Sifilizin Serolojik Tan s

Sifilizin Serolojik Tan s Gülseren AKTAfi(*) (*) stanbul Universitesi, stanbul T p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, stanbul ÖZET Sifiliz tan s n n do ru ve h zl konulmas nda, kullan lan serolojik tan testler önemli bir yeri vard r. nfeksiyonun serolojik tan s için önce Venereal Diseases Research Laboratory (VDRL) veya Rapid Plasma Reagin (RPR) gibi non-treponemal testler kullan l r. E er sonuç pozitif ise bu Treponema pallidum Hemagglutination Assay (TPHA) veya Fluorescent Treponemal Antibody Absorption (FTA-ABS) gibi treponemal antijen ile haz rlanm fl spesifik bir treponemal test ile do rulan r. VDRL ve TPHA testleri birbirlerini tamamlayan testlerdir ve bu iki testin birlikte kullan m infeksiyonun tüm safhalar n n tan mlanmas nda veya infeksiyonun eliminasyonunda en do ru sonucu sa lar. Bunun için Avrupa da VDRL ve TPHA testleri yayg n flekilde tarama testleri olarak birlikte kullan lmaktad r. FTA-ABS testi genellikle tarama testlerinde pozitif sonuç vermifl örneklerde do rulama testi olarak kullan lmaktad r. Maalesef, VDRL ve TPHA testleri kolayl kla otomatize edilemezler ve FTA-ABS testi ise yo un emek ve zaman gerektiren bir testtir. T.pallidum a karfl oluflmufl antikorlar n tan mlanmas nda kullan lan Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA) testleri, kolayca otomatize edilebilmeleri, objektif olarak de erlendirmeye olanak sa lamalar gibi baz üstünlükleri sunmaktad r. Western blot (WB) testi, FTA-ABS testi kadar duyarl ve daha özgüldür. Bundan dolay özellikle kesin tan ya gidilemeyen serum örneklerinde FTA-ABS testine alternatif olarak kullan labilecek di er bir do rulama testidir. Anahtar Kelimeler: Sifiliz, serolojik tan, do rulama testi. SUMMARY Serological Diagnosis of Syphilis Serological testing for syphilis is an important tool in the prompt and accurate diagnosis of the disease. Usually a non-treponemal screening test like the Venereal Diseases Research Laboratory (VDRL) or the Rapid Plazma Reagin (RPR) test is initially done to detect antibodies produced in response to infection with Treponema pallidum. If reactive, the non-treponemal test result is confirmed by a more specific, treponemal antigen-based test like Treponema pallidum Hemagglutination Assay (TPHA) or the Fluorescent Treponemal Antibody Absorption (FTA-ABS) test. The activities of the TPHA and VDRL tests are complementary and the combined use of the two tests provides an excellent screen for the detection or exclusion of syphilis at all stages. In Europe, a screening combination comprising the VDRL test and the TPHA test are widely used. The FTA-ABS test is often used as a confirmatory test in samples showing reactivity in other assays. Unfortunately, VDRL and TPHA test combinations don t lend themselves readily to automation, and the FTA-ABS is laborious and time-consuming. The Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA) for antibody to T.pallidum has been shown to offer several advantages over the current tests that can easily be automated and eliminate the subjectivity of visual reading. Western blot (WB) is as sensitive and more specific than the FTA-ABS test which makes it a useful additional confirmatory test or an alternative to the FTA-ABS test, particularly with problem sera. Key Words: Syphilis, serodiagnosis, confirmatory test. G R fi Sifilis etkeni, spiroket olan Treponema pallidum subsp. pallidum dur. T.pallidum un kolayca kültürü yap lamad ndan (1) ve basit laboratuvar boyalar ile boyanamad ndan dolay (2), sifilizin de iflik letiflim : Gülseren AKTAfi e-posta: gulserena2001@yahoo.co.uk safhalar nda infeksiyon tan s n koyabilmek için kullan lan laboratuvar metodlar gelifltirilmifltir. Bunlar, dört kategoride toplanabilir: (i) direkt mikroskop incelemesi; (ii) tarama amaçl kullan lan nontreponemal testler; (iii) do rulama amaçl kullan lan treponemal testler; ve (iv) günümüzde araflt rma amaçl kullan lan testlerdir. Lezyon mevcut ise T. pallidum un direkt tan mlanmas nda genellikle karanl k- 73

