Kitap Bölümü DERMAN Pediatrik Solunumsal Aciller Nazik Aşılıoğlu Yener GİRİŞ Solunumsal aciller çocuk acil başvuru nedenleri arasında ilk sıralarda yer alır ve çocuklarda kardiopulmoner arrestin en sık nedeni solunum yetmezliğidir. Anatomik ve fizyolojik farklılıklar çocukları erişkinlere göre solunum sıkıntısına daha yatkın hale getirir. Sıklıkla eş anlamlı kullanılan solunum sıkıntısı ve yetersizliği farklı kavramlardır. Solunum sıkıntısı solunum işinin artmasıdır, solunum yetersizliği ise yeterli oksijenlenme ve /veya karbondiyoksid atılımının sağlanamamasıdır. Her ne kadar solunum yolu hastalıklarının büyük kısmı orta şiddette ve kendini sınırlayan klinikte olsa da bir kısmı hayatı tehdit eden boyutta olup hızlı ve etkin tanı ve tedavi gerektirir. Acil uzmanının bu hastalıkları iyi yönetmesi gerekir. Bu makalede çocuklarda solunum sıkıntısının en sık nedenleri olan yabancı cisim aspirasyonu, akut astım atağı, akut laringotrakeobronşit, retrofaringeal apse, epiglottit, ve akut bronşiolite acil yaklaşımdan bahsedilecektir. YABANCI CİSİM ASPİRASYONU Yabancı cisim aspirasyonu (YCA) soluk alma sırasında ağız ya da burun yoluyla alınan bir cismin alt so- DOI: 10.4328/DERMAN.4435 Received: 24.02.2016 Accepted: 25.02.2016 Published Online: 29.02.2016 Corresponding Author: Nazik Aşılıoğlu Yener, Çocuk Yoğun Bakım BD, Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Samsun, Türkiye. E-Mail: nazika@omu.edu.tr Derman Tıbbi Yayıncılık 662
lunum yollarına yerleşmesidir. En sık 1-2 yaş arasında ve erkek çocuklarda iki kat daha sık görülmekle birlikte ülkemizde olguların %10 unu 10-16 yaşlarında türban iğnesini aspire eden kız çocuklar oluşturmaktadır. Yabancı cisimler en sık sağ ana bronş ve dallarında, olguların %5-7 sinde her iki ana bronş ve dallarında, %1-2 sinde ise subglottik bölgede yerleşirler. Aspire edilen cisimler yöresel, kültürel ve sosyoekonomik özelliklere bağlı bazı farklılıklar göstermekle birlikte, sıklıkla küçük taneli yemişler, meyve ve sebze parçaları gibi organik maddeler ile kulak küpeleri, çorap klipsleri, iğneler, kalem kapakları ve oyuncak parçaları gibi organik olmayan maddelerdir. Yabancı cisim aspirasyonlarında aileden ya da çocuktan alınan öykü önemlidir, ancak olguların %10-20 sinde YCA öyküsü bulunmamasına karşın solunum yollarında yabancı cisim tespit edilmiştir. Olguların geliş yakınmaları erken ve geç dönemde farklılıklar gösterir. Erken dönemde en sık görülen yakınmalar öksürük, hırıltı, solunum sıkıntısı, ateş iken, kardiyopulmoner arrest gibi dramatik bir tabloyla gelen olgular da vardır. Geç dönemde başvuranlar ise yineleyen akciğer enfeksiyonu, bronşektazi ya da rastlantısal olarak çekilen akciğer radyogramlarında görülen atelektazilerin araştırılması sırasında tanı alırlar. Bazı olgular geçici aşırı bronşiyal yanıt vererek astımı taklit edebilirler. Fiziksel incelemede stridor, siyanoz, hışıltı (wheezing), retraksiyonlar, solunum seslerinde tek taraflı ya da iki taraflı azalma, ronküs, yüksek ateş, yineleyen enfeksiyonlarla gelen olgularda ise ral ve solunum seslerinde kabalaşma tespit edilebilir. Radyoopak yabancı cisimlere direk grafi ile kolayca tanı konulabilir, cismin özafagus veya hava yolunda olup olmadığına boyun ve toraksın lateral ve ön arka grafileri ile karar verilebilir. Karina düzeyinin altına yerleşen yabancı cisimlerde en sık saptanan bulgu yabancı cismin bulunduğu tarafta hava hapsinin görülmesidir. Öykü ve klinik bulguları YCA ile uyumlu olan hastalarda direk grafi negatif dahi olsa endoskopi yapılmalıdır. Derman Tıbbi Yayıncılık 663
