SAĞLIK İŞLETMELERİ YÖNETİMİ TEDAVİ PLANLARI CLINICAL CRITICAL PATHWAYS B Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
*Tedavi planları,esas olarak mühendislik alanında geliştirilen ve kullanılan bir yöntemdir. * Sağlık hizmetlerinde 1970 li yıllarda tartışılmaya başlanmıştır. *Ülkemizde çevresel koşulların uygulamayı kabul edilebilir nitelikte bulmaması, kaynak kullanımının optimizasyonunu zorlayan finansal motivatörlerin olmaması, sağlık sektöründe maliyetlerin önemsenmemesi gibi nedenlerle gereken ilgiyi görmemiştir. Ayrıca, hekimlerin çoğunluğu tedavi süreçlerinde özgürlüklerini kısıtladığı için bu tür uygulamalara karşı direnç göstermektedir.
*1980 li yıllarda tıbbi bakım hizmetlerinin kalitesinin artırılması ve maliyetlerinin düşürülmesi yönünde baskılar oluşmaya başladı. Bunun sonucunda yeni yöntemler gelişmeye başladı. *Bu kapsamda sağlık hizmetlerinde maliyetleri düşürmek için süreç odaklı yaklaşımlar geliştirildi. Tedavi planları bu süreç odaklı yaklaşımlardan birisi olarak karşımıza çıkmaktadır. *İlk kez 1985 yılında Boston New England Medical Center tarafından çıktıların belirlenmiş zaman sınırları içerisinde elde edilmesi amacıyla critical pathway adı altında ileri sürülmüştür.
*1995 yılında ABD de tedavi planlarının yaygınlığını geliştirme ve uygulama sürecini destekleme amacıyla yapılan bir çalışmada hastanelerin %81 inde tedavi planlarının kullanıldığı belirlenmiştir. *1990 lı yıllardan sonra yaygınlaşmaya başlamıştır. *Tedavi planları, yalnızca tıbbi bakım sürecinin standartlaştırılması amacıyla kullanılan bir araç değil; aynı zamanda sağlık kurumlarında yöneticilerin tıbbi bakım süreci ve kaynak kullanımını kontrol etmesine de imkan sağlayan bir yöntemdir.
*Kaynakların daha verimli kullanılması, bakım kalitesinin maksimize edilmesi, gecikmelerin minimize edilmesi için, doktorlar, hemşireler ve diğer sağlık personeli tarafından belirli hastalık ya da prosedür ile ilgili müdahalelerin optimal biçimde sıralanması ve zamanlanması sürecidir.
*Tedavi planı geliştirme grubunda, ilgili hastalığın tedavisinde etkili ve önemli roller oynayan bölümlerden deneyimli kişiler yer almalıdır. Ekip, multidisipliner nitelik taşımalıdır. *Planın başarısı, büyük ölçüde hekimlerin önderliğine bağlıdır.
*Tedavi planları özellikle riskli ve yüksek maliyetli tanı ve tedaviler için geliştirilmektedir. BU anlamda tedavi planlarını Uygulama rehberlerinden ayıran dört özellik bulunmaktadır: *Kapsamlılık *Zamanlanma *İşbirliği *Vaka yöneticisi
*Kapsamlılık: Tedavi planları yalnızca hekim kararlarını değil, tedavi planı kapsamında hastaya hizmet sunan tüm sağlık çalışanları ve tedavi hizmeti ile diğer hizmetler arasında ilişkileri kapsar. *Zamanlanma: Tedavi planlarında tanı konulduktan yapılacak tüm girişimler aşama aşama zaman tablosuna dökülmektedir
*İşbirliği: Tedavi planının uygulanması veya gerçekleştirilmesi için sağlık çalışanlarının işbirliğine ihtiyaç vardır. *Vaka yöneticisi: Tedavi planlarının uygulanması esansında hastalar bir vaka yöneticisi ya da koordinatörü (genellikle bir hemşire) tarafından takip edilmektedir.
