T.C Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı ANTERİOR DİŞLERDE ESTETİK KOMPOZİT REZİN UYGULAMALARI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi: Mikail ÖZMARTI Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. L. Şebnem TÜRKÜN İZMİR-2011
ÖNSÖZ Anterior dişlerde estetik kompozit rezin uygulamaları isimli tezimin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen değerli hocam sayın Prof. Dr. L. Şebnem TÜRKÜN e, Dr. Özgür KANIK a, öğrenimim süresince hep yanımda olan dostum Ozan ARSLAN a hayatım boyunca benden desteğini esirgemeyen aileme teşekkürü borç bilirim. İZMİR-2011 Stj. Diş Hekimi Mikail ÖZMARTI
İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ..1 2. GENEL BİLGİLER..2 3. ESTETİK 2 3.1. Estetiğin tanımı ve tarihsel gelişimi..2 3.2. Gülüş ifadesi ve çeşitleri.4 3.3. Estetiğin prensipleri... 5 3.4. Renk kavramının algılanışı 9 4. ADEZYON VE DİŞ DOKULARINA ADEZYONU ETKİLEYEN FAKTÖRLER.....14 4.1. Dentin tübülleri ve sıvı akışının etkileri. 14 4.2. Nemli veya ıslak yüzeyler.15 4.3. Kollagen fibril ağı.16 4.4. Kollagen çökmesinin önlenmesi..17 4.5. Hibrit tabaka 18 4.5.1. Hibrit tabakanın oluşumu 19 4.5.2. Hibrit tabakanın özellikleri..19 4.5.3. Hibrit tabakanın ultra morfolojik yapısı 20 4.6. Rezin uzantılarından yararlanma..21 4.7. Smear tabakası.21 4.8. Mine bağlayıcı sistemler..23 4.9. Dentin bağlayıcı sistemler...23 4.10. Bağlayıcı sistemlerin sınıfladırılması.24 4.10.1. Kuşaklara göre...24 4.10.2. Smear tabakasına yapılan etkiye göre.25 4.10.3. Klinik işlemlere göre..26
4.11. Dentin bağlayıcı sistemlerin uygulanması.27 5. KOMPOZİT REZİNLER...29 5.1. Taşıyıcı faz.29 5.2. Dağılan faz.31 5.3. Ara faz... 32 5.4. Kompozit ezin çeşitleri.33 5.4.1. Kuşaklara göre... 33 5.4.2. Vizkozitelerine göre...34 5.4.3. Polimerizasyon yöntemlerine göre... 35 5.5. Kompozit rezinlerin özellikleri 36 5.6. Kompozit rezinlerin avantajları..36 5.7. Kompozit rezinlerin dezavantajları 37 6. ANTERİOR BOLGEDE KOMPOZİT REZİNLERİ KULLANIRKEN DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN NOKTALAR.38 6.1. Kavite dizaynı.. 39 6.2. Kavitenin izolasyonu...40 6.3. Yüzey pürüzlülüğü..40 6.4. Polimerizasyon büzülmesi...41 6.5. Işık cihazlarının özellikleri ve kullanımı 42 6.6. Kompozit restorasyonlarda kenar uyumsuzluğu..43 7. ANTERİOR BÖLGE KOMPOZİT REZİNLERİN KİLİNİK UYGULAMA BASAMAKLARI...44 7.1. İzolasyon...44 7.2. Matrisleme 44 7.3. Asitleme.45 7.4. Bağlayıcı ajanın uygulanması...45
7.5. Kompozit rezinin yerleştirilmesi.45 7.6. Bitirme ve cila işlemleri...47 8. GEREÇ VE YÖNTEM...48 9. TARTIŞMA VE SONUÇ 59 10. KAYNAKLAR.60 11. ÖZGEÇMİŞ.65
1. GİRİŞ VE AMAÇ Genç ve güzel görünmek, insanlar için evrensel bir arzudur. Kişiler tarafından en çabuk algılanan bölge yüzdür ve yüz görünümü tarih boyunca sürekli ön planda olmuştur. Çekici bir gülüş estetik açıdan daima en dikkat çeken nokta olmuştur. Genç, güzel ve bununla birlikte etkili bir gülümseme, mesleki ve sosyal ilerleme için en büyük yarar olmuştur (1). Ayrıca dentofasiyal çekiciliğin bireyin psiko-sosyal mutluluğu açısından önemi ispatlanmış bir gerçektir (2). Bu nedenle diş hekimi sadece hastanın estetik görünümünü düzeltmeye çalışmaz, hastanın kendine güvenini de arttırmayı amaçlar (3). Özellikle ön grup dişlerde görülen renk, şekil, yapı ve konum bozuklukları estetik açıdan büyük sorunlar yaratmaktadır. Bu sorunları gidermede sıklıkla başvurulan yöntem, dişin porselen veya plastik jaket kuronlarla kaplanmasıdır. Ancak bu işlem için fazla miktarda diş kesimi yapılması bireylerde sorunlar yaratmakta, kuronlar ne kadar iyi yapılırsa yapılsın; dişlerde, dişeti hatta çevre dokularda harabiyetler oluşabilmektedir. Bu gerçek, restoratif tedavilere bakış açısında ve yaklaşımlarda büyük değişimlere neden olmaktadır (3). Bu çalışmanın amacı, non-invaziv ya da minimal invaziv tedavi yöntemleriyle, kompozit rezinler kullanarak ön bölge estetiğini düzeltmek veya geliştirmektir.
2. GENEL BİLGİLER Rezin esaslı kompozitler, genellikle ön dişlerdeki mine ve dentin kayıplarını telafi etmek amacıyla kullanılmaktadır. Bu restorasyonlarda uygun adeziv kullanımı, doğru renk seçimi ve dişin orijinal şekline uygun olarak restorasyonu yapılmalıdır. 3. ESTETİK 3.1. Estetiğin Tanımı Ve Tarihsel Gelişimi Estetik; güzeli ve güzel sanatların doğasını inceleyen, sanat ve güzelliğin genel ilkelerini belirlemeyi amaçlayan bir felsefe dalı olarak tanımlanır (3). Sözcük anlam olarak yunanca aisthesis veya aisthenastai den gelmektedir. Duyum, duyular, algı, duyu ile algılamak gibi anlamlar taşır. Bu kelimelerden çıkarılabilecek estetiğin duygusallığın sağladığı bilgilerin bilimi olmasıdır. Anlam olarak duygu veya duygusallık demektir. Terminolojide kelimenin isim hali olan eshtete, hoş bir duyguyu algılayan kişi için kullanılır (4). Estetik, kurallarla sınırlandırılamayacak bir kavramdır. Göze, beyne, ruha seslenir ve bu nedenle kişilere göre değişebilen bir kavramdır (5). Margeret Hungerford un dediği gibi Güzellik bakan kişinin görüşündedir (2). Estetik insanın dış dünyaya gösterdiği, güzel ve çirkin sözcükleriyle dile getirilen tepkileriyle ilgilidir. Ama güzel ve çirkin terimlerinin kapsamları belirsiz, anlamları da öznel ve görecelidir. Üstelik etkileyici bir doğa görünümüyle ilgili ya da sanat eleştirisinde kullanılan nitelemeler yalnızca güzel ve çirkin ile sınırlı değildir; anlamlı, dengeli, uyumlu, ürpertici gibi bir dizi başka kavramda değerlendirmeye girer. Estetik kuramı, bir yandan güzelin yalnızca öznel olmayan, nesnel bir içerik de taşıyan tanımını yapmaya, bir yandan da değişik terimler arasındaki bağıntıları belirlemeye çalışmaktadır (6). 2
Estetik kavramının tarihsel gelişimini incelediğimizde; antik çağdan bazı filozoflar. Heraclitus, Plato, Aristotle ve modern çağdan Leibnitz, Baumgarten, Kant ın bu konuda önemli katkıları olduğu görülmüştür (7). Estetiği bağımsız bir bilim olarak ilk ileri süren ve adlandıran alman düşünürü Alexsander Baumgarten olmuştur(1714-1762) (4). Baumgarten in verdiği anlamda estetik, duyusal bilginin bilimidir ve konusu duyusal yetkinliktir. Gerçekleştirmek istediği ise güzel üstünde düşünme sanatıdır. Bununla beraber estetik bir felsefe kolu olarak Alman düşünürü Kant ile önem kazanmıştır. Bir insanın genel yüz hatları dahilinde onu güzel gösteren en önemli etkenin gözlerden sonra belki de dişler olduğu söylenebilir (5). Yüz yapılarının genel oranları olduğu gibi dişlerin de yüze göre bazı oranlar olduğu bilinmektedir (Resim 1). Dişlerin yüze uyması da insanı cazip kılan, onu güzel gösteren en önemli etkenlerden biridir (5). Restore edeceğimiz dişlerde dikkat etmemiz gereken pek çok faktör vardır. Resim 1: Yüzün ana hatlarına göre diş yapıları 3
