T.C S.B İSTANBUL EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ FİZİKSEL TIP ve REHABİLİTASYON KLİNİĞİ, KLİNİK ŞEFİ: Doç.Dr.Nil SAYINER ÇAĞLAR KRONİK MEKANİK BEL AĞRILI HASTALARDA BEL OKULUNUN ETKİNLİĞİNİN ARAŞTIRILMASI Dr. Özgür SUYABATMAZ FİZİKSEL TIP ve REHABİLİTASYON UZMANLIK TEZİ İSTANBUL 2008
TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi, deneyim ve hoşgörüsünden faydalandığım değerli hocam, klinik şefi Doç.Dr Nil Sayıner Çağlar`a, İlgi ve desteğini her zaman üzerimde hissettiğim klinik şef yardımcısı Uzm.Dr.Şule Tütün`e, Eğitimime katkılarından dolayı uzmanlarımız Dr.F.Nilgün Toker, Dr.Ayfer Kanberoğlu, Dr.Esra Çetin, Dr.Oya Şener, Dr.Levent Özgönenel, Dr.Özer Burnaz`a, Vakıf Gureba Eğitim ve Araştırma Hastanesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniğinde çalıştığım süre içinde eğitimime katkısı bulunan klinik şefi Dr.İsmet Gürel ve uzmanlarımız Doç.Dr.İlhan Karacan,Doç. Dr.Teoman Aydın, Dr.Aylin Rezvani, Dr.Nihal Özaras, Dr.Meltem Esenyel, Dr.A.Nilgün Çakallı`ya, Rotasyonlarım boyunca ilgi ve desteklerinden dolayı Dr Esma Altunoğlu, Doç.Dr.Orhan Yağız, Doç.Dr.Şükrü Berrin`e, İstanbul E.A.H başhekimi sayın Op.Dr.Özgür Yiğit`e, En baştan beri hezaman en büyük destekcim olan sevgili arkadaşım, eş kıdemlim Dr. Ebru Aytekin e Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarım Dr.Saliha Eroğlu Demir, Dr. Özlem Solak, Dr. Ali Yakşi, Dr. Muharrem Çiğdem, Dr. Gülis Kavadar, Dr. Şeyma Tolga, Dr. M. Akif Sarıyıldız, Dr. Şafak Günaydın, Dr. Derya Saylık, Dr. Melda Çimen, Dr. Gül Tuğba Örnek Dr. Firuzan Altın, Dr. Türkan Akın, Dr. Ahmet Bal`a, Birlikte çalışma fırsatı bulduğum hemşire ve fizyoterapist arkadaşlarım, servis ve hastane personeline, Tüm yaşamım ve eğitim hayatım boyunca yanımda olan ve bana güç veren canım aileme, destek ve anlayışından dolayı eşime, Teşekkürlerimi sunarım Dr.Özgür Suyabatmaz i
İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR... i İÇİNDEKİLER... ii SİMGELER VE KISALTMALAR... iv TABLOLAR... v ÖZET... vi SUMMARY... vii 1. GİRİŞ VE AMAÇ... 1 2.GENEL BİLGİLER... 3 2.1 FONKSİYONEL ANATOMİ... 3 2.2.1 İntervertebral disk... 4 2.2.2 Faset eklemleri... 6 2.2.3 Lomber bölgenin ligamanları... 6 2.2.4 İntervertebral foramen... 8 2.2.5 Kaslar... 8 2.2.6 Lomber bölge innervasyonu ve ağrıya duyarlı yapıları... 9 2.2.7 Lomber omurganın kanlanması... 9 2.3 OMURGANIN BİYOMEKANİĞİ... 10 2.4 BEL AĞRISI RİSK FAKTÖRLERİ... 12 2.4.1 Kişisel risk faktörleri... 13 2.4.2 Meslekle ilgili risk faktörleri... 14 2.5 BEL AĞRISI NEDENLERİ... 15 2.5.1 Mekanik Bel Ağrısı... 16 2.6 BEL AĞRILARINDA FONKSİYONEL DEĞERLENDİRME... 18 2.7 BEL AĞRISI TEDAVİSİ... 19 2.7.1 İstirahat... 19 2.7.2 Medikal tedavi... 20 2.7.3 Fizik tedavi yöntemleri... 21 2.7.4 Korse... 22 2.7.5 Egzersiz... 22 2.7.6 Cerrahi ve diğer invaziv uygulamalar... 26 ii
2.8 BEL OKULU... 27 2.8.1 İsveç Bel Okulu... 29 2.8.2 Kanada Bel Okulu:... 30 2.8.3 Kaliforniya Bel Okulu... 30 2.8.4 Oxford Bel Okulu... 31 2.8.5 İstanbul Tıp Fakültesi Bel Okulu... 31 2.9 ENDÜSTRİYEL BEL OKULLARI... 32 2.10 POSTÜR... 32 2.10.1 Lomber postüral bozukluklar... 33 2.10.2 Postüral disfonksiyon... 34 2.11 BEL OKULU PROGRAMINDA UYGULANAN EGZERSİZLER... 34 3.GEREÇ VE YÖNTEM... 37 4. BULGULAR... 41 5. TARTIŞMA... 51 6.SONUÇLAR... 61 7.KAYNAKLAR... 62 iii
SİMGELER VE KISALTMALAR ALL BT DBKT EPZ LS MRG OBAÖ PLL : Anterior longitudinal ligaman : Bilgisayarlı tomografi : Düz bacak kaldırma testi : El-parmak zemin mesafesi : Lomber Schober : Manyetik rezonans görüntüleme : Oswestry bel ağrısı özürlülük : Posterior longitudinal ligaman SF-36 : Kısa-Form 36 SOAİİ TENS VAS VKİ : Steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçlar : Transkutan elektriksel sinir stimulasyonu : Vizüel analog skala : Vücut kitle İndeksi iv
TABLOLAR Tablo 2. 1: Bel okullarının temel yapı ve yönetim sistemi 28 Tablo 2.2 :Bel Okullarının Kapsamı 29 Tablo 4. 1. Grupların yaş, vücut kitle indeksi ve ağrı süresi bakımından karşılaştırılması Tablo 4. 2. Grupların cinsiyet,eğitim düzeyi,sigara içimi durumlarının karşılaştırılması Tablo 4. 3. Hastaların mesleki zorluk durumu ve psikolojik stres durumlarının karşılaştırılması Tablo 4.4. Grupların tedavi öncesi,tedavi sonrası 1.ay,tedavi sonrası 3.ay VAS değerleri 42 43 44 45 Tablo 4.5. Grupların dönemler arası VAS değerlerinin karşılaştırılması 45 Tablo 4.6. Grupların tedavi öncesi,tedavi sonrası 1.ay,tedavi sonrası 3.ay Schober ölçüm değerleri 46 Tablo 4.7. Grupların dönemler arası Schober ölçüm değerlerinin karşılaştırılması 46 Tablo 4.8.Grupların ;tedavi öncesi,tedavi sonrası 1.ay,tedavi sonrası 3.ay El Parmak Zemin mesafesi ölçüm değerleri 47 Tablo 4.9.Grupların dönemler arası EPZ değerlerinin karşılaştırılması 47 Tablo 4.10.Grupların tedavi öncesi,tedavi sonrası 1.ay,tedavi sonrası 3.ay Oswetry skorları 48 Tablo 4.11 Grupların dönemler arası Oswestry skorlarının karşılaştırılması 48 Tablo 4.12 Grupların tedavi öncesi,tedavi sonrası 1.ay,tedavi sonrası 3.ay doktor global VAS değerleri Tablo 4.13 Grupların dönemler arası doktor global VAS değerlerinin karşılaştırılması 49 50 v
ÖZET Kronik bel ağrılı hastaların tedavisinde bel okulu eğitim programı kolay uygulanabilir bir yöntem olmakla birlikte elde edilen sonuçlar açısından tedavide önemli bir yere sahip olmuştur. Bu çalışmanın amacı kronik mekanik bel ağrılı hastalarda bel okulunun ağrı, mobilite ve yaşam kalitesine olan etkinliğini araştırmaktır. Çalışmaya 83 hasta dahil edildi. Hastaların demografik özellikleri kaydedildi. Ağrı düzeyleri visüel analog skala(vas) ile sorgulandı. Spinal mobiliteleri(lomber schober, el-parmak zemin mesafesi) ölçülerek fonksiyonel yetersizlik ölçeği (Oswestry bel ağrısı özürlülük formu) dolduruldu. Çalışma grubu hastalarına bel okulu eğitim ve tedavi programı uygulandı. Kontrol grubu ev egzersiz programı ile takip edildi. Her iki grupta başlangıç verileri açısından farklılık yoktu.bir ay ve üçüncü ayın sonunda yapılan değerlendirmede çalışma grubunda ağrı,mobilite ve Oswestry bel ağrısı skorlarında istatistiksel olarak anlamlı düzelme saptandı.çalışmamız bel okulu programının kronik bel ağrılı hastalarda tedavinin bir parçası olması gerektiğini göstermiştir. Anahtar Kelimeler:Kronik Mekanik Bel Ağrısı, Bel Okulu vi
