ACİL OLGUYA İLK YAKLAŞIM Dr. Arif Alper Çevik Acil servisler tanısı belli olmayan hastaların en sık başvuru yeridir. Aynı anda birden fazla komplike hastayla ilgilenildiği durumlarda, dikkat hayatı tehdit eden sorunların saptanması ve bu sorunların acil müdahalesine harcanmalıdır. Ne yazık ki hekimler için acil durumlarda hastayı değerlendirme ve harekete geçme süresi oldukça kısıtlıdır. Bununla birlikte temel bazı kurallara uyularak çoğu hasta için hayati önem taşıyan sorunlara acil müdahale gecikmeden sağlanabilir. Acil servislerin üstlendiği önemli bir görev, hastanelerin vitrini özelliğinde olmalarıdır. Yatan hastaların hastaneyle ilgili düşüncelerinin önemli bir bölümünü acil servisteki hizmete dayandırdıkları bilinmektedir. Bu nedenle acil servisteki müdahalelerin hızlı, profesyonel, hasta ve hasta memnuniyetine önem veren bir çerçevede gerçekleştirilmesi esastır. Bu konu acil servise gelen bir hastada ilk yaklaşımda tıbbi ve sosyal bazı önemli noktaları içermektedir. Acil servis hastalarının bazı özellikleri Genel olarak hastaların önemli bir kısmı (%60-70) ayaktan başvururlar, diğerleri ise ambulans veya diğer araçlarla acil olarak getirilirler. Ambulansla getirilen olguların hastaneye yatırılma oranları da yüksektir. Bu nedenle hekimler acil servislerine ambulansla gelen hastalara dikkatle yaklaşmalıdırlar. Hastaların çoğunluğu acil serviste tedavileri yapılıp taburcu edilebilecek sorunlara sahiptir. Yüzde 20 oranında hasta grubu ise gerçek acil patolojiler içerir ve bunların da çoğu yatış gerektirmektedir. Acil servise hasta ve hasta yakınları çoğu zaman tedirgin olarak gelmektedir. Bunun nedeni kendilerine gerekli özenin gösterilmeyeceği, yeterli tıbbi tetkik ve tedavinin verilemeyeceği, hangi branştan hekimlerle karşılaşacakları ve kimin ilk bakımlarını yapacağı şeklindeki düşüncelerden kaynaklanmaktadır. İlginç olarak acil servis hastaları kendileri ile ilgilenen hekimlerin sahip olmalarını istedikleri özellikleri sıralarken ilk sırada yakın ve sıcak bir ilgi göstermesini belirtmektedirler, ikinci sırada temiz ve profesyonel bir görünüm, sonrada bilgi olarak tercihlerini sıralamaktadırlar. Acil servis hastalarının önemli bir sorunu çoğu acil serviste görülen hastayı sahiplenen sorumlu bir hekimin olmamasından da kaynaklanan bakım sorununu beraberinde getirebilir. Hekimler için önemli bir nokta, acil serviste görev yaparken gelen tüm hastaların yatış, taburcu vb işlemleri sonuçlanana kadar birincil sorumlu hekim olduklarını unutmamalarıdır. Bu durum kendilerine önemli bir adli sorumlulukta yüklemektedir. Acil servisteki hasta ve hasta yakınlarının memnuniyetlerini etkileyen noktalardan birisi acil servisteki bekleme süresidir, acil serviste ortalama olarak 30 dk lık bekleme süresinin hasta ve hasta yakınlarınca tolere edilebildiği, daha üzerindeki dakikalarda ise memnuniyetsizliğin giderek arttığı blinmektedir. Diğer önemli bir memnuniyetsizlik nedeni de hasta ve hasta yakınlarının hekimler tarafından yapılan tıbbi işlemler konusunda yeterli düzeyde aydınlatılmamasından kaynaklanmaktadır. Hasta ve hasta yakını memnuniyeti alınan hizmetten