Kısmi hava yolu tıkanıklığı olan spontan solunumu olan hastalarda %100 oksijen uygulanmalı ve havayoluna müdahale edebilecek bir hekim hastaya sürekli eşlik etmelidir. Kısmi tıkanıklıkta çocuk güçlü bir şekilde öksürür. Kendi kendine öksürebilen ve solunum çabası olan çocuğa girişimde bulunulmamalıdır. Çocuğun öksürüğü yetersiz, sesi kısılır ya da solunum sıkıntısı artarsa, çocuk tepki vermemeye başlarsa müdahalede bulunulabilir. Tam YCO olan bilinci açık süt çocuğunda göğse bası ve sırta vuruş manevraları yabancı cisim çıkana kadar ya da bilinç kaybolana kadar uygulanır. Ciddi veya tam YCO olan bilinci açık çocukta ise subdiyafragmatik abdominal manevra (Heimlich) uygulanmalıdır. Çocuk acil kliniğine başvuran ve YCO dan şüphelenilen, durumu stabil olan çocuk hastada en kısa sürede gerek tanı gerekse de tedavi amaçlı bronkoskopi yapılması gereklidir. AKUT ASTIM Astım; hastane ve acil başvurularına, okul kaybına neden olan çocukluk çağının en sık kronik hastalığıdır. Akut astım atakları acil servis başvuruları ve hastane yatışlarının en önemli sebebidir. Astım atağı; nefes darlığı, hışıltılı solunum, göğüste sıkışma ve baskı hissi, özellikle gece olan öksürük gibi semptomlarla, egzersiz toleransında azalma, beslenmede bozulma gibi günlük aktivitelerde bozulma ve bronkodilatatör ihtiyacında artma ve ekspiratuvar akım hızında azalma ile ortaya çıkar. Akut atağın uygun tedavisi için öncelikle atağın nedeni, ağırlık derecesi ve hastanın daha önce aldığı tedavi bilinmelidir. Her ne kadar her hasta bireysel olarak değişik uygulamalar gerektirse de, genel bir standart yaklaşım için burada Global Initiative for Asthma (GINA) adlı çalışma grubunun yeniden gözden geçirilerek sunulan 2014 rehberi göz önünde bulundurulacaktır. Astım atak yakınması ile acil servise başvuran hastalar monitorize edilmeli ve hipoksemi önlenmelidir. Çocuğun daha öncesinde astımı olduğu biliniyorsa akci- Derman Tıbbi Yayıncılık 664
ğer röntgeninin çekilmesine gerek yoktur. Benzer şekilde her astım atağında arteriyel kan gazı alınmasına da gerek yoktur. Entübasyon öncesi arteriyel kan gazı değerlendirilmeli, fakat tek başına kan gazı sonuçlarına göre entübasyon kararı verilmemelidir. 5 Yaş Altı Astım Atak Tedavisi 1. Oksijen tedavisi :Tedavinin en önemli parçası hipoksinin önlenmesidir. Oksijen satürasyonu %94-98 arasında olmalıdır. Salbutamol verileceği zaman dahi oksijen tedavisi ertelenmemeli gerekirse beraber verilmelidir. 2. Bronkodilatatör tedavi:salbutamol tedavisi aracı tüp ile inhaler şekilde veya nebülizatör ile uygulanabilir. Salbutamol başlangıç dozu 2 puf (1 puf=100mcg ), ancak ağır ataklarda 6 puf olabilir. Nebülizatör ile verilecek ise 2,5 mg salbutamol verilmelidir. Orta-ağır ataklarda salbutamole yanıt iyi değilse ipratropiyum bromür ilk 1 saat için 20 dakika ara ile 2 puf (80mcg) veya nebülizatör ile (250mcg) verilebilir 3. Magnezyum sülfat :Beş yaş altı çocuklarda magnezyum sülfatın etkisi kanıtlanmamakla birlikte, bronkodilatatör tedaviye yanıt vermeyen 2 yaş ve üzeri hastalarda nebülize magnezyum sülfat verilebilir. İntravenöz magnezyum sülfat ise tek doz olarak 40-50 mg/kg (maksimum 2 gr) yavaş infüzyon şeklinde (20-60 dk) kullanılabilir. 