alan mikroskop incelemesi ve direkt fluoresan antikor testleri kullan l r. Mikroskop incelemesinde muayene maddesi hemen incelenmelidir; T. pallidum, normal genital florada bulunan ve morfolojik olarak benzer olan di er spiroketlerden ay rt edilmelidir. Pozitif sonuç al nmas, sifilisin kesin göstergesidir (3). nfeksiyonun taranmas nda en yayg n olarak kullan - lan serolojik testler nontreponemal ve treponemal testlerdir. Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) veya Rapid Plasma Reagin (RPR) gibi nontreponemal (reagin) testler, hasarl konak hücrelerinden sal nan lipoidal materyale ve treponemalardan sal nan kardiolipine karfl kona n oluflturdu u immunoglobulin M (IgM) ve IgG antikorlar n gösterir (3, 4). Nontreponemal testler infeksiyonun tan s nda kalitatif olarak tarama amaçl veya tedavinin takibinde kantitatif olarak kullan l rlar (3, 5, 6). Kolayl kla bulunabilir, ucuz ve çok say da örne in çal fl lmas nda rahatça uygulanabilir (3). Genellikle nontreponemal testlerin erken dönem sifiliz tan s nda duyarl oldu u düflünülmesine ra men (7, 8, 9), geç dönem sifilizde duyars z olmalar ve prozon olay ile yalanc negatif sonuçlar n al nma olas l n n olmas (10, 11) dezavantajlar d r (3, 12, 13). Prozon reaksiyonu, antikorun yüksek titrede ve eksik oldu u durumda veya normal antijen-antikor ba lanmas n n engellenmesi ile meydana gelir ve yalanc negatif sonuca yol açar (3). Testin kantitatif yap lmas yalanc negatif sonuç veren prozon olay n önler (14). Yalanc pozitif reaksiyonlar, alt aydan k sa süren akut yalanc pozitif reaksiyonlar (3, 15) ve alt aydan uzun süren kronik reaksiyonlar olarak iki guruba ayr l r. VDRL ve RPR gibi kardiolipin testlerinin tarama amaçl kullan lmas n n en ciddi sak ncas ve bu testi de ersiz k lan özelli i, prozon olay n n meydana gelmesidir. Serumda fazla antikor bulunmas durumunda, aglutinasyon engellenir ve böylece yanl fl negatif sonuç elde edilir. Ayr ca, e er hastada HIV infeksiyonu varsa, spesifik olmayan aglutinasyonlar meydana gelebilir (16). Akut yalanc pozitif reaksiyonlar n nedeni hepatit, infeksiyoz mononükleoz, viral pnömoni ve di er viral infeksiyonlar, s tma, afl lanm fl olmak, hamilelik ve laboratuvar hatas veya teknik hatad r (3, 17, 18). Kronik yalanc pozitif reaksiyonlar n nedeni sistemik lupus eritematosus, kad nlarda daha s k görülen immunoglobulin anomalileri, narkotik ba ml l, yafllanma, lepra ve kanserlerdir. Nontreponemal testler ile nonspesifik ve yalanc pozitif sonuçlar al nmas ndan dolay T. pallidumu (Nichol suflu) antijen olarak kullanan ve buna karfl oluflan antikorlar n tespit edilmesine dayal spesifik treponemal testler gelifltirilmifltir. Bu testler hastal n bafllad ilk günler d fl nda, hastal n di er tüm safhalar nda yüksek duyarl k gösterirler (3, 15) ve ayn zamanda nontreponemal test ile negatif sonucun al nd fakat geç dönem sifilizde oldu u gibi klinik olarak sifiliz bulgusu olan bir durumda do rulama amac yla kullan l rlar (3). Günümüzde kullan lan standart treponemal