3.2. Gülüş İfadesi ve Çeşitleri Gülüş ifadesi genel olarak üç ana başlıkta toplanır. Bu temel kategoriler de kendi içlerinde değişik varyasyonlara sahiptir (8) (Resim 2). 1- Çekici Gülüş (Sexy Smile) Bu kategoride ön dişler yan dişlere göre fark edilebilir derecede uzundur. Aslında genç bireylerde durum zaten böyledir, ön keserler ilk süren dişler olduğundan zamanla yıpranırlar ve boyları kısalır. Bu da beraberinde yaşlı bir görünüm getirir. Çekici bir gülümsemeye sahip olabilmeniz için ön dişler diğer dişlere göre daha uzun olmalıdır. Ön dişlerlerin bu şekilde tasarımı hastaya genç dinamik ve çekici bir gülümseme kazandıracaktır. 2- Entelektüel Gülüş (Sophisticated Smile) Dişler yatay düz bir çizgi şeklinde sıralanmışlardır. Entelektüel gülümseme yüze olgun ve bilgili bir ifade verir. Bu gülümseme yüzün alt kısmını daha çok vurgular. Genç yaşlarda dişler ilk sürdüğünde uzunlukları birbirinden farklıdır. Orta yaşlarda ise dişler eşit boydadır. Estetik diş hekimliği sayesinde bu dezavantajlı durumu avantaj haline getirebilir ve olgun, bilgili entelektüel bir gülüş tasarımı yapabiliriz. 3- Sportif Gülümseme (Sporty Smile) Entelektüel ve çekici gülüş arasındadır. Orta kesici dişler yan kesicilerden çok az miktarda uzundur. Sportif gülümseme tasarımı, yüzünüze aşırı sıra dışı, içten ve sıcak bir ifade kazandırır. Bu ifade entelektüel gülümseme kadar ciddi ifadeli değil, çekici gülüş tasarımı kadar da çocuksu ve genç değildir. 4
Resim 2: Çeşitli gülüşlere ait diş dizilişleri a. Agresif Gülüş b. Baskın Gülüş c. Doğal Gülüş d. Etkin Gülüş e. Fonksiyonel Gülüş f. Gelişmiş Gülüş g. Genç Gülüş h. Odaklanmış Gülüş i. Olgun Gülüş j. Oval Gülüş k. Yaşlı Gülüş l. Yumuşak Gülüş 3.3. Estetiğin Prensipleri Estetik açıdan değerlendirdiğimizde restorasyonlarda dikkat edilmesi gereken bazı anahtar noktalar vardır bunlar: Restore edilecek dişte: Boyut, biçim, şekil, renk, yüzey yapısı ve oranları 5
Çevre dişlerde: Çevre dişlerle oranı, denge, sıra ve düzen, kontaklar, embrazürler Genel olarak: Gingival konturlar, form ve dudak yapısı, gülme hattı, orta hatla ilişkisi Boyut Boyutlar sadece diş estetiğinde değil, tüm vücut estetiğinde önemlidir. Dişlerde tek başına büyüklükten çok, genel olarak yan dişlerle uyumlu büyüklüğü ve yüze göre büyüklüğü önemlidir. Tek diş restorasyonlarında öncelikle simetrik diş, eğer o da eksikse, yandaki dişin büyüklüğü kriter olarak alınmalıdır. İnsizal kenarların takibi de yol gösterici olabilir (9). Biçim 3). Doğal dişler, kare, üçgen, oval olmak üzere üç kategoriye ayrılır (10) (Resim Resim 3: Dişlere ait ana kategoriler 6
Kare dişler: Kare dişlerde dikey tümsekler belirgin ve fasiyal yüzeye eşit şekilde dağılmıştır. Santral ve insizal tümsekler fasiyal yüzeyi üçe böler. Servikal bölgede kurvatür içermezler bu nedenle kontak alanı genişliğinin en fazla olduğu dişlerdir. Üçgen dişler: Geniş kuronlarına karşın, kole bölgelerinde belirgin bir daralma gösterirler. Keser dişlerde kontakt insizo apikal yönde kesici kenarda başlar. Üçgen dişlerde genellikle fasiyal yüzeyde çukurluklar mevcuttur ve kenar tümsekleri belirgindir. Oval dişler: Santral çizgi düzgün ve incedir. Marjinal kenarla yuvarlak hafif açı yapar. Kescilerin kenarları insizo apikal yönde kesici kenardan itibaren kuron yüksekliğini ¼ ünde başlar. Oval dişlerde, santral tümsek belirgin ve kalın, kenar tümsekler ise siliktir. Orantı Dişlerin oranları denildiği zaman iki durum anlaşılır. Birincisi her bir dişin kendi uzunluğu ile genişliğinin oranı ikincisi ise dişlerin birbirleriyle oranlarıdır. Ön bölge dişlerde altın oran kavramı geçerlidir. Dişlerin genişliğinin yüksekliğine oranı 0.7/1 dir. Bu altın orana çok yakın bir orandır (11). Bu oran 0.6/1 e kadar estetik sayılırken 0.8/1 ide geçmemelidir(9). Dişlerin genişlikleri ile birbirleri ile olan ilişkilerinde de altın oran esastır. Dişlere önden bakıldığında ön kesici dişin genişliğinin yan kesici dişe oranı 1.618(altın oran) dir. Yan kesicinin genişliğinin köpek dişine oranı yine 1.618 dir (11) (Resim 4). 7
Resim 4: Altın oranın dişler üzerinde gösterimi Dişin Dokusu Dişlerin yüzey dokusu zaman içinde minedeki fizyolojik ve patolojik aşınmalarla değişir. Doğal dişlerin yüzeyinin ışığı birçok yönde yansıtması, dişin görünümünde değişiklikler oluşturduğu için restorasyonlar, dişin yüzey yapısı iyice incelendikten sonra yapılmalıdır. 8
Pozisyon Ve Sıralama Güzel bir gülüş için gerekli kriterlerden biri de pozisyon ve sıralamadır. Özellikle iki simetrik dişin farklı yerleşimi estetiği olumsuz yönde etkilemektedir (12). Tedavi alanında farklı teknikler kullanılabilir ama ortodontik tedavi ilk aşamada olmalıdır, ortodontik tedavinin mümkün olmadığı durumlarda diş dizisinden içeride bulunan dişler kompozit rezin ilavesi ile dışarı da bulunan dişler de minenin selektif aşındırılmasıyla uygun pozisyona alınabilirler. İnsizal Embrazürler Kontak halindeki dişlerin eğimli ara yüzleri arasındaki boşluklara embrazür denir (13). Embrazürlerde yapılan değişimler dişlerin daha dar ya da daha geniş görünmesini sağlayabilirler. 3.4. Renk Kavramının Algılanışı Gözlemcinin subjektif bir deneyimi olan renk, bir cisim ile ışık enerjisinin fiziksel etkileşimine verilen psiko-fiziksel bir yanıt olarak tanımlanabilir. İnsan tarafından renklerin algılanması; ışığa, ışığın cisimler tarafından yansıtılışına ve göz yardımıyla beyine iletilmesine bağlıdır. Kısaca rengin algılanmasında üç faktör karşımıza çıkmaktadır: (14, 15, 16) Işık kaynağı Gözlenen cisim Gözlemci 9
a) Işık: Elektromanyetik spektrum 380nm den 770nm ye kadar olan aralığı, görünen spektrumdur. Renkler, bu spektrumdaki ışığın değişik dalga boylarıyla eşleştirilmiştir. Örneğin mavi-kısa, yeşil-orta, kırmızı ise uzun dalga boylarıyla tanımlanmıştır. Her ışık kaynağı, bu spektrum içindeki ışığın farklı miktarlardaki değişik dalga boylarını içerdiğinden, cismi aydınlatan ışık kaynağı rengin algılanmasını etkilemektedir (17). b) Cisim: Cismin ışığı yansıtma ve soğurma miktarları cismin renk özelliklerini belirlemede önemlidir. Bu özellikleri bir eğri şeklinde grafiksel olarak göstermek ve böylece rengi sayısal ifade etmek mümkündür. c) Gözlemci: Gözlemciye ilişkin faktörler, rengin belirlenmesindeki son bileşendir. Bilindiği gibi, gözün ışık renk dalgalarındaki titreşimleri retina üzerindeki reseptörlere algılanması ve bu uyarıları optik sinir aracılığı ile beyne gönderilmesi sonucunda renk kavramı oluşmaktadır (14, 18). İnsanlar iki çeşit renk algılayabilirler. Işık yayan bir cismin rengi direkt renk, aydınlatılmış bir cismin rengi de yansıyan renk olarak adlandırılır. Bu renk cismin yüzeyinden ve yüzeyin iç kısmından yansıyan ışığın bir bileşimidir (17). Rengin boyutları: Rengin algılanmasında etki eden diğer bileşenler rengin fiziksel boyutlarıdır. Munsell e göre renk hue, value ve chroma boyutları ile açıklanır (19). Hue (Ton): Renk çeşidi olarak tanımlanmaktadır. Gerçekte retina üzerinde etkili olan ve spesifik bir dalga boyundaki ışık tarafından yaratılan spesifik renk demektir. 10
