Çocukluk Çağı Obstrüktif Uyku Apne Sendromu TANI. Yrd. Doç. Dr. Ceyda Erel KIRIŞOĞLU, ABSM Acıbadem Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD

Transkript

1 Çocukluk Çağı Obstrüktif Uyku Apne Sendromu TANI Yrd. Doç. Dr. Ceyda Erel KIRIŞOĞLU, ABSM Acıbadem Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD

2 Obstrüktif Uyku Apne Sendromu Uyku sırasında havayolunun kısmi darlığı veya tam tıkanmasına bağlı Uyku bölünmesi Hipoksemi Hiperkapni Gündüz semptomları Gece semptomları

3

4 The expression is dull, heavy and apathethic In longstanding cases the child is very stupid-looking and responds slowly to questions Dr. William Osler, 1892 (on daytime symptoms in children with enlarged tonsils and adenoids).

5 Horlama %8-10 (%27) Istanbul, ilkokul çocuklarında horlama prevalansı %7 Zonguldak 3-11 yaş yaş grubunda horlama %3, OSAS %1.3 OSAS prevalansı %2-3 Brunetti, Chest, 2001 =idi. DAHA SIK En sık 2-8 yaş Tanıda gecikme ortalama 3.3 yıl Richards, W, Ferdman, RM. Prolonged morbidity due to delays in the diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea in children. Clin Pediatr (Phila) 2000; 39:103 Tedavi edilmemiş OSASlı çocuklarda hastane başvuruları, hastanede kalış ve sağlık sektöründen hizmet alımı %226 artmıştır.

6 UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARI Normal Primer horlama UARS Obstrüktif OSAS hipoventilasyon Obstructive sleep apnea syndrome in children: Diagnosis and management, Sleep and Breathing in children, 2000, pp

7 Öykü Fizik muayene Video kaydı Ses kaydı Puls oksimertri Polisomnografi

8 Gece Semptomları Horlama Gürültülü solunum Tanıklı apne Syanoz Solunum çabasında artış, takipne, yüzeyel solunum Paradoksik göğüs karın hareketleri Gece terlemesi Huzursuz, ajite uyku Hiperektansiyon ve farklı pozisyonlarda uyuma Parasomniler: Uyku terörü, uyurgezerlik, konfüzyonel arousallar Noktürnal enürezis

9 Gündüz semptomları Ağız solunumu, hiponazal ses Burun tıkanıklığı Sabah zor uyanma Sabah başağrısı Öğrenme, dikkat ve davranış problemleri İrritabilite Hiperaktivite Gündüz aşırı uyku hali (Nadiren) Kilo problemleri Sık ÜSYE

10 OSAS Kontrol p Uyurken nefes almada zorluk Horlama Uyanıkken ağızdan nefes alma Sık üst solunum yolu infeksiyonu Uyurken nefes almada durma Huzursuz uyku Kronik burun akıntısı Uyurken terleme Tekrarlayan orta kulak iltihabı Gündüz uyku hali İştahsızlık Sık bulantı/ kusma Yutma güçlüğü Patolojik utangaçlık Duyma güçlüğü

11

12 FİZİK MUAYENE Tonsil hipertrofisi Adenoid yüz Ağız solunumu Burun tıkanıklığı Hiponazal konuşma Mikrognati, retrognati, overbite, Obezite Büyüme gelişme geriliği Pulmoner hipertansiyon..

13 Adenotonsiller hipertrofi Çocuklarda en sık neden 2-8 yaş arasında tonsiller ve adenoid en büyük boyuta ulaşır. OSA insidansı 2-8 yaş arasında pik yapar. Lenfoid doku boyutu ile OSA arasında korelasyon yok Arousal mekanizmasında defekt Santral mekanizmalar Hiperkapni ve üst solunum yolu rezistans yanıtına artmış arousal eşiği

14

15 Obezite OR = 4.59 Redline, AJRCCM, 1999 Obez çocukların %26-33 ünde, kontrol grubunun %2.3-5 inde uykuda solunum bozuklukları saptandı. Wing, Arch Dis Child, BKI 1kg/m2 artış OSA %12 Tip I Lenfoid hipertofi Tip II Obezite Dayyat E, Kheirandish Gozal L, Gozal D. Sleep Medicine Clinics, 2007; 2(3)