hasta ve hasta yakının beklentisinin çıkarılmasıyla kabaca formülize edilebilir. Hastaların ilk olarak güler yüz, yakın ilgi beklediği hatırlanacak olursa, sadece bir gülümsemeyle bu iletişime önde başlamak olasıdır. Bununla birlikte ideal acil servislerde bile bazı faktörler hasta memnuniyetsizliğinin önemli nedenleri arasında gösterilmektedir. Örneğin travma merkezleri (ki şu an konumuz travma değil), hasta sayısı fazla olan acil servislerde hasta ve hasta yakını memnuniyeti düşük bulunmaktadır. İlginç olarak, üniversite hastanelerindeki memnuniyette daha az bulunmuştur. Hastalar açısından sosyo-ekonomik düzeyi yüksek olanlar, ileri yaştakiler ve kadın hastalar daha az memnun olarak acil servislerden ayrılmaktadırlar. Bu nedenle acil serviste hastaları ilk değerlendiren ve hastaların birincil sorumluluğunu taşıyan hekimler önemli sorumlulukları yerine getirmekle karşı karşıyadırlar. Bunlar arasında, hastaların en iyi şekilde ilk bakım ve gerekiyorsa müdahalelerinin yapılması, gerekliyse en hızlı şekilde hastaların diğer konsultan hekimlerce değerlendirilmesi, hızlı yatırılması, ve herşeyden
önemlisi hasta ve hasta yakınlarının bu işlemlerden memnun olarak acil servisten ayrılmasının sağlanması sayılabilir. Acil serviste hasta bakımı uygulamaları için genel bazı kurallar vardır; 1. Acil servise başvurup başvurmama konusundaki aciliyeti hasta belirler. Acil serviste muayene olmak isteyen bir hastaya sadece şikayeti ve genel durumuna bakarak acil servisin kapısından siz acil değilsiniz, şu polikliniğe başvurun demek yapılmaması gereken bir uygulamadır. Henüz hastanın sadece şikayeti ve genel durumuna bakarak tanı koyacak ne bir cihaz geliştirilmiştir nede bir hekim yetiştirilmiştir. Böyle bir uygulama katastrofik sonuçlara yol açabilir. Örnek verilecek olursa, iki gündür başı ağrıyan 45 yaşındaki bir hastanın acil servis kapısından nöroloji polikliniğine gönderilmesi ve hastanın subarachnoid kanama çıkması, 2 gündür boğaz ağrısı çeken 30 yaşındaki bir hastanın yutkunma zorluğu çekmesine rağmen, zaten 2 gündür boğazınız ağrıyormuş kulak, burun, boğaz polikliniğine başvurun şeklindeki yönlendirmeden sonra peritonsiller abse çıkması ve buna eklenecek daha bir çok örnek hiç de az yaşanan olaylar değildir. Bu maddeden çıkan sonuç = acil serviste bakılmak isteyen her hastaya bakılır. İlk değerlendirmeden sonra hastaların acil bir durumu olup olmadığı tesbit edilir. 2. Bir hasta acil serviste istediği saatte gelir. Acil servise saat kaçta geleceğini hasta yada hastanın yakınları belirler. Acil serviste görev yapan hekimlerin hiçbir şekilde niye bu saatte geldiniz, zaten üç gündür başınız ağrıyormuş, sabah niye gelmediniz gibi talihsiz sözleri hasta ve hasta yakınına söylemeye hakkı yoktur. Bu maddeden çıkan sonuç = saat kaç olursa olsun tüm hastalara bakılır. 