Hikmet FIRAT* * SSK Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Kliniği, ANKARA OLGU Elliyedi yaşında erkek hasta, geceleri ani nefes tıkanması hissi ile uyanma şikayetiyle başvurdu. Bu durum son zamanlarda hemen her gece olmaya başlamış. Hasta ile detaylı olarak görüşüldüğünde son birkaç yıldır gün içinde uykuya meyili olduğu, işyerinde zamansız saatlerde uyuduğu, hafıza ve dikkat eksikliği geliştiği için işten çıkarıldığını ifade etti. Fizik muayenesinde obez görünüm ve tansiyon yüksekliği haricinde herhangi patolojik bulguya rastlanmadı. PA akciğer grafisi normal olan hastanın kan tetkikleri hiperkolesterolemi dışında normaldi. Hastanın eşi ile görüşüldüğünde ise; kocasının yıllardır horladığını, son senelerde aşırı kilo alması sonucu horlamasının şiddetinin arttığı, beraberinde ara ara nefesinin durduğunu gözlemlediğini ifade etti. Hasta tanısal amaçlı bir gece hastanede yatırılarak polisomnografik incelemeye alındı. TANI Obstrüktif uyku apne sendromu (OUAS). Uykuda solunum bozuklukları 5 ana başlık altında toplanmıştır: OUAS, Santral uyku apne sendromu, Obezite-hipoventilasyon sendromu, Overlap sendromu, Üst solunum yolu rezistansı sendromu. Bunlar içinde en sıklıkla görülen ise OUAS dir. OUAS çeşitli toplumlarda %1-5 sıklığında görülen klinik bir durumdur. OUAS prevalansı 40-60 yaş erkek popülasyonda %4-8 lere ulaşmasına karşın, kadın popülasyonda bu sıklık tüm yaş grublarında erkeklere göre daha düşüktür. Ülkemizde prevalansın %1-2 dolayında olduğu bildirilmiştir (1-8). OUAS, uyku sırasında farengeal hava yolunun tekrarlayan kapanması ile karakterizedir. Bu duruma neden olan risk faktörlerinin genel olarak bilinmesine rağmen, fizyopatolojik mekanizmalar tam olarak anlaşılamamıştır (9). Üst solunum yolunun (ÜSY) obstrüksiyonuna katkıda bulunan yaş, cinsiyet, ırk, genetik, obezite, alkol sigara ve sedatif ilaç kullanımı gibi genel faktörleri, spesifik anatomik bozukluklar (örneğin retrognati, mikrognati, adenoid vejetasyon, nazal septal deviasyon vb.) ve eşlik eden hastalıklar (örneğin hipotiroidi, akromegali vb.), boyun çapı gibi anatomik faktörler, hava yolu çapı ve şekli, sırt üstü yatış pozisyonu gibi mekanik faktörler yanında nöromusküler ve santral faktörler de rol oynamaktadır (10-13). OUAS nin majör semptomları horlama, tanıklı apne ve gündüz aşırı uyku halidir (11,14,15). Horlama: OUAS li hastaların hemen hepsinde görülen bir semptomdur. Uyku sırasında orofarenkste inspirasyonun kısmi olarak engellenme- 504
Fırat H. siyle oluşan kaba, gürültülü, vibratuvar bir sestir. Sık tekrarlayan apneler nedeniyle gece boyunca düzensiz horlama OUAS li hastalarda tipiktir. Tanıklı apne: OUAS li hastaların eşleri veya yakınları gürültülü ve düzensiz horlamanın aralıklarla kesildiğini, ağız ve burunda solunumun durduğunu, bu sırada göğüs ve karın hareketlerinin paradoksal olarak devam ettiğini tanımlayabilirler. Bu tabloyu şiddetli bir horlama ile birlikte derin bir inspiryum takip eder, göğüs ve karın hareketleri senkron hale gelir ve oronazal solunum bir sonraki apneye kadar devam eder. Apne süresi genellikle 10-60 saniye arasındadır, nadiren 2 dakikaya kadar uzayabilir. Daha uzun süreli apneler yaşamı tehdit edici olabilir (11,15). Gündüz aşırı uyku hali: Uykuda sık tekrarlayan apneler sonucu gelişen uyku bölünmeleri nedeniyle bu hastalar ertesi gün aşırı uyku ihtiyacı hissederler. OUAS dışında birçok akut ve kronik hastalık tablosunda da gündüz aşırı uyku hali görülebilmesi nedeniyle düşük spesifiteye sahip bir semptom olmakla birlikte