16 Tip I Tip II Gündüz aşırı uyku hali Kilo alımı - ++ Hiperaktif davranış Trunkal obezite -/ Boyun çevresinde artış -/ Büyük tonsil ve adenoid Depresyon ve özgüven eksikliği Utangaçlık ve sosyal izolasyon Sol ventrikül hipertrofisi Sistemik HT Sık tekrarlayan kulak enfeksiyonları +++ -/ + İnsulin direnci Dislipidemi CRP yüksekliği KCFTlerinde artış - ++

17

18

19

20

21

22 Down Sendromu OSAS %40 Fiziksel faktörler: Obezite, dar nazofarenks ve larenks, geniş dil,glossopitozis hipotoni Konjenital kalp hastalığı/ kor pulmonale 3-4 yaşında tarama PSG yapılmalı Kalp hastalıklarına sekonder santral apneler de artmıştır

23 Aile öyküsü Birinci derece akrabaların %20 sinde OSA öyküsü mevcuttur. Ovchinsky, Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2002

24

25

26 Ses ve video kaydı Ses kaydı ile duyarlılık %71-94, özgüllük %29-80 Duraklamalara göre solunum çabasının artması daha belirleyici Lamm C, Mandeli J, Kattan M. Evaluation of home audiotapes as an abbreviated test for obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) in children. Pediatr Pulmonol. 1999;27:

27 Gece oksimetri kaydı 349 çocuk psg ile değerlendirildi. %60 da OSA saptandı. (AHI>1) Oksimetri pozitif beklenen değer %97 Oksimetri negatif bulunan hastaların %47 sinde OSA atlandı. Brouillette, Pediatrics, 2000

28

29 Amerikan Pediatri Akademisi, 2002 Tüm çocukların horlama açısından sorgulanmalıdır. Horlama ve OSAS ayıredilmesinde polisomnografi altın standarttır. Yüksek riskli kompleks hastalar bekletilmeden değerlendirilmelidir. Bu hastalar postop hastanede izlenmelidir. Tedavide ilk seçenek T&A, cerrahi tedaviye uygun olmaması durumunda CPAP kullanılabilir. Tedavi sonrası ek tedavi gereksinimi açısından tekrar değerlendirilmelidir. Clinical practice guideline: diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2002; 109:704.

30 ICSD I A-Çocuğa bakan kişi horlama, zorlu solunum tarif eder B- En az biri var: İnspiryum sırasında paradoksik göğüs duvarı hareketi Hareket arousalları Aşırı terleme Uyku sırasında boyun hiperekstansiyonu GAUH, hiperaktivite veya agresif davranışlr Sabah başağrısı Sekonder enürezis

31 ICSD II C- PSGde saatte 1den fazla apne veya hipopne D- PSG de 1. En az biri gözlenir: a. Artmış solunum eforuna bağlı sık arousal gelişimi b. Apneik epizodlar sırasında arteriel oksijen desatürasyonu gelişimi c. Uyku sırasında hiperkapni gelişimi d. Negatif özefagial basınç ölçümü

32 ICSD II 2.Hiperkapni ve desatürasyon, veya uykuda horlama, paradoksik göğüs kafesi hareketine eşlik eden hiperkapni ve hipoksi dönemlerinin varlığı ile birlikte aşağıdaki maddelerden en az biri - Sık arousal gelişmi - Negatif özefagial basınç değerleri E Bu durum başka bir medikal nedene bağlı açıklanamıyor

33 Polisomnografi Tanıda altın standart Klinik öykü ve fizik muayene bulguları primer horlama OSAS ayrımında yetersiz Carroll, JL, McColley, SA, Marcus CL, et al. Inability of clinical history to distinguish primary snoring from obstructive sleep apnea syndrome in children. Chest 1995; 108:610. Klinik tanı PSG ile hastaların %30-56 sında doğrulandı. Messner, Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1999.

34 Ne zaman polisomnografi gereklidir? Uykuda solunum bozuklukları (Tanı, hastalığın şiddetini belirlemede, A&Tden en az 6-8 hafta sonra klinik olarak gerekli görülürse..) CPAP veya BIPAP titrasyonu sırasında Periodik kol bacak hareketleri varsa Epizodik noktürnal fenomenlerde (Sık tekrarlıyor, uzamış, tedaviye dirençli, fiziksel zarara neden oluyorsa) Açıklanamayan gündüz aşırı uyku hali varsa..

35 10 sn geçerli değil!! AI> 1olay/saat RDI>1.5olay/saat Pik end-tidal CO2 (PetCO2)>53 mmhg PetCO2>45 torr TST>%46 Hipoksemi %92

36 Sleep Med Clin 2007; 2(3): OAHI Nadir SpO2% PetC02>50mmHg (%TST) Normal 1 >94 <10 Habitüel horlama 1 >94 <10 UARS 2 > Obstrüktif alveolar hipoventilasyon 2 >92 >20 Hafif OSA Orta OSA Ağır OSA >10 <80 >20

37

38

39

40

41

42

43 OSAS Sonuçları Davranışsal ve bilişsel fonksiyonlara etkisi Kardiyovasküler Büyüme ve gelişme

44 Davranışsal ve bilişsel sonuçları GAUH sık değil. Gozal, Pediatrics, 2001 Noktürnal enürezis daha sık görülür. Davranışsal problemler ve öğrenme güçlüğü sık görülür ve geriye dönüşümlüdür. Ali, Eur J Peds, 1996 Gozal, Pediatrics, 1998 Uykuda solunum bozukluğu şüphesi olan çocuklarda ADHD benzeri klinik tablo daha sık görülür. Adenotonsillektomi sonrası öğrenme ve davranışlarda belirgin düzelme görülür. Chervin, Pediatrics, 2006 O Brien, Pediatrics, 2003 Huang, Guilleminault, et.al. Sleep Med. 2007

45 OSAS tanısı alan çocuklarda öğrenme güçlüğü, dikkat eksikliği ve hafıza sorunları daha sık yaşanır. Rhodes J Pediatr 1995;127: Greenberg GD, Watson RK, Deptula D. Sleep 1987;10(3): ADHD tanısı alan çocukların önemli bir kısmında uykuda solunum bozuklukları mevcuttur. ADHD tanısı konmadan önce hastalar uyku bozuklukları açısından mutlaka ayrıntılı olarak tetkik edilmelidir. OSASlı çocuklarda CRP yüksek. En yüksek değerler ise nörokognitif bozukluğu olan çocuklarda bulundu. Gozal D. Am J Respir Crit Care Med. 2007

46 Kardiyovasküler Sonuçları Artmış sempatik tonuse bağlı diastolik kan basıncı yükselir ve uyandıktan sonra yüksek seyreder. Marcus, AJRCCM, 1998 Sol ventrükül duvar kalınlığında artış izlenir. Amin, Sleep, yılında 92 çocuk üzerinde yapılan çalışmada çocukların %3 ünde EKG de sağ kalp yüklenme bulguları bildirildi. Wilkinson, Br Med J, yılında OSASLı çocukların %37 sinde sağ ventriküler disfonksiyon; Tal, Ped Pulmonol, 1988

47 Obstrüktif uyku apne sendromuna bağlı kor pulmonale gelişen bir hastanın grafisi

48 Büyüme ve gelişme OSASlı çocuklarda büyüme ve gelişme geriliği geçmiş yıllarda daha sık izlenirdi. Son yıllarda %25 in altında (Erken tanı ve tedavi?) Büyük tonsil ve adenoide sekonder disfaji Azalan koku alma yetisi nedeniyle iştahsızlık Uyku sırasında artmış solunum çabasına sekonder solunum işinin artması, artmış enerji tüketimi IGF 1 ve GH salınımında azalma OSAS ve primer horlaması olan çocuklarda kontrol grubuna göre IGF binding protein 3 düzeyi daha düşük. IGF-binding protein 3, IGF-1 ve GH düzeyleri OSASlı çocuklarda adenotonsillektomi sonrası artar.

49 Teşekkürler

50