TO ASSES THE EFFECT OF BACK SCHOOL THERAPY IN PATIENTS WITH CHRONIC MECHANICAL LOWBACK PAINS SUMMARY Back school therapy is a simply applicable method in patients with chronic low back pain and also has an important role in treatment outcomes. The aim of this study is to assess the effect of the back school therapy on pain, mobility and quality of life in patients with chronic mechanical low back pain. 83 patients enrolled in the study. Demographic properties of the patients were recorded. Pain levels of the patients were questionned by Visuel Analog Scale (VAS). The spinal mobilities (lomber schober, hand-finger-foot distance) were measured and functional impairment scale (Oswestry back pain impairment scale) was filled. While back school therapy programme was given to the study group, only home egzersize therapy was given to the control group. No difference was present between groups at the begining. At the control visits of 1st and 3rd months, statistically significant progress was determined in the study group for mobility, pain and Oswestry scores. This study showed that the back school therapy should be a part of treatment of patients with low back pain. Key words: Chronic Mechanical Back Pain, Back School Therapy vii
1. GİRİŞ VE AMAÇ Bel ağrısı bütün toplumlarda çok yaygın olarak görülen bir sağlık problemidir. Dünya nüfusunun % 65-80'i yaşamlarının herhangi bir döneminde bel ağrısı ile karşılaşmaktadır (1,2). Her ne kadar bel ağrılarında prognoz iyi olarak değerlendirilsede bel ağrısına bağlı sakatlık tedavisi güç olan bir durumdur. Akut bel ağrılı hastaların % 80'i 6 hafta içinde iyileşmekte, % 7-10 kadarı 3 aydan uzun sürüp kronikleşerek büyük iş gücü ve ekonomik kayba yol açmaktadır (3,4). Bel ağrılarında spesifik etyolojiyi belirlemek kolay değildir. Akut bel ağrılarının ancak % 15 kadarında kesin bir etiyolojik faktör tanımlanabilir Hekimin bel ağrılı hastayı değerlendirirken 'kırmızı bayraklar' olarak adlandırılan ve altta yatan ciddi patolojiye işaret eden semptom ve bulguların varlığını araştırması bel ağrısının sınıflandırılmasında büyük kolaylıklar sağlayacaktır. Bel ağrılarının büyük çoğunluğu (% 97) mekanik kaynaklıdır. Mekanik Bel Ağrısı (MBA) omurgayı oluşturan yapıların aşırı kullanılması, zorlanması ya da travmatize veya deforme olması sonucu gelişen klinik tablo olarak tarif edilebilir. Bel ağrısını mekanik olarak tanımlayabilmek için inflamatuvar, infeksiyöz, tümöral, metabolik nedenler, fraktür ve iç organlardan yansıyan ağrılar gibi tüm organik nedenler ekarte edilmelidir (5,6). Bel ağrılı hastaların büyük çoğunluğunda özgül etiyolojiyi tam olarak belirlemek, ağrının kaynağını ortaya çıkarmak mümkün olmadığından tanıda vurgu, kaynağın mekanik olup olmadığına, tedavide vurgu ise ağrı ve fonksiyonel yetersizliğin iyileştirilmesine yönelik olmalıdır (7). 1
Toplumda oldukça sık rastlanan ve gerek işgücü kaybı gerekse tedavi maliyeti bakımından en pahalı hastalıklardan biri olan bel ağrılarının tedavisinde çoğu zaman multidisipliner bir yaklaşım gerekmektedir. Bu yaklaşım içinde bel okulu olarak adlandırılan, bel koruma eğitimi, etkin ve ekonomik bir yöntem olarak kabul edilmektedir (3). Bel okullarının yöntemi, endikasyon ve içeriklerinde farklılıklar olmasına rağmen temel prensipleri eğitimdir. Eğitimle hastaya bel sorunuyla baş edebilme yolları, ağrının tekrarını önlemek için korunma yöntemleri ve sıklıkla bir dizi egzersizin öğretilmesi amaçlanır. Biz bu çalışmada polikliniğimize başvuran mekanik bel ağrılı hastalarda bel okulunun etkinliğini değerlendirmeyi amaçladık. 2
2.GENEL BİLGİLER 2.1 FONKSİYONEL ANATOMİ Spinal kolon; 7 servikal, 12 dorsal, 5 lomber, 5 bileşik sakral ve 4 bileşik koksiks olmak üzere 33 vertebradan oluşmuştur. Bir vertebra, önde vertebra cismi (korpusu) ve arkada vertebra kavsinden (arkus) oluşur. Vertebra cisimleri kısa bir silindir şeklindedir. Vertebra arkusunda iki pedikül, iki lamina, iki transvers çıkıntı, dört artiküler çıkıntı ve bir spinal çıkıntı vardır. Korpusun üst ve alt bölümlerinde bulunan hafif konkav yüzeylere son plak(end-plate) denir. Pediküller, arkusun korpusla birleştiği yerlerdir. Komşu iki vertebranın birleşmesi ile her iki pedikül çentiğinin oluşturduğu boşluğa, intervertebral foramen denir ve içinden spinal sinirler geçer. Artiküler çıkıntılar, laminalar ile pediküllerin birleştiği yerde bulunur. Bir vertebranın üst artiküler çıkıntıları ile alt artiküler çıkıntıları faset eklemlerini yapar (8,9). Omurganın fonksiyonel birimi tüm omurganın biyomekanik özelliklerini taşıyan en küçük segmenti ifade eder. İki komşu vertebra ve bunları bir araya getiren yumuşak doku yapılarından ibarettir (Şekil 2.1). Fonksiyonel birimin ön kısmı temel olarak yük taşıma, şok absorbe etme yeteneğine sahiptir; vertebra cisimleri, intervertebral disk ve longitudinal ligamanlardan oluşur. Vertebral arklar, intervertebral eklemler, transvers, spinöz çıkıntılar ve ligamanlar ise fonksiyonel birimin arka kısmını oluşturur. Arka kısım nöral yapıları korur ve fleksiyon ve ekstansiyon sırasında birimlerin hareketini yönlendirir (10,11). 3
Şekil 2.1 Omurganın fonksiyonel birimi temel olarak yük taşıyan ön segment (A) ve hareketi yönlendiren arka segmentten (B) oluşur. 2.2.1 İntervertebral disk İntervertebral diskler komşu iki vertebra cismi arasında esnek hidrodinamik yapılardır Disklerin alt ve üst yüzleri vertebra korpusu ile ilişkidedir. Kalınlıkları, bulundukları yere ve aynı diskin değişik yerlerine göre farklılıklar gösterir. Servikal ve lomber disklerin anterior bölümü posterioruna göre daha kalındır. Böylece servikal ve lomber lordozun oluşumununa katkıda bulunurlar. (12,13). Diskin periferik kısımları, komşu damarlardan beslenir, diskin santral kısmında ise kan damarı bulunmaz. Bu bölümün beslenmesi, spongiyoz kemik dokusundan difüzyon yolu ile olur. Bu yüzden, damar yapı içeren periferik kısım ile damarsız santral kısmın yaralanmalara karşı reaksiyonu farklı olur (14,15) Disk yüksekliğinin vertebra yüksekliğine oranı; torakal bölgede 1/5, lomber bölgede 1/3, servikal bölgede 3/5'tir. Böylece servikal ve lomber bölgelerde yüksek hareket kabiliyeti sağlanır (13,15). Bir intervertebral disk üç bölümden oluşur: Nukleus Pulpozus İntervertebral diskin fibrojelatinöz merkezidir. Sıkıştırılamayan, şok emen, yarı sıvı özelliktedir. Dikey etkileyen kuvvetleri, yatay kuvvetlere dönüştürerek, anulus fibrozusun her tarafına eşit olarak yayar(16).böylece her üç düzlemde de harekete izin verir. Nukleus 4