özellikle ağır dereceli OUAS li hastalar için önemli bir belirleyicidir. Gündüz aşırı uyku halinin derecesi apne periyodlarının sıklığı, süresi ve nokturnal oksijen desatürasyonunun derecesi ile yakın ilişkilidir. Gün içindeki uykuya meyilin en önemli sonuçlarından birisi ise bu hastaların neden olduğu trafik kazalarıdır. OUAS li sürücülerin normal popülasyona kıyasla 2-7 kat daha fazla trafik kazasına neden oldukları saptanmıştır (10,16). Şişmanlık horlamada ve uyku apne sendromunda en önemli risk faktörlerindendir. Şişmanlığı ölçmede beden-kitle indeksi (BKİ) (vücut ağırlığı nın boy uzunluğununun karesine bölünmesi ile elde edilir) kullanılır. BKİ > 30 olan olgular obezdir, > 40 olanlar ise morbid obezdir ve bu grup OUAS gelişiminde en riskli gruptur (17). Boyun çevresi ölçümleri uyku apnenin şiddetinin belirlenmesinde BKİ den daha duyarlıdır. Erkekler için 43 cm, kadınlar için 38 cm boyun çevresinin üst sınırıdır. Bu sınırların aşılması OUAS risk ve şiddetini arttırmaktadır (8,14). Kırk-altmışbeş yaş ve erkek cinsiyet OUAS için risk oluşturmaktadır. Menapoz sonrasında kadın ve erkeklerde prevalans aynıdır. Altmışbeş yaşından sonra horlama prevalansının azalmasına karşın OUAS prevalansı artmaktadır (10,11). OUAS ye eşlik eden bazı hastalıkların sebep mi yoksa sonuç mu olduğu tartışmalıdır, ancak hipotiroidi veya akromegalinin kişide OUAS gelişmesine katkıda bulunduğu kesindir ve bu hastalıkların varlığında mutlaka tedavisinin birincil olarak yapılması gerekmektedir (11). Polisomnografi (PSG); uyku ile ilgili çeşitli bozuklukların laboratuvar ortamında kayıt yapılarak tespit etmeye yarayan, tanıda altın standart bir uygulama tekniğidir. Uyku çalışması olarak ta bilinen PSG uygulaması ile en sık olarak uykuda solunum bozuklukları, Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)/BiPAP titrasyonu, gün boyu uykuya meyil (MSLT çalışması yapılarak belirlenir), uykuda periyodik hareketler, insomnia, impotans ve uyku epizotları değerlendirilir (11,14). PSG de elektroensefalografi (EEG), elektrookülografi (EOG) ve elektromiyelografi (EMG) kayıtları esastır. Temel protokole ek olarak, oronazal solunum (airflow), göğüs ve karın solunum hareket kaydedici (pletismograf), parmak ucu (veya kulak memesi) oksimetre, trakeal mikrofon ve vücut pozisyonu parametreleri, polisomnografik olarak OUAS tanısını koyabilmek için gereklidir. PSG de apne ve hipopne tanımı OUAS tanısında en önemli parametrelerdendir. Oronazal solunumda 10 saniyeden uzun süren, hava akımında %50 den fazla düşüşle birlikte oksijen satürasyonunda %3 veya %4 lük (hangisinin seçileceğine çalışan merkez karar verir) düşmenin veya arousal gelişiminin olması hipopne, oronazal solunumda 10 saniyeden fazla solunumun tam durması ise apne teşhisi koydurur. Apne ile birlikte solunum çabasının olmaması halinde santral apne, apneye rağmen solunum çabasının devam etmesi halinde obstrüktif apne, önce santral tipte ardından da obstrüktif tipte apne devam ediyorsa mikst apne olarak tariflenir (8,11,18) (Şekil 1). Son senelerde mikst apneler obstrüktif grubun içinde yer almaktadır (3). Tüm apnelerin toplamının yarısından fazlası santral tipte ise, hastaya merkezi uyku apne sendromu (MUAS) tanısı konulur. Apne ve hipopne sayısı toplamı- 505
