%21.6) kadın toplam 199 olgu alındı. Yaş ortalaması 61.4 ± 10.6 yıl idi. En sık belirlenen tümör tipi 160 (%80.4) olgu ile küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) idi, 33 (%16.6) olguda küçük hücreli akciğer kanseri (KHAK), altı (%3) olguda tipi tanımsız tümör saptanmıştı. Teşhis döneminde olguların 51 (%25.6) i Evre I, Evre II veya Evre IIIa, 148 (%74.4) i Evre IIIb veya Evre IV te idi. Elliyedi (%28.6) olguda teşhis anında metastaz vardı. Olguların semptomları nedeniyle ilk olarak başvurdukları branşlar; göğüs hastalıkları (%42.2), dahiliye (%15.6), pratisyen hekim (%13.6), ortopedi ve travmatoloji (%2), nöroloji (%2), kulak burun boğaz (%1.5), fizik tedavi ve rehabilitasyon (%1.5), kardiyoloji (%0.5), nöroşirürji (%0.5), psikiyatri (%0.5) ve genel cerrahi (%0.5) iken, olguların %19.6 sı başvurdukları branşı bilmiyor veya hatırlamıyordu. Olguların Karnofsky performans ortalaması 68 ± 13 idi. Klinikte olgulara ortalama 12.4 ± 8 günde tanı koyulmuştu. İlk semptom ortaya çıktıktan sonra olgular ortalama 56.7 ± 74.4 gün sonra bir hekime başvurmuştu (olguya ait gecikme). Hekime ilk başvurudan tanıya kadar geçen süre ortalaması 48 ± 57.5 gün idi. Olguların ilk semptomlarının ortaya çıkmasından tanı koyulmasına kadar ortalama 104.7 ± 91.5 günlük bir süre geçmişti (Tablo 1). Yaş arttıkça Karnofsky skoru azalmaktaydı (r= -0.249, p= 0.000), ilk semptom sonrası geçen süre (r= 0.048) ve olguya ait gecikme (r= 0.045) ise değişmemekteydi. Karnofsky skoru ile olguya ait gecikme (r= -0.03, p= 0.96), hekime ilk başvurudan tanıya kadar geçen süre (r= -0.023, p= 0.74) ve ilk semptomdan tanıya kadar geçen süre (r= 0.018, p= 0.79) korelasyon göstermedi. Olguların yaşı ve cinsiyetleri sabit tutulduğunda; hastalığın evresi, tümör tipi ve tanı anında metastaz varlığına göre ilk semptomdan tanıya kadar geçen süre, olguya ait gecikme ve hekime ilk başvurudan tanıya kadar geçen süre farklı değildi. Her iki cinsiyet için bu süreler farklılık göstermedi. 162
Akciğer Kanserinde Tanı Gecikmesine Hastanın ve Hekimin Etkisi Tablo 1. Akciğer kanserli olgularda tanı öncesi gecikme süreleri. Olguya ait Hekime ilk İlk semptomdan gecikme başvurudan tanıya tanıya kadar geçen Parametre Sayı (gün) kadar geçen süre (gün) süre (gün) Erkek 156 52.9 ± 70.3 49.3 ± 59.2 102.2 ± 91.1 Kadın 43 70.8 ± 87.1 43.3 ± 51.4 113.6 ± 93.1 p= 0.2 p= 0.46 p= 0.58 Evre I, II, IIIa 51 73.1 ± 97.6 53.2 ± 74.5 126.1 ± 113.7 Evre IIIb, IV 148 51.1 ± 63.9 46.3 ± 50.6 97.3 ± 81.6 p= 0.07 p= 0.43 p= 0.055 Metastaz pozitif 57 44.8 ± 55 46.3 ± 43.3 91.1 ± 65.1 Metastaz negatif 142 61.5 ± 80.6 48.7 ± 62.5 110.2 ± 99.8 p= 0.14 p= 0.76 p= 0.17 KHDAK 160 57.4 ± 73.7 49.7 ± 58 106.9 ± 90.9 KHAK 33 58.3 ± 83.2 45 ± 59.8 103.3 ± 99.7 Tipi tanımsız 6 31.2 ± 37.7 19.8 ± 13.6 51 ± 34.6 p= 0.41 p= 0.35 p= 0.6 Toplam 199 56.7 ± 74.4 48 ± 57.5 104.7 ± 91.5 KHDAK: Küçük hücreli dışı akciğer kanseri KHAK: Küçük hücreli akciğer kanseri. İlk hekim başvurusu sonrası olguların 116 (%58.3) sı herhangi bir tedavi düzenlenmeden ileri tetkik için yönlendirilmişti. Olguların 83 (%41.7) üne ise çeşitli tedaviler önerilmişti. Tedavi önerilen grupta hekime ilk başvurudan tanıya kadar geçen süre 74.6 ± 73 gün iken, herhangi bir tedavi düzenlenmeden tetkik ve tedavi için yönlendirilen grupta bu süre (29 ± 32.1 gün) daha kısa bulundu (p= 0.000). İlk semptomdan tanıya kadar geçen süre tedavi önerilen grupta 122.9 ± 93.9 gün, ileri tetkik için yönlendirilen grupta 91.6 ± 87.7 gündü (p= 0.01). Tedavi öneren hekimlerin 18 (%21.7) i pratisyen hekim, 16 (%19.3) sı göğüs hastalıkları uzmanı, 16 (%19.3) sı dahiliye uzmanı, 2 (%2.4) si kulak burun boğaz uzmanı, 2 (%2.4) si fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanı, 2 (%2.4) si ortopedi uzmanı ve 2 (%2.4) si nöroloji uzmanı idi. Yirmibeş (%30.1) i ise olguların branşlarını hatırlayamadığı/bilmediği hekimlerdi. Akciğer kanserli olgularda tespit edilen semptomlar Tablo 2 de, olguların ilk kez hekime başvurmaları sonrası düzenlenen tedaviler Tablo 3 te verildi. Tablo 2. Olguların başvuru anındaki semptomları. Semptom Sıklık (%) Göğüs ağrısı 49.5 Öksürük 45.5 Nefes darlığı 38 Kilo kaybı 23 Balgam çıkarma 19 Hemoptizi 18.5 Halsizlik 18.5 İştahsızlık 11.5 Eklem ağrısı 9 Karın ağrısı, bulantı, kusma 9 Ses kısıklığı 7.5 Ateş 7 Terleme 5 Güç kaybı, uyuşma hissi 3 Baş ağrısı 2 Yutma güçlüğü 1.5 Şişlik (periferik lenf bezi) 1 163
Erbaycu AE, Özsöz A, Çakan A. Tablo 3. Olguların ilk kez hekime başvurmaları sonrası düzenlenen tedaviler. Tedavi Sıklık (%) Analjezik/antiinflamatuvar 55.2 Antibiyotik 53.7 Mukolitik/ekspektoran 25.3 Bronkodilatör 19.4 Antitüssif 13.4 Vitamin kompleksi 9 Antiasit 6 Miyoreleksan 4.5 Antihistaminik 3 Fizik tedavi 1.5 Kranial radyoterapi 1.5 Tüberküloz tedavisi 1.5 TARTIŞMA Bu çalışmada; akciğer kanserli olgulara ilk semptomdan ortalama üç ay sonra tanı koyulduğu, ilk semptomdan tanıya kadar geçen sürenin metastaz varlığı, performans düzeyi ve hastalığın evresi ile ilişkili olmadığı, hekime ilk başvurudan tanıya kadar geçen süre ve olguya ait gecikmelerin hastalığın evresi, metastaz varlığı ile ilişkili olmadığı, semptomları nedeniyle tedavi düzenlenen olgulara daha geç tanı koyulduğu tespit edilmiştir. Akciğer kanseri tanısının koyulmasında hem olgulara hem de hekimlere ait gecikmeler söz konusudur (4). Pita-Fernandez ve arkadaşları, 378 akciğer kanserli olguda ilk semptomdan tanıya kadar geçen süreyi 2.1 ay olarak bildirmişler, ilk semptomdan tanıya kadar geçen sürenin hastalığın evresi ve olguların sağkalımını etkilemediği sonucuna varmışlardır (5). Çalışmamızda bu süre 104.7 gün (3.5 ay) olarak bulunmuş ve benzer şekilde, bu sürenin yaş, cinsiyet, hastalığın evresi ve metastaz varlığı ile ilişki göstermediği belirlenmiştir. İlk semptomdan tanıya kadar geçen süre tedavi önerilen grupta 122.9 gün, ileri tetkik için yönlendirilen grupta 91.6 gün olarak hesaplanmıştır (p= 0.01). Bu süreler, akciğer kanserli olgularda tanı öncesi düzenlenen tedavilerin tanıyı geciktirdiğini göstermektedir. Çalışmamızda sağkalım ile ilgili analiz yapılmamıştır. Koyi ve arkadaşları, İsveçli 134 olguda, ilk semptomdan pratisyen hekime başvuruya kadar ortalama 43 gün, pratisyen hekimin uzman hekime sevki için 56 gün, uzman başvurusundan tanıya kadar 33 gün geçtiğini saptamışlardır (4). Söz konusu gecikmelerin uzunluğuna dikkat çekmiş ve hekimlere ait gecikmenin kısaltılabileceğini ifade etmişlerdir. Özdemir ve arkadaşları, ilk semptomdan tedavi başlanmasına kadar 154.2 gün geçtiğini ve gidilen doktor sayısı arttıkça tanının geciktiğini bildirmişlerdir (6). Çalışmamızda yer alan olgular ilk semptom ortaya çıktıktan ortalama 56.7 gün sonra bir hekime başvurmuşlardır. Bu süre hekimin etki edemediği, sadece olguya ait bir gecikme olarak karşımıza çıkmaktadır. Hekime ilk başvurudan tanıya kadar geçen süre ortalaması 48 gün olarak bulunmuştur. Klinikte olgulara ortalama 12.4 günde tanı koyulduğu düşünülürse tanısal işlemler öncesinde hekime ait yaklaşık bir aylık bir gecikme ortaya çıkmaktadır. İlk semptomun ortaya çıkmasından tanı koyulmasına kadar ortalama 104.7 günlük