Chroma (Doygunluk): Bir ünitelik alan dâhilindeki renk miktarı demektir. Örneğin bazı dişler diğerlerine nazaran daha sarı görünürler. Bu dişlerin renk çeşidi (hue) aynıdır, yani sarı her iki dişte de sarıdır. Fakat birindeki sarı ötekine nazaran daha yoğundur. Bu da dişin doygunluğu ile ilgilidir. Value (Parlaklık): Bir cismin parlaklığı veya koyuluğu demektir. Dişlerin içindeki siyah ve beyazın rölatif miktarı o dişin açık veya koyu olmasını belirler. Translüsentlik: Yarı şeffaflık olarak tanımlanır. Bir cismin içinden ışığın geçmesi fakat belirgin bir imaj vermemesi özelliğidir. Yani ışık cismin içinden tam olarak geçmez. Cismin içinde kırılır ve yayılır. Bu durum yarı şeffaflık olarak nitelendirilir. Diş rengi, algılanması ve saptanması Dişler, tek bir renkten oluşmaz, polikromatiktirler. Dişlerin renklerini klinikte saptamak için geliştirilmiş kantitatif bir analiz yöntemi yoktur. Bununla birlikte, sağlıklı bir diş rengini belirleyen 4 faktör vardır (16). Bunlar: *Kuron minesinin rengi *Dentinin renk tonu *Kalsifikasyon derecesine göre değişen mine saydamlığı kalınlığıdır. *Dişlerin okluzal ve insizal kenarlarına doğru artan, servikalde azalan mine 11
Diş ile ışık arasındaki etkileşim diş rengini belirlemektedir. Işık dişe çarptıktan sonra gözlemcinin gözüne ulaşana dek diş içindeki düzensiz ışık yollarını izler ve bu yollardaki diş dokularının soğurma katsayılarına bağlı olarak diş rengini oluşturur. Hem fiziksel hem de kimyasal olarak kemiğe benzeyen dentin ise dişin en büyük bölümünü oluşturduğundan, diş rengini oluşturan asıl kısım olarak kabul edilir (14, 17, 19). Normal mine, mavi-beyaz ve gri-beyaz tonlar arasında değişen renk farklılıkları gösterir. Saydam mine ile örtülü dişler alttaki dentinin rengini yansıtarak, kahverengisarımsı, kalın opak minesi olan dişler ise çoğu kez gri görünürler. Özellikle ön bölgede alt dişler üst dişlerden, süt dişleri de daimi dişlerden daha beyazdır (20). Yaşlanma, hem aşınma hem de muhtelif iyon ve moleküllerin mineye infiltrasyonu sonucu diş renginin koyulaşmasına yol açar. Ayrıca sekonder ve tersiyer dentin oluşumu ve pulpa taşları da dişin renginin koyulaşmasına neden olan faktörlerdir (21). Diş Rengi Dağılımı: Renk yelpazesi ve dişin farklı bölgelerindeki renk dağılımı birçok farklı araştırmacı tarafından tanımlanmıştır. Genelde üst ön dişler alt ön dişlerden biraz daha sarıdır. Üst keserlerin renk değerleri yan keserlerden ve kaninlerden daha fazladır (21). Erkek ve kadınların diş renkleri arsında renk açısından herhangi bir fark olmadığını gösteren çalışmaların yanı sıra; kadınların diş renklerinin daha beyaz ve daha az sarı olduğunu gösteren araştırmalar da bulunmaktadır (22). 12
Renk seçerken dikkat edilecek hususlar; 1. İyi aydınlatılmış bir ortamda bulunulmalı. 2. Muayene odası, mavi ya da bej gibi pastel tonlarda boyanmış olmalı. 3. Tek dişe konsantre olunmalı. 4. Renk seçimi dişler kurutularak yapılmalı ancak dişlerin her zaman ıslak bir ortamda bulunduğu göz önüne alınarak seçilen renk diş ıslatılarak da kontrol edilmeli. 5. Gün ışığını indirekt alan bir ortamda seçim yapılmalı. 6. Hastanın başı hekimin göz seviyesinde olmalı. 7. Hekim 7-8 sn gibi kısa bir süre dişe baktıktan sonra, gözlerini pastel tonlarda bir alana bakarak dinlendirmeli. 8. Seçim yaparken, dişe en yakın birkaç renk birlikte değerlendirilmeli. 13
4. ADEZYON ve DİŞ DOKULARINA ADEZYONU ETKİLEYEN FAKTÖRLER Adezyon, farklı moleküller arasındaki çekim kuvvetidir. Adezyonu oluşturan maddeye adeziv, uygulandığı maddeye ise aderent adı verilir. İki maddenin birbirine bağlanması kimyasal veya mekanik yoldan gerçekleşir. Mekanik adezyonda adeziv aderent yüzeyindeki girinti ve çıkıntılara tutunur. Kimyasal adezyonda ise, Van der Walls kuvvetleri, hidrojen bağları, iyonik ve kovalent bağlar ile adezivin aderent yüzeyine kimyasal bir afinitesi olur (23). Mine dentin bağlantısının temel amacı, demineralize diş dokusunun hibridizasyonu ve restoratif materyalin diş dokusuna adezyonudur. Gwinnett rezin dentin bağlantısını bir zincire benzetmiştir. Ona göre, bu bağlantıdaki en zayıf halka, doku- rezin ara yüzündedir (23). Bu sebeple bu zincirin oluşumu ve başarısına etki edebilecek faktörler iyi bilinmelidir. 4.1. Dentin Tübülleri Ve Sıvı Akışının Etkileri Kavite açılırken, asitleme yapılırken ve bağlayıcı sistemler uygulanırken çok az hekim dentinden ne kadar intratübüler sıvının çıktığının farkındadır. Bu sıvı miktarı kantitatif olarak makroskobik düzeyde izlenmektedir. Birçok asidik pürüzlendirici hipertoniktir ve tübül sıvısının dışa doğru akmasına neden olup, hastaya rahatsızlık vermektedir. Bu sebeple, izotonik asitler biyolojik olarak daha başarılı olmaktadır (24). Dentin içine difüzyonu en yüksek düzeyde tutmak için primerler ve adeziv monomerler çözücüler içinde yüksek yoğunlukta bulunurlar. Bu yoğunlaştırılmış solüsyonlar ozmotik olarak dışa doğru olan sıvı hareketini tübüllere doğru çevirir ve 14