*Tedavi planları bakım sürecinin bütün aşamalarını içerir. Hastalar ve sağlık çalışanları için daha az riskli davranış biçimlerini ortaya koyar. Tedavi planları genellikle şu alanlarda kullanılmaktadır: *Yatan hasta bakımı: Hastaneye yatırılan hastaların tedavi sürecinde kullanılır. *Tıbbi bakımın tamamı: Hastanın hekime başvurmasında tedavi ve kontrollere kadar tüm aşamaları kapsar. *Özel uygulamalar: Diyaliz gibi özel alanlarda kullanılır. *Yaşam ve sağlık yönetimi: Kronik durumların yönetiminde kullanılır
*Tedavi planlarının geliştirilmesi kurumdan kuruma değişiklik göstermekle birlikte aşağıdaki aşamalardan oluşur: 1. Hastalıkların ve prosedürlerin seçimi 2. Tedavi planı geliştirme grubunun oluşturulması 3. Mevcut sürecin dokümantasyonu 4. Değişkenliklerin İncelenmesi 5. Tedavi planının geliştirilmesi 6. Planın uygulanması 7. Sonuçların değerlendirilmesi 8. Tedavi Planında değişiklikler yapılması
*Bu aşamada önemli hastalıklar ve süreçler belirlenmelidir. Tanı ya da süreçlerin seçimi, vakaların miktarına, maliyetine, karlılık/fayda düzeyine, kalite güvencesi konularına ve hekim ya da sigorta kurumlarının ilgi alanlarına göre belirlenir. Bu kapsamda aşağıdaki sorular cevaplanmalıdır: *Vaka sayısı *Vaka maliyeti *Vakanın maliyet/faydası *Kurumsal kalite politikası *Yönetsel denetim gereksinimi
*Bu aşamada tedavi planı geliştirecek grup kurulur. Grup tedavi sürecinde rol oynayan profesyonellerden oluşmalıdır. Ancak tedavi planı geliştirmede en önemli aktörler hekimlerdir. Tedavi planı geliştirme gruplarının sorumlulukları şu şekilde özetlenebilir: 1. Tüm disiplinlerin mevcut uygulamalarının belirlenmesi, 2. Spesifik tedavi planlarının geliştirilmesi ve güncellenmesi, 3. Maliyet yarar oranını maksimize edecek seçeneklerin geliştirilmesi, 4. Geliştirilen planın belgelenmesi ve çıktılarının tanımlanması, 5. Değişkenlikleri değerlendirmek, 6. Personelin eğitimini sağlamak.
*Mevcut tedavi sürecinin aşamaları ve bu aşamalarda yer alan bölüme ve diğer bölümlere özgü faaliyetler saptanmalıdır. *Akış şemaları kullanılan başlıca araçtır.
*Mevcut süreç ile ideal uygulamalar arasındaki farklılıkların, sapmaların derecesi ve nedenleri nelerdir? *Derecesi aynı hastalığa sahip benzer özelliklerdeki kişilerin yatış süresi neden fark göstermektedir?
*İdeal tedavi planı geliştirmek için diğer tedavi planları da incelenir. Bu aşamada aşağıdaki sorulara cevap aranmalıdır: *Ne yapılmış? *Niçin yapılmış? *Yapılan işlem bir değer ifade ediyor mu? *Daha kolay ya da hızlı bir yol mu? *Uygulamayı değiştirmek için ne gibi engeller var? *Değişiklik yapılırsa ne olur?
*Mevcut tedavi sürecinin analizi, dokümantasyonu ve diğer sağlık kurumlarındaki süreçlerin incelenmesi sonucunda tedavi planı geliştirme grubu, uygun tedavi planını geliştirir. *Tedavi planı için çıktı ölçütleri geliştirilir. Tedaviye ilişkin her şeyi ölçmek imkansız ve pahalı bir süreçtir. Tedavi planı çıktıları, hizmet sunum zamanı ve tedavi planından sapmalarla ilgili değerlerden oluşturulmalıdır.
*Tedavi planını geliştiren ekip diğer grupları da bilgilendirir ve yönlendirir. *Bu aşamada tedavi planına ne derece bağlı kalındığını izleyen, beklenen sonuçların elde edilmesi için gerektiğinde müdahalede bulunan, değişkenlikleri saptayan ve inceleyen bir vaka yöneticisi görevlendirilmelidir. *Tedavi planının uygulanması için veri toplama araçları geliştirilmelidir. *Tedavi planının uygulanması için tedavi süreciyle ilişkili olan tüm personelin bilgilendirilmesi ve eğitilmesi gerekmektedir.
*Vaka yönetici: hemşireler *Personelin eğitimi *Verilerin toplanması *Planın standardizasyonu *Personel davranışlarının pekiştirilmesi
*Kaynak miktarındaki değişme *Yatış süresindeki değişme *Kalite göstergelerinde (enfeksiyon oranı) değişme *Personelin tutumlarının izlenmesi
*Operasyonel *Araç gereç arızaları *Planlama hataları *Koordinasyon hataları *Personel *Personelin bilgi beceri farklılıkları *Personelin işle ilgili davranışları *Hasta *Tedaviyi reddetme *Önerilere uymama *Hastanın durumunda beklenmeyen değişiklikler
*Verimliliği yükseltmek *Hizmetlerin planlanmasını ve koordinasyonunu sağlamak, *Tedavi süreci ve çıktılardaki varyansyonu azaltmak *Klinik standartlar oluşturmak *Tıbbi kararları kolaylaştırmak *Yatış süresini kontrol etmek *Yönetsel kararları kolaylaştırmak *Eğitim *Sigorta kurumları ile olumlu ilişkiler geliştirmek
Önce Sonra Kronor arter bypass 13,07 10,92 Özafagektomy 16,31 13,87 Fıtık tamiri 8,05 7,94 Kalp transplantasyonu 26,74 26,29 Lobectomy 9,60 8,09 Kalp kapağı nakli 15,68 11,73 Doku nakli 16,26 14,90