testler, Microhemaglutinasyon Assay (MHA-TP) veya mikrotreponema pallidum hemaglutinasyon assay (TPHA) ve Flouresan Treponemal Antikor-absorbsiyon (FTA-ABS) ile FTA- ABS double staining testleridir ve genellikle, nontreponemal testlerle al nan pozitif sonucu do rulamak için kullan l r (19, 20). MHA-TP, TPHA testinin mikroplaklara uyarlanm fl fleklidir (3, 21). T. pallidum (Nichol) suflunun ultrasonikasyonu ile elde edilen materyal ile hassaslaflt r lm fl eritrositlerin antijen olarak kullan ld, indirekt mikrohemaglutinasyon yöntemine dayan r ve e er hasta serumunda treponemal antikor varsa, dipte yayg n flekilde çöken eritrositler mat (donuk) bir yüzey olufltururlar. Aglutine olmam fl eritrositlerin dipte ortas nda çok küçük boflluk olan veya olmayan keskin kenarl dü me tarz nda çökmesi, negatif olarak de erlendirilir. Aglutine olmam fl hücrelerin ortada küçük delikli dü me tarz nda çökmesi bafllang çta flüpheli (±) olarak de- erlendirilir, ve test tekrarlan r. E er ayn flekil oluflursa, o zaman sonuç negatif olarak de erlendirilmelidir. Hem test hemde kontrol çukurlar nda aglutinasyon oluflmas, nonspesifik aglutinasyonun varl - n gösterir. Bu durumda test tekrar edilmelid r. Genel olarak sa l kl bir kiflide yalanc -pozitif reaksiyon nadiren görülür. Kantitatif nontreponemal testlerin aksine, tedavi sonras nda kantitatif MHA-TP testinin yap lmas n n yarar yoktur (3). Mikrohemaglutinasyon tekni ine dayal di er bir test, Treponema pallidum Partikül Aglutinasyon (TPPA) testidir. Burada, patojen T. pallidum (Nichol) suflu ile hassaslafl- 74

G. Aktafl, Sifilizin Serolojik Tan s t r lm fl jelatin partikülleri kullan lm flt r. TPHA testine göre, TPPA da daha az flüpheli (±) sonuçlar al nd için okunmas daha kolayd r. TPHA testinde hassaslaflt r lmam fl eritrositlerin aglutine olmas yla meydana gelen heterofil (nonspesifik) reaksiyona rastlanmaz (3, 22, 23). FTA-ABS testi, dolayl fluoresan-antikor tekni ine dayan r (3, 24, 25). T.pallidum subsp. pallidum (Nichol suflu) antijen olarak kullan l r. fllemde hasta serumu sorbent çözeltisinde 1:5 oran nda suland r l r. Sorbent çözeltisi, patojen olmayan Reiter türü Treponema kültürlerinden elde edilen bir ekstraksiyondur, ve baz hastalarda nonpatojenik treponemalara karfl oluflmufl grup treponemal antikorlar n ortamdan uzaklaflt rmak ve böylece yalanc (+) sonuç al nmas n engellemek için kullan l r. Daha sonra T. pallidum fixe edilmifl bir mikroskop lam üzerine hasta serumu konur. E er serumda antikor varsa treponemaya ba lan r. Fluorescein isothiocyanate (FITC) iflaretli anti-human immunoglobulin ilave edilir. Bu, T. pallidum a ba lanm fl hasta antikorlar ile ba lan r ve bir fluoresan mikroskop ile incelendi inde FITC boyal spiroketler görülür (24). E er hasta serumunda spesifik antikorlar yoksa fluoresan izlenmez. Bu durumda karanl k alan incelemesi ile lam üzerinde treponemalar izlenerek varl ndan emin olmak gerekir. Böylece negatif sonucun lam üzerinde treponemalar n olmad ndan de il, ama hasta serumunda antikor olmad ndan dolay oldu u gösterilmelidir (3). FTA_ABS double- staining tekni i, standart FTA-ABS testinin bir modifikasyonudur (3,24). Bu teknikte tetramethylrhodamine isothiocyanate ile iflaretli anti-human IgG ve z t boya olarak FITC-iflaretli anti- T. pallidum konjuge kullan l r. Bu teknikte z t boya, hasta serumunda T. pallidum antikoru saptanmad durumlarda, treponemalar karanl k-alan inceleme ile görme gere ini elimine etmek için kullan l r. Böylece spesifik antikoru ile ba lanmam fl organizmalar n z t boya ile boyanmas, negatif sonucun hasta serumunda spesifik antikorlar n yoklu undan dolay oldu unun gösterilmesini sa lar. Her iki FTA-ABS testinde sonuçlar: pozitif, düflük düzeyde pozitif (1+) veya atipik fluoresan izlendi (3, 24, 25) olarak rapor edilir. 1+ sonuç veren örnek yeniden test edilmeli, e er sifiliz hikayesi ve klinik göstergesi yoksa sonuç flüpheli (±) olarak düflünülmeli ve 1-2 hafta sonra ikinci bir örnek al narak tekrar edilmelidir. Sistemik lupus eritematosus ve di- er otoimmun hastal olanlarda, atipik boyanma (yuvarlak, top fleklinde fluoresan) izlendi i için bunun bildirilmeside önerilmektedir (3). FTA-ABS gibi subjektif olarak de erlendirilen bir testte pozitiflik derecesinin bildirilmesi önemlidir ve testin kullan m üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. fiüpheli reaksiyonlar s k görülür. Amerika Birleflik Devletleri nde bunlar n bildirilmemesi tavsiye edilirken (20, 26), bir baflka çal flmada (27), FTA-ABS testindeki flüpheli sonuçlar, hastan n sifiliz hikayesine ve yap lan di er testlerin sonucuna göre de erlendirilmifltir. FTA-ABS testlerinde pekçok hata nedeni vard r. Çünkü birçok ay raç içerirler her bir ay raç di erine uygun olmal d r. Konjugeler uygun flekilde titre edilmifl, ve kit, pozitif, düflük düzeyde pozitif, negatif ve nonspesifik boyanma kontrolleri ve sorbenti içermeli, lamlarda antijen varl ndan emin olunmal d r. Ayr ca, uygun filtreleri olan mikroskopla, uygun ortamda çal fl lmal d r (3). FTA-ABS, infeksiyonun 3. haftas ndan itibaren pozitifleflir. Duyarl l kesin olmamakla beraber %92 ile 99 aras nda de iflir (28). Primer infeksiyonda duyarl l k %86 ile %100 aras nda de iflirken, tüm sekonder vakalarda ve geç dönem infeksiyonlar n %96-100 ünde reaksiyon pozitif sonuç verir (20). Normal insanlarda yalanc -pozitive reaksiyon %1 civar ndad r (3, 13). Yap lan çal flmalar, yalanc pozitif FTA-ABS reaksiyonlar n n, artm fl gamma globulin veya antinüklear antikor seviyelerine sahip hastalarda, otoimmun hemolitik anemili hastalarda, Lyme ve pek çok akut ve kronik hastal klarda, genital herpes simplex ve tip 1 diabetes mellitus lu hastalarda, hamilelik, yafll l k ve normal toplumda yalanc pozitif sonuçlar bildirilmifltir (10, 29, 30, 31, 32, 33, 34). E er sadece FTA-ABS testinde pozitif sonuç al nm flsa, bu dikkatle de erlendirilmelidir. Bu durumdaki 43 hastan n de erlendirilmesi sonucunda sadece 3 ü primer veya geçirilmifl sifilizli iken, 21 (%49) i Lyme hastal n n klinik ve/veya serolojik bulgular na, 7(%16) si genital herpes simplex infeksiyonu ve 12(%28) si çeflitli hastal klar olan hastalard r. Ayn çal flmada Lyme hastal olan kontrol hastalar n %43 ünde FTA-ABS pozitif sonuç vermifltir (20, 34). (Ayr ca piyasada ticari ola- 75

rak sat lan çeflitli FTA-ABS kitlerinin olmas standardizasyon gere ini artt rmaktad r (20). Son y llarda sifilizin laboratuar tan s nda kullan lmak üzere ELISA kullanarak bir çok alternatif test gelifltirilmifltir (35, 36, 37, 38, 39, 40). Bunlar n bir k sm nda spesifik T. pallidum rekombinant antijenleri kullan lm flt r (7, 8, 11, 27, 41). Nontreponemal test olan VISUWELL Reagin testi bir indirekt ELI- SA testidir. Sonuçlar spektrofotometrik olarak okunur. Di er nonspesifik testler gibi bu test ile de hastan n tedavisinden sonra negatif sonuç al n r. VDRL nin aksine, pek çok serum örne i ayn anda taranabilir. Yap lan çal flmalar (42, 16), testin duyarl n ve özgüllü ünü %97 olarak bildirmektedir. Bu testin dezavantajlar ise daha çok zaman ve donan m gerektirmesi ve en önemlisi, tedavinin etkisinin de erlendirilmesinde hasta serumunun son titre noktas n n kantitatif olarak ölçülememesi olarak bildirilmifltir. Enzimimmu-noassay (EIA) lerin en önemli avantajlar büyük say da materyal ile çal flabilme olana n sunmas ve otomasyona olanak vermesidir. Sonuçlar spektrofotometre ile elde edilir. Böylece objektif de- erlendirmeye olanak sa lar. Halbuki, FTA-abs, TPHA ve TPPA da test sonuçlar subjektif olarak okunur (3, 43). Moleküler klonlaman n geliflmesi, spesifik T. pallidum antijenlerinin (rekombinant antijenler) tavflan testisi art klar olmadan üretilmesini mümkün k lm flt r. Sifiliz infeksiyonunun serolojik tan mlanmas nda, rekombinant antijenlerin önemi 1989 y l nda gündeme geldi i halde, ticari kitlerin geliflmesi ve kullan ma girmesi yavafl olmufltur (27). TPHA, FTA-ABS testlerinden baflka, özellikle problemli serum örneklerinde do rulama testi olarak kullan labilen di er bir test Western blot (WB) testidir. Bu test, FTA-ABS testi kadar duyarl d r ve özgüllü- ü daha yüksektir (44). Bu yöntemde nitroselüloz flerit üzerine fikse edilmifl antijen bantlardaki de iflim de erlendirilir (45). Baz araflt r c lar WB test sonuçlar n de erlendirirken en az 4 ana antijenden (ki bunlar 15.5 (TpN 15.5), 17 (TpN 17), 44.5 (TpN 44.5), ve 47 (TpN 47) kd) 3 ünün gösterilmesi durumunda sonucun pozitif olarak de erlendirilmesini düflünmektedirler (20, 45) ve 1 veya 2 antijenin pozitif oldu u durumlarda s ras yla negatif ve flüpheli olarak de erlendirilmesini önermektedirler (45). Bununla birlikte bu 4 ana antijen tek tek ele al nd nda TpN 15 antijeninin treponemal infeksiyonun en do ru göstericisi oldu u görülmüfltür (44). Bundan dolay mevcut veya geçirilmifl bir treponemal infeksiyonun tan s nda en duyarl ve özgül kriter ana antijenlerden TpN 15 in ve di er iki ana antijenin positif olmas olarak görülmüfltür (44). Ayr ca yap lan çal flmalarda, IgM Western blot testinin spesifik IgM varl n n gösterilmesinin esas oldu u konjenital sifiliz tan s nda ve reinfeksiyonun belirlenmesinde çok de- erli bir test oldu u gösterilmifltir (46, 47, 48). Bu sonuçlar testin FTA-ABS testinden daha üstün oldu- unu göstermektedir. Basitçe uygulanabilir olmas ve objektif olarak de erlendirilebilmesi di er üstünlükleridir (45). Aglutinasyon testlerinin aksine, WB sonuçlar n n de erlendirilmesi FTA-ABS testlerinin aksine kifliye göre de iflmez. Bu da WB testini üstün k lan nedenlerden biridir (10). Sistemik lupus eritematosus ve di er otoimmun hastal olan hastalarda subjektif laboratuvar de erlendirmesi ve yalanc pozitif sonuçlar s kl kla görülür (3, 49). Yap lan bir çal flmada, sistemik lupus eritematosus ve di er otoimmun hastal klar olan hastalarda gold standart test olarak WB kullan lm fl ve sifiliz tan s n n do rulu u araflt r lm flt r. Bu çal flman n sonucunda, FTA-ABS nin sistemik lupus eritematosus ve di er otoimmun hastal olan hastalarda, sifiliz tan s için yeterli bir do rulama testi olmad gösterilmifltir. Negatif FTA-ABS sonucu, sifiliz infeksiyonunu düflündürmeyebilir. Fakat pozitif bir FTA-ABS sonucu bu pozisyonda sifiliz infeksiyonunu do rulamaz. Sonuç olarak, bu çal flmada, WB n sifiliz için uygun bir do rulama testi oldu u ve sifilizin immunolojik cevab n bu tür hastalarda kesin olarak gösterebilmek için gerekli olabilece i vurgulanm flt r (50). Sifiliz infeksiyonu önemli bir medikal ve sosyal problemdir (51, 52). Prevalens ülkelere göre de iflmektedir. nfeksiyonun tan s nda ve kontrolünde, serolojik testler önemlidir. Son y llarda Avrupa da bariz bir azalma görülmesine ra men, Eski Rusya n n da lmas ndan sonra oluflan yeni cumhuriyetlerde önemli oranda art fl bildirilmektedir (53). Sifiliz in- 76

G. Aktafl, Sifilizin Serolojik Tan s feksiyonunun düflük seviyelerde oldu u ülkelerde rastlanan son sifiliz vakalar daha çok geç-dönem olgular fleklindedir. Bundan dolay infeksiyonun her dönemini tespit edebilen tan stratejilerinin olmas gerekmektedir. Bunun için, Avrupa da y llardan beri, mikroflokülasyon testi olan (3), kardiolipin VDRL ve Treponema pallidum un Nichol suflunun ekstraksiyon ürünlerinin kullan ld TPHA gibi treponemal antijen testleri ve son y llarda EIA testleri kullan lmaktad r (12, 35, 54). Halbuki Amerika Birleflik Devletleri nde, RPR veya VDRL tarama testi olarak önerilmektedir (40, 41). Test, geç dönem sifiliz infeksiyonunu gösteremez (10). Baz grup hastalarda, tarama testi olarak treponemal antijen testleri önerilirken (55), Amerika Birleflik Devletleri nde TPHA veya EIA testleri gibi treponemal antijen testleri, tarama testi olarak kan bankalar nda kullan lmas na ra men hastane laboratuvarlar nda kullan lmas önerilmemektedir (3). Bugünkü treponemal testlerin kullan m ndaki esas engeller, bu testlerin yabani tip (mutasyona u ramam fl) T. pallidum dan elde edilen iyi tan mlanamam fl antijenlerinin kar fl m ndan oluflmas d r. KAYNAKLAR 1. Fieldsteel, AH, Cox DL, Moeckli A: Cultivation of virulent Treponema pallidum in tissue culture. Infect Immun 32:908 (1981). 2. Swisher BL: Modified Steiner procedure for microwave staining of spirochetes and nonfilamentous bacteria. J. Histotechnol 10:241 (1987). 3. Larsen SA, Steiner BM, Rudolph AH: Laboratory diagnosis and interpretation of tests for syphilis. Clin Microbiol Rev 8 (Suppl 1):1 (1995). 4. Tramont EC: Treponema pallidum (Syphilis). G L Mandell, J E Bennett, R Dolin (eds): Principles and Practice of Infectious Diseases, p2474, Churchill Livingstone, New York (2000) 5. Romanowski B, Sutherland R, Fick FH, Mooney D, Love EJ: Serologic response to treatment of infectious syphilis. Ann Intern Med 114:1005 (1991). 6. Brown ST, Zaidi A, Larsen SA, Reynold GH: Serological response to syphilis treatment. A new analysis of old data. JAMA 253:1296 (1985). 7. Bernard C, de Moerloose P, Tremblet C, Reber G, Didierjean L: Biological true and false serological tests for syphilis: their relationship with anticardiolipin antibodies. Dermatologica 180:151 (1990). 8. Young H, Penn CW: Syphilis, yaws and pinta. G R Smith, C S F Easman (eds): Topley and Wilson s Principals of Bacteriology, Virology and Immunology, p588, Kent: Edward Arnold (1990). 9. Fischer GS, Kleger B, Colativa MT: Reactivity of Dade rapid plasma reagin card test with low-titre sera. J Clin Microbiol 19:435 (1984). 10. Nandwani R, Evans D T P: Are you sure it s syphilis? A review of false positive serology, Int J STD AIDS 6:241 (1995). 11. Catterall RD: Systemic disease and the biological false positive reaction. Br J Vener Dis 1972; 48:1-12. Reprinted Genitourin Med 69:469 (1993). 12. Young H: Syphilis: new diagnostic directions. Int J STD AIDS 3:391 (1992). 13. Luger AFH: Searological diagnosis of syphilis: current methods. H Young, A McMillan (eds): Immunological Diagnosis of Sexually Transmitted Diseases, p249, Marcel Dekker, New York (1988). 14. A acfidan A: Treponema pallidum: etken, laboratuar tan s ve tan da karfl lafl lan sorunlar. A A açfidan, Ö An (eds): Cinsel Temasla Bulaflan Hastal klar, p141, Faik Ofset Bas m, stanbul (199). 15. Jaffe HW, Musher DM: Management of the reactive syphilis serology. KK Holmes, P A Mårdh, P F Sparling, P J Wiesner, W Cates, S M Lemon, W E Stamm (eds): Sexually Transmitted Disease, p953, McGraw-Hill Information Services Co., New York (1990). 16. Pedersen NS, Orum O, Mouritsen S: Enzyme-linked immunosorbent assay for detection of antibodies to venereal disease research laboratory (VDRL) antigen in syphilis. J Clin Microbiol 25:1711 (1987). 17. Rudolph AH, Larsen SA: Laboratory diagnosis of syphilis, unit 16-22A. D J Demis (ed): Clinical Dermatology, J B Lippincott Co., Philadelphia (1993). 18. Sparling PF. Diagnosis and treatment of syphilis. N Engl J Med 284:642 (1971). 19. Mugo R, Roca J, Tor J, Pigem C, Rodriguez R, Egea J M, Vlahov D, Muñoz A.: Syphilis in injecting drug users: clues for high-risk sexual behaviour in female IDUs. Int J STD AIDS 8:225 (1997). 20. Young H: Syphilis: new diagnostic directions. Int J STD AIDS 3:391 (1992). 21. M st k R: Sifiliz: etken, patogenez, patoloji, klinik, ta- 77

n, Türkiye de durum ve tedavi. 1. Ulusal Cinsel Yolla Bulaflan Hastal klar Sempozyumu Kitab, s. 45 (2004). 22. Aktas G, Young H, Moyes A, Badur S: Evaluation of the Serodia Treponema pallidum Particle Agglutination, the Murex Syphilis ICE and the Enzywell TP tests for serodiagnosis of syphilis. Int J STD&AIDS (2004?) (bask - da). 23. Pope V, Fears MB, Morrill WE, Castro A, Kikkert SE. Comparison of the Serodia Treponema pallidum particle agglutination, Captia Syphilis-G, and SpiroTek Reagin II tests with standard test techniques for diagnosis of syphilis. J Clin Microbiol. 38:2543 (2000). 24. Hunter EF: Fluorescent treponemal antibody-absorption (FTA-ABS) test. S A Larsen, E F Hunter, S J Kraus (eds): A Manual of Tests For Syphilis, p129, American Public Health Association, Washington, D C (2000). 25. Hunter EF: Fluorescent treponemal antibody-absorption double staining (FTA-ABS DS) test. S A Larsen, E F Hunter, S J Kraus (eds): A Manual of Tests For Syphilis, p141, American Public Health Association, Washington, D C (2000). 26. Larsen SA, Farshy CE, Pender BJ, Adams MR, Pettit DE, Hambie EA: Staining intensities in the fluorescent treponemal antibody-absorption (FTA-Abs) test: association with the diagnosis of syphilis. Sex Transm Dis 13:221 (1986). 27. Young H, Moyes A, de Ste Croix I, McMillan A: A new recombinant antigen latex agglutination test (Syphilis Fast) for the rapid serological diagnosis of syphilis. Int J STD AIDS 9:196 (1998). 28. Hunter EF, Russell H, Farshy CE, Sampson JS, Larsen SA: Evaluation of sera from patients with Lyme disease in the fluorescent treponemal antibody-absorption test for syphilis. Sex Transm Dis 13:232 (1986). 29. CH McKenna, AL Schroeter, Kierland RR: The fluorescent treponemal antibody absorbed (FTA-ABS) test beading phenomenon in connective tissue diseases. Mayo Clin. Proc 48:545 (1973). 30. Wright JT, Cremer AW, Ridgway GL: False positive FTA-ABS results in patients with genital herpes. Br J Vener Dis 51:329 (1975). 31. Matthews HM, Yang TK, Jenkin HM: Unique lipid composition of Treponema pallidum (Nichols virulent strain). Infect. Immun 24:713 (1979). 32. Robertson DHH, McMillan A, Young H: Clinical Practice in Sexually Transmitted Diseases. P 118, 2nd ed Churchill Livingstone Inc., Edinburgh (1989). 33. Nakashima AK, Rolfs RT, Flock ML, Kilmarx P, Greenspan JR: Epidemiology of syphilis in the United States, 1941-1943. Sex Transm Dis 23:16 (1996). 34. Carlsson B, Hanson HS, Wasserman J, Brauner A: Evaluation of the fluorescent treponemal antibody-absorption (FTA-ABS) test specificity. Acta Derm Venereol (Stockh) 71:306 (1999). 35. Lefevre J-C, Bertrand M-A, Bauriaud R: Evaluation of the Captia Enzyme Immunoassays for detection of Immunoglobulins G and M to Treponema pallidum in Syphilis. J Clin Microbiol 28:1704 (1990). 36. Young H, Moyes A, McMillan A, Patterson J: Enzyme immunoassay for anti-treponemal IgG: Screening or confirmatory test? J Clin Pathol 45:37 (1992). 37. Young H, A. Moyes A, McMillan A, Patterson J: Enzyme immunoassay for anti-treponemal IgG: screening or confirmatory test? J Clin Pathol 45:37 (1992). 38. Nayar R, Campos JM: Evaluation of the DCL Syphilis-G enzyme immunoassay test kit for the serologic diagnosis of syphilis. Am J Clin Pathol 99:282 (1993). 39. Reisner BS, Mann LM, Tholcken CA, Waite RT, Woods GL: Use of the Treponema pallidum-specific captia syphilis IgG assay in conjunction with the rapid plasma reagin to test for syphilis. J Clin Microbiol 35:1141 (1997). 40. Schmidt BL, Edjlalipour M, Luger A: Comparative evaluation of nine different enzyme-linked immunosorbent assays for determination of antibodies against Treponema pallidum in patients with primary syphilis. J Clin Microbiol 38(Suppl 3):1279 (2000). 41. Young H, Moyes A, Seagar L, McMillan A: Novel recombinant-antigen enzyme immunoassay for serological diagnosis of syphilis. J Clin Microbiol 36:913 (1998). 42. White, TJ, Fuller SA: Visuwell Reagin, a non-treponemal enzyme-linked immunosorbent assay for the serodiagnosis of syphilis. J Clin Microbiol 27:2300 (1989). 43. MacLean SK, Bord_n J: False-positive rapid plasma reagin tests and anti-cardiolipin antibodies, To the Editor. J Infect Dis 172(Suppl 3):905 (1995). 44. Backhouse JL, Nesteroff SI: Treponema pallidum western blot: comparison with the FTA-ABS test as a confirmatory test for syphilis, Diagn Microbiol Infect Dis 39:9 (2001). 45. Byrne RE, Laska S, Bell M, Larson D, Phillips J, Todd J: Evaluation of a Treponema pallidum western immunoblot assay as a confirmatory test for syphilis. J Clin Microbiol 30:115 (1992). 46. Meyer MP, Eddy T, Baughn RE: Analysis of western 78

G. Aktafl, Sifilizin Serolojik Tan s blotting (immunoblotting) technique in diagnosis of congenital syphilis. J Clin Microbiol 32:629 (1994). 47. Lewis LL, Taber LH, Baughn RE: Evaluation of immunoglobulin M western blot analysis in the diagnosis of congenital syphilis. J Clin Microbiol 28:296 (1990). 48. Schmidt BL, Luger A, Duschet P, Seifert W, Gschnait F: Spezifische IgM-teste in der syphilis-diagnose. Hautarzt 45:685 (1994). 49. Shore RN, Faricelli JA: Borderline and reactive FTA- ABS results in lupus erythematosus. Arch Dermatol 113:37 (1977). 50. Murphy FT, George R, Kubota K, Fears M, Pope V, Howard RS, Dennis GJ: The use of Western blotting as the confirmatory test for syphilis in patients with rheumatic disease. J Rheumatol 26:2448 (1999). 51.Drusin LM: Syphilis makes a comeback. Int J STD AIDS 7:7 (1996). 52. Tramont EC: Syphilis in adults: from Christopher Columbus to Sir Alexander Fleming to AIDS. Clin Infect Dis 21:1361 (1995). 53. Linglof T: Rapid increase of syphilis and gonorrhoea in parts of the former USSR. Sex Transm Dis 22:160 (1995). 54. World Health Organization. Treponemal infections. Technical report series 674. Genova: World Health Organization (1982). 55. Reeves RR, Pinkofsky HB, Kennedy KK: Unreliablity of current screening tests for syphilis in chronic psychiatric patients. Am J Psychiatry 153:1487 (1996). 79