Obstrüktif apne Mikst apne Santral apne Hava akımı Solunum çabası Şekil 1. Apne çeşitleri. nın uyku süresine bölünmesiyle elde edilen değer kısaca AHI olarak bilinen apne-hipopne indeksidir (ayrıca solunum sıkıntısı indekside denir) (3,18-21). PSG kayıtları sonucu tespit edilen AHI değerlerine göre uyku apne sendrom tanısı ve derecesi belirlenir (Tablo 1) (22). Normal uykuda gecenin ilk yarısı NREM (evre 1-2), 2. yarısında ise evre 3-4 ve REM periyodu ağırlıklıdır. REM latansı (ilk REM uykusuna geçiş) yaklaşık 90 dakikadır. Bu sürenin kısalması depresyon ve yaşlılarda, uzaması ise sıklıkla ilk gece etkisi denilen uyku laboratuvarı ortamını yadırgamaya bağlıdır. Uyku apne sendromlu hastaların PSG kayıtlarında; 1. Yüzeyel uyku süresi artıp, derin uyku (evre 3-4) ve REM periyodu azalmıştır, 2. Sık tekrarlayan, apne, hipopne ve arousallar vardır, 3. Sık tekrarlayan oksijen desatürasyon dönemleri, Tablo 1. AHI ya göre OUAS sınıflaması. AHI OUAS derecesi < 5 Normal 5-20 Hafif 21-40 Orta > 40 Ağır 4. REM evresinde apne süre ve sıklığının artıp, oksijen desatürasyonunun daha derinleşmesi, 5. Paradoksal karın ve göğüs hareketlerinin varlığı, 6. Sık sık apne nedeniyle kesintiye uğrayan düzensiz gürültülü horlama beklenen bulgulardır. Hastamızın PSG incelemesinde AHI: 42 olarak bulundu (180 tane obstrüktif, 15 tane mikst, 4 tane santral apne, 99 tane ise hipopne mevcuttu). Ağır derece OUAS olarak tanı konulan hastanın gece boyunca parmak ucundan alınan oksijen satürasyonu ortalaması %89 olmasına rağmen apne-hipopne epizotlarında bu değer %65 lere kadar düşmüştü. Apne ve hipopnelerin özellikle sırtüstü yatar pozisyonda olduğu, ayrıca REM uykusu dönemlerinde apne-hipopnelerin süre ve sayısı artarak daha ağır desatürasyonlara neden olduğu izlenmektedir (Şekil 2). Hastalığın tedavisinde hastaya bir bütün olarak yaklaşmak çok önemlidir. Genel önlemler (kilo verme, sırtüstü yatmama, alkol ve sedatif ilaçlar kullanmama) haricinde eşlik eden hastalıkların tedavisi, anatomik bozuklukların düzeltilmesi (çene ve üst solunum yollarına yönelik) ilk etapta uygulanması gereken işlemdir. Medikal tedavi ile OUAS de pek başarılı sonuçlar alınamamıştır (11,23,24). Morbidite ve mortalitenin yüksek olduğu bilinen orta ve ağır dereceli OUAS hastalarında orofarenkse yönelik (UPPP gibi) cerrahi girişimlerin de başarısız olduğu bilinmektedir (25). Hafif dereceli OUAS olgularında ise hastanın tercihi ve anatomik yapının uygunluğuna göre ağız 506
Fırat H. CPAP cihazını belirlenen basınçta her gece ve tüm uyku süresince kullanması ve 6 ay sonra CPAP basınç kontrolü yapılması için tekrar uyku laboratuvarına başvurması önerildi. Ayrıca tedavide başarının artması için mutlaka zayıflaması gerektiği belirtildi. KAYNAKLAR 1 Barış Yİ. Obstrüktif uyku sendromunun tarihçesi. Barış Yİ (editör). Obstrüktif Uyku Apne Sendromu. Ankara: Kent matbaacılık, 1993: 1-4. 2. Calverley PMA. Sleep-related breathing disorders. Thorax 1995; 50: 682. Şekil 2. Hastanın polisomnografik histogram sonucu. içi araçlar veya nazal kanat genişletici aparatlar önerilebilir (11,26). Orta ve ağır dereceli OUAS hastalarına genel olarak önerilen tedavi ise CPAP kullanımıdır. Trakeostominin ise CPAP kullanamayacak çok ağır OUAS hastaları dışında endikasyonu kalmamıştır (27). Hastamıza PSG ile ağır derece OUAS tanısı konulduktan sonra ertesi gece PSG eşliğinde CPAP basınç ayarlaması yapıldı. Uygulanan hava basıncı 8 cmh 2 O basınca ulaştığında hastanın apne-hipopneleri tamamen yok oldu, oksijen satürasyonu da normale döndü. Ayrıca uyku evrelemesinde derin uyku ve REM evresi CPAP sız geceye göre oldukça düzelmişti (Şekil 3). 3. Köktürk O. Uykuda solunum bozuklukları; tarihçe, tanımlar, hastalık spektrumu ve boyutu. Tüberküloz ve Toraks 1998; 46: 187-92. 