pulpozusun arasında bulunduğu vertebra gövdelerinin yüzeyleri, mikroporoz bir kıkırdak ile kaplıdır. Bu özelliği sayesinde, suya geçirgen olan bu kıkırdağa, ayakta durma sırasında uygulanan basınç ile, nukleus jelatinöz matriksinden su geçer. Gün boyunca, nukleus belirgin şekilde küçülür (sağlıklı erişkinde toplam 2 cm kısalma olur). Gece yatma durumunda ise nukleusun su emme özelliği sayesinde disk şişer. İnsan boyu ve omurganın fleksibilitesi, sabahları daha fazladır, yaşlılarda nukleusun su emme kapasitesi azalır, bu da fleksibilite azalmasını ve boy kısalmasını açıklar (13). Nukleus pulpozus, servikal ve lomber bölgelerde daha iyi gelişmiştir. Diskin posterioruna daha yakın yerleşmiştir (15). Servikal disklerde 1-1,4 cm 3, lomber disklerde ise 10 cm 3 hacme ulaşır ve disk mesafesinin %30-50'sini kapsar. Önemli bir kısmı su olan nukleus pulpozusun morfolojik karakteri ve sıvı içeriği yaş ile birlikte değişir. Nukleus pulpozus, içindeki sellüler elemanlarla kaynaşmış olan konnektif doku, mukopolisakkaritler ve kollajen liflerden oluşmaktadır. Kollajen, nukleus pulpozus içindeki ana yapılardan biridir ve nukleusa büyük bir esneklik kazandırır. Nukleus pulpozusun içindeki mukopolisakkaritlerin en önemlileri; kondroidin 4 sülfat ve kondroidin 6 sülfattır. Kondroidin sülfatlar, yaşla birlikte azalırken, diğer bir yapı taşı olan kerato sülfat ise çoğalır (17). Anulus Fibrozus Anulus fibrosus; nükleus pulpozusun etrafında oblik olarak yerleşen önde 15-20, arkada 7-10 kadar fibrokartilaj lamellerden oluşmakta olup, diskin şeklini ve bütünlüğünü verirken diskin en kuvvetli ve sağlam bölümünü teşkil eder..iki tabaka halinde lameller dizilim gösteren bu yapının iç lifleri kartilaj end plate e dış lifleri ise Sharpey liflerine yapışır. Nukleus pulpozus, anulusun ve son plağın kollajen fibrillerinden oluşan bir kapsül ile çevrilidir. Diskin elastik özellikleri daha çok anulusun elastikiyetine bağlıdır. Periferal anulusta tip 1 kollajen, iç anulus ve nükleus pulpozusta tip 2 kollajen mevcuttur. Anulusun gerilme gücü tip 1 kollajen liflere bağlıdır, tip 2 kollajen lifler ise, tip 1'den daha hidrate olup, kompresif koruma sağlarlar (18) 5
Kartilajenöz End-plateler; hyalin kıkırdağı olup, anulus fibozusun alt ve üst yüzeylerini kaplayarak, vertebral cisme tutunmasını sağlar. Diskin gelişim periodu esnasında ve genç erişkinde end-platelerde vaskülarizasyon vardır. Kıkırdak endplatelerdeki bu damarlanma maturasyonla birlikte atrofiye uğrar. Fakat damarları saran konnektif doku kılıfları kalabilir. Bunlar da nukleus pulpozus ile kıkırdak end-plateler arasında kısmen zayıf alanların oluşmasına neden olur ve nukleus pulpozus, end-plateler arasındaki bu zayıf alanlara uzanabilir. Bu olay Schmorl nodüllerinin oluşumunda önemlidir. (19,20,21). 2.2.2 Faset eklemleri Bir vertebranın üst artiküler çıkıntısı ile üstteki vertebranın alt artiküler çıkıntılarının yaptığı ekleme faset eklemi denir. Faset eklemleri sinovyal eklemlerdir. Eklem boşluğunu potansiyel kapasitesi 1-2 ml'dir. Eklem kapsülü fibröz yapıdadır Fibroadipöz meniskoidler kartilajinöz eklem yüzleri arasına girerek hareket sırasında yüzlerin birbirine sürtünmesini önler (18). Faset eklemlerinin iki ana hareketi vardır; translaksiyon (kayma) ve distraksiyon(açılma). Lomber faset eklemlerinin konumu spinal hareket segmentine göre değişir. Üst iki lomber hareket segmentinde sagittal planda iken aşağıya indikçe koronale dönerler. (22,23). 2.2.3 Lomber bölgenin ligamanları Lomber bölgede 2 grup bağ vardır; omurganın bir ucundan başlayıp diğer ucuna kadar giden Anterior longitudinal ligaman, Posterior longitudinal ligaman ve Supraspinöz ligaman intersegmental bağlardır. Vertebra arkuslarını birleştiren Ligamantum flavum, kapsuler ligaman, interspinöz ve intertransvers ligamanlar segmental bağlardır. Anterior longitudinal ligaman; vertebra cismi ve intervertebral diski önden kaplayan geniş bir bant şeklindedir. Oksiputtan başlar ve tüm omurlar ile sakrumun ön 6
yüzüne yapışır. Omurganın hiperekstansiyonunu engeller. Alt torakal ve lomber bölgede gerilme gücü en yüksektir (11). Posterior longitudinal ligaman tüm omurga boyunca vertebra ve disk posteriorunu örter. Lomber bölgeden itibaren daralarak L5-S1 aralığında orijinal kalınlığının yarısına inerken özellikle posterolateralde bir açık alan oluşur. Disk hernilerinin daha çok posterolateralde olmasının sebebi bu zayıflıktır. (11,24). Ligamentum flavum vertebral kanalın posteriorunu örter, alttaki laminanın üst kenarına, üstteki laminanın iç tarafına yapışır. Servikalden kaudale doğru kalınlığı artar. İnterspinöz ligamanla birlikte öne eğilme sırasında ve dik pozisyonda hareket segmentinin posterior elemanlarını korur, stabiliteyi arttırır. Yüksek elastik lif oranı nedeniyle ekstansiyon sırasında kısalır, fleksiyon sırasında uzar. İnsan vücudunun en fazla elastik lif içeren yapısıdır (25). Supraspinöz ligaman arkada spinöz çıkıntılara yapışarak ilerler ve L4 spinöz çıkıntısında sonlanır. Bundan sonra erektor spina tendonlarının çaprazlaşan lifleri ile devam eder. Fleksiyonda gerilir. Özellikle alt lomber vertebraların yerleşimleri gereği maruz kaldıkları makaslayıcı güçlere karşı da fonksiyon görür. İnterspinöz ligaman iki spinöz çıkıntı arasında membranöz bir ligamandır. Bilateral derin kas gruplarını ayırır. Lomber bölgede güçlüdür. Fleksiyon sonunda hafif direnç oluşturur, öne makaslamayı önler. İntertransvers ligaman taransvers çıkıntılar arasındadır. Lomber bölgede membranöz bir yapıda olup multifidus kaslarına origo oluşturur. Lateral fleksiyonda kontrol edici özelliği vardır. Kapsüler ligaman ise faset eklem çıkıntılarının kenarlarına, faset eklem yüzeylerine dik dizilimli liflerden oluşmuştur. Torakal ve lomber bölgede daha kısa ve sıkıdır. Tüm omurga hareketlerinde fasetlerde kaymaya izin verir (11). Vertebropelvik bağlar; lomber ve sakral vertebral kolon ile pelvis arasındaki bağlardır. Bunlar iliolomber, sakroiliak, sakrotuberoz ve sakrospinöz ligamanlardır. İliolomber bağın iki bandı L4 ve L5'in transvers çıkıntısını krista iliaka'ya birleştirerek 4. ve 5. vertebraların öne kaymasını engelleyici bir fonksiyonu vardır. 7