4.Sistemik kortikosteroid tedavisi :Ciddi astım atağı olan 5 yaş altındaki çocuklarda oral kortikosteroid kullanılması gerektiğinde 2 yaş altında en fazla 20 mg, 2-5 yaş arasında ise 30 mg verilmesi önerilmektedir. Kortikosteroid tedavisi intramüsküler olarak uygulanmamalıdır. Kortikosteroid tedavisinin 3-5 gün süre ile kullanılması yeterlidir ve doz azaltılmadan kesilebilir. 5 Yaş Üzeri Astım Atak Tedavisi 1.Oksijen: Beş yaş üzeri çocuklarda %94-98 oksijen satürasyonu sağlayabilmek için maske ya da nazal kanül aracılığı ile O2 verilmelidir. Oksijenin mümkün olan Derman Tıbbi Yayıncılık 665
en düşük miktarda verilmesi gerekir. Bu nedenle de pulse oksimetreyle takip önemlidir. 2. İnhale kısa etkili β2 agonist: Akut astım atağı ile başvuran hastaya hemen inhale kısa etkili β2 agonist verilmelidir. Bu amaçla kullanılabilecek en uygun yöntem ölçülü doz inhaleri aracı tüp ile uygulamaktır. Inhale kısa etkili β2 agonistin intermittan veya devamlı kullanılması arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır. 3. Epinefrin: Anafilaksi ve anjiyo ödemle birliktelik gösteren astım atağında intramusküler epinefrin endikedir. Diğer astım ataklarında rutin kullanımı yoktur. 4. Sistemik kortikosteroid: GINA rehberine göre; sistemik kortikosteroidler akut astım atağını hızlıca kontrol altına alması ve relapsı önlemesi nedeniyle 6-11 yaş arası çocuklarda hemen uygulanması gereken ajanlardır. Mümkünse ilk 1 saat içinde uygulanmalıdır. Oral ve intravenöz (IV) kullanım arasında etkinlik farkı yoktur. Ancak kusan, solunum sıkıntısı ve non-invaziv ventilasyon/entübasyon ihtiyacı olan hastaya IV steroid uygulanması tercih edilmelidir. Beş yaş üzeri çocuklarda sistemik kortikosteroidler 1-2 mg/kg/gün (maksimum 40 mg/gün) dozunda 3-5 gün süresince önerilmektedir. 5. İnhale kortikosteroid: Sistemik kortikosteroid alamayan hastalarda ilk 1 saatte verilen yüksek doz inhale kortikosteroidin hastaneye yatış oranını azalttığı gösterilmiştir. İyi tolere edilmesine karşın maliyet-fayda oranı ve acil servisteki tedavinin doz ve süresi net olmaması göz önünde bulundurulduğunda kullanımı tartışmalıdır. 6. İpratropium bromür: Çocuklarda orta-ağır astım atağında kısa etkili β2 agonist ile birlikte ipratropium bromür kullanımı daha düşük hastaneye yatış oranı ve PEF ve FEV1 değerlerinde daha fazla artış oranı sağlar. 7. Magnezyum: Atak tedavisinde IV magnesyum sülfat rutin olarak kullanılmamalıdır. Ancak başlangıç tedavisi başarısız olan, hipokseminin devam ettiği ve 1 saatlik tedavi sonrasında FEV1 <%60 olan çocuklarda 20 dakikalık tek doz 2 gr infüzyon uygulanabilir. Derman Tıbbi Yayıncılık 666
