Yenido an Döneminde Afl r Uyku Nutrisyonel Megaloblastik Aneminin lk Bulgusu Olabilir mi? Yasemin ALTUNR TORUN*, Türkan PATIRO LU**, Musa ARAÜCÜ***, Mehmet Akif ÖZDM R** Yenido an Döneminde Afl r Uyku Nutrisyonel Megaloblastik Aneminin lk Bulgusu Olabilir mi? Amaç: nefektif eritropoez ve sinir dokusu dejenerasyonu ile seyreden infantil vitamin B 12 eksikli i vejeteryan annelerin sütleri ile beslenen bebeklerde rapor edilmifltir. Biz bu çal flmada megaloblastik anemili bebeklerde psikomotor retardasyon varl n, fizik ve laboratuar bulgular n araflt rmay amaçlad k. Gereç ve Yöntemler: rciyes Üniversitesi Pediatrik Hematoloji departman nda 2000-2007 y llar aras nda takip edilen nutrisyonel megaloblastik anemili 11 hastan n kay tlar n gözden geçirdik. Hasta annelerinin biri kat vejeteryan, onu vejeteryan idi. Hastalar yafllar, cinsiyetleri, tam kan say mlar, hasta ve annelerinin vitamin B 12 seviyelerine göre de erlendirildi. k olarak, nörolojik muayeneleri yap ld ve yenido an dönemindeki özgeçmiflleri araflt r ld. Bulgular: Çocuklar n yafllar 3,5-24 ay aras nda idi. Sekiz hasta erkek, üçü k zd. Hastalardan on birinde anemi, beflinde trombositopeni ve birinde pansitopeni vard. Hastalar n ortanca hemoglobini 6.2 (2.9-9.7) g/dl, ortalama eritrosit hacmi 102 (98-) fl, serum vitamin B 12 (30-) pg/ml, annelerinde vitamin B 12 (30-) pg/ml idi. lginç olarak, çal flmam zda anneler çocuklar n n yenido an döneminde afl r uyuduklar n ve infantil kolik olmad klar n söylediler. Teflhis sonras vitamin B 12 tedavisi h zl ve tam hematolojik düzelme, nörolojik semptomlarda da k smi bir gerileme sa lad. Tart flma: Yenido an döneminde gün içinde çok uyuyan çocuklarda di er nedenler yan s ra kobalamin eksikli i de akla gelmelidir ve uzun dönem nörolojik sekelleri önlemek için tedaviye erken bafllan lmal d r. Anahtar kelimeler: Afl r uyuma, megaloblastik anemi, vejeteryan, yenido an Can xcess Sleeping be a First Sign of Megaloblastic Anemia in Newborn? Aim: Infantil vitamin B 12 deficiency with ineffective haemotopoiesis and degeneration of nervous tissue has been reported in breast fed infants of mothers on vegetarian diets. We aimed to investigate the presence of psychomotor retardation, physical and laboratory examination in infants with megaloblastic anemia. Material and Methods: We reviewed the records of 11 patients with nutritional megaloblastic anemia evaluated at rciyes University Pediatric Hematology department from 2000 to 2007. The patients mothers were either a strict vegetarian (n: 1) or vegetarian (n:10). Patients were evaluated according to their age, sex, complete blood sample and the patients and mothers vitamin B 12 levels. In addition, neurological examination was done and past medical history were investigated in the newborn period. Results: The median age of the children was 7 (3,5-24) months; 8 subjects were male; 3 were female. Of these 11 patients with anemia, 5 had thrombocytopenia, one had pancytopenia. The patients median hemoglobin was 6.2 (2.9-9.7)g/dl, the mean corpuscular volume was 102 (98-) fl, the serum vitamin B 12 was (30-) pg/ml, their mothers vitamin B 12 (30- ) pg/ml. Interestingly, in our present study families said that their babies had excess sleeping in a day in newborn period and had not infantil colic. Treatment with vitamin B 12 led to rapid and complete hematological improvement after diagnosis and partial regression for neurological symptoms. Conclusion: In a newborn with excess sleeping in a day should also suggest cobalamine deficiency and lead to early treatment to prevent long-term neurological sequelae. ey words: xcees sleeping, megaloblastic anemia, vegetarian, newborn * rciyes Üniversitesi T p Fakültesi Pediatrik Hematoloji Bilim Dal, Uz. Dr. ** rciyes Üniversitesi T p Fakültesi Pediatrik Hematoloji Bilim Dal, Prof. Dr. *** rciyes Üniversitesi T p Fakültesi Pediatrik Hematoloji Bilim Dal, Yard. Doç. Dr. 32
G R fi Nutrisyonel vitamin B 12 eksikli i anemi, anoreksi, irritabilite, geliflme gerili i ve irreversible olabilen nörolojik bozukluklar ile karakterize bir hastal kt r (1). riflkinler vitamin B 12 eksikli ini endojen depolar ndan dolay y llarca klinik belirti olmaks z n tolere edebilirler. Buna karfl n süt çocuklar n n karaci er vitamin B 12 deposu çok k s tl d r ve aylar içinde vitamin B 12 eksikli i geliflebilir (2). Megaloblastik anemi klinik bulgular 3-18 aylar aras nda fakat en s k 9-12. aylarda görülebilir (3). Daha önceki yay nlarda asemptomatik yenido anlarda rutin tarama s ras nda vitamin B 12 eksikli i tespit edilmifltir (1,4). Halen erken dönemde klinik olarak vitamin B 12 eksikli ini tespit etmede kullan lan bir parametre yoktur. Bu çal flmada rciyes Üniversite T p Fakültesi Pediatri Hematoloji BD de nutrisyonel megaloblastik anemi nedeniyle son 7 y ll k dönemde takip edilen bebeklerin laboratuar, fizik muayene ve nörolojik bulgular retrospektif olarak incelenmifltir. Çocuklar n yenido an dönemindeki klinik bulgular aileleri ça r larak sorgulanm flt r. GRÇ ve YÖNTM rciyes Üniversitesi T p Fakültesi Pediatri Hematoloji Bilim Dal nda 2000-2007 y llar aras nda nutrisyonel vitamin B 12 eksikli i olan hastalar n dosyalar n tarand. Tüm hastalar n tam kan say m, periferik kan yaymalar, vitamin B 12 ve folik asit düzeyleri, nörolojik muayeneleri ile tan sonras annelerinin vitamin B 12 ve folat düzeyleri tespit edildi. Bir ailenin daha önceki çocuklar nda infantil kolik olmas na ra men hasta çocu unun çok sakin oldu unu ve gün içinde çok uyudu unu söylemesi üzerine di er tüm aileler yeniden ça r larak çocuklar n n yenido an dönemindeki uyku düzenleri hakk nda genifl bilgi al nd. BULGULAR Ortanca yafllar 7 ay (3.5-24 ay) olan toplam 11 bebek (8 erkek, 3 k z) çal flmaya al nd (Tablo 1). Annelerden 10 tanesi vejeteryan, 1 tanesi vegan (et, süt ve süt ürünleri yemeyenler) idi. Nutrisyonel megaloblastik anemi düflünüldü ü için Schilling testi yap lmad. Tüm hastalar n sosyoekonomik düzeyleri orta idi. Anne ve babalar aras nda hastalar n üçünde birinci derecede akrabal k, birinde uzaktan akrabal k var idi. Vücut a rl klar 7 sinde 3-10. persentil, 3 ünde 10-25. persentil aras ndayd. Çocuklar n alt s anne sütü ve inek sütü ile beslenirken di er 