geçici bir ağrı oluşturur. Eğer hekim dentinin pulpanın dinamik bir devamı olduğunun bilincinde olursa bu durumu önleyebilir. Tübüllerden sıvı akışı her ne kadar problem oluştursa da, tübüller içine monomer infiltrasyonu ve rezin uzantılarının oluşmasına engel olur (24). 4.2. Nemli Veya Islak Yüzeyler Gwinnet ve ark. ile Kanca asitleme ve yıkamadan sonra, bağlayıcı ajanın nemli dentine uygulanması gerektiğini bildirmişlerdir. Ayrıca kollagen fibriller arasında 15-20 nm hidrofilik aralığı koruyup kollagen çökmesini önlemek için dentin nemli olarak korunmalıdır. Nemli yüzeyler daha sonra hidrofobik monomerle primerlenir. Bu monomerler dentinin hemen altına difüze olup polimerize olurlar ve bir bağlayıcı ajanla kompozit rezinin birleşip hidridize bir dentin tabakası oluşturmasını sağlarlar. Buna karşın eğer bağlayıcı ajan uygulanırken tüm kollagen fibriller rezin kaplanacaksa, kollagen matristeki su yer değiştirmelidir. Eğer ortamda çok su varsa adeziv rezinler kollagen fibril yüzeyindeki su ile yeterince rekabete giremez ve boşluklar oluşur. Ayrıca aşırı nemli bir dentine aseton esaslı bir primerin uygulanmasıyla primerdeki intratübüler globüler ve adeziv rezinle örtülenen su damlacıkları görülebilir. Rezinin infiltre olduğu tabaka defektsiz olmalıdır. Mevcut olabilecek herhangi bir pürüz veya defekt fonksiyon sırasında stres artmasına ve kollagen hidrolizine neden olmaktadır (25). Nemli bağlanma ve aseton esaslı primerlerle ilgili temel problem tekniğine hassas oluşlarıdır. Nemlinin ne kadar nemli olduğunu tahmin etmek zordur. Nemli bağlanma yaklaşımına uygun olan primerlerin çoğunun içeriğinde aseton mevcuttur. Adeziv rezinler aseton içinde çok kolay çözünürler ve dentin yüzeyinde hızla buharlaşır. Çözücünün bu kadar uçucu olması dezavantaj oluşturabilir. Böylece bağlayıcı ajanın 15
yoğunluğu değişir ve bağlantı gücü zayıflar. Nemli-bağlanma prosedürlerinde, nemli ve asitli dentine asetonlu monomerler uygulandığında, rezidüel su ile karşılaşırlar ve daha solüsyonlar kollagen matrise difüze olmadan rezin monomerler açığa çıkar. Bu işlem daha sonraki monomer penetrasyonunu bloke edebilir. Daha sonra primer tabakalarında primerdeki aseton monomeri eritip onu demineralize dentin içine difüze edebilir (26). Bütün diş hekimleri, asitlenmiş minenin tebeşirimsi mat görüntüsünü tanıyabilir. Buna karşın, karmaşık bir kavitedeki nemli yüzeylerin ne zaman aşırı nemli hale geldiğinin belirlenmesi çok zordur. Nemli bağlanma klinikte zor belirlenmektedir ve bazen de dentin istenilenden fazla nemli ise istenilenden daha az bağlantı gücüne neden olabilmektedir. Çeşitli adeziv monomerlerin kuru ve nemli haldeki kollagen fibrillerine afiniteleri ile ilgili çok az bilgi mevcuttur. 4.3. Kollagen Fibril Ağı Dentinin asitle pürüzlendirilmesi intratübüler kollagen fibril ağını açığa çıkarmaktadır. Bu işlem sırasında birçok uygulama hatası yapılabilmektedir. Gerektiğinden daha kısa süreli yıkama yapılırsa, rezidüel asit dentini daha fazla pürüzlendirmekte veya rezidüel reaksiyon ürünleri kollagen fibrillerin etrafındaki dar kanalları tıkamaktadır (21). Yüzeyel dentinin %1 i dentin tübülleri nedeniyle porözdür. Asitle pürüzlendirme sonrasında, yüzey alanının %13,4 ü su ile tübüllerden oluşmaktadır. Böylelikle uygun monomerlerin infiltrasyonu için geniş alanlar oluşur. Yüzeyin geri kalan kısmı her kollagen fibrilin etrafında boş alanlar oluşturan demineralize intertübüler dentinden 16
oluşmaktadır. Kollagen fibriller birbirlerinden 15-20 nm genişlikte boşlularla ayrılmıştır. Sığ demineralize tabakalardan derin olanlara göre daha üniform bir monomer infiltrasyonu oluşmaktadır. Bu sebeple dentin gerekenden daha uzun süre asitlenmemelidir. Asitlenmiş demineralize dentinin sadece üst yarısı monomerle infiltre olursa zamanla hidrolize olabilen, korumasız bir demineralize matris bölgesi kalacaktır (27). Kollagen fibriller sadece kollagenden oluşmamaktadır. Etrafında proteoglikandan ve non-kollagen proteinlerden bir kılıf vardır. Bu moleküller yoğun şekilde hidrate olduğundan, adeziv rezinler su ile rekabete girerek kollagenin içine infiltre olmaktadırlar. Kollagen peptit zincirlerinin agregasyonundan oluşmuş biyolojik bir polimer olduğundan kimyasal reaksiyona girebilme özelliği çok azdır. Kollageni oluşturan amino asit gruplarının çoğu (%70) glisin, prolin, hidroksiprolin ve alaninden oluşmaktadır. Bunun sonucu olarak da geleneksel dentin bağlayıcı sistemleriyle yapılacak bir kimyasal bağlanma sınırlı olacak ve rezin-dentin bağlantısına ancak çok az katkı sağlayacaktır. Retansiyonun çoğu polimer zincirinin kollagen fibrilleri ile moleküler düzeyde genişlemesi yoluyla sağlanmaktadır (27). 4.4. Kollagen Çökmesinin Önlenmesi Asitle pürüzlendirme işlemini takiben dentin yüzeyinin inorganik mineral kısmı ve bazı non-kollagen proteinleri çözünmekte, bazı proteinler, kollagen fibriller ve demineralize dentin matrisi açığa çıkmaktadır. Demineralize dentin matrisi çok yumuşak ve elastik hale dönüştüğünden ve organik matris denatüre olduğundan, asitle pürüzlendirme işlemi sonrasında fazla basınçla kurutma işlemi yapılırsa kollagen 17
fibriller çökebilir. Su ile desteklenmiş kollagen ağı hava ile kurutulduğunda, fibriller ve mikrofibriller arasından su kaybı oluşmakta ve hava kollagen ağı ara yüzünde bulunan gerilim ağı çökebilmektedir. Kollagen peptidleri komşu peptidlerle intermoleküler hidrojen bağı kurup kollagen ağının daha da çökmesine neden olmaktadır (28). Kollagen ağı çökmesi fibrille arası mesafeyi daraltır ve rezin monomere olan geçirgenliği azaltır. Hidroksiapatit kristalleri çözündükten sonra fibriller arası mesafenin korunması ve kanalcıklara monomer difüzyonu sağlanması gerçek bir meydan okumadır. Dentinin aşırı kurutulması istenmeyen olaylara neden olacaktır. Çünkü çöken kollagenlerin etrafına rezin monomer difüzyonu çok az olacağından üniform hibridize dentin oluşmayacaktır (27). 4.5. Hibrit Tabaka Günümüz adeziv restoratif materyallerinin temel bağlanma mekanizması hibridize tabakanın oluşumuna dayanmaktadır. Bu tabaka ilk kez 1982 yılında Nakabayashi ve arkadaşları tarafından tanımlanmış ve demineralize dentin bileşikleri ile polimerize edilmiş rezinin moleküler düzeydeki karışımı şeklinde ifade edilmiştir. Daha sonra birçok araştırıcı dentin bağlayıcı sistemlerin diş dokularıyla olan adezyonunu, smear tabakasının bir asit ve/veya asidik pirmer ile kaldırılarak dentinin yüzeyel demineralizasyonu sonucunda açığa çıkan kollagen fibrillerin uygulanan primer ile ıslatılması ve daha sonra adeziv rezinin primerle birlikte kollagen ağı içerisinde polimerize olması sonucunda oluşan mikromekanik bir bağlanma tabakası şeklinde tanımlamışlardır (29). Yapılan çalışmalarda birçok bağlayıcı sistemle elde edilen hibrit tabakanın kalınlığının 1-5 nm arasında değiştiği bildirilmiştir. Örneğin self etch sistemlerde 18
1nm den daha az kalınlıkta olabilen bu tabaka asitle yıka sistemlerde ise 10nm ya kadar ulaşabilmektedir. Oldukça ince olan bu tabakanın mekanik özelliklerinin ölçümü zor olmasına rağmen Van Meerbeek ve ark hibrit tabakanın elastisitlik modülünü ölçmüş ve bu değerin 4,8-9,7 GPa arasında olduğunu belirtmişlerdir (28). 4.5.1. Hibrit Tabakanın Oluşumu Demineralize edilen dentinin matriksi içerisindeki kollagen fibrillerin açığa çıkması sonucunda, intertübüler dentinde oluşan difüzyon yolu içerisinde monomerlerin sızması ile hibrit tabaka oluşmaktadır. Monomerin sızması ve hibridizasyon için demineralize olmuş mine ve dentinin geçirgenliğinin yüksek olması gerekir. Hibrit tabaka oluşumunda önemli olan, asit uygulamasını takiben mineral desteğini kaybeden kollagen fibril ağının süngersi özelliğini koruması yani demineralize edilmiş dentinin geçirgenliğinin muhafaza etmesi ve büzülmeyi önlemek için dentinin dehidrate olmamasıdır. Çünkü demineralize olmuş ve çözülmüş kollagen fibriller büzülür ve primerin etkin bir şekilde difüzyonunu öneleyebilir. Dentini bu özelliği, primer ve bağlayıcı ajanın uygulama aşamalarında rezin monomerlerin sızmasına olanak tanır (28). 4.5.2. Hibrit Tabakanın Özellikleri Hibrit tabaka rezinin sızdığı mine, dentin ve sementte oluşabilir. Bu tabakanın kimyasal ve fiziksel özelliği, orijinal diş yapısından çok farklıdır çünkü kısmen demineralize olmuş diş dokusu içerisine rezin sızıntısı gerçekleşmiştir. Hibrit tabakanın yapısı organiktir ve asitlere karşı çok dirençlidir. Ayrıca bu tabakanın sertliği normal 19
dentine göre daha azdır fakat dayanıklıdır. Bununla beraber fiziksel özelliklerinin demineralize dentinden daha iyi olduğu, mineralize dentinden ise daha kötü olduğu düşünülmektedir. Hibrit tabakanın kalınlığı genellikle dentinin deminerizasyon derinliğini belirlediği kabul edilir. Literatürde bu tabakanın kalınlığında farlılıklar olabileceği bildirilmiştir (28). Bu farklılıklar iki sebeple meydana gelebilir: 1. Uygulanan spesifik asit jellere bağlı olarak deminerilizasyon derinliği değişebilir 2. Rezin-dentin ara yüzeyinden alınan kesitlerdeki hibrit tabaka elektron mikroskobunda farklı olarak gözlenebilir. Kesit alma işlemi bağlanma ara yüzeyine dik yapılmazsa kesme açısından dolayı hibrit tabaka daha kalın görülür. 4.5.3. Hibrit Tabakanın Ultramorfolojik Yapısı Geleneksel olarak SEM ile gösterilen hibrit tabakanın ultramorfolojik yapısı Van Meerbeek ve arkadaşları tarafından TEM ile 3 farklı tabaka olarak belirlenmiştir (29). Halı kılı görüntüsü olarak adlandırılan birinci tip hibrit yapı ve adeziv rezinle kollagen fibrillerin gevşek bağlantısı sonucu ortaya çıkar. Bu görüntüye çoğunlukla asidik primerle dentin yüzeyi ovularak muamele edilirse rastlanır. İkinci tip hibrit yapı tübül duvarlarını kaplayan hibrit tabaka adını alır ve tübül duvarlarının olduğu bölgeye hibrit tabakanın uzanması şeklinde tarif edilir. Bu hibrit yapı sayesinde rezin uzantılarının halka şeklinde ayrılması sonucunda pulpa-dentin kompleksi mikro sızıntıya ve mikroorganizma geçişine karşı etkili bir biçimde örtülmüş olur. 20
Üçüncü tip hibrit yapı ise tübüllerin lateral dallanmalarını örten çok ince hibrit tabakadır ve lateral tübül hibridizasyonu adını almaktadır. Burada da santraldeki rezini kaplayan mikro hibrit tabakanı mikro rezin uzantıları oluşturmaktadır. 4.6. Rezin Uzantılarından Yararlanma Rezin monomerlerin dentin tübüllerine girip intratübüler dentinde hibridize rezin uzantıları yaratmasıyla intratübüler dentin geçirgenliği oluşmaktadır. Bu rezin uzantıları (tag) rezin-diş arayüzünde ve yüzeyel dentinde küçük elementler oluşturmalarına karşın, pulpaya yakın derin dentin bağlantıda çok önemli rol oynamaktadır (28). Rezin uzantılarının tümü tübül duvarlarının uzunluğu boyunca çepeçevre hibridize değildir. Peritübüler dentinin asitleme işlemi ile ortadan kaldırıldığı 2-5 nm lik üst alanda ancak rezin uzantıları üçgensel hibridizayonla sıkıca tutunmaktadır. Peritübüler dentindeki ekspoze ve çepeçevre yönlendirilmiş kollagen fibriller tübül duvarlarının yüzey alanını genişletip ışınsal rezin infiltrasyonunu kolaylaştırmaktadır. Bağlanma gücü bağlanılan dentinin derinliğine ve buna bağlı olarak hibrit tabakanın ve rezin uzantılarının değişken olmasına göre değişmektedir. Bu uzantıların bağlantı gücüne katkısı onların çap alanları ve polimerin koheziv güzüyle doğru orantılıdır. Bu nedenle güçlü bağlayıcıların hatta doldurucu içeren bağlayıcıların kullanımı önerilmektedir (27). 4.7. Smear Tabakası Smear tabakası döner uçlu aletlerle dentinin kesilmesi sonucu meydana gelen debrislerin yüzeye çökelmesiyle oluşan tabakadır. Bu tabaka 0,5 nm den 15nm ye kadar 21
kalınlığı değişen hidroksi apatit kristalleri, denatüre kollagen artıkları, kan, mikroorganizmalar ve tükürük içeren organik bir yapıdır. Difüzyon bariyeri olarak görev yapan smear tabakası ağız sıvılarının ve bakterilerin pulpaya difüzyonuna engel olur ve dentin tübüllerini tıkar, dentin geçirgenliğini azaltır. Smear tabakası alttaki dentine koheziv bağlarla bağlı olduğu için mekanik olarak zor kaldırılır. Bu tabakanın varlığı dentin ile restorasyon arasında mikrosızıntıyı artırıp adezyonu azaltır (30). Kesici aletlerle prepare edilen diş yüzeylerinin tümü, düzensiz bir smear tabakasıyla örtülüdür. Tübül ağızları da smear tıkaçları ile doludur. Smear tabakası, bakteri, tükürük, kan hücreleri ve denatüre kollagen içermesi sebebiyle enfekte durumdadır (30). İlk kuşak bağlayıcı sistemlerde, smear tabakası pulpayı zararlı stimuluslardan koruduğu ve tübül sıvısının dışa akışını azalttığı için korunmuştu. Ancak yüksek bağlantı gücü ve iyi örtülenme amaçlanıyorsa smear tabakası ya kaldırılmalı ya da modifiye edilmelidir. Bu sebeple Buonocore, 1955 yılında asitle pürüzlendirme işlemini gerçekleştirerek diş hekimliğine yeni bir boyut kazandırmıştır (31). Farklı bağlayıcı sistemlerde farklı konsantrasyonlarda sitrik asit, hidroklorik asit, oksalik asit, piruvik asit, maleik asit, nitrik asit, tannik asit ve fosforik asit kullanılmaktadır. Dentin yüzeyindeki demineralizasyon derinliği; asidin cinsine, uygulama süresine, asit konsantrasyonuna, ph a ve diğer faktörlere bağlıdır (30, 31). 22