4. Köktürk O, Tatlıcıoğlu T, Kemaloğlu Y, Fırat H, Çetin N. Habitüel horlaması olan olgularda obstrüktif uyku apne sendromu prevalansı. Tüberküloz ve Toraks 1997; 45: 7-11. 5. Kryger MH. Fat, sleep and Charles Dickens: Literary and medical contributions to the understanding of sleep apnea. Clin Chest Med 1985; 6: 555-62. 6. Lenfant C. Sleep and breathing (introduction). Lung Biology in Health and Diseases. 1994; 71: 3-4. 7. Lugaresi E, Plazzi G. Heavy snorer disease: From snoring to the sleep apnea syndrome-an overview. Respiration 1997; 64 (Suppl 1): 11-4. 8. Schwab RJ, Goldberg AN, Pack AL. Sleep apnea syndromes. In: Fishman AP (ed). Fishman s Pulmonary Diseases and Disorders. New York: McGraw-Hill Book Company, 1998: 1617-37. 9. Köktürk O, Köktürk N. Obstrüktif uyku apne sendromu fizyopatolojisi. Tüberküloz ve Toraks 1998; 46: 288-300. 10. Köktürk O. Obstrüktif uyku apne sendromu epidemiyolojisi. Tüberküloz ve Toraks 1998; 46: 193-201. 11. Wiegand L, Zwillich CW. Obstructive sleep apnea. Disease A Month 1994; 40: 99-252. 12. Guilleminault C, Partinen M, Hollman K, Powell N, Stoohs R. Familial aggregates in obstructive sleep apnea syndrome. Chest 1995; 107: 1545-51. 13. Pillar G, Lavie P. Assessment of the role of inheritance in sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 688-91. 14. Andrew L, et al. An American Sleep Disorders Association review : The indications for polysomnography and related procedures. Sleep 1997; 20: 423-87. 15. Köktürk O. Obstrüktif uyku apne sendromu klinik özellikler. Tüberküloz ve Toraks 1999; 47: 117-26. 16. Findley LJ, Levinson MP, Bonnie RJ. Driving performance and automobile accidents in patients with sleep apnea. Clin Chest Med 1992; 13: 427-35. Şekil 3. CPAP tedavisi eşliğinde polisomnografik histogram. 17. Young T. Epidemiology of sleep apnea. Analytic epidemiology studies of sleep disordered breathing - what explains the gender difference in sleep disordered breathing. Sleep 1993; 16: 1-2. 507
18. Ekim N. Horlama ve apne. Barış Yİ (editör). Obstrüktif Uyku Apne Sendromu. Ankara: Kent matbaacılık, 1993: 14-18. 19. Sullivan CE, Issa FG. Obstructive sleep apnea. Clin Chest Med 1985; 6: 633-50. 20. White DP. Central sleep apnea. Clin Chest Med 1985; 6: 623-32. 21. Redline S, Strohl KP. Recognition and consequences of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome. Clin Chest Med 1998; 19: 1-19. 22. Stradling JR. Obstructive sleep apnoea. Definitions, epidemiology and natural history. Thorax 1995; 50: 683-9. 23. Çöplü L. Obstrüktif uyku apne sendromunun tıbbi tedavisi. Barış Yİ (editör). Obstrüktif Uyku Apne Sendromu. Ankara: Kent matbaacılık, 1993: 91-5. 26. Schidt Nowara W, Lowe A, Wiegand L, Carwright R, Perez Guerra F, Menn S. Oral aplpliances for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea: A review. Sleep 1995; 18: 501-10. 27. Fairbanks NF. Tracheostomy for obstructive sleep apnea: Indications and techniques; in snoring and obstructive sleep apnea. In: Fairbanks NF, Fujita S (eds). 2 nd ed. New York: Raven Press, 1994: 169-78. Yazışma Adresi: Dr. Hikmet FIRAT SSK Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Kliniği ANKARA 24. Sanders MH. Medical therapy for sleep apnea. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds). Principles and Practice of Sleep Medicine. Philadelphia: WB Saunders Company, 1994: 603-20. 25. Fujita S. Pharyngeal surgery for obstructive sleep apnea and snoring; in snoring and obstructive sleep apnea. In: Fairbanks NF, Fujita S (eds). 2 nd ed. New York: Raven Press, 1994: 77-96. 508