3. Hiç bir hasta ve hasta yakını acil servise gelirken sağlık güvencelerini gösteren belgeyi yanlarında getirme zorunluluğunda değildir. Bu nedenle hasta ve hasta yakınlarına şu testi veya tedaviyi yapamıyoruz çünkü sağlık güvencenizi gösteren herhangi bir belgeniz yok gibi bir yaklaşım içinde bulunulmamalıdır. Mevcut yönetmelikler acil servise gelen bir hastada ilk bakım ve acil müdahalelerin sosyal güvence aranmaksızın yapılması şeklinde düzenlenmiştir. Bu madde acil yatışı gereken hastalar içinde yatış onayı açısından da geçerlidir. Bu maddeden çıkan sonuç =Hastaların sosyal güvencesi olmasa dahi acil serviste bakım ve tedavileri yapılır. Evrak vs işleri takip eden zaman içerisinde giderilir. 4. Acil koşullarda acil serviste bakılan bir hastanın yatışı bir bölümce uygun görülmüş ve o bölümde yatak bulunmuyorsa, mevcut yönetmelikler gereği hasta hastanedeki boş bir yatağa yatırılır. Bu maddeden çıkan sonuç =acil yatışı gereken hastalar hastanede boş yatak olduğu müddetçe yatırılmalıdırlar. 5. Acil serviste tek rutin, iyi bir hasta muayenesi ve anamnezidir. Bunun haricinde özellikle tetkik ve tedaviler açısından rutin diye bir kavram bulunmamaktadır. Muayene ve anamnezin doğrultusunda bizi hızla tanıya yönelendirecek testler istenir, hastanın muayene ve hikayesi ile uygun olduğu düşünülen tedaviler başlanır. Örnek olarak ürtikerle gelen her hastaya parenteral antihistaminik veya deksametazon kullanımı gerekmez. Başka bir örnek olarak halsizlikle gelen her hastaya tam kan sayımı gerekmez. Bu maddeden çıkan sonuç = acil serviste tüm hastalar muayene edilir ve anamnezleri dikkatle alınır. Gereksiz hiçbir test ve tedavi uygulanmaz. Hastaların bakım önceliğinin belirlenmesi ve değerlendirme Acil servise hergün çok çeşitli hastalar gelmektedir. Travmayı şu anki konumuzun dışında bırakacak olursak, göğüs ağrısı, nefes darlığı, boğaz ağrısı veya ciltte kaşıntısı olan hastaları aynı anda acil serviste görmek mümkündür. Eğer yüksek volümlü bir acil serviste görev yapıyorsanız ve bu hastaların arka arkaya geldiğini düşünürseniz, acil serviste görev yapmakta olan hekim, hemşire ve diğer personellerin kime, ne zaman, nasıl bakacağını belirleyen bir sistemi kurmak kaçınılmazdır. Tıbbi önceliğe göre kasta kategorizasyonu (triage), yakınma ve başvuru şekillerine göre aciliyetin önceliğini belirlemek ve hastaların uygun birimde uygun zamanda bakılmalarını sağlamak için yapılan bir uygulamadır. Dünyada üç, dört, beşli kategorizasyon sistemleri uygulanmaktadır. En basit ve anlaşılabilir olması nedeniyle burada üçlü kategorizasyon sistemi açıklanacaktır. Buna göre;
Kategori 1 = Kritik, çok acil Akut veya potansiyel olarak hayatı ve/veya ekstremiteyi tehdit eden, hastanın mortalite ve morbiditeden korunması için saniye veya dakikalar içinde acil değerlendirme ve/veya tedavi gerektiren, yakınma, vital anormallik, hastalık veya yaralanmalar Kardiyopulmoner arrest, solunum sıkıntısı, göğüs ağrısı, anaflaksi, koma, havayolu obstrüksiyonları, kontrol edilemeyen kanama, şok, zehirlenmeler, ciddi ağrılı durumlar, doğum, multipl travma riski yaratan durumlar (motorlu taşıt kazaları, yüksekten düşme, ateşli silah yaralanmaları vb) bu kategoriye örnek olarak verilebilir. Bu hastalar ne zaman gelirlerse gelsinler ilk bakım önceliğine sahiptirler. Hastaların ilk bakımları güvenlik çemberi olarak adlandırılan bir ortamda gerçekleştirilir (hekim, hemşire, monitörizasyon, IV