4.8. Mine Bağlayıcı Sistemler Matürasyonunu tamamlamamış mine dokusunun inorganik hidroksiapatit içeriği ağırlık olarak %86 olup mine prizmalarının kristalitlerinde yoğunlaşmıştır. Matür minenin inorganik içeriği ise daha fazla olup %98 dir. Mine dokusunun dış yüzü aprizmatik mine ile kaplıdır. Bu nedenle restoratif işlemlerde minenin pürüzlendirilmesi prizma gövdelerinin enlemesine boylamasına ve yatay olarak açığa çıkmasına yardımcı olacaktır (30, 32). Kompozit rezinler, visköz olmaları nedeniyle asitle pürüzlendirilmiş yüzeylerde oluşan mikroporozitelere çok iyi penetre olamazlar. Daha iyi bir penetrasyon sağlamak amacıyla polimer matristen oluşan ve akıcılığı sağlayan mine bağlayıcı ajanları üretilmiştir. Mine bağlayıcı ajanları bir yandan mine yüzeyine uzantılar (taglar) aracılığıyla tutunurken diğer yandan da kompozitin polimer matrisine kimyasal olarak bağlanırlar (31). Mine bağlayıcı ajanları, 30 sn asitlenmiş ve 10 sn yıkama sonrası pürüzlendirilmiş mine yüzeyine fırça yardımıyla uygulanırlar ve polimerize edilirler. 4.9. Dentin Bağlayıcı Sistemler Dentin bağlayıcı sistemler (DBS) dentin ile kompozit rezin yüzeyleri arasındaki ayrımı önlemek, restorasyonun tutuculuğunu sağlamaya yardımcı olmak, mikrosızıntıyı önlemek ve dentin tübüllerinin örtülmesini sağlayarak işlem sonrası hassasiyeti engellemek amacıyla geliştirilen, dentin ve kompozit rezinle bağlanabilen materyallerdir (30, 33). 23
4.10. Bağlayıcı Sistemlerin Sınıflandırılması 4.10.1 Kuşaklara Göre Sınıflandırma (30, 34) 1. KUŞAK DBS: 1965 'de Bowen tarafından yüzey aktif monomer olan, NPG- GMA mine, dentin ve rezin materyali arasında adezyonu sağlamak amacıyla geliştirilmiştir. Bu tür DBS 'ler hidrofobik olup bağlanma özellikleri düşüktür. 2. KUŞAK DBS: Bu kuşakta temel olarak polimerize olabilen fosfat ilaveli BisGMA rezinleri kullanılmıştır. Ancak, asitlemeden sonra pulpa basıncının etkisiyle dentin tübülleri boyunca yüzeye çıkan dentin sıvısı BisGMA nın dentin dokusunu düzgünce ıslatmasını engellemektedir. Böylece polimerizasyonun başlamasıyla birlikte, hidrofobik BisGMA, hidrofilik dentinden ayrılarak mikrosızıntı, postoperatif hassasiyet ve bunlara bağlı olarak pulpal hassasiyete sebep olmaktadır. 3. KUŞAK DBS: Bu grubun özelliği, smear tabakasını kısmen çözmek ya da kaldırmak ve dentin yüzeyinin ıslatılmasını sağlamak için dentin pürüzlendirici kullanımını içermesidir. 4. KUŞAK DBS: Bu grup, total etch konseptine uygun olarak hidrofilik ve hidrofobik komponentlerden oluşan biyokimyasal bir molekül ile HEMA dan meydana gelmiştir. Smear tabakasının uzaklaştırılması esasına dayandırılmıştır. 5. KUŞAK DBS: Bu grup, daha az uygulama aşaması içermektedir ve daha az teknik hassasiyet gerektiren primer ve adezivin birleştirildiği self-priming dentin bağlayıcılar adı altında geliştirilmiştir. 6. KUŞAK DBS: Asit ve primerin tek bir şişede birleştirildiği self-etching (kendinden asitli) bağlayıcılar. 24
7. KUŞAK DBS: Klinik uygulama aşamasının teke indirildiği ve karıştırma gerektirmeyen all-in-one sistemlerdir. Ancak bunların bağlanma dirençlerinin düşük olduğu iddia edilmiştir. 4.10.2 Smear Tabakasına Yapılan Etkiye Göre Sınıflandırma (Resim 5) 1) Smear tabakasını uzaklaştıran sistemler -Üç aşamada smear tabakasını uzaklaştıran sistemler -İki aşamada smear tabakasını uzaklaştıran sistemler 2) Smear tabakasını modifiye eden sistemler -İki aşamada smear tabakasını modifiye eden sistemler -Tek aşamada smear tabakasını modifiye eden sistemler 3) Smear tabakasını çözen sistemler Resim 5: Adeziv sistemlerin smear tabakasına yaptıkları etkiye göre sınıflandırmaları. 25
4.10.3 Klinik İşlemlere Göre Sınıflandırma (Resim 6) Bu sınıflandırmada komponentin diş yüzeyi ile etkileşimi ve klinik işlem sayısı dikkate alınmıştır (35). a) Asitle ve yıka gurubu 1) Üç basamaklı: Asit, primer ve bağlayıcı ajan ayrı ayrıdır. 2) İki basmaklı: Asit ve primer + bağlayıcı olarak 2 basamaklıdır b) Kendinden Asitli (Self-etch) grubu 1) İki basamaklı: Asit + primer ve bağlayıcı olarak 2 basamakta kullanılır 2) Tek basamaklı: Asit + primer + bağlayıcı tek şişede bulunur. c) Cam iyonomer grubu İki basamaklıdır asit ve rezin modifiye cam iyonomer karışımı kullanılır. Resim 6: Asitle-yıka ve self-etch sistemlerin kullanımına göre sınıflandırılmaları 26
İyi Bir Dentin Bağlayıcıda Bulunması Gereken Özellikler 1- Biyouyumluluk 2- Dentine tutunabilme 3- Dentin kanallarını kapatarak uygulama sonrası duyarlılığı önleme 4- Çiğneme basıncı ve polimerizasyon büzülmelerinin oluşturduğu streslere karşı koyabilme 5- Termal genleşme ve büzülmeye karşı koyabilme 6- Nemli yüzeylerde kolay uygulanabilme 7- Mikrosızıntıya engel olma 8- Kolay uygulanabilme 9- Film kalınlığının minimum düzeyde olması 10- Raf ömrünün uzun olması 4.11. Dentin Bağlayıcı Sistemlerin Uygulanması Prepare edilen, %35 'lik ortofosforik asitle dağlanıp yıkanan kaviteye; -Primer uygulanması: Adezyonun temeli yüzeyin ıslatılabilmesine dayalı olduğu için, asitleme işleminden sonra düşen yüzey enerjisinin artırılması gereklidir. Ancak, hidrofobik özellikteki bağlayıcı ajanın hidrofilik olan dentin yüzeyine bağlanması, yüzey enerjisi artırılsa bile mümkün değildir. Primerler, dentin 27
ıslanabilirliğini artırıp yüzeyel mikroporozitelere bağlayıcı penetrasyonunu kolaylaştırırlar. Uygulamada, tek kullanımlık aplikatörler tercih edilmelidir. 20-30 sn beklemeden sonra 10 sn basınçsız hava ile solvent uçurulmalıdır. -Bağlayıcı ajan uygulanması: Dentin bağlayıcısının uygulanmasındaki temel amaç, primer ile oluşturulan hibrit tabakanın stabilizasyonu ve dentin tübüllerinin içinde rezin uzantılarının oluşmasını sağlamaktır. Bu amaçla dentin bağlayıcılar BisGMA ve UDMA gibi temel hidrofobik monomerler, viskozite düzenleyici TEG-DMA ve ıslatma ajanı olarak HEMA içerirler. Dentin bağlayıcılar genelde ışıkla olmak üzere kimyasal veya dual-cure olarak da polimerize olurlar (36). Bağlayıcı ajan aplikatör yardımıyla uygulanır ve yine aplikatörle inceltilip polimerize edilir. Bu uygulamalar sonucu, hidrofobik özellikteki kompozit rezinlerin hidrofilik yapıdaki diş dokusuna bağlanması sağlanmış olur. Uygulama sırasında dikkat edilecek noktalar: -Dentinin aşırı derecede asitlenmemesine (15 sn yi aşan) dikkat edilmelidir çünkü bu durumlarda nanosızıntıya bağlı olarak postoperatif hassasiyet oluşmaktadır. -Arayüzlere matris yerleştirmeden önce dentin bağlayıcı sistemler uygulanmalıdır ki servikal marjinler ilk tabaka kompozit rezin konulmadan önce iyice pürüzlendirilebilsin. -DBS deki solventin uçurulması önemlidir. Spreyinin aşırı kullanımı, rezin tabakayı inceltip kavite kenarlarında kalın bir bağlayıcı havuzu oluşturup yeterince dentin örtülenmesini önleyecektir. Bu sebeple, bağlayıcı hava yerine fırça ile inceltilmelidir. 28
5. KOMPOZİT REZİNLER Günümüze değin diş hekimliğinde estetik amaçla kullanılan restoratif materyaller teknolojik gelişmeye paralel olarak hızlı bir değişim göstermiştir. Bu süreç içinde: 1. Silikat simanlar 2. Doldurucu içermeyen akrilik rezinler 3. Doldurucu içeren akrilik rezinler sırasıyla yerlerini kompozit rezinlere bırakmışlardır (9). Maddeler bilgisi yönünden kompozit terimi; birbiri içersinde erimeyen iki ayrı kimyasal maddenin makroskobik düzeyde birbiri içinde dağılması, karışması veya birlikte bulunmasıdır (32). Kompozit rezinler organik polimer bir matris (taşıyıcı faz) ve matris içinde dağılan inorganik partiküllerden (dağılan faz) oluşurlar. Organik polimer matris ve inorganik faz arası bağlanmaya ara faz (silan) denir. Kompozitler özelliklerini bu iki fazın özelliklerinden ve bileşime katılma oranlarından alırlar. 5.1. Taşıyıcı Faz (Organik Matris) Kompozit dolgu maddelerine giden yol akrilik dolgularla başlamıştır. Bu katkısız plastikler donma ve kullanma sırasında boyut değiştirip, herhangi bir şekilde kaviteye tutunamamışlardır. Termal genleşmeleri dişten 7-10 kat daha fazladır, sızdırmazlıkları yeterli değildir. Daha sonra piyasaya cam lifleri ile takviye edilmiş toz ve likitten oluşan plastik dolgular çıkmıştır fakat bu ürünlerde de cam liflerinin akrilik 29
aside yapışamadığı anlaşılmıştır. Böylece plastik esaslı bir dolgu maddesinin yine bu şekilde iki fazlı olacağı, ancak bu fazların birbirleriyle kimyasal olarak ilgili olması gerektiği ortaya çıkmıştır (32). Böylece Bisfenol A Diglisidil Dimetakrilatin (BisGMA) en uygun taşıyıcı faz olabileceği 1963 yılında R.L. Bowen tarafından ortaya atılmıştır (30). Uretan Di Met Akrilat (UDMA) da iyi bir adezyon sağlayan, renk değişimine dirençli bir taşıyıcı fazdır (30). Viskoziteyi azaltıp akıcılığı artırmak için de matrise Tri Etilen Glicol Di Met Akrilat (TEG-DMA) ilave edilmiştir. Taşıyıcı Fazın Özellikleri 1- Taşıyıcı fazın fazla miktarda olması polimerizasyon büzülmesini artırır. 2- Taşıyıcı fazın polimerizasyonu rezinin sertleşmesini sağlar. 3- Polimerizasyon olayı, ısı, ışık ve kimyasal yöntemlerle gelişir. 4- Taşıyıcı fazı fazla olan rezinin ısı iletkenliği de az olur. 5- Polimerizasyon başlatıcı reaktör, kimyasal veya fiziksel aktivasyonla monomerin çift bağları ile reaksiyona giren enerjiden zengin serbest radikallerin oluşmasına ve polimer zincirinin meydana gelmesine neden olur. Reaktör her zaman benzoil peroksit ve kamforokinondur. Ancak aktivatör her yöntemde farklıdır. 30
-Isı ile sertleşen kompozitlerde aktivatör kullanılmaz. Isı benzoil peroksitin bozulmasına yol açarak polimerizasyonu başlatır. Bu yöntemde çok yüksek ısı gerektiğinden kompozit dolgu yapımında kullanılmaz. -Işık ile sertleşen kompozitlerde aktivatör benzoil metileterdir. Benzoil metileter, fotonları absorbe ederek foton enerjisini polimerizasyon enerjisine dönüştürür. Kullanılan ışık 420-480 nm dalga boyundaki görünür mavi ışıktır. -Kimyasal olarak sertleşen kompozitlerde aktivatör tersiyer amindir. Tersiyer amin benzoil peroksitin bozulmasına yol açarak polimerizasyonu başlatır. -Hem kimyasal hem de ışık ile sertleşen kompozitlerde (dual cure) kimyasal ve fotoaktivasyon ile gerçekleşir. Bütün bu yöntemlerde bozulmuş bezoil peroksitin hidroksil grupları, taşıyıcı fazın molekülleri ile çarpışıp reaksiyon zinciri başlatır. Bu reaksiyonlar sonucu monomerler birbirleri ile çapraz bağlar yaparak polimerleri oluştururlar. 5.2. Dağılan Faz (İnorganik Matris) Kompozitlerin dağılan fazında ilk kullanılan inorganik doldurucu partiküller silika ve aluminyum gibi bazı oksitlerdir. Doldurucular büyüklüklerine göre megafil, makrofil, midifil, minifil, mikrofil, hibrit ve nanofil olarak gruplandırılırlar. -Megafil doldurucular, 50-100 mikron büyüklüğünde olup, posterior kompozitlerde kullanılırlar. 31
-Makrofil doldurucular, günümüzde 5-75 mikrondan 1-5 mikron büyüklüğe kadar inmişlerdir. Geleneksel kompozit rezinlerde kullanılırlar. -Minifil doldurucular, 0,1-1 mikron arasındadır. -Mikrofil doldurucular, 0,04-0,1 mikron büyüklüğündedir. -Nanofil doldurucular, 0,005-0,01 mikron arasındadır. Partiküller görünür ışığın dalga boyundan daha küçüktürler bu yüzden ışık ile absorbe olmaz ve dağılmazlar. -Hibrit kompozit rezinler, makro ve mikrofil kompozitlerin özelliklerinden yararlanmak amacıyla geliştirilmişlerdir. Farklı büyüklükteki partiküllerin karışımını içerirler. Mekanik özellikleri her ikisine göre daha iyidir. Partikül içeriği %87' ye kadar çıkarılmıştır. Taşıyıcı faz hacimsel olarak azaltılmıştır. Bu tür kompozit rezinler daha iyi kondanse edilebilir, polimerizasyon büzülmeleri azaltılmıştır ve aşınmaya karşı dirençleri de yükseltilmiştir. Tüm bu kompozit rezin çeşitlerine, doldurucularda herhangi bir değiştirme yapılmadığı için homojen kompozit rezinler denir. Önceden polimerize edilmiş kompozit rezin kitlelerinin öğütülüp organik doldurucular olarak kullanılması ile heterojen kompozitler elde edilebilir (30). 5.3. Ara faz (Silan) Kompozit rezinler esas olarak inorganik ve organik fazlardan oluşur ve kompozit rezinler özelliklerini bu iki fazın yapılarından alır. Kompozit rezinlerin fiziksel özelliklerini esas olarak organik faz belirler bunun 3 nedeni vardır (41). 32
a) Organik ve inorganik fazların çekme ve büzülme kuvvetleri arasındaki fark. b) Elastikiyet modülleri arasındaki fark c) Isı karşısında genleşme katsayıları arasındaki fark. Ara faz ajanları (silanlar) organik matris ve inorganik matris arasında mekanik bağlar kurarak organik ve inorganik matris arasındaki fiziksel özellikleri uyumlandırır. Kompozit rezinlerin yapısının güçlenmesini sağlar (37). Ancak bu avantajının yanında bazı dezavantajları vardır. a) Şişeden çıktığı andan itibaren çok kısa sürede inaktif hale geçer ve klinik çalışma süresi kısalır. b) Su ve diğer sıvılara karşı aşırı hassastır, sıvılar ile temas halinde hemen yapısı bozulur. Silanlar 20 yıldır kompozit rezinlerin içeriğinde kullanılmaktadır. Halen ara faz ajanları hakkında birçok araştırma yapılmakta ve gelişmeler sergilenmektedir. Günümüzde en sık kullanılan ara faz ajanları Vinyl Triethoxysilane Methacryloxypropyltrimethoxysilane dır. 5.4. Kompozit Rezin Çeşitleri 5.4.1. Kuşaklara Göre 1. Kuşak: Makro seramik dağılan faz ve uygun bir matristen oluşurlar. En fazla aşınan ve en fazla yüzey pürüzlülüğü olan tiptir. 33