bir süre geçmiştir. Bu süre Koyi ve arkadaşlarının çalışmasında 132 gündür (4). Söz konusu çalışmada olgulara ait gecikme süresi daha kısa olsa da ilk hekim başvurusu sonrasında hekimlerden kaynaklanan gecikmenin olgularımız için çok daha kısa olduğu dikkati çekmektedir. Olgularımızın %58.3 ü herhangi bir tedavi düzenlenmeden ileri tetkik için yönlendirilirken, %41.7 sine hekime ilk başvuru sonrasında başta analjezik/antiinflamatuvar ve antibiyotik olmak üzere çeşitli tedaviler önerilmiştir. Tedavi düzenlenmeden ileri tetkik için yönlendirilen grupta hekime ilk başvurudan tanıya kadar geçen süre daha kısa bulunmuştur (p= 0.000). Bir başka deyişle tanı öncesi semptomlara yönelik tedavi uygulanması tanıyı geciktirmektedir. İlk semptomdan tanıya kadar geçen sürenin tedavi önerilen grupta daha uzun olması (p= 0.01) da bu görüşü desteklemiştir. İngiliz Toraks Derneği akciğer kanserinde doku tanısının başvurudan itibaren iki hafta içinde koyulmasını tavsiye etmektedir (7). Arslan ve arkadaşlarının çalışmasında olguların hastaneye başvurusu ile doku tanısı elde edilmesine kadar ortalama 18.9 gün geçtiği belirtilmiştir (8). Olgularımızda bu süre 12.4 gün olarak bulunmuştur. Özlü ve arkadaşlarının 226 olguluk serilerinde, ilk semptomdan hekime başvuruya kadar ortalama 164
Akciğer Kanserinde Tanı Gecikmesine Hastanın ve Hekimin Etkisi 63.6 gün geçmiştir. En sık semptomlar öksürük (%62.8), nefes darlığı (%33.3) ve balgam çıkarma (%24.3) olmuştur (2). Benzer şekilde, olgularımızın ilk semptom sonrası hekime başvuruları ortalama 56.7 gün sonra olmuştur. En sık semptomlar olarak göğüs ağrısı (%49.5), öksürük (%45.5) ve nefes darlığı (%38) dikkati çekmiştir. Sonuç olarak; Akciğer kanserli olgulara ilk semptomdan ortalama 3.5 ay sonra tanı koyulduğu, İlk semptomdan tanıya kadar geçen sürenin metastaz varlığı, performans düzeyi ve hastalığın evresi ile ilişkili olmadığı, Hekime ilk başvurudan tanıya kadar geçen süre ve olguya ait gecikmelerin hastalığın evresi, metastaz varlığı ile ilişkili olmadığı, Semptomları nedeniyle tedavi düzenlenen olgulara daha geç tanı koyulduğu tespit edilmiştir. KAYNAKLAR 1. Toraks Derneği Akciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubu. Akkoçlu A, Savaş İ, ed. Toraks Derneği Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi, 2004;8. 2. Özlü T, Bülbül Y, Öztuna F, Çan G. Akciğer kanseri tanısını ne kadar sürede koyabiliyoruz. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002;50:288-91. 3. Myrdal G, Lambe M, Hillerdal G, et al. Effect of delays on prognosis in patients with non-small cell lung cancer. Thorax 2004;59:45-9. 4. Koyi H, Hillerdal G, Branden E. Patient s and doctors delays in the diagnosis of chest tumors. Lung Cancer 2002;35:53-7. 5. Pita-Fernández S, Montero-Martinez C, Pértega-Diaz S, Verea-Hernando H. Relationship between delayed diagnosis and the degree of invasion and survival in lung cancer. J Clin Epidemiol 2003;56:820-5. 6. Özdemir T, Başay N, Berktaş B ve ark. Akciğer kanserli hastalarda tanı ve tedavi gecikmesi (TP-317). Toraks Dergisi 2002;3(Ek 1):83. 7. The Lung Cancer Working Party of the British Thoracic Society Standards of Care Committee, BTS recommendations to respiratory physicians for organising the care of patients with lung cancer. Thorax 1998;53:1-8. 8. Arslan Z, Özışık N, Saraç S ve ark. Akciğer kanseri tanısına ulaşma süremiz. Heybeliada Tıp Bülteni 2003;9:7-10. Yazışma Adresi Ahmet Emin ERBAYCU İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 35110 Yenişehir/İZMİR e-mail: drerbaycu@yahoo.com 165