AKUT LARİNGOTRAKEOBRONŞİT (VİRAL KRUP) Krup çocuklarda en sık rastlanan infeksiyöz hava yolu obstrüksiyonu nedenidir. Sıklıkla 6 ay- 3 yaş arası çocuklarda, birkaç kaç günlük üst solunum yolu enfeksiyonu bulgularını takiben ses kısıklığı, stridor, havlar tarzda öksürük, kalın ses ve ciddi vakalarda solunum iş yükünün artışıyla bulgu verir. Stridor genellikle inspiratuvar karekterlidir, bifazik stridor varlığı havayolunda daralmanın arttığı anlamına gelir. Real time PCR gibi modern tanı yöntemlerinin kulanımı parainfluenza ve rinovirusun en sık krup etkeni olduğunu göstermiştir. Diğer etkenler enteroviruslar, RSV, influenza ve human bocavirustur. Birden fazla viral ajanın RSV ve rinovirus gibi birlikte etken olması nadir değildir. Klinik spektrumu geniştir, acil serviste krup tanısı alan bir çok çocuk destek tedavisiyle düzelir. Erkek ve süt çocuğunda hastaneye yatış sıklığı daha fazladır. Krup bulgularıyla acil servise başvuran 2 yaş altı çocuklarda hastaneye yatış sıklığı % 8 olup, yoğun bakım ihtiyacı olanlar ise % 1 in altındadır. Krupda hafif ateş olabilir, hemogramda lökositoza rastlanabilir. Tanı klinik bulgularla konur. Frontal pozisyonda çekilen grafide subglottik alanda daralma, kilise çanı bulgusunun olması tanıyı destekler. Krupa yol açan viral ajanlara yönelik spesifik bir tedavi yoktur. Tedavide hava yolu ödemini azaltmak, solunum ve sıvı desteği sağlamak amaçlanmalıdır. Hava yolu ödemini azaltmak için buhar tedavisinin etkinliğinin olmadığı gösterilmiştir. İnhale rasemik epinefrin bu amaçla kullanılmaktadır. Epinefrin mukozal damarlarda alfa adrenerjik vazokonsrüksiyon yaparak hava yolu ödemini azaltmakta etkili bulunmuştur. Rasemik epinefrin (%2.25) bulunamazsa standart L- epinefrin (1:1000) kullanılabilir. Literatürde farklı dozlar kullanılmış ancak yüksek dozlarda etkinlik artmamış ve taşikardi ve tansiyon yüksekliği daha sık tespit edilmiştir. Bu nedenle 3 ml standart L- epinefrin nebul dozu önerilmektedir. Bu tedavini etkisi geçicidir, ihtiyaç duyuldukça 2 saatte bir tekrarlanabilir. Derman Tıbbi Yayıncılık 667
Kortikosteroidler (oral,inhale ya da intramusküler) hastalığın ciddiyetinden bağımsız olarak viral krupda asıl tedavi yöntemidir. Dexametazon 0,6 mg/kg intramusküler tek doz tercih edilmektedir. Yapılan çalışmalarda sistemik (oral ya da intramusküler) dexamethazon ve nebulize budezonid karşılaştırılmış ve etkinlik açısından fark bulunmamıştır. Helioks helyum ve oksijen (70:30 veya 80:20 oaranında) karışımı olup, obstrüksiyon varlığında hava akımını iyileştirmektedir. Çalışmalarda standart tedaviye üstünlüğü ortaya konulamamıştır. Hipoksemi varlığında helioksun oksijen içeriği düşük olduğundan önerilmemektedir. Orta ve ağır krup atağında etkinliği için çalışmalara ihtiyaç vardır. EPİGLOTTİT Epiglot ve çevre dokunun hızlı gelişen hayatı tehdit eden akut enfeksiyonudur. Yaygın aşılanma öncesi Haemophilus influenza tip B en sık etken olarak gözlenmekteyken, aşılanma sonrası epiglottit görülme sıklığı azalmıştır. Tiplendirilmeyen H. influenza, Haemophilius parainfluenza, S. aureus, and Streptococcus pneumoniae epiglottite neden olan diğer ajanlardır. Epiglottit 2-7 yaş arası çocuklarda sıktır, yüksek ateş, irritabilite, boğaz ağrısı, yutma güçlüğü, hızlı ilerleyen solunum güçlüğü bulguları ile başvururlar. Epiglottit olan olgu toksik görünümlü ve endişelidir, hava yolunun açmak için tripod