Doğumda musküler bir yapıdır ve kuadratus lumborumun bir parçasıdır. İkinci dekaddan sonra metaplazi ile ligamentöz hal alır (11,22). 2.2.4 İntervertebral foramen Spinal sinirlerin vertebral kanalı terk ederek dışarıya çıktıkları deliklerdir. İntervertebral foramenin ön duvarını; intervertebral disk ve komşu iki vertebranın korpus parçaları; tabanını ve tavanını; pediküller, arka duvarını; artiküler çıkıntıların kapsüler bağlarla birleştirilmesiyle oluşan faset eklemi ve ligamentum flavum yapar (23). 2.2.5 Kaslar Lomber omurganın ekstansörleri üç tabakada sıralanır. Yüzeyel olanlar; sakrospinalis ve kuadratus lumborum, ortada multifidus, derin tabakada; intertransversarius kasları bulunur. Sakrospinalis kası; sakrum posterior yüzeyi ve iliak krest ile kostaların laterali arasında uzanarak posterior longitudinal destek sağlar. Multifidus kası; mamiller ve transvers proçesler ile üstteki bir veya iki vertebra arasında uzanarak intervertebral faset eklemleri örter. İki taraflı kasıldığında omurgayı arkaya yönlendirir, tek taraflı kasıldığında gövdenin karşı tarafa rotasyonunu sağlar. Kuadratus lumborum kası ise iliolomber ligamandan ve iliak krestin yanından başlar, son kaburganın inferior kısmında ve ilk 4 lomber vertebra transvers proçesinde sonlanır. Tek taraflı kasıldığında gövdeyi aynı tarafa eğer (26,27). Lomber omurga fleksör kasları; rektus abdominis ile internal ve eksternal oblik kaslardır. Rektus abdominis; pubis krestinden başlar, 5 7. kosta kıkırdaklarında sonlanır. Kasıldığında gövdeyi öne eğer, pelvisin ön tarafını yukarı kaldırır. İnternal oblik kas; ligamentum inguinalenin lateralinden ve krista iliakanın ön 2/3'ünden başlar, 3. ve 4. kosta kıkırdaklarında sonlanır. Eksternal oblik kas; 5 12. kostaların dış yüzlerinden başlayan lifleri linea albada sonlanır. İnternal ve eksternal oblik kaslar tek taraflı kasıldığında gövdeyi yana, iki taraflı kasıldığında öne eğer (27,28). 8
2.2.6 Lomber bölge innervasyonu ve ağrıya duyarlı yapıları Lomber vertebrada birçok yapı duyusal innervasyona sahiptir ve güçlü ağrı kaynaklarıdır. Ön kök ve arka kök medulla spinalisten ayrıldıktan sonra nöral foramen içinde birleşerek spinal siniri oluşturular. Spinal sinir primer anterior ve primer posterior dallarını ayrıca sinuvertebral siniri oluşturur. Sinuvertebral sinir, mikst spinal sinirden çıkar ve rami kommunikanstan gelen sempatik dalla birleşerek kanal içinde geri döner. Sinuvertebral sinir; PLL, posterior anulusun dış lamelleri, faset eklemi ve ligamentum flavumu inerve eder. Anterior primer dal, daha sonra diğer ön dallarla birleşerek lomber ve sakral pleksusları oluşturur. Posterior primer dal; kendi seviyesindeki faset eklemine direkt bir dal verdikten sonra lateral, medial ve intermediate dallara ayrılır. Medial dal kendi seviyesindeki faseti innerve eder. Lateral ve intermediate dallar ise deri ve dorsal kasların innervasyonunu sağlar. Lomber bölgenin ağrılı yapıları; vertebralardaki periost, anulus fibrosusun posterior bölümü, kaslar, PLL, faset eklemler, sinir kökü ve duradır (11,18). 2.2.7 Lomber omurganın kanlanması Lomber omurga direkt olarak aort'dan beslenir. Aort arkasından çıkan 4 çift lomber arter ilk dört lomber vertebrayı, orta sakral arterden gelen 5. çift ise 5. lomber vertebrayı besler. Aort paramedian olarak omurganın sol tarafında yer aldığından sağ arterler daha uzundur. Bu arterler korpusu dolanıp, intertransvers aralığa geldiklerinde posterior dalı verirler. Posterior daldan spinal arterler ayrılır. Vertebraları, ligamanları, dura mater, araknoid ve sinir köklerini beslerler (20). Venöz sistemin kapakçıkları yoktur. Topladıkları kanı vena kava inferiora boşaltırlar. Kapak sisteminin olmaması pelvis ile lumbosakral bölge arasındaki venöz dolaşımının oldukça yakın ilişki içinde olmasına neden olur. (29). Epidural sinüsler koksiks'ten foramen magnum'a kadar uzanır. Duvarları yok denecek kadar ince, kollajen fibril ağlarıyla desteklenmiştir. Epidural pleksus omurga hareketleri esnasında hidrolik, şok absorban bir organ gibi hareket ederek spinal kordu tampon gibi korur (20). 9
2.3 OMURGANIN BİYOMEKANİĞİ Omurganın klinik olarak saptanan herhangi bir hareketi birçok fonksiyonel birimin kombine hareketi şeklindedir. Fonksiyonel hareket genişliği kişiler ve cinsler arasında farklılık gösterirken aynı cinste yaşla paralel olarak belirgin bir azalma gösterir. Omurganın hareketi, kasların ve sinirlerin koordine çalışması ile gerçekleşmektedir. Bir yandan agonist kaslar hareketi başlatır ve sürdürürken, diğer yandan antagonist kaslar hareketin kontrolünü ve modifikasyonunu sağlar. Hareket açıklığı longitudinal ligamanların uzama yeteneği, faset eklem kapsülerinin elastisitesi, diskin sıvı içeriği ve kasların elastikiyeti tarafından belirlenir. Aşırı hareketler fasya ve longitudinal ligamanlarca engellenir. Lomber omurga L5-S1 diski üzerinde 45 o fleksiyon, L4 5 ve L5-S1 düzeyinde 30 o ekstansiyon yapar. L3-4'de 20 30 o lateral fleksiyon, tüm lomber bölgede 10 o rotasyon yapar (11). Lomber omurganın en önemli fonksiyonel hareketi fleksiyon ve ekstansiyondur. Gövdenin öne eğilmesi kalça ve omurga fleksiyonunun kombinasyonu şeklindedir. Omurga fleksiyonunun ilk 50 60 o si lomber omurgada özellikle de alt hareket segmentlerinde gerçekleşir. Faset eklemlerinin yerleşimi ve göğüs kafesinin engelleyici fonksiyonu nedeniyle torakal omurga fleksiyona çok az katkıda bulunur. Lomber bölgedeki fleksiyon lomber lordozun tersine dönmesi şeklindedir. Harekete katılan segmentler içinde en fazla açısal hareket lumbosakral bölgede gerçekleşir, ikinci sırayı L4- L5 segmenti alır. Diğer segmentler eşit oranda harekete katılırlar. Dizler ekstansiyonda iken parmakların yere değdirilebilmesi, lomber omurgadaki fleksiyona ek olarak kalça eklemi fleksiyonu ile sağlanabilir. Kalça fleksiyonundan kasıt pelvisin sagital düzlemde öne rotasyonudur ve gövdenin ek 25 o lik fleksiyonunu sağlar. Gövde fleksiyonu ve ekstansiyonu sırasında lomber lordozun tersine dönmesi ve pelvik rotasyon arasında düzgün ve aşamalı bir ilişki olmalıdır. Buna pelvik-lomber ritm denilir. (11,30,31). Omurgada fleksiyon, abdominal kasların, özellikle psoas kasının vertebral kısımların kasılması ile başlar. Daha sonra gövdenin üst kısmının ağırlığı sayesinde fleksiyon artar. Aynı zamanda fleksiyonun artması ile posteriordaki kalça kasları da pelvisin aşırı öne eğilmesine engel olmak için kasılırlar. Tam fleksiyonda erektör kaslar ve posterior omurga ligamentleri öne eğilme momentine pasif olarak karşı koyarlar (23,25). 10
Fleksiyondan dik pozisyona dönüş fleksiyon sürecinin tam tersi sıra ile gerçekleşir. Pelvis arkaya rotasyon yapar ve daha sonra omurga erektör kaslar aracılığıyla ekstansiyona gelir. Sırasıyla hamstring kasları, gluteal kaslar ve paraspinal kaslar kasılır. Hareketin erken fazında arka grup kaslar aktiftir. Ekstansiyon arttıkça bu aktivite azalır ve hareketi kontrol ve modifiye etmek için abdominal kasların eksentrik aktivitesi ortaya çıkar. İleri derecede zorlu ekstansiyonda ekstansör kasların tekrar aktif olması gerekir. Lomber pelvik ritm fleksiyon sırasında lomber ve pelvik komponentlerin eş zamanlı hareketi şeklindedir. Ekstansiyonda ise daha ardışık bir düzen içindedir (11). Lateral fleksiyon alt torakal bölgede 9 ile en üst değerine ulaşırken, üst torakal seviyede 6 civarındadır. Lomber segmentlerde lateral fleksiyon hareket açıklığı 6 iken, bu değer lumbosakral segmentte 3 kadardır. (18). Her ne kadar torakal bölgede fasetlerin yerleşimi lateral fleksiyona izin verse de göğüs kafesi kişiden kişiye değişen oranda hareketi sınırlar. Omurganın lateral fleksiyonunda abdominal kaslarla beraber erektor spina ve spinotransversal kaslar aktiftir. Bu kasların ipsilateral kasılması hareketi başlatırken, kontrlateral kasılması hareketi kontrol ve modifiye eder. Rotasyon hem torasik omurgada, hem de lumbosakral bölgede olur. Lumbosakral bölge hariç lomber rotasyon faset eklemlerin yerleşimi nedeniyle orta derecede gerçekleşir. Rotasyon sırasında omurganın her iki tarafında sırt ve abdominal kaslar aktif olur. Oblik abdominal kaslar temel rotatorlardır. Rotasyon hareketi disk üzerinde hem kompresyon, hem de makaslama kuvveti oluşturduğundan en zararlı harekettir. Anulus fibrozusun dış lifleri, vertebraya daha sıkı yapışmış olması ve rotasyon ekseninden uzak olması nedeniyle aşırı rotasyon sırasında ilk olarak hasar görmektedir. Ayrıca rotasyon hareketinin karşı yönünde uzanan oblik lifler rotasyon ile gerilmekte ve bu gerilmeye bağlı olarak anulus lifleri tarafından sıkıştırılan nukleusta, nukleus içi basınç artmaktadır (11,30,31). Statik omurga sagital düzlemde 4 temel eğriliğe sahiptir ve sakrum üzerinde denge halindedir. Sakrokoksigeal kifozdan sonra sakrumun üzerindeki ilk eğrilik lomber lordozdur. Bunu torakal kifoz ve servikal lordoz izler. Düzgün postür vücudun yerçekimine karşı dengesinin korunmasını, minumum enerji kullanarak dengede tutulmasını sağlar. 11
Normal statik omurga dik durumda iken, fizyolojik lomber lordoz durumunda; faset eklemlere yük binmez, intervertebral foramenler açıktır ve intervertebral diskin arka kısmına bası olmaz. Lordoz artınca arka eklemlere yük biner, foramenler daralır, arkaya posterior longitudinal bağa doğu veya yanlara doğru sinir köklerine bası olur. Lomber bölge üzerine gelen kuvvetlerin dağılımında sakral açı oldukça önemlidir. Vertebra cismi ; vertikal doğrultuda üzerine gelen kompresif kuvvet ve oblik doğrultuda gelen makaslama kuvvetinin etkisi altındadır. Bu iki kuvvetin derecesi lumbosakral açı veya lomber lordoz ile yakından ilşkilidir. Sakral açının 30 o olduğu ideal bir postürde kompresif kuvvetin %85'i disk tarafından, geriye kalan çok az kısmı ise faset eklemleri tarafından taşınmaktadır. Sakral açı 30 o olduğunda %40 olan makaslama kuvveti, 40 o de %65, 50 o de ise %75 seviyelerine kadar çıkmaktadır. Lomber lordozun arttığı durumlarda kompresif kuvvet azalmakta buna karşılık makaslama kuvveti artmaktadır. (11,30). Makaslama kuvvetine karşı koyan anatomik yapıların başında faset eklemleri gelmektedir. Faset eklemleri lomber lordozun arttığı durumlarda belirgin şekilde makaslama kuvvetine maruz kalmakta ve gelen kuvvetin yönüne bağlı olarak eklem yüzeyleri daha fazla yük altında kalmaktadır. Aşırı rotasyon faset eklem yüzleri, aşırı fleksiyon ise kapsül ligamanları tarafından engellenerek anulus fibrozus korunur. Postür bozuklukları bel ağrısının sık nedenlerindendir. Postürün idamesinde enerji tüketimi minimum düzeyde tutulmalıdır. Bunun için ligaman desteği maksimumda, muskuler destek ise minimumda kalmalıdır. Abdominal kaslar ve kalça ekstansörleri pelvise posterior tilt, kalça fleksörleri ise anterior tilt yaptırırlar. Postürün ideal şekilde devamı için bu iki ters kuvvet arasında denge olmalıdır (11). 2.4 BEL AĞRISI RİSK FAKTÖRLERİ Yapılan epidemiyolojik çalışmalarda bel ağrısının insidans ve prevelansını etkileyen çeşitli risk faktörleri olduğu gösterilmiştir. Bu risk faktörleri kişisel ve meslek ile ilgili olanlar olmak üzere 2'ye ayrılabilir (31). 12
2.4.1 Kişisel risk faktörleri Kişisel risk faktörleri arasında yaş, cins, ırk, fizik kondüsyon ve egzersiz, antropometrik faktörler, sigara içimi, psikososyal faktörler, sosyoekonomik durum, postüral faktörler, omurga mobilitesi, kas gücü, geçirilmiş bel ağrısı öyküsü ve kadınlarda adet düzeni, hamilelik, çocuk sayısı gibi bir dizi risk faktörü sayılabilir (10). Yaş: Bel ağrısı ilk atağı genellikle 25-30 yaşlarında ortaya çıkmaktadır. Çalışma yıllarının başlaması ile prevelans artmaktadır. Bel ağrısı ortalama 55 yaş civarında daha sık görülmektedir. Cinsiyet: 60 yaşına kadar her iki cinste de risk benzer orandadır. 60 yaş üzerinde muhtemelen osteoporoz nedeni ile kadınlarda risk daha büyüktür (31). Irk: Bel ağrısı beyaz ırkta (%5.8) siyah ırka göre (%3.7) daha fazla görülür. Ancak bel ağrısında ırk farkının olmadığını gösteren çalışmalar da vardır (32). Antropometrik faktörler: Boy, kilo ve vücut yapısı ile bel ağrısı arasında çok güçlü bir ilişki saptanmamıştır. Ancak çok şişman kişilerde ve muhtemelen uzun boylularda bel ağrısı riski daha yüksektir (10,31). Sigara: Yapılan birçok çalışma ile sigara içimi ve bel ağrısı sıklığı, süresi arasında bir ilişki olduğu saptanmıştır. Açıklanan muhtemel mekanizma; intervertebral disklere besin diffüzyonun azalması ve sık öksürme sonucu intradiskal basıncın artmasıdır. Sigara içiminin ayrıca osteoporoz insidansını da arttırdığı bilinmektedir (31). Postüral Faktörler: Skolyoz bel ağrısına neden olabilen bir hastalıktır. Bel ağrısının oluşmasında diğer postüral değişikliklerin (Örn kifoz, lomber lordozda artma veya azalma, bacak uzunluğunun eşit olmaması gibi) rolü çelişkilidir (10, 31). Omurga mobilitesi: Bel ağrılı çoğu kişinin az da olsa omurga hareket açıklığında kısıtlanma vardır. Yapılan bir çalışmada lomber omurga hareket açıklığında kısıtlanma olan kişilerde bir yıl içinde bel ağrısı gelişme riskinin yüksek olduğu bulunmuştur (31). Kas gücü: Yapılan birçok çalışmada bel ağrılı hastalarda abdominal ve spinal kasların gücünün azaldığı gösterilmiştir. 13
Fizik kondüsyon ve egzersiz: Bu alanda yapılan çalışmaların sonuçları çelişkilidir. Çalışmaların bir kısmında fizik kondüsyon ve egzersizin bel travmalarında koruyucu etkisi olduğu gösterilmiştir. Kondüsyon düşüklüğü, kasların zayıflığı, konnektif doku elastikiyetinin azalması ve yanlış egzersizler bel ağrısında rol oynayabilir. Bir diğer görüş ise fiziksel kondüsyon ile akut bel ağrısı arasında bir ilişkinin olmadığı yönündedir (31,34). Psikososyal faktörler: Kronik bel ağrılı hastalarda daha yüksek sıklıkta depresyon, anksiyete, hipokondriyazis, histeri, alkolizm, boşanma, kronik baş ağrısı ve diğer faktörler bildirilmiştir (10). Sosyoekonomik durum: Bel ağrısının alt sosyoekonomik sınıftaki kişilerde daha fazla görülmesi, bu kişilerin daha çok fiziksel güç gerektiren mesleklerde çalışmalarına bağlanmıştır (34). 2.4.2 Meslekle ilgili risk faktörleri Bel ağrısı bazı meslek gruplarında daha sık oluşmaktadır. Tek başına veya değişik kombinasyonlar şeklinde kaldırma, itme, kıvrılma, uzun süre oturma ve uzun süre vibrasyona maruz kalma, çalışma süresi gibi faktörlerin bel ağrısının oluşmasına neden olduğu bildirilmiştir. İşlerine sıkıcı, monoton veya tatmin edici değil diye bakan kişiler, daha yüksek oranda bel ağrısından yakınırlar (10,34). Çalışma süresi arttıkça hem lomber bölgeye binen stres progresif olarak artmakta, hem de dinlenme süresi kısalmaktadır. Dizleri bükmeden kaldırma, kaldırma sırasında eğilme ile beraber rotasyon, asimetrik kaldırma, hareketin devamlı tekrarı, bel ağrısı riskini arttırır. Ağır kaldırmada cismin ağırlığı dışında kaldırmanın tekrarı da önemlidir. Tek bir ağır kaldırma eyleminin bel ağrısına yol açmayacağı, hazırlayıcı bazı faktörlerin de olması gerektiği belirtilmiştir. Bel ağrısına yol açabilecek ağırlık limiti 12.5 kg olarak bulunmuş, bu değerden düşük ağırlıkların bel ağrısı için bir risk teşkil etmediği söylenmiştir. Ağırlık miktarı ve tekrar arttıkça bel ağrısı olasılığı da artmaktadır (34). Yüksek vibrasyona maruz kalan (şoförlerde, tamircilerde, iş makinesi kullananlarda vb) kişilerde vibrasyonun kas aktivitesini arttırarak kas yorgunluğuna yol açtığı, disk beslenmesini bozarak disk dejenerasyonuna ve bel ağrısı görülme oranının artmasına yol açtığı çeşitli araştırmalar ile ispatlanmıştır (35). 14
Uzun süreli oturma gerektiren mesleklerde bel ağrısı risk etkeni olarak belirlenmiştir. Çünkü ayakta durma ve uzanmaya oranla oturma esnasında disk basıncı daha yüksektir. Belirli bir pozisyonda uzun süreli kalma ile bel ağrısı riskinin arttığı gösterilmiştir. Neden olarak hareketin olmaması ile diskin beslenmesinin bozulması gösterilmiştir. Uzun süre ayakta durma veya oturma gerektiren mesleklerde bel omurgası boyunca kaslarda artan gerilim veya yorgunluk bel ağrısına yol açmaktadır. Sık eğilme, eğildiği pozisyonda uzun süre kalma, dönerek eğilme, aynı pozisyonda kalma bel ağrısı riskini arttıran diğer nedenlerdir (34,36). 2.5 BEL AĞRISI NEDENLERİ Bel bölgesinde yapısal ve işlevsel çok çeşitli patolojik olaylar gerçekleşebilir. Bunun neticesinde sadece bele lokalize olan ağrı gelişebileceği gibi, sırta, tek yada her iki bacağa yayılan ağrı, uyuşma, kuvvet kaybı gibi ilave semptomlar da olabilir. Hareketin gerçekleştiği fonksiyonel birimin üyeleri, diskler, kaslar, sinirler, kan damarları sıkı bir etkileşim içindedir. Bunlardan birinde sorun gelişmesi durumunda olası bozukluktan tüm birimler etkilenebilir (37). Bel ağrısının toplumdaki yaygınlığına ve önemli bir sağlık sorunu olmasına rağmen, bir insanın belini gerçekten neyin ve nasıl ağrılı hale getirdiği sorusu halen cevaplanamamaktadır. Spinal anatomi ve mekanik ile yaşlanma, dejenerasyon ve yaralanmanın bel üzerindeki etkileri konusunda artan bilgiler bel ağrısı fenomenin anlaşılmasında katkıda bulunmaktadır (37). Bel ağrılı bir hastanın değerlendirilmesinde organize ve mantıklı bir yaklaşım gerekir ve hastanın spesifik yakınması giderilmeye çalışılmalıdır. Çok sayıda ağrı kaynağı bulunmasına rağmen bunların ayrıntılı bir sorgulama, fizik muayene ve laboratuar yöntemlerle açığa çıkarılması uygun ve başarılı bir tedavinin esasını oluşturur.(5) Özetle söylenecek olursa bel ağrısı muhtemelen patolojik ve biyokimyasal etkilerin bir sonucudur ve semptom ve bulguların biyokimyasal değişikliklerden kaynaklandığı karmaşık bir patofizyolojik süreç içerdiği açıktır (37). 15
2.5.1 Mekanik Bel Ağrısı Yetişkinlerin yaklaşık %80'i yaşamlarının bir döneminde bel ağrısı geçirir.ağrının anatomopatolojik kaynağını tam olarak ortaya çıkarmak,spesifik etiyolojiyi belirlemek hastaların yaklaşık % 85 'inde mümkün değildir. Ayırıcı tanı ve tedaviye pratik yaklaşımda oldukça yararlı olan mekanik bel ağrısı terimi sıklıkla kullanılmaktadır. Mekanik bel ağrısı bölgesel fonksiyonel bir bozukluktan kaynaklanan çok sayıda nedene bağlı olarak gelişebilir.ağır yaşam ve çalışma koşulları,yalnış vücut mekaniklerinin kullanımı,kötü statik vedinamik postür,karın ve sırt kaslarının endurans,güç ve fleksibilitesinde ve kardiyovaskuler enduransta azalma gibi risk faktörleri oluşumunda rol oynar.ağrı lumbosakral bölge,kalçalar ve uylukta hissedilir.fiziksel aktivite ile artar,istirahat ile azalır.çoğunlukla kronik olan ağrı sıklıkla tek bir travmadan ziyade zaman içinde kümülatif travmaların etkisiyle oluşur.mekanik bel ağrısı, basit bel ağrısı ve spesifik olmayan bel ağrısı ile eş anlamlı olarak kullanılmaktadır.bu grupta genellikle spesifik,anatomik ve norofizyolojik etyolojik faktörler açığa çıkarılamaz.diğer grup,bel ağrılarının nedenini oluşturan spesifik bel ağrılarıdır.bunların başlıca nedeni vertebral fraktür,tümör,infeksiyonlar ve inflamatuvar hastalıklar gibi ciddi spinal ve spinal olmayan patolojik durumlardır.bel ağrısını mekanik kaynaklı olarak tanımlayabilmek için ciddispinal ve spinal olmayan patolojik durumların (pelvik,torasik,abdominal) bulunmaması gereklidir (38). Bel ağrısına yol açan çok sayıdaki neden aşağıda sıralanmıştır (10,31). Muskuloskeletal Akut veya kronik lomber zorlanma Mekanik bel ağrısı Miyofasiyal ağrı sendromları Fibromiyalji, gerilim miyaljisi Pelvik tabanın gerilim miyaljisi, koksigodini Postüral anomaliler 16
Dejeneratif Dejeneratif eklem hastalığı(deh), osteoartrit, lomber spondilolizis Faset eklem hastalığı, faset DEH Dejeneratif spondilolistesis Dejeneratif disk hastalığı Diffüz idiopatik iskelet hiperostozu(dish) İnflamatuvar (nonenfeksiyöz) Spondilartropatiler(ankilozan spondilit) Romatoid artrit İnfeksiyöz Piyojenik vertebral spondilit İntervertebral disk enjeksiyonu enfeksiyonu Epidural abse Metabolik Osteoporoz veya osteopeni Kemiğin Paget hastalığı Neoplastik İyi huylu Spinal(Omurganın iyi huylu kemik tümörleri) İntraspinal(Menenjioma, nörofibroma, nörilemmoma, düşük grade'li ependimoma) Kötü huylu Spinal(Kötü huylu kemik veya yumuşak doku tümörleri, metastazlar) İntraspinal(Metastazlar, yüksek grade'li ependimoma, astrositoma) 17
Travmatik Kırıklar veya dislokasyonlar Zorlamalar(Lomber, lumbosakral, sakroiliak) Konjenital veya gelişimsel Displastik spondilolistezis Skolyoz Visserojenik Üst genitoüriner bozukluklar Retroperitoneal bozukluklar(sıklıkla neoplastik) Vasküler Abdominal aorta anevrizması veya disseksiyonu Renal arter trombozu veya disseksiyonu Venöz kan durgunluğu (Gebelikte gece bel ağrısı) Psikojenik Kompensasyon nörozu Konversiyon bozukluğu Postoperatif ve multipl bel operasyonu 2.6 BEL AĞRILARINDA FONKSİYONEL DEĞERLENDİRME Bel ağrıları, olgularda fonksiyonel kayba neden olabilen en yaygın kas-iskelet bozukluğudur. Ağrı şiddetinin değerlendirilmesinde; Vizüel Analog Skala (VAS), sıklıkla kullanılan geçerliliği ve güvenirliliği kanıtlanmış basit bir yöntemdir. Bel ağrılı hastalarda özürlülüğü değerlendirmede pek çok ölçüt geliştirilmiştir. Sıklıkla kullanılan ölçütler; Sickness Impact Profile, Roland Özürlülük İndeksi, Oswestry Bel Ağrısı Sorgulama Formu, Million Vizuel Analog Skala, Waddell Özürlülük İndeksi, ve Roland-Morris Fonksiyonel Değerlendirme Formu' dur (41). 18
Oswestry Bel Ağrısı Sorgulama Formu, en sık kullanılan bel ağrısı özürlülük sorgulama formudur. Türk toplumunda geçerlilik ve güvenilirliği gösterilmiş bir formdur (39,40). 2.7 BEL AĞRISI TEDAVİSİ Tedavide; ağrının giderilmesi, yeterli omurga hareketliliğinin sağlanması ve mevcut fonksiyonel bozukluğun minimale indirilmesi, akut ağrı ataklarının engellenmesi ve hastayı işe geri döndürmek amaçlanmaktadır (42) Tedavide Kullanılan Yöntemler 2.7.1 İstirahat Akut bel ağrılı hastaların tedavisinde aktivitenin kısıtlanması ve yatak istirahati çok eskiden beri sıklıkla başvurulan bir yöntemdir. Yatak istirahati intradiskal basıncı ve paraspinal yumuşak dokulardaki yüklenmeyi azaltarak semptomların geçici olarak iyileşmesine yardımcı olabilir (7,42,43). Son yıllarda 2-7 gün yatak istirahati ve kısa dinlenme periyotları önerilmektedir. Akut bel ağrısında yatak istirahatinin etkinliği konusunda kanıta dayalı literatür gözden geçirildiğinde, alışılmış aktiviteye devam etmenin medikal tedavi ve istirahate göre daha iyi semptomatik iyileşme gösterdiğine dair kuvvetli kanıtlar bulunmuştur (7,43). İki haftadan uzun yatak istirahatinin gövde kasları ve kardiyovasküler endurans üzerinde olumsuz etkileri olduğu unutulmamalıdır (43). Bel ağrılı hastada yatakta uygun pozisyon kişinin en rahat ettiği pozisyondur. İdeal pozisyon dizler ve kalçalar fleksiyonda fetal pozisyondur. Sırtüstü yatarken dizler altına birkaç yastıkla kalça ve dizler fleksiyona getirilerek iliopsoas ve hamstringlerde gevşeme sağlanır. Dizler ve kalçalar fleksiyonda yan yatma pozisyonunda dizler arasına konmuş bir yastık dizleri fleksiyonda tutmaya yardım eder(7). 19
2.7.2 Medikal tedavi Bel ağrısı tedavisinde steroid olmayan antiinflamatuar (SOAİİ), miyorelaksan, antidepresan, narkotik ve narkotik olmayan analjezik ilaçlar yaygın olarak kullanılmaktadır. İlaçlar inflamasyon, kas gevşemesi, nörotransmitter denge ve santral ağrı algılanması üzerinde önemli fizyolojik etkiler oluşturarak semptomları iyileştirirler. Genellikle temel patolojiyi değiştirmezler (42). Analjezik ilaçlar: Asetilsalisilik asit, asetaminofen ve metamizol en sık kullanılan analjeziklerdir. Akut bel ağrılı hastalarda ilk önerilecek ilaç olan asetaminofen, 4-6 saatte bir 325-1000 mg oral olarak verilir (42). Steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçlar: Analjezik ve antiinflamatuar etkileri nedeniyle bel ağrısı tedavisinde SOAİİ'ler yaygın olarak kullanılmaktadır. SOAİİ'lerin plaseboya üstün oldukları ve farklı kimyasal gruplar arasında belirgin etkinlik farklılığı olmadığı saptanmıştır. Bel ağrısı tedavisinde SOAİİ'lerin etkinliği konusunda kanıta dayalı literatür gözden geçirme ile akut bel ağrısında kuvvetli kanıt, kronik bel ağrısında ise orta derecede kanıt bulunmuştur. (7,44). Miyorelaksanlar: Miyorelaksanlar bel ağrısı tedavisinde yaygın olarak kullanılmalarına rağmen etkinlikleri tartışmalıdır. Bel ağrısı tedavisinde miyorelaksanların etkinliği konusunda kanıta dayalı literatür gözden geçirildiğinde, akut bel ağrısında etkin olduklarını ve değişik kimyasal grupların etkinlikleri arasında farklılık olmadığını gösteren kuvvetli kanıt bulunmuştur (7). Kortikosteroidler: Akut bel ağrısı tedavisinde kortikosteroidler oral, intramusküler ve epidural olarak kullanılmaktadır. Radikülopati semptom ve bulgusu olan hastalarda uygulanan epidural enjeksiyon ve faset eklemlere lokal enjeksiyon ile ilgili çalışmaların bazılarında pozitif sonuçlar alınırken, bazılarında serum fizyolojik ve lokal anesteziğe üstünlükleri gösterilmemiştir (45,46). Antidepresanlar: Bel ağrısı kronik ağrı türleri arasında sıklık açısından üst sıralarda yer almaktadır. Aynı zamanda ruhsal etkenler ve psikiyatrik tablolarla yakın bağlantı içindedir. Trisiklik antidepresanlar depresyon tedavisinde kullanılandan daha düşük dozlarda kullanıldığında analjezi oluştururlar. Trisiklik antidepresanların başlangıç 20
dozu düşük olmalı, yeterli analjezi sağlanıncaya veya yan etlkiler ortaya çıkıncaya kadar doz arttırılmalıdır. Amitriptilin en sık kullanılan trisiklik antidepresandır (42). Opioidler: Akut disk herniasyonlu ve radiküler basıya bağlı şiddetli ağrılı durumlarda SOAİİ'ler ile yeterli analjezi sağlanamadığında narkotik analjezik kullanımına sıklıkla başvurulur (45). 2.7.3 Fizik tedavi yöntemleri Amaç ağrı, inflamasyon, muskuler semptomlar ve eklem sertliğini azaltarak semptomatik iyileşme sağlamaktır. Yöntemlerin hem fizyolojik hem de uygulama esnasında fizyoterapistin psikolojik desteği ile sağlanan psikoteröpatik etkisi vardır. Fizik tedavi modaliteleri çoğunlukla bir arada ve egzersizlerle birlikte kullanılır (42). Fizik tedavi yöntemlerinin bel ağrısında etkinlikleri konusunda yapılmış randomize kontrollü çalışma çok azdır. Bu konuda kanıta dayalı tıp verilerinde büyük eksiklik ve tartışma vardır (42). Sıklıkla kullanılan fiziksel tıp ve rehabilitasyon yöntemleri şunlardır. Termoterapi: Isının fizyolojik etkileri vazodilatasyon, ağrı eşiğinde artma, kas iğciği uyarılmasında azalma, konnektif dokuda kollajen liflerin elastikiyetinde artma ve metabolik aktivitede azalmadır. Termoterapi güvenli, maliyeti düşük ve hasta memnuniyeti yüksektir. Yüzeyel ısıtıcılar cilt ve cilt altı dokulara etkilidir. Sıcak paket, infraruj ve hidroterapi bu amaçla uygulanır. Derin ısı kaslar, kemik ve ligamanlar gibi derin dokuları etkiler. Derin ısıtıcılar ultrason, kısa dalga diyatermi ve mikrodalga diyatermidir (7,47). Kriyoterapi: Soğuğun fizyolojik etkileri ağrıda azalma, antienflamatuar etki, metabolik aktivitede, kas iğciği aktivitesi, motor ve duysal sinir iletiminde yavaşlamadır. Özellikle ağrı ve kas spazmını azaltmak amacıyla akut durumlarda kullanılır. Soğuk paket, soğuk banyolar ve spreyler kullanılır (7,47). Elektroterapi: Akımların etkisiyle analjezi gelişir, kas kontraksiyonu sağlanır, eklem hareket açıklığı ve kas gücü artar, kas atrofisi gecikir. Akımlarla tedavide daha geniş çaplı A alfa sinir liflerinin stimüle edildiği, nosiseptif impuls transmisyonunun inhibe edildiği, nörotransmitterlerin salınımının arttığı ileri sürülmektedir. Elektroterapi modaliteleri alçak frekanslı ve orta frekanslı akımlardır (23). 21
Biofeedback: Kronik bel ağrılı hastalarda özellikle paravertebral kaslarda oluşan kas gerginliğini azaltmak amacıyla kullanılan bir yöntemdir. Kronik bel ağrılı hastalarda kanıta dayalı literatür gözden geçirildiğinde "biofeedback"in etkin olmadığı konusunda orta derecede güçlü kanıt saptanmıştır. Akut bel ağrılı hastalarda ise "biofeedback"in etkinliği konusunda randomize kontrollü çalışma bulunmamıştır (42). Traksiyon: Bel ağrılı hastalarda etkinliği ve uygulaması konusunda sonuçları çelişkili olan traksiyon spinal kaslarda spazmı daha çok refleks inhibisyonla yenerek, omurgada immobilizasyonu sağlayarak ve omurgadaki yüklenmeyi azaltarak semptomları iyileştirir(48). Manipulasyon: Manipulasyon ekleme normal fizyolojik işleyişin ötesinde, anatomik hareket sınırlarını aşmaksızın, pasif hareket sınırlarını aşan, elle uygulanan kontrollü ve ani bir itme hareketidir. Manipulasyon pozisyon verme, germe ve mobilizasyondan sonra uygulanan bir işlemdir. Manipulasyon eklem ve spinal segmentlerde kısıtlanmış hareket açıklıklarını yeniden kazandırır, kemik yapıların simetrisini sağlar ve yumuşak doku patolojilerini düzeltir. Direkt manipulasyon, indirekt manipulasyon ve semi indirekt manipulasyon gibi tipleri vardır (49). 2.7.4 Korse Tam immobilizasyon sağlamasa da lumbosakral hareketi kısıtlamak, abdominal destek sağlamak ve postürü düzeltmek amacıyla kullanılır. Postürü iyi olmayan, abdominal kasları zayıf olan ve obez hastalarda korse kullanımı faydalı olabilir. Korselerin uzun süre kullanımı karın ve sırt kaslarında atrofiye yol açacağından önerilmez. Ağrı azaldığında egzersizlere başlanarak korse çıkarılır. Gövde kaslarının güçlendirilmesi ve nötral pozisyonun bulunması ile doğal korseleme geliştirilmeye çalışılır (7). 2.7.5 Egzersiz Omurga ağrısının tedavisinde egzersiz, standard hale gelmiştir. Egzersiz terimi; kuvvet, dayanıklılık aerobik zindelik, esneklik ve koordinasyon eğitimi gibi bir çok parametre ile tanımlanabilir. 22
Birçok prospektif çalışma, bel ağrısının önlenmesinde aerobik zindeliğin rolünü değerlendirmektedir. Aerobik eğitim, endorfin düzeylerini ve mekanoreseptör uyarılmasını arttırarak, doku iyileşmesini hızlandırmak için biyomekanik stres sağlayarak ve dayanıklılık ve nöromuskuler sistemin koordinasyonunu arttırarak akut ağrıyı azaltmakta yardımcı olabilir. Ancak, literatürde aerobik egzersizin akut bel ağrısı atağı gelişimini önlediği veya iyileşmesini hızlandırdığına dair kesin kanıt yoktur. Bel ağrısı aktivite de azalma ve beraberinde aerobik zindelikte azalmaya yol açabilir, bu da kronik ve tekrarlayan durumlarda daha önemli bir problem haline gelebilir. Aerobik kondisyon kaybı ile birlikte, kardiyovasküler risk faktörleri ve azalmış iş kapasitesi açısından istenmeyen sonuçlar olabilir. Bu, omurga rehabilitasyon programının bir bileşeni olarak aerobik egzersiz önermek için bir temel olabilir. Akut bel ağrısı tedavisinde egzersizin amacı kuvvet artışı değil, ağrı kontrolüdür, çünkü akut dönemde fizyolojik olarak kuvvet artışı meydana gelmez. Bir çok randomize, prospektif çalışma akut bel ağrısında egzersizin plasebo tedavi üzerine yararlı etkisini göstermekte başarısız olmuştur. Hastanın dinamik değerlendirmesine dayanan bir egzersiz programınında başlangıç egzersizleri; fleksiyon veya ekstensiyon hareketleri, bel ağrısını santralize eden (daha az radiküler ağrıya sebep olan) veya bel ağrısını arttırmayan aktivitelere dayanarak verilir. Akut ağrı geçer geçmez rehabilitasyon programının odağı fonksiyonu iyileştirmektir. Kuvvetlendirme egzersizleri uzun süredir bu sürecin bir parçası olarak düşünülmektedir. Gövde kuvveti ve/veya dayanıklılığında artışın belde ağrı veya hasar gelişimine karşı koruyucu olduğunu destekleyen bazı prospektif bilgiler bulunmaktadır. Daha yeni bir terim olan çekirdek stabilizasyon, bu konunun omurga ve bütün kinetik zincirin daha geniş dinamik bir alanda incelenmesine olanak sağlar. Lomber omurga stabilitesi kemik mimarisi, disk mekanikleri, ligaman destekleri ve kas gücü, dayanıklılığı ve koordinasyonu ile sağlanır. Stabilitenin kontrolu aktif kas kasılmasına bağlıdır ve omurganın pasif destek yapılarına herhangi bir hasarın doğal omurga stabilitesinde azalma ile sonuçlanıp etkin kas kontrolüne olan ihtiyacı arttırabileceği ileri sürülebilir. Optimal kas kuvveti spinal hareket segmentini kronik tekrarlayan makaslama kuvvetlerinden ve akut dinamik aşırı yüklenmeden koruyabilir. 23