5 hasta sadece anne sütü ile beslenmekte idi. Alt ayl k ve üzerinde olan bebeklerde ek g dalar reddetmeye ba l olarak geçifl yap lamam flt ve a rl kl olarak inek sütü ile beslenmekte idi. Baflvuru an nda hastalar n ortanca hemoglobin düzeyleri 6.2 (2.9-9.7) g/dl, MCV de eri 102 (98-) fl, serum vitamin B 12 düzeyi (30-185) pg/ml, annelerin ortalama vitamin B 12 düzeyi 170 (80-185) pg/ml idi. Tüm hastalarda anemi, birinde (%9) pansitopeni ve beflinde (%45) trombositopeni saptand (Tablo 1). Bafll ca yak nmalar solukluk, atefl yüksekli i,, büyümegeliflme gerili i ve hareket azl idi. Alt ayl ktan küçük 3 bebekte aileleri bafllar n dik tutamad klar ndan ve özellikle gün içinde afl r uyuduklar ndan bahsetmekte idi. Bunun üzere tüm aileler ça r ld ve bebeklerinin di er çocuklar ile k yaslad klar nda ilk ayda gündüz uykular n n fazla oldu unu, takip eden aylarda ise huzursuz olduklar n ve bafl n dik tutamad klar n söylediler. Hastalara 6 ay süre ile intramuskuler vitamin B 12 tedavisi verildi. Aral kl olarak muayene edilen hastalar son olarak bir ay önce görüldü. n son yap lan nörolo- 33
Tablo 1. Hastalar n hematolojik bulgular, baflvuru flikayetleri ve nörolojik bulgular. Hastalar Cinsiyet Yafl (ay) Hb (g/dl) Lökosit (/mm 3 ) Trombosit (/mm 3 ) MCV (fl) B 12 (pg/ml) Anne B 12 (pg/ml) Baflvuru flikayetleri Nörolojik bulgular M.D 16 9.7 8000 350 000 103 50 120 Atefl, ishal, elime söyleyemiyor, yürüyemiyor..g 7 2.9 0/400 8000 150 Atefl, emmeme, Bafl n dik tutam yor, hipoaktif, hipotonik A.D 18 3.8 5700 420 000 109 Halsizlik Yürüyememe, Z.S.D 5 2.9 6 45 000 99 69 120 Atefl, halsizlik, Hipotonik, bafl n dik tutamama.s.a 3.5 4.1 00 63 000 98 55 80 Atefl, kusma, zay f sesle a lama hipotonik.. T 24 6.5 8830 239 000 169 Solukluk, halsizlik Huzursuzluk, konuflma güçlü ü, kooperasyon kurulam yor M.Ü 12 6.2 6500 80 000 160 Halsizlik, Oturamama, M.Ü 6 7 5300 247 000 108 185 Hareketsizlik, atefl, solukluk Hipotonisite N.fi 4.5 6.7 4700 271 000 102 185 170 Atefl, solukluk, ifltahs zl k.c.y 18 7.5 5920 364 000 106 146 170 Atefl, solukluk, öksürük Yürüyemiyor,.Ç 5 4.6 6120 80 000 30 158 Huzursuzluk, halsizlik jik muayeneleri normal olan hastalar n Denver geliflim testleri de normal idi. TARTIfiMA Nutrisyonel vitamin B 12 eksikli i vejeteryan annelerin sütü ile beslenen bebeklerinde önemli bir sorundur (2,3,5). nfantil vitamin B 12 eksikli i ilk kez yafllar 7 ile 12 ay aras nda de iflen sadece anne sütü ile beslenen megaloblastik anemi, geliflme gerili i ve deri hiperpigmentasyonu ile baflvuran Hindistanl 6 vejeteryan anne çocu unda tespit edilmifltir (6). Yenido an bir bebekte vücut depolar nda yaklafl k 25 mg vitamin B 12 vard r ve hayat n ilk ay sürecince yaklafl k 0.4 mg/gün vitamin B 12 ye ihtiyaç vard r. ay plar da göze al rsak normal bir yenido an n vitamin B 12 depolar kendisine 8 ay kadar yetebilir (2). Vitamin B 12 eksikli i ile do an bir yenido anda endojen depolar daha azd r. Bu durum erken dönemde ortaya ç kan vitamin B 12 eksikli ine neden olabilir (2,7,8). Maternal ve neonatal vitamin seviyeleri aras nda do rudan bir iliflki vard r. ksiklik geliflme sürecinde kobalaminin karaci- er ve plazmadaki miktar progresif olarak azal r. Ço u hastada eksikli in di er bulgular ortaya ç kmadan önce plazma kobalamin seviyesi normal s n r n alt na düfler. riflkin bayanlarda ciddi vitamin B 12 eksikli inde sponton abortus, eksiklik devam ederse infertilite gelifle- 34
bilmektedir. Orta düzeydeki eksikliklerde normal gebelik görülmekte ama bebeklerde düflük vitamin B 12 düzeyi ve geliflimsel bozukluklar olabilmektedir (9). Vitamin B 12 eksikli i olan annelerin sütlerinde de B 12 düzeyi çok düflük oldu u için erken dönemde kobalamin eksikli i ile karfl lafl lmaktad r. Bebeklerde klinik bulgular en erken 3 ayl k iken görülmekte olup s kl kla irritabilite, anoreksia, apati, kusma, zay f sesle a lama ve motor retardasyon görülmektedir (8-10). Bizim vakalar m zda ilginç olarak aileler özellikle yenido an döneminde çocuklar n n çok sakin oldu undan ve uyku sürelerinin di er çocuklardan daha fazla oldu undan bahsetmekte idi. Vitamin B 12 eksikli i olan bebeklerde en s k bafl n dik tutamama, hiporefleksi, hipotoni ve korioatetoid hareketler görülmektedir. Uzun dönem nörolojik sekeller hakk nda yeterli bilgi bulunmamaktad r. ntelektüel bozukluklar hatta mental yetersizlik, denge bozukluklar ve epilepsi kal c olabilir. Bafllang çta nörolojik bozukluk olmas uzun dönem prognostik bir faktördür. Geç tan konursa geri dönüflümsüz psikomotor retardasyon görülebilmektedir (8-10). Vitamin B 12 uygulanmas h zla hematolojik düzelme yapabilirken, uzun dönem nörolojik etkileri üzerine halen yeterli bilgi yoktur (9). Campbell ve ark. (1) üç haftal k ve iki günlük iki asemptomatik yenido anda tesadüfen tandem mass spektrometresi ile propionilkarnitin yüksekli ini tespit etmifller ve takiben vitamin B 12 eksikli i tan s koymufllard r. Bu hastalardan birinin annesi pernisiyöz anemi iken di erininki morbid obezite nedeniyle elektif gastrik bypas ameliyat geçirmiflti. Michaud ve ark. (4) klinik olarak asemptomatik, üç haftal k iki yenido anda rutin tarama s ras nda düflük vitamin B 12 seviyesi tespit etmifllerdir. Bu hastalar n annelerinden biri pernisiyöz anemi di eri ise kat vejeteryan idi. Bu hastalarda tan rutin neonatal tarama s ras nda idrar metil malonik asit art fl ile konulmufltur. Bu iki çal flma klinik olarak asemptomatik olsalar bile yenido anlarda da vitamin B 12 eksikli i olabilece ini göstermektedir. Bazen vitamin B 12 eksili inin teflhisi zor olabilir. Çünkü vejeteryanlar yüksek miktarda folat ald klar için normal Hb düzeyi görülmektedir ve böylece vitamin B 12 eksikli inin hematolojik etkileri maskelenmektedir. Yine tüm vejeteryanlarda demir eksikli i de görüldü ü için bu durum makrositozu maskelemektedir (2). Ayr ca yenido an döneminde fizyolojik olarak makrositoz oldu u için MCV yüksekli i anlaml olmamaktad r (2,5). Ayr ca anne-baba akrabal olan çocuklarda Imerslund-Grasbeck sendromu (IGS) ayr c tan s da yap lmal d r. IGS genellikle 4 ay ile 2 yafl aras tan konabilen, megaloblastik anemi ve asemptomatik proteinüri ile kendini gösteren nadir otozomal resesif bir hastal kt r (11). Anne baba aras nda akrabal k olan hastalarda proteinüri olmamas, 6 ayl k tedavi ile ve beslenme önerileri ile düzelme olmas nedeni ile bu tan dan uzaklafl ld. Hematolojik aç dan bak ld nda anemi d fl nda trombositopeni ve lökopeni görülebilir. Chandra ve ark. (12) yapt çal flmada trombositopeni %71.4, nötropeni %42.4 oran nda saptam flt r. atar ve ark.