pozisyonu (öne doğru eğilmiş oturur pozisyonda,eleri ile destekleyen, çenesi yukarda, ağzı açık) tercih eder. Çocuk ağrı nedeniyle konuşmak istemez, ağızdan salya akışı vardır. Krupla kıyaslandığında stridor ve ses kısıklığı daha azdır. Stridor geç bulgudur ve hava yolu obstrüksiyonunun ilerlediğini düşündürmelidir. Kan tablosunda beyaz küre artar, sola kayma ve nötrofil hakimiyeti vardır. Olguların %50 sinde hastalığa eşlik eden otit, sellülit, pnömoni ve menenjit gibi diğer enfeksiyonlar vardır. Tanı supraglottik bölgenin direkt inspeksiyonu ile konur, ameliyathane şartlarında bakılmalıdır. Acilde farinks muayenesi ve kan alma gibi ağrı veren işlemler Derman Tıbbi Yayıncılık 668
solunum sıkıntısını ağırlaştırabileceğinden yapılmamalıdır. Radyolojik inceleme tanıyı destekleme ve krup, retrofaringeal apse, YCA gibi tanıları dışlamak için yapılır. Lateral boyun grafisinde kalın ve yuvarlak epiglot (başparmak belirtisi), hava boşluğunda kayıp ve ariepiglot kıvrımlarda kalınlaşma görülebilir. Tedavide en önemli basamak yeterli havayolunu sağlamak ve idame ettirmektir. Epiglottit düşünüldüğünde hasta zor havayoluna yaklaşım yapabilecek bir ekip tarafından izlenmelidir. Hava yolu güvenliği sağlandıktan ve kültürler alındıktan sonra ampirik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Kültür sonuçlanana dek üçüncü kuşak sefalosporin ve MRSA ya etkin antistafilokoksik ajan kombinasyonu tercih edilebilir. RETROFARİNGEAL APSE Retrofaringeal alan, kafa tabanından ikinci torasik vertebra seviyesinde üst mediastene uzanır. Retrofaringeal alanda gelişen infeksiyon tek taraflı posterior farinks şişliğine neden olur. Bu bölgedeki lenf nodları burun, sinuslar ve farinksten drenaj aldıkları için, üst solunum yolu infeksiyonları çocuklarda retrofaringeal hastalığın en sık nedenidir. Retrofaringeal apseler, sıklıkla bu bölgedeki lenf bezleri yaşla geriledikleri için erken çocukluk döneminde görülürler. Büyük çocuklarda retrofaringeal infeksiyon sıklıkla penetran farinks travmalarından sonra veya komşu parafaringeal boşluk infeksiyonunun yayılımı sonucu görülür. Bunun dışında vertebral osteomiyelitin öne yayılımı, travmatik endoskopi komplikasyonu ve diş enfeksiyonlarına sekonder olarak da gelişebilmektedir. Ateş yüksekliği, servikal lenfadenopati, boyun hareketlerinde kısıtlılık, tortikollis, retrokolis veya boyunda kitlesi olan çocuklarda retrofaringeal apseden şüphelenilmelidir. Bebek veya küçük çocuklarda ateş yüksekliği, boğaz ağrısı, ağızdan gıda alımında isteksizlik, yutkunma güçlüğü ve boğuk ses saptanabilir. Retrofaringeal enfeksiyonların ilerlemesi yavaştır ve çocukların görünümü toksik değildir. Sıklıkla çocuğun boynu- Derman Tıbbi Yayıncılık 669
nun bir tarafında hassas şişlik vardır. Klasik olarak çocukta tortikollis ve boyun hareketlerinde kısıtlılık vardır, ağız muayenesi yapmak oldukça güçtür. Öykü, fizik muayene ve görüntüleme yöntemleri ile tanı konulmaktadır. Tanısal görüntülemede, lateral boyun grafileri kullanılmaktadır. Düz radyogramda, 2. servikal vertebranın (C2) önünden arka faringeal duvarın yumuşak dokusuna kadar olan retrofaringeal alanın normal çapı 3-6 mm dir (bir vertebral cismin yarısı). Vertebranın