İLAÇ KAPLI STENT SEÇİMİ DR. BÜLENT BEHLÜL ALTUNKESER SELÇUK ÜNİVERSİTESİ SELÇUKLU TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ AD KONYA

İLAÇ KAPLI STENT SEÇİMİ DR. BÜLENT BEHLÜL ALTUNKESER SELÇUK ÜNİVERSİTESİ SELÇUKLU TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ AD KONYA

İlaç Salınımlı Stentler 1. Kuşak 2. Kuşak PES SES ZES EES Taxus Cypher 3. Kuşak Endeavor Xience-V ZES BES EES YUKON AMS Resolute Biomatrix BVS-Xience Dreams

KUŞAK FARKI? İkinci kuşak stentler birinci kuşağa göre, daha iyi radiyal açılma, düzelmiş radyoopasite, daha ince strat ve daha kontrollü ilaç salınımına sâhip. Daha az restenoz, daha az yan dal oklüzyonu ve daha az müdâhale sırası infarktüs avantajı bekleniyor (klinik veriler yetersiz). Akin I et al. Herz 2011

ÜÇÜNCÜ KUŞAK Parçalanabilen polimer ya da polimeri olmayan stentler. Hem ilaç hem de polimer 6-9 ay arasında tamâmen absorbe oluyor (daha kısa süreli ikili antiplatelet tedâvi). Damarın daha yüksek oranda stratla kaplanması (Leaders alt grup, SES e göre) Geç (1 ay sonrası) ve çok geç (1 yıl sonrası) stent trombozu riskinde azalma. Akin I et al. Herz 2011 Barlis P et al. Leaders alt grup Eur Heart J 2010

Akut ST yükselmeli Mİ de bare stent ve ilaç kaplı stentleri karşılaştıran çalışmalar

PES vs KAPSIZ STENT PASSION 619 hasta PES (1. kuşak) ve kapsız stent takmaya randomize ediliyor. 1 yıllık tâkip. İki stent arasında (pr. ve sek. sonlanma) fark yok. Yorum: Kapsız stent grubunda olay sayısı az ve anjiyografik tâkip yok. Laarman GJ et al. N Engl J Med 2006

SES vs KAPSIZ STENT TYPHOON 712 hasta SES ve kapsız stent takılmaya randomize ediliyor. 1 yıllık tâkip, 174 hastada anjiyografik tâkip. Hedef damar revas. SES grubunda daha az (%5 vs %13, p<0.001). Ölüm, Mİ ve stent trombozu oranları benzer. Yorum: Anjiyografik tâkip yapılmayanlarda da sonuçlar aynı. Spaulding C et al. N Engl J Med 2006

İLAÇ KAPLI vs BARE STENT 7217 hasta ilaç kaplı (%71 SES, %27 PES) ve bare stent takılmaya randomize ediliyor. 2 yıl tâkip. Ölüm, Mİ ve revask. oranları ilaç kaplı grupta daha az (p=0.02, p=0.008, p<0001). SES ve PES karşılaştırması yok. Yorum: İlaç kaplı stentlerin mortaliteyi azalttığını gösteren ilk çalışma. Mauri L et al. N Engl J Med 2008

PES vs BARE STENT HORIZONS-AMI 3006 hasta PES (1. kuşak) ve bare stent takılmaya randomize ediliyor. 1 yıl tâkip. PES iskemiye bağlı ve anjiyografik restenozu azalttı (p=0.002, p=0.006). Ölüm ve stent trombozu oranları benzer. Yorum: PASSION çalışmasına göre hasta sayısı daha çok ve anjiyografik tâkip var. Stone GW et al. N Engl J Med 2009

Akut ST yükselmesiz Mİ de bare stent ve ilaç kaplı stentleri karşılaştıran çalışmalar

İLAÇ KAPLI vs BARE STENT 9552 hasta ilaç kaplı (SES ya da PES) ve bare stent takılmaya randomize ediliyor. 3.6 yıl tâkip. İlaç kaplı stent, mortaliteyi ve revask. oranlarını azalttı (p<0.001, p=0.009). Fark bilhassa >65 yaş ve erkeklerde belirgin. Yorum: Literatürdeki ST yükselmesiz Mİ hastalarında ilk büyük çalışma. Hannan EL et al. Am J Cardiol 2011

İlaç kaplı stentlerin off-label endikasyonlu hastalarda kullanılması SES için: 30mm uzunluğunda, 2.5mm 3.5mm çapında De novo lezyonlar PES için: 28mm uzunluğunda, 2.5mm 3.75mm çapında

OFF-LABEL VE UNTESTED HASTALAR Off-label 1. Restenoz 2. Greft lezyonları 3. Uzun lezyonlar 4. Damar çapı uygun olmayanlar Untested 1. Ana koroner 2. Ostial lezyonlar 3. Bifurkasyon lezyonları 4. Total oklüzyon

STANDARD KULLANMAYA GÖRE EVENT REGISTRY 5541 ilaç kaplı stent takılan hasta off-label, untested ve on-label hasta gruplarına ayrılıyor. SES ve PES kullanılıyor. 1 ayda untested kullanım ve standard kullanım arasında fark yok. Off-label kullanımda sonlanma noktalarına varış on-label kullanıma göre daha fazla (p=0.005). 1 yılda revask. ihtiyâcı bakımından on-label stent kullanımı diğer iki gruptan daha iyi (p=0.005, p=0.01). Beohar N et al. JAMA 2007

PES vs SES Off-label ve untested kullanımda standard kullanıma göre ortaya çıkan menfî sonuçlar PES takılan hasta grubunda görülüyor. SES takılan hastalarda off-label, untested ve on-label hastalarda Mİ, stent trombozu oranları benzer. Beohar N et al. JAMA 2007

SAFEN VEN GREFTLERDE LİTERATÜRDE İLK BÜYÜK ÇALIŞMA 250 safen greft lezyonu olan hasta bare stent ve ilaç kaplı stent (PES ya da SES) takılmaya randomize ediliyor. 7 yıl tâkip. Ölüm ve Mİ oranları benzer. Revask. oranı ilaçlı stent grubunda daha az. Yorum: ilaç kaplı stentler safen greft lezyonlarda güvenlidir. Catheter Cardiovasc Interv yayımlanmamış veri

GENİŞ KORONERLERDE BASKET-PROVE ÇALIŞMASI Damar çapı 3mm olan hastalar SES, EES ve bare metal stent (kobalt krom) takılmaya randomize edildi. 2 yıl tâkip, hastaların %76 sı off-label endikasyon. Ölüm, Mİ, erken ve geç stent trombozu arasında 3 stent benzer. Revask. ihtiyâcı ilaçlı stentlerde daha az (%3 vs %9). SES ve EES sonuçları benzer. Kaiser C et al. N Engl J Med 2010

Ana koronerlerde ilaç kaplı stent

MAIN-COMPARE ÇALIŞMASI 1102 sol ana koroner hastası by-pass ve stent takılmaya randomize ediliyor. Stentlerin %29 u bare stent, % 71 i ilaç kaplı stent. 3 yıl tâkip. Ölüm ve Mİ oranları benzer. Stent grubunda (ilaçlı dâhil) revask. ihtiyâcı daha fazla. Yorum: Stent grubunda anjiyografik tâkip oranı çok daha yüksek (%73 vs %15). Asemptomatik greft lezyonları atlanmış olabilir. Seung KB et al. N Engl J Med 2008

PRECOMBAT NON-INFERIORITY ÇALIŞMASI 600 sol ana koroner hastası by-pass ve SES takılmaya randomize edildi. 2 yıl tâkip. Ölüm, Mİ ve inme oranları benzer. İskemi sebepli revask. ihtiyâcı SES grubunda daha fazla (26 vs 12, p=0.02). Yorum: SES by-pass a göre non-inferior. Park SJ et al. N Engl J Med 2011

CUSTOMIZE REGISTRY SOL ANA KORONERE BAĞLI AKS 583 ana koronere bağlı AKS hastası ilaçlı stent ve by-pass yapılmaya randomize ediliyor. Stente randomize edilen hastalar klinik olarak cerrâhîye uygun olmayan hastalar iken, koroner anatomisi PKİ ye uygun olmayan hastalar da by-pass a gönderiliyor. 1 yıl tâkip. Ölüm ve Mİ oranları benzer. Revask. ihtiyâcı stent grubunda daha fazla (%8 vs %1, p=0.001). Yorum: Ana koronere bağlı AKS de ilaçlı stent güvenli. Caggegi A Am J Cardiol Yayımlanmamış veri

ANA KORONER BİFÜRKASYON LEZYONLARINDA TEK YA DA İKİ STENT? 392 distal ana koroner hastası 1 ya da 2 stent takılmaya randomize edildi. Kullanılan stentler SES ya da PES (1. ve 2. kuşak). Tek stentler Cx boyunca takılıyor, iki stent takılanlarda culotte, crush, T ve kissing teknik kullanılıyor. 3 yıl tâkip. Mİ ve revask. ihtiyâcı tek stent takılanlarda daha az (p=0.008 ve p=0.0007). Distal ana koroner hastalarında tek stentle iktifâ etmek çok avantajlı. Kim WJ et al. Catheter Cardiovasc Interv 2011

Çok damar ve veyâ ana koroner hastalarında ilaç kaplı stent

SYNTAX ÇALIŞMASI 1800 çok damar ya da ana koroner hastası ilaç kaplı stent (PES) ve by-pass a randomize ediliyor. 1 yıl tâkip. MACE ve revask. ihtiyâcı by-pass grubunda daha az (p=0.02, p<0.001). Ölüm ve Mİ oranları benzer. İnme stent grubunda daha az (p=0.003). By-pass çok damar ve ana koroner hastalarında standard tedâvidir. Serruys PW et al. N Engl J Med 2009

SYNTAX ÇALIŞMASI: DETAYLAR Her iki grupta ort 4.3 damar revaskülarize ediliyor. Komplet revask. oranları by-pass grubunda daha fazla. Stent grubundaki hastaların %63 ü bifurkasyon hastası. %35 hastada ort. stent uzunluğu yaklaşık 100mm. Stent grubunda %32 hastada ciddî kalsifikasyon var. Stent grubunda Syntax skoru arttıkça komplikasyon artıyor. Sâdece sol ana koroner hastası olanlarda MACE oranları benzer, revask. ihtiyâcı by-pass grubunda daha az, inme oranı stent grubunda daha az.

ÇOK DAMAR HASTALIĞINDA HİBRİD STRATEJİ 2065 çok damar hastası hibrid stratejiye (ilaç kaplı ve bare stent) ve ilaç kaplı stent takılmaya randomize ediliyor. 1 yıl tâkip. Bütün sonlanma noktaları benzer. Yorum: Hibrid strateji çok damar hastalarında güvenle uygulanabilir. Syed AI et al. EuroIntervention 2011

İlaç kaplı stentlerin çeşitli hasta gruplarında kendi aralarında karşılaştırılması

EES vs PES EES PES e göre revask ihtiyâcı, Mİ, MACE, erken ve geç stent trombozu ve ölüm insidansını azaltır. Spirit III JAMA 2008 Spirit IV N Engl J Med 2010 Spirit V J Am Coll Cardiol 2011

EES vