Avanos ve Gülşehir İlçelerinde Görülen Kronik Hastalıkların Prevalans, İnsidans ve Risk Faktörlerinin Değerlendirildiği İzlem Çalışması 18 Y A Ş Ü S T Ü B İ R E Y V E R İ T O P L A M A F O R M U Hane ve Kriterler Hane No TC Kimlik No İlçe mah sok bina daire Gönüllü Seçim Ölçütleri Evet Hayır 1. 18 Yaşından büyük mü? 2. TC vatandaşı mı? Gönüllünün çalışmaya alınabilmesi için cevaplar E V E T olmalıdır! Kişisel Bilgiler Cinsiyet Kadın Erkek Ad Soyad Cep Tel 1 0 Cep Tel 2 0 İş Tel 0384 Email Hangi ilde doğdunuz? Nevşehir Doğum Tarihi Medeni durumunuz? Eğitim düzeyiniz? / / Doğum tarihini bilmiyorsanız, kaç yaşını bitirdiniz? Evli Hiç evlenmemiş Eşi ölmüş Boşanmış Ayrı yaşıyor Bilinmiyor Okuma-yazma bilmiyor Okuma-yazma biliyor İlkokul Ortaokul İlköğretim Lise Üniversite Yüksek lisans Doktora Diğer Bilmiyor Çalışıyor musunuz? Çalışıyor Çalışmıyor ama işle ilgisi devam ediyor Çalışmıyor Çalışıyor ise hangi sektörde? Bu soruya cevabınız evet ise; Kamu Özel Sağlık sigortası var mı? Evet Hayır SSK BAĞ-KUR Emekli Sandığı Özel Sigorta Yeşilkart Bilmiyor Yurt dışından emekli Diğer 1
Fiziksel Ölçümler Ağırlık (kg) Boy (cm) Bel çevresi (cm) Boyun çevresi (cm) Kan Basıncı Ölçümü Kan basıncı ölçümü ne şekilde yapıldı Oturarak Yatarak (Zorunlu ise) 1. Kan Basıncı Ölçümü 2. Kan Basıncı Ölçümü Sağ Kol Sistolik (mm Hg) Sol Kol Sistolik (mm Hg) Sağ Kol Diyastolik (mm Hg) Sol Kol Diyastolik (mm Hg) Hangi koldan ölçüme devam edileceğini belirtiniz Sağ Kol Sol Kol Sistolik yada diyastolik basıncın yüksek olduğu kol seçilir. Eşit ise sol koldan devam edilir! Dikkat! 3. Kan Basıncı Ölçümü Sistolik (mm Hg) Hg) Diyastolik (mm Alışkanlıklar Alkol kullanıyor musunuz? Evet Sosyal İçici Hayır Sigara kullandınız mı ya da kullanıyor musunuz? Hiç içmedim Bıraktım İçiyorum Fiziksel Aktivite Fiziksel aktivite durumunuzu tanımlayınız. (Ev hanımı iseniz, Evde çalışıyorsanız, şu anda raporlu iseniz ya da öğrenci iseniz; normal yaşamınızdaki fiziksel aktivitenizi tanımlayınız. Boş vakitlerinizdeki fiziksel aktivitelerinizi tanımlayınız. (Aktiviteleriniz yaz ve kış aylarında değişiklik gösteriyorsa, ortalama bir tahmin vermeye çalışınız.) Çok az (Günün büyük bir kısmında oturarak) Az ( Az aktiviteye neden olan ev işleri, okul aktiviteleri ya da ofis işi) Orta (temizlik işleri, yürüyerek yapılan işler) Ağır (Ağır ev işleri, spor aktiviteleri ağır endüstriyel bir iş, inşaat işleri ya da çiftçilik) Çok az ( Neredeyse hiç aktivitem olmuyor) Az (Yürüyüş, yorucu olmayan bisiklet sürüşü yapıyorum ya da yaklaşık haftada bir bahçe işleri ile ilgileniyorum) Orta (Haftada en az bir kere yürüyüş, bisiklet sürüşü ya da bahçe işleri ya da günde 10-30 dakika işe yürüme gibi düzenli aktivitelerde bulunuyorum) Aktif (Haftada bir kereden fazla yoğun yürüyüş, bisiklet sürüşü ya da spor gibi aktivitelerde bulunuyorum) Çok aktif (Haftada birçok kez yoğun aktivitede bulunuyorum) Erişkin aşılarından yaptırdıklarınızı belirtiniz Yaptırmadım Pnömokok Hepatit B Grip HPV 2
Hastalık Öyküsü Size bir doktor tarafından herhangi bir hastalığınız olduğu söylendi mi? Evet ise detayları doldurunuz Hayır Hipertansiyon FMF Diyabet Nörolojik hastalık (İnme dahil) Diyabet Tip 1 Tip 2 Kanser Hiperlipidemi / Hiperkolesterolemi Kronik böbrek hastalığı Koroner arter hastalığı Majör depresyon (geçirilmiş ataklar dahil) Astım İşitme kaybı KOAH Görme bozukluğu Konjestif kalp yetmezliği Diğer göz hastalığı Aritmi Protez (Diz, kalça, vb.) Periferik arter hastalığı Kansızlık Romatoid artrit Cilt hastalığı Osteoartrit Osteoporoz Ankilozan spondilit Behçet Hastalığı Gönüllü kadın ise doldurunuz Herhangi bir kadın hastalığınız var mı? (Genital aft dahil) Var Yok Gebelik durumu (evli yada daha önce evlenmiş ise sorulacak) Gebe kalmadım Gebelik sayısı Doğum sayısı Kürtaj sayısı Düşük sayısı Yaşayan çocuk sayısı Kişi en az 12 aydır korunmasız cinsel ilişkiye girmesine rağmen çocuğu olmamış mı? Evet Hayır Kullanılan İlaç Listesi (Gönüllünün son 1 ay içinde düzenli olarak kullandığı tüm ilaçları yazınız) İlaç kullanmıyor İlaç kullanıyor ise isimlerini kutu üzerinden yazınız 1. İlaç 2. İlaç 3. İlaç 4. İlaç 5. İlaç 6. İlaç 7. İlaç 8. İlaç 9. İlaç 10.İlaç Son bir ay içinde ağrı kesici kullandınız mı? Hayır Evet Son bir ay içinde antibiyotik kullandınız mı? Hayır Evet 3
1. Derece Akrabalardaki Hastalıklar Hipertansiyon Diyabet Koroner arter SVO / İnme Kanser Diğer Anne Baba Kardeş Yaşam Tarzı Aşağıdakilerden herhangi birini yapıyor musunuz? Kilo verme ya da kiloya dikkat etme Evet Hayır Yemeklerden tuzu kesme Evet Hayır Daha fazla egzersiz yapma Evet Hayır Eğer alkol kullanıyorsanız alkol kullanımını azaltma İçki kullanmıyorum Evet Hayır Eğer sigara içiyorsanız sigarayı bırakma Sigara kullanmıyorum Evet Hayır Diğer yaşam tarzı değişiklikleri Genelde günde kaç saat uyuyorsunuz? Günde kaç bardak su içersiniz? Egzersiz yapar mısınız? Evet Hayır Evet ise haftada kaç saat (terleyene kadar yapılan) saat/ dakika Diğer Hastalık Öyküsü Hiç eklem şişliğiniz oldu mu? Evet Hayır Bel ağrınız oldu mu? Evet ise aşağıdaki soruları sorunuz Evet Hayır Bel ağrınız 3 aydan uzun süre devam etti mi? Evet Hayır Hareket ile ağrı şiddeti azalıyor mu? Evet Hayır Oral aftınız (Fotoğrafları gösterin) oldu mu? Evet Hayır Tekrarlayan ishal şikâyetiniz var mı? Evet Hayır Hiç kan veya kan ürünü transfüzyonu yapıldı mı? Evet Hayır 4
Ameliyatlar - Kırıklar Doğduğunuzdan beri herhangi bir ameliyat geçirdiniz mi? Evet Hayır Evet ise ameliyatın adını ve kaç yaşında yapıldığını yazınız Doğduğunuzdan beri vücudunuzda hiç kırık oldu mu? Evet Hayır Evet ise yeri? (Birden fazla kırık olduysa sonuncuyu yazınız) Sonuç Kişinin işlemleri tamamlandı Kişinin bilgileri eksik Kişinin ölçümleri eksik Kişi müsait değildi tekrar görüşülecek Kişi çalışmaya katılmayı reddetti. Tarih Anketör No Görüşmenin Yapıldığı Yer Evde Ev dışı Telefonda Proje ofisi 4. Görüşme / / 2013 5. Görüşme / / 2013 6. Görüşme / / 2013 7. Görüşme / / 2013 8. Görüşme / / 2013 9. Görüşme / / 2013 Bana verilen bilgilendirmeye dayanarak dâhil olmayı kabul ettiğim bu çalışmaya ait, kişisel bilgilerimi doğru olarak verdiğimi ve bana ait olduğunu beyan ederim. Gönüllü Adı Soyadı İmza 5