önünden arka faringeal duvarda hava sütununa kadar olan mesafenin artması (C2 de > 7 mm), servikal lordoz kaybı, yumuşak dokuda havanın bulunması veya anaerobik infeksiyonu gösteren hava-sıvı seviyeleri apse tanısında yardımcı olabilir. Akciğer grafisi genellikle beraberinde olası bir mediasten veya akciğer infeksiyonunu göstermek için çekilmelidir. Kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT) derin boyun infeksiyonlarının değerlendiril-mesinde tercih edilir. Kontrastlı BT inceleme, sellülit ve apse ayırımında, apse sayısını ve boyutunu belirlemede, eşlik eden lenf bezlerinin varlığını saptamada ve komplikasyonları değerlendirmede gereklidir. Retrofaringeal apse rüptüre olup aspirasyon pnömonisi veya asfiksiye yol açabilir. İnfeksiyon parafaringeal boşluğa, karotis kılıfına veya mediastene yayılabilir. Çalışmalarda derin boyun enfeksiyonlarında komplikasyon oranları %12.85-25.5 olarak bildirilmiştir. Retrofaringeal enfeksiyon şüpheli tüm hastalara acil medikal veya cerrahi girişim veya her ikisi birlikte gerekebilir. Hastalar başvurduklarında havayolu açıklığı sağlanmalı, damar yolu açılmalı ve havayolu obstrüksiyonu açısından yakın izlenmelidir. Havayolu obstrüksiyon riski yüksek olduğunda veya komplikasyon varlığında acil cerrahi drenaj uygulanmalıdır. Özellikle sedasyon uygulanan hastalarda, havayolu obstrüksiyon bulguları olmasa bile görüntüleme işlemi esnasında yakın takip, eğer havayolu obstrüksiyon bulguları varsa görüntüleme işleminden önce entübasyon önerilmektedir. Derin boyun enfeksiyonlu her hastaya, kültür ve duyarlılık sonuçları çıkana kadar ampi- Derman Tıbbi Yayıncılık 670
rik IV antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Ampirik tedavide β-laktamaz inhibitör-leri (amoksisilin-klavulanik asit veya ampisilin-sulbaktam) veya β-laktamaz dirençli antibiyotikler (sefoksitin, sefuroksim, imipenem veya meropenem) anaeroplara etkili ilaçlarla birlikte (klindamisin veya metranidazol) önerilir. Vankomisin, metisilin dirençli Staphylococcus aureus a bağlı enfeksiyon riski yüksek olan hastalarda ampirik tedavide düşünülmelidir. Apse tedavisi cerrahi drenaj olarak düşünülmesine rağmen IV antibiyotik tedavisi ile apselerin başarılı şekilde tedavi edildiği bildirilmiştir. Hastada havayolu obstrüksiyon bulguları veya komplikasyon gelişmedikçe, genellikle başlangıçta IV antibiyotik tedavisi başlanması ve 24-48 saatte antibiyotik tedavisi ile düzelmeyen olgulara cerrahi tedavi önerilmektedir. AKUT BRONŞİOLİT Akut bronşiyolit (AB) iki yaşından küçük çocuklarda sıklıkla viral etkenlerin neden olduğu, hışıltı wheezing,öksürük, hızlı solunum, göğüste çekilmeler ve ekspiryumda uzama ile karakterize bronşiyollerin inflamasyonu ile seyreden bir hastalıktır. İki yaş altındaki çocukların %10-20 sinde görülebilir. Akut bronşiyolit sıklıkla kış aylarında epidemilere yol açar. En sık etken respiratuar sinsityal virüs (RSV) olup, geç sonbahar ve kış aylarında epidemilere yol açar. Daha az sıklıkla parainfluenzavirüs, influenzavirüs, adenovirüs ve human metapnömovirüs de hastalığa neden olmaktadır. Mycoplasma, Chlamydia, Ureaplasma, ve Pneumocystis türleri de nadiren bronşiolite yol açan etkenlerdir. İlk bulgular burun akıntısı, öksürük ve hafif ateş gibi üst solunum yolu enfeksiyonu şeklinde başlar. Bir-iki gün içerisinde bunu hışıltılı solunum, öksürük, solunum sayısında artış ve göğüste retraksiyonlar izler. Huzursuzluk, beslenme güçlüğü ve kusma gözlenebilir. Fizik muayenede solunum sayısı artmıştır, taşikardi vardır. Vücut ısısı normal olabileceği gibi yüksek ateş de görülebilir. Konjonktivit, otit ve farenjit bazı hastalarda eşlik edebilir. Dinlemekle akciğerlerde si- Derman Tıbbi Yayıncılık 671
bilan ronkus ve raller duyulabilir. Ağır vakalarda siyanoz ve apne görülebilir. Karaciğer kosta kenarını geçebilir, bu bulgu akciğerlerdeki aşırı havalanmaya ya da kalp yetmezliğine bağlı olabilir. Beyaz küre sayısı genellikle normal veya hafif yüksek olup, periferik yaymada lenfosit hakimiyeti dikkati çeker. Radyolojik olarak her iki akciğerde havalanma fazlalığı (yedi kostadan fazla havalanma, kostaların paralel hale gelmesi, diyaframda düzleşme, mediasten ve kalp alanında küçülme, yan grafide retrosternal hava mesafesinde artış), peribronşiyal infiltrasyonlar ve atelektaziler görülebilir. Yama tarzında dansite artışı (konsolidasyon) ikincil bakteriyel infeksiyona bağlı olarak gelişebilir. Akut bronşiyolit tanısı öykü ve fizik muayene bulgularıyla konulur, ağır vakalar dışında radyolojik tetkikler ve etkenin gösterilmesi için laboratuvar incelemelerinin yapılmasına gerek yoktur. Genellikle hastalık hafif veya orta şiddette geçirilir. Hastalık semptomları iki-üç günde giderek artar, yedi-on gün içerisinde azalır, öksürük siliyaların rejenerasyonuna kadar haftalarca devam edebilir. Altı haftadan küçük bebeklerde, altta yatan kardiyopulmoner hastalığı olanlarda (kistik fibroz, bronkopulmoner displazi, konjenital kalp hastalıkları), prematür bebeklerde, bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda, daha ağır seyreder ve hayatı tehdit edici olabilir. Akut bronşiyolitin komplikasyonları solunum yetmezliği, hipoksi ve hiperkapniye bağlı santral sinir sistemi bulguları, uygunsuz ADH salınımı, miyokardit ve bronşiyolitis obliteranstır. Akut bronşiyolitin tedavisi destekleyici olup, hastanın hidrasyonunun ve oksijenizasyonunun düzenlenmesi ve komplikasyonlar açısından yakından izlenmesini içerir. Akut bronşiyolitte semptomlar astıma benzediği için tedavide ilk kullanılan ajan bronkodilatörler olmuştur, ancak inhale salbutamolün hafif ve orta ağırlıktaki bronşiyolitlilerde klinik skoru düzeltmede kısa süreli orta derecede etkili olduğu, fakat oksijen satürasyonunu düzeltme, hastaneye yatışı engelleme ve hastaneden çıkmayı kolaylaştırmada iyileştirici etkisinin ol- Derman Tıbbi Yayıncılık 672
madığı gösterilmiştir. Rasemik epinefrin hem alfa adrenerjik etkisiyle bronşiyol duvarında vazokonstrüksiyon yaparak ödem ve mukus oluşumunu azaltır hem de β2-agonist etkisiyle bronkodilatör etki sağlar. İlk çalışmalarda etkisi olumlu bulunurken, daha sonraki daha geniş kapsamlı çalışmalarda inhale rasemik epinefrinin sadece kısa süreli iyileştirici etkisinin olduğu, acil poliklinikten daha çabuk taburcu edilmesine katkı sağladığı, ancak daha sonraki klinik skor, oksijen durumu, hastaneye yatış gereksinimi, hastanede yatış süresi, relaps oranı üzerine plasebo ya da albuterol tedavisinden daha etkin olmadığı gösterilmiştir. Bu çalışmalar sonucunda, AB tedavisinde inhale epinefrinin rutin kullanımı önerilmemektedir. Ancak kısa süreli olumlu etkilerinden dolayı, acil servise başvuran veya yatırılan orta-ağır bronşiyolitli vakalarda inhale salbutamol tedavisine alternatif olarak denenebilir. Çalışmalarda, AB tedavisinde sistemik veya inhale kortikosteroidlerin kısa ve uzun dönemli sonuçlar üzerine iyileştirici etkisinin olmadığı saptanmıştır. Rutin kullanımı önerilmemekle birlikte ağır bronşiyolit durumlarında sistemik steroid 1 mg/kg/gün, tek doz, bir kaç gün verilebilir. Akut bronşiyolitte antibiyotikler eşlik eden bakteriyel bir enfeksiyonun olması durumunda kullanılmalıdır. Ribavirin, RSV ye karşı geliştirilen virostatik bir antiviral ajandır. İnhalasyonla kullanılır ve bronşiyollere ulaşabilmesi için 1 μm çaplı partiküllere ayrılması gerektiğinden kullanımı için özel nebülizatöre ihtiyaç vardır. Tedavi 6 g/gün, üç-yedi gün boyunca günde 12-18 saat yapılır, çevredeki hamile sağlık personeli için teratojeniktir. Uygulama problemleri ve çok pahalı oluşu nedeniyle kullanımı kısıtlanmıştır. Yapılan randomize kontrollü çalışmalarda RSV bronşiyolitli entübe bebeklerde ventilatörde kalış süresini kısalttığı, ancak mortalite üzerine etkisi olmadığı gösterilmiştir. İnhale Heliox tedavisi ile yapılan randomize kontrollü çalışmalarda entübe olmayan ağır bronşiyolitlerde bu karışımın yoğun bakımda yatış süresini kısalttığı, klinik skorda düzelmeye yol açtığı saptanmıştır. Derman Tıbbi Yayıncılık 673
Kaynaklar 1. Pediatric Respiratory Emergencies. Richards AM. Emerg Med Clin North Am. 2016 Feb;34(1):77-96 2. Respiratory emergencies in children. Rotta AT, Wiryawan B. Respir Care. 2003 Mar;48(3):248-58 3. Pediatric airway foreign body retrieval: surgical and anesthetic perspectives. Zur KB, Litman RS. Paediatr Anaesth. 2009 Jul;19 Suppl 1:109-17. 4. Çocukluk çağı yabancı cisim aspirasyonları. Büyükyavuz İ.Klinik Pediatri 2003 ;2(2):47-51 5. Çocuklarda akut astım tedavisi:rehberlerle pratik yaklaşım. Özçeker D,Cebeci SO, Güler N İst Tıp Fak Derg 2015; 78: 13-22 6. Global Initiative for Asthma (GINA) Program (revision) 2014. www.ginaasthma.org 7. Petrocheilou A, Tanou K, Kalampouka E, Malakasioti G, Giannios C, Kaditis AG. Viral croup: diagnosis and a treatment algorithm. Pediatr Pulmonol. 2014;49(5):421-9. 8. Acute Infectious Upper Airway Obstructions in Children. Laura Loftis L., MDSemin Pediatr Infect Dis 2006;17:5-10 9. Çelebi S. Çocuklarda retrofarşngeal apse. ANKEM Derg 2013;27(2):92-95 10. Goldstein NA, Hammerschlag MR. Peritonsillar, retropharyngeal, and parapharyngeal abscess, Feigin RD, Demmler GJ, Cherry JD, Kaplan SL (eds). Textbook of Pediatric Infectious Disease, 6.baskı. kitabında p.178-85, Philadelphia, WB Saunders (2009). 10. Şimşek PÖ,Kiper N. Akut bronşiyolitte kanıta dayalı tedavi seçenekleri. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2007; 50: 275-284 11. Landau L. Current pharmacological treatments for bronchiolitis are useless. Paed Respir Rev 2006;7:101-3 12. Bush A, Thomson AH. Acute bronchiolitis. BMJ 2007;17:1037-41. Derman Tıbbi Yayıncılık 674