damar yolu, oksijen, ve gerekli ileri yaşam desteği malzemeleri) Kategori 2 = Acil Akut veya potansiyel olarak hayatı ve/veya ekstremiteyi tehdit eden, hastanın mortalite ve morbiditeden korunması için bir saat içinde değerlendirme ve/veya tedavi gerektiren, yakınma, vital anormallik, hastalık veya yaralanmalar Karın ağrısı, çoklu veya açık kırıklar, kalça veya uzun kemik kırıkları, böbrek taşı, orta dereceli yanıklar, ciddi baş ağrıları, kesiler, yutma zorluğu ile birlikte olan boğaz ağrısı örnek olarak verilebilir Bu hastalar ikinci bakım önceliğine sahiptirler Bu hastaların ilk değerlendirmesi güvenlik çemberi altında veya normal bir muayene odası koşullarında yapılabilir. Bu değerlendirmeden sonra hangi oda ve ortamda takip edileceklerine karar verilir Kategori 3 = Acil değil Subakut veya kronik, hayatı ve ekstremiteyi tehdit etmeyen, hastanın morbiditeden korunması için 24 saat içinde değerlendirilmesi ve/veya tedavisi yapılabilecek yakınma, vital anormallik, hastalık veya yaralanmalar Doküntü, kronik baş ağrıları, burkulmalar, soğuk algınlığı belirtileri, vajinal akıntı, yara bakımı, sütür alımı, kronik eklem ağrıları, anaflaksi oluşturmamış böcek ısırıkları, minör kulak ağrısı örnek olarak verilebilir. Bu hastalar üçüncü bakım önceliğine sahiptirler. Acil servisin en basit donanımlı odasında bakılabilirler. Hastanın bakım önceliği acil servisin girişindeki bir başvuru masasında tercihen hemşire veya bu konuda eğitim almış bir sağlık memuru tarafından belirlenebilir. Bu şekilde kategorisi belirlenmiş olan hastalar uygun bir sıra ile boş yerlere alınıp içerideki ekip tarafından muayene ve tedavi edilir. Hasta odaya alındıktan sonra değerlendirmeye başlarken bazı önemli ipuçlarını hatırlatmakta yarar olduğunu düşünüyorum: 1. Kişisel iletişimin çok önemli olduğunu unutmayın Hastayla ilk karşılaştığınızda kendinizi tanıtın ve bizim gibi sıcak kanlı toplumlar için önemli olan bir iki kelimeyi mutlaka söyleyin iyi günler, mehaba vb. Her zaman saygılı, cana yakın, düzgün konuşan profesyonel bir davranış sergilemek çok önemli bir adım olacaktır. Hastaların sorunlarıyla gerçekten ilgilendiğinizi hasta ve hasta yakınlarına hissettirin. 2. Hastanın ne istediği, neye ihtiyacının olduğunu sormak ve öğrenmek çok önemli bir nokta. Bu hastaya size nasıl yardımcı olabilirim veya benzer bir soru ile öğrenilebilir. 3. Hastanın konforunun sağlanması önemli basamaklardan biridir. Bundan sonraki aşamalar şu şekilde özetlenebilir: 1. Hastanın genel görünümünün değerlendirilmesi. Örneğin solunumu kolay yada zorlu mu, hasta anksiyöz mü, derisi soluk, solgun mu, hijyen durumu, nutrisyonel durumu vb gibi değerlendirmeler ile hastanın genel durumunun iyi, orta, kötü şeklinde not edilmesi uygun olacaktır. 2. Sonrasında hastanın ana şikayeti sorgulanmalıdır. Hastaya sizi acil servise getiren ana şikayet nedir? veya sizi en çok rahatsız eden sorun nedir? gibi sorularla hastanın acile geliş nedeni spesifikleştirilmeye çalışılır. Dahili anlamda bizim için ciddi ağrı, nefes darlığı, ateş, değişen mental