(3) ise %39 lökopeni, %33 trombositopeni ve %15 pansitopeni bulmufllard r. Hastalar m zdan % inde anemi, %9 unda lökopeni, %45 inde trombositopeni varken %9 hastada pansitopeni gözlendi. Bu aç dan bisitopenisi (anemi ve özellikle beraberinde trombositopeni) olan hastalarda megaloblastik anemi akla gelmesi gerekti ini düflünmekteyiz. Pubertal dönemde vejetaryanl k prevelans artmakta olup geliflmifl ülkelerde %8-37 aras nda de iflmektedir (2,8). Bu gruptaki anneler için gebelik döneminde B 12 vitamini eksikli i latent olabilir, fakat geliflmekte olan ülkelerde ciddi bir hastal k olarak karfl m za ç kmaktad r. So- 35
nuç olarak, yenido an döneminde gündüz çok fazla uyuyan bebeklerde vitamin B 12 eksikli- i de akla gelmesi ve nörolojik sekelleri önlemek için vitamin B 12 tedavisine bir an önce bafllanmas gerekti ini düflünmekteyiz. AYNALAR 1. Campbell CD, Ganesh J, Ficicioglu C. Two newborns with nutritional vitamin B12 deficiency: challenges in newborn screening for vitamin B12 deficiency. Haematologica 2005; 90:CR45. 2. von Schenck U, Bender-Gotze C, oletzko B. Persistence of neurological damage induced by dietary vitamin B- 12 deficiency in infancy. Arch Dis Child 1997; 77:137-9. 3. atar S, Nuri Ozbek M, Yaramis A, cer S. Nutritional megaloblastic anemia in young Turkish children is associated with vitamin B-12 deficiency and psychomotor retardation. J Pediatr Hematol Oncol 2006; 28: 559-62. 4. Michaud JL, Lemieux B, Ogier H, Lambert MA. Nutritional vitamin B12 deficiency: two cases detected by routine newborn urinary screening. ur J Pediatr 1992; 151:218-20. 5. Weiss R, Fogelman Y, Bennett M. Severe vitamin B12 deficiency in an süt çocu uassociated with a maternal deficiency and a strict vegetarian diet. J Pediatr Hematol Oncol 2004; 26:270-1. 6. Jadhav M, Webb J, Va shnava S, Baker SJ. Vitamin B12 deficiency in Indian infants. A clinical syndrome. Lancet 1962; 2:903-7. 7. Renault F, Verstichel P, Ploussard JP, Costil J. Neuropathy in two cobalamin-deficient breast-fed infants of vegetarian mothers. Muscle Nerve 1999; 22:252-4. 8. Reynolds. Vitamin B12, folic acid, and the nervous system. Lancet Neurol 2006; 5:949-60. 9. Ray JG, Wyatt PR, Thompson MD, et al. Vitamin B12 and the risk of neural tube defects in a folic-acid-fortified population. pidemiology 2007; 18:362-6. 10. Codazzi D, Sala F, Parini R, Langer M. Coma and respiratory failure in a child with severe vitamin B(12) deficiency. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:483-5. 11. Grasbeck R. Imerslund-Grasbeck syndrome (selective vitamin B12 malabsorption with proteinuria). Orphanet J Rare Dis 2006; 1:17. 12. Chandra J, Jain V, Narayan S, et al. Folate and cobalamin deficiency in megaloblastic anemia in children. Indian Pediatr 2002; 39:453-7. 36