2. Kuşak: Dağılan fazı kolloidal mikro partiküllerden oluşur. En iyi yüzey yapısı gösteren kuşaktır. Dayanıklılığı çok iyi değildir. kompozittir. 3. Kuşak: Dağılan fazı makro ve mikro kolloidal partiküllerden oluşan hibrit bir 4. Kuşak: Hibrit kompozitlerdir ancak dağılan fazda ısı ile sertleşmiş şekilleri düzensiz kompozit makro partikülleri kullanılmıştır. Tüm kompozitler arasında en fazla büzülme gösteren tiptir. 5. Kuşak: Dağılan fazı kolloidal mikro partiküller ve ısı ile sertleştirilmiş, kuvvetlendirilmiş küre şeklinde makro kompozitler oluşturur. 6. Kuşak: Dağılan fazı mikro kolloidal partikül ve sinterize edilerek birleştirilmiş mikro kolloidal partiküllerden oluşmuştur. 5.4.2. Viskozitelerine Göre Kompozit Rezinler 1. Kondanse edilebilen kompozit rezinler: İnorganik doldurucu miktarı artırılmış, sıkıştırılabilen kompozitlerdir. Posterior bölgede kullanılırlar. 2. Akışkan kompozit rezinler: Doldurucu miktarı az olan kompozitlerdir. Aşınma dirençleri düşüktür. Fissür örtücü olarak, kavite tabanlarında kaide olarak ve tamirlerde kullanılırlar (Tablo 1). 34
5.4.3. Polimerizasyon Yöntemlerine Göre 1. Otopolimerizan kompozitler: Sertleşme katalizör yardımı ile gerçekleşir. 2. Fotopolimerizan kompozitler: Mavi veya normal ışık renginde, 420-480 nm dalga boyundaki görünür ışıkla sertleşirler. Tablo 1: Farklı kompozit rezin gruplarının özellikleri REZİN ESASLI KOMPOZİTLERİN SINIFLANDIRILMASI VE FİZİKSEL ÖZELLİKLERİ KOMPOZİT ORTALAMA DOLDURUCU SU KIRILMA CİLASI TİPİ PARTİKÜL YÜZDESİ (%) GEÇİRMEZLİĞİ DAYANIMI BÜYÜKLÜĞÜ (mikrometre) Mikrofil 0.04-0.1 35-50 Mükemmel Oldukça İyi Mükemmel Hibrit 1-3 70-77 İyi Mükemmel İyi Mikrohibrit 0.4-0.8 56-66 Mükemmel Mükemmel İyi Kondanse Edilebilir 0.7-20 48-65 Zayıf-İyi Zayıf- Mükemmel Zayıf Akışkan 0.04-1 44-54 Zayıf Zayıf Zayıf 35
5.5. Kompozit Rezinlerin Özellikleri 1. Estetiktirler. 2. Translüsenttirler. 3. Mikro mekanik tutunması dolayısıyla mikro kavitelerde de uygulanabilirler. 4. Su emerek zamanla renklenebilirler. 5. Yüzey sertlikleri azdır. 6. %1-3 oranında polimerizasyon büzülmesine uğrarlar. 7. Aşınmaya uğrarlar. 8. Taşıyıcı fazları pulpal irritasyona neden olabilir. 9. Basınca, çekme ve gerilme kuvvetlerine dayanıksızdırlar (32). 5.6. Kompozit Rezinlerin Avantajları 1. Dişte az madde kaybı ile hiç aşındırmaya gerek duyulmadan uygulanabilinen minimal invaziv bir teknikle kullanılan bir materyaldir. 2. Az miktarda dentin aşındırılması ile uygulanabildiğinden ağrısız bir yöntemdir. 3. Pulpa zedelenmesi ve periodontal doku hasarı minimumdur. Laboratuar aşaması yoktur, tek seansta bitiş olanağı vardır. 4. Seramik restorasyonlara göre ekonomiktir. 5. Estetik görünümü iyidir. 6. Uygulaması kolaydır. 7. Diş yüzeyine tam uyum sağlar. 36
8. Restorasyonun rengi hekimin kontrolündedir. Yenilenebilir ve tamir edilebilir materyallerdir (32). 5.7. Kompozit Rezinlerin Dezavantajları 1. Porselen vener restorasyonlar kadar estetik değildir, başarıları hekimin el becerisine bağlıdır. 2. Renk stabiliteleri yüksek değildir. 3. Kompozit materyalin özelliklerine bağlı olarak renklenme, kırılma, parça kopması oluşabilir. 4. Aşınma dirençleri yüksek değildir. 5. Dentine mineye olduğu kadar iyi bağlanamazlar (32). 37
6. ANTERİOR BOLGEDE KOMPOZİT REZİNLERİ KULLANIRKEN DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN NOKTALAR Dinamik bir ortam olan ağız içinde restorasyonlar ağız içi sıvılar, çevre dokular, ısı, farklı kuvvet yoğunlaşmaları gibi parametrelerden olumsuz yönde etkilenirler. Bu olumsuz parametreler, seçilen restoratif madde ve uygulama basamakları kaybolan çiğneme fonksiyonunu, fonasyonu ve estetiği tekrar kazandırabilecek nitelikte olmalıdır (33). Restorasyonun başarılı ve uzun ömürlü olabilmesi restoratif materyallerde kullanılan ışık kaynağının özelliklerine, hekimin uygulama tekniğine ve dişlerdeki kavite dizaynlarına bağlıdır Bu nedenle kompozit rezin uygulamalarında işlemler esnasında dikkat edilmesi gereken birçok nokta vardır. Bu noktaları ve etkilerini maddeler halinde sıralayacak olursak. 1) Kavite dizaynı 2) Kavitenin izolasyonu 3) Yüzey pürüzlülüğü 4) Polimerizasyon büzülmesi 5) Işık cihazlarının özellikleri ve kullanımı 6) Kenar uyumsuzlukları 38
6.1. Kavite Dizaynı Adeziv sistemler, dişlerin minimum düzeyde diş sert doku kaybı ile restore edilebilmesini ve yapılan restorasyonlar ile kişilerin estetik görünümünün olumlu yönde değiştirilebilmesini sağlar (31) Kompozit rezinler için hazırlanacak kavite dizaynı minimal düzeyde kayıplarla hazırlansa da estetik ve fonksiyonel gereksinimlerin karşılanması için bazı ön hazırlıklar gerekmektedir. Kavite dizaynını ihtiyaçlar doğrultusunda geliştirmek başarılı bir restorasyonun anahtarıdır. Kompozit rezinler madde kaybı olan bölgeye uygun tekniklerle yerleştirilseler dahi; kavite kenarları uygun frezlerle bizote edilmemiş restorasyonlarda dolgu maddesi, diş yüzeyi arasında belirgin ince bir hat şeklinde sonlanacaktır. Bu hem estetik açıdan bir sorun teşkil etmekte hem de ilerde oluşabilecek mikro sızıntının ana nedenlerinden biri olmaktadır. Bunu engellemek için kavite kenarları frezler ile bizote edilerek eğimlendirilir. Böylelikle ilk olarak kompozit rezinlerin tutunma yüzeyi artar ve daha iyi bir bağlanma elde edilir. Ayrıca kompozit rezinler mine dokusuna dentinden daha iyi bir tutunma sağlar (32). Eğimlendirilmiş kavite kenarları kompozit rezin-diş dokusu birleşiminde keskin bir şekilde bitim yerine kompozit rezinde diş yüzeyine doğru giderek azalan bir geçiş sergiler ve estetik açıdan daha bir uyum elde dilmiş olur. 39
6.2. Kavitenin İzolasyonu Dinamik ortam olan ağız içinde hem kavite hazırlanırken hem de restoratif madde yerleştirilirken birçok olumsuz etken bulunmaktadır. Bu olumsuz etkenlerin uzaklaştırılması restorsayonun başarısını önemli ölçüde etkilemektedir (38). Restoratif madde kavite içerisine yerleştirilmeden kavite içi boşluk iyice temizlenmeli yabancı maddeler, dentin artıkları ve varsa kan, tükürük gibi ağız içi sıvılar kaviteden uzaklaştırılmalıdır. Kompozit rezinlerin kavite içine yerleştirilmesi sırasındada ağız içindeki olumsuz faktörler kaviteyi ve restoratif maddeyi etkilememelidir. Ağız içi sıvılar ve tükürük rezinlerin bağlanma özelliklerini olumsuz yönde etkiler, bunları engellemek için pamuk peletler ve rubber dam dan yararlanılabilir. Pamuk pelet kullanılırken dikkat edilmesi gereken bir nokta pamuk peletler fabrikasyon olarak sarılmış olmalıdır. El ile sarılmış pamuk peletlerdenki tüyler restoratif maddeye yapışabilir; bu erken dönemde estetik sorunlar oluşturabildiği gibi ileriki dönemlerde mikrosızıntıya neden olabilir (38). 6.3. Yüzey Pürüzlülüğü Kompozit rezin materyallerin kullanımı hastaların estetik istekleri, rezinlerin formülasyonundaki hızlı gelişmeler, bağlanma işlemlerindeki artan başarıya paralel olarak giderek artmaktadır (39). Restoratif diş hekimliğinde kompozit rezinlerin bitirme ve cila işlemleri önemli basamaklardır. Pürüzlü restorasyon yüzeyleri; estetik sorunlar, lekelenme, plak birikimi, 40