durum, göğüs ağrısı, kanama vb. tarifleyen veya kendisini iyi hissetmediğini söyleyen hastalar daha dikkatle incelenmeli ve tercihen güvenlik çemberi içinde değerlendirilmelidir. 3. Sonraki adım hastanın vital bulgularının alınması olmalıdır. Buradaki herhangi anormal bir sonuç bizim için ciddi bir uyarı nitelğinde olmalıdır. Bu sonuçlara göre hastanın bakım önceliği ve dolayısıyla oda, bakım alanı değişikliği göz ardı edilmemelidir. Hastanın güvenlik çemberine alınması: i. Hekim ve hemşire ii. Oksijen iii. Kardiyak ritm ve vital monitörizasyonu iv. IV damar yolu Bu ortamda hastanın durumuna göre gerekli tedavi ve yatak başı tanısal testler uygulanır 4. Acil serviste hastanın hikayesi problem merkezli olmalıdır. Ana şikayeti ve buna neden olabilecek sistemlere yönelik sorgulamalar yoğunlaştırılmalıdır. Ek olarak hastanın allerjisi, kullandığı yada yakın zamanda kestiği ilaçlar, eski tıbbi hikayesi, ameliyatları, aile hikayesi, en son ne zaman yemek yediği, bu ana şikayeti başlatan durumun ne olduğu gibi temel noktalar öğrenilmelidir. 5. Sonrasında hastaların ilk bakımı gerçekleştirilir (bu kategori 1 hastalar için 2. basamakta uygulanmalıdır) a. İlk bakım basamakları ABCDE baş harflerinin takipbi ile ekiksiz tamamlanır. Buna göre: i. A (airway) = havayolunun kontrolü, değerlendirilmesi Hastalara endike ise oksijen verilir, airway yerleştirilir, boyunluk uygulaması (travma hastası ise) yapılır veya entübasyon bu basamakta uygulanır ii. B (breathing) = solunumun değerlendirilmesi Solunum işlevi, sesleri değerlendirilir iii. C (circulation) = Dolaşımın değerlendirilmesi Varsa kanayan yerin tamponlanması, kanamanın durdurulması, nabız kontrolü, endike ise sıvı replasmanının başlatılması iv. D (Disability) = nörolojik durumun değerlendirilmesi Burada temel olarak Glasgow Koma Skoru, pupillerin boyutu ve ışık reaksiyonları, lateralizan motor nörolojik bir defisit olup olmadıkları v. E (exposure) = hastanın şikayeti olan bölgenin veya hastanın tamamen soyulması, var olan diğer sorunların gözlemlenmesi İlk değerlendirmede saptanan tüm anormalliklere ilişkin tıbbi müdahale gecikmeden gerçekleştirilir. 6. İkincil bakım temelde ana şikayete yönelik ayrıntılı bir muayenedir. Hastanın şikayeti temel alınarak, bu şikayete neden olabilecek veya bu şikayetten etkilenebilecek tüm sistemler detaylı olarak muayene edilir. 7. Bu basamaklardan sonra yapılan tüm muayene ve değerlendirmeler, hastadan öğrenilen tüm bilgiler detaylı olarak bir muayene formuna kaydedilir. Genel bir kural olarak yapılan, öğrenilen her şey kaydedilir. Şu önemli iki söz akıldan çıkarılmamalıdır yazılmamışsa, yapılmamıştır, söz uçar, yazı kalır. Acil servisler adli açıdan yüksek risk taşıyan yerlerdir. Dolayısı ile hekim ve hemşireler bakım yaptıkları hastalarla ilgili olarak bir şikayet durumunda olaydan direkt olarak etkilenen konumdadırlar. Bu nedenle hasta ile iletişimde elde edilen tüm veriler, bulgular dosyaya not edilmeli, yapılan, yapılması planlanıp hastanın kabul etmediği vb her türlü nokta detayıyla not edilemlidir. Adli mercilerde yazılı materyaller en önemli kanıt olarak değerlendirilmektedir. Hastaların acil serviste değerlendirilmesi sonrasında sahip oldukları bazı hastalıklar daha da önem arzediyor olabilir. Örneğin erken müdahale, tanı ve tedavi yapıldığında mortalite ve morbiditesi azaltılabilen üç grup hastalıktan sıklıkla bahsedilir. Bunlar travma hastaları, inme ve akut koroner sendromlu hastalar. Dahili açıdan son iki grup hastalarda son derece hızlı davranmak esastır.
Acil servisteki tek rutin işlemin hastaların uygun bir şekilde değerlendirilmesi, muayene ve anamnezi olduğu düşünülürse, uygun yapılmış basamaklar sonrasında hastadan istenecek tahlil veya görüntüleme yöntemlerinin de tamamen elde edilen bulgulara spesifik olması gerekmektedir. Gereksiz istenen her tetkik zaman ve milli servet israfından başka bir amaca hizmet etmez. Temel nokta, hastaların anamnez ve muayenesiyle şüphelenilen tanılara bizi ulaştıracak testlerin istenmesidir. Hasta değerlendirilmesinden sonra acil servislerde önemli olduğunu düşündüğümüz hatalı uygulamaların başında uygunsuz antibiyotik kullanımı gelmektedir. Hekimler genellikle antibiyotik kullanımı konusunda eşiklerini düşük tutmaktadırlar. Bununla birlikte acil servisteki önemli sayıda hasta için antibiyotik kullanımına gereksinim yoktur, örneğin üst solunum yolları enfeksiyonlarının önemli bir kısmı. Bu nedenle acil serviste görev yaparken uygun antibiyorik kullanım kurallarına uymak, ucuz ve etkinliği kanıtlanmış ajanları tercih etmek, polifarmasiden kaçınmak akıldan çıkarılmaması gereken önemli kurallardır. Kontrendikasyon olmadığı her durumda hastaların ağrılarının giderilmesi yine son derece önemli bir konudur ki, dünyadaki çoğu hekimin bu konudaki yetersizliği ve çekingenliği bilinmektedir. Ciddi ağrısı olan acil servis hastalarında tercih edilecek ağrı kesiciler hızlı etkili olmalıdır, bu nedenle IV uygulanmalıdır. IV olarak güvenle uygulanabilecek ajanlar içinde opiyatlar ilk sırada gelir. Fakat ne yazıkki hekimlerimizin opiyatlar konusundaki bilgi ve deneyimlerinin eksik olması, tıp fakültesinde iken bu ajanlarla ilgili aklımızda kalan yegane bilginin bağımlılık potansiyelleri ile sınırlı kalması, her koşulda güvenle kullanılabilecek bir ajanı göz ardı etmemize neden olmaktadır. Çok şiddetli ağrıdan yakınmayan fakat ağrıdan dolayı rahatsızlığını dile getiren hastalarda da eğer oral alabiliyorlarsa ağrı kesicilerin tablet olarak kullanımı uygundur, bu konuda da tercih edilen ajan genellikle parasetamol olmalıdır. Acil serviste ilk değerlendirme sonrasında konsultasyon ihtiyacı duyulabilir. Multipl travma, inme ve akut koroner sendrom şüphesi olan hastaların gerekli konsultasyonları erken dönemde istenmelidir. Multipl sorunları olan, acil serviste tanı ve tedavisi zor olabilecek veya yapılamayan hastalardan, acil serviste tanısı konmuş, tedavisi başlanmış fakat yatışı gerekecek hastalardan erken dönemde konsultasyon istenmesi uygun olacaktır. Ek olarak acil serviste görev yaptığınız dönemde içerideki hasta sayısı ekibin bakabileceği hasta rakamlarının üzerindeyse, hastanın şikayetine spesifik olarak ilgili bölümlerden konsultasyon istemek uygun olabilir. Konuyla ilgili çeşitli örnekler ve detayları 27.4.2005 tarihindeki sunumda bulabilirsiniz.