HIZLI SERİ ENTÜBASYON Yrd. Doç. Dr. Fırat BEKTAŞ Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
GİRİŞ Tanım Metod Araçlar İlaçlar Protokol Öneriler
Öğrenim Hedefleri 1. Hava yolu girişimi gereksiniminin belirleyicileri nelerdir? 2. Hangi sedatifler en çok etkili ve yardımcıdır? 3. Ne zaman süksinilkolin kullanılmalıdır? 4. Diğer nöromusküler blokerlerden hangileri acil doktoruna yardımcı olabilir?
Tanım Acil Serviste bilişsel işlevleri sürsün veya sürmesin, solunum işlevi ve refleksleri mevcut olan, buna karşın çeşitli nedenlerle entübasyonu gereken hastaların sedatif ve kas gevşeticiler kullanılarak planlı şekilde ve hızla entübasyonu hızlı ve seri entübasyon olarak tanımlanır.
Metot Entübasyon için gerekli tüm malzemeler tamamen bu durum içinde gereklidir. Cerrahi hava yolu olmak üzere tüm alternatif havayolu teknikleri uygulanabilir bir ortam tercih edilmelidir. Uyulması gereken kuralların en önemlileri Preoksijenizasyon Sellick manevrası Sedatif ve kas gevşeticilerin kullanılmasıdır.
Araçlar S (Suction) :Gerekli boylarda sondalarla aspiratör O (Oksijen) :15 lt/dk olacak şekilde ambu maske A (Airway) :Havayolu seti tamamı (Endotrakeal tüpler, laringoskop, kılavuzlar, 10cc enjektör, tespit, bleydler vs.) P (Pharmacology) :İndüksiyon ve kas gevşeticiler ve eğer varsa hepsinin antidotları ME (Monitoring Equipment) :Pulse oksimetre, defibrilatör, EKG
İlaçlar İndüksiyon Ajanları Sedatifler Benzodiazepin (Midazolam) Barbitürat (Tiopental) Opiat (Fentanyl) Diğer (Propofol, Etomidat, Ketamin..) Kas Gevşeticiler Depolarizan (süksinil kolin) Nondepolarizan (vekuronyum, rokuronyum, pankuronyum, atrakuriyum)
Benzodiazepin (SH) Midazolam (Dormicum) Avantajlar; Amnestik Antikonvulsan Kan basıncına minimal etki Etki süresi kısa (Nörolojik takip;başarısız girişimlerde güvenli) Dezavantajları; Etki başlangıcı yavaş ve doz aralığı değişken 0,1-0.4 mg/kg dozunda (6-8 mg) 1-2 dk da etki başlar. 20 dk da biter.
Barbitürat Tiopental (Pentotal) Avantajlar; Çok kısa etki başlama süresi-kısa etkili Antikonvulsan KİB ı düşürür. Dezavantaj; Hipotansiyon (Travma hastalarında dikkat) Bronkospazm Porfiriada kontraendike. 3-5 mg/kg dozunda (240-500 mg) 30-40 sn de etki başlar. 10-30 dk da biter.
Opiatlar (AS) Fentanyl Avantajlar; Analgezik etki Kan basıncına minimal etki (Hipotansiyon??) KİB ı düşürür.?? Anevrizmada KAH da tercih edilebilir. Dezavantajları; Toraks rigiditesi Dozu değişkendir. 2-10 mikrogram/kg dozunda 1-2 dk da etki başlar. 30-40 dk da biter.
Propofol Propofol Avantajlar; Etkisi çok hızlı başlar ve kısa sürer.(10 sn de etki başlar.) İnfüzyonu titre edilebilir. Antikonvulsan KİB düşürür. Antiemetik etki Dezavantajları; Hipotansiyon (kardiovasküler depresan) Apne Analgezik etkisi yoktur. 1mg/kg dozunda 10-20 sn de etki başlar. 8-15 dk da biter.
Etomidat(SH) Etomidat (Hypnomidat) Avantajlar; Vital bulgularda çok az değişiklik yapar. (Hipotansiyon yapmaz.!!) Multiple travma hastalarında uygun seçenektir. Solunum sistemini baskılamaz. Dezavantajları; Adrenal supresyon (Acilde problem yarartmaz.) Kusma Enjeksiyon yerinde yanma Hızlı verildiğinde geçici apne 0,3 mg/kg dozunda 1-2 dk da etki başlar. 10-20 dk da biter.
Ketamin (A?;SH) Ketamin (Ketalar) Avantajlar; Hızlı etkili Sempatatomimetik (Bronkodilatatör etki Kan basıncını arttırır. Sekresyonları arttırır.) Astımlı hastalarda tercih et. Analgezik Dezavantajları; KİB arttırır. Sekresyonları arttırır. 1-2 mg/kg dozunda 1 dk da etki başlar. Süre 5 dk.
Paralitik Ajanlar Depolarizan N.M Süksinil kolin (Lysthenon) Non-Depolarizan N.M. Vekuronyum (Norcuron, Nimbeks) Rokuronyum Pankuronyum Mivakuryum Cisatrakuryum
Süksinil Kolin Süksinil Kolin (Lysthenon) Avantajlar; En önemli avantajı etki süresinin çok hızlı başlaması ve etkinin çok kısa sürmesidir. Entübasyonun başarısız olduğu yerde hastaya ve hekime şans tanır. Hekimin çok acil durumlarda ve kısıtlı olanaklarda rahatça kullanacağı bir ilaçtır.
Süksinil Kolin Dezavantajları; KiB, intraoküler B,intragastrik basıncı arttırır. Fasikülasyon Hiperkalemi (KBY de dikkat) Histamin salınımına bağlı hipotansiyon Malign hipertermi Bradikardi, Kardiak arrest Bu nedenle yanık, göz ve kafa travmaları, crush yaralanmalarında sorun yaratır. 1,5 mg/kg dozunda 1 dk dan az bir sürede etki başlar. Süre 5 dk.
Vekuronyum Vekuronyum (Norcuron) Avantajlar; Relatif olarak kısa etkili Reversibl etki Az kardiovasküler etki Dezavantajları; Etkisi yavaş başlar. 0.1 mg/kg dozunda 1,5-2 dk da etki başlar. Süre 25-40 dk.
Protokol Örneği (6P) Hazırlık (Preparation) Malzeme Pozisyon Preoxygenation 5 dk boyunca %100 O2 Ambu maske Premedication Defasikülasyon Atropin Lidokain Fentanyl Paralysis İndüksiyon--Sellick Nöromüsküler blok Entübasyon (Procedure) Entübasyon sonrası bakım (Post Procedure Management) Tüp yeri tespiti Balonu şirir ve tespit et. Uzun dönem NMB ve sedasyon N/G, Foley, PAAG
Öneriler Entübasyon öncesi riski belirle. Ekipman eksiği olmadığından emin ol. Paniğe kapılma ve nafile girişimler yerine ambu maske ile oksijenizasyon tercih et. İlaçlar iyi tanı ve her türlü komplikasyona hazırlıklı ol. Gereksiz cesaret insan hayatına mal olabilir.?? TÜM KURALLARIN BİR NEDENİ VARDIR, KURALLARDAN VAZGEÇME
Örnek Acil servise solunum sıkıntısı ile başvuran 60 yaşındaki erkek hasta. Uzun yıllardır sigara içiyor. KOAH tanısı var. Son 3 gündür solunum sıkıntısı var ve 2 gündür balgam çıkarıyor. Kan gazında PCO2 70 mmhg, solunum sayısı 40/dk ve 1 saatlik bronkodilatatör tedaviye yanıtı yeterli değil.
Örnek 25 yaşında erkek hasta yüksekten havuza atlarken servikal travma nedeniyle acil servise getiriliyor. C5 kırığı ve 4 ekstremite plejisi mevcut. Karın solunumu yapmakta. Gözlemi sırasında solunum sıkıntısı giderek derinleşiyor.
Örnek Araç içi trafik kazası nedeniyle 40 yaşında multiple travma hastası. GKS:7, solunum sayısı 24/dk, multiple kot kırıkları var. Pulseoksimetre oksijen tedavisine rağmen %88 görülüyor.
Örnek 20 yaşında bayan hasta suisidal amaçlı 20 tane Laroxyl tablet içmiş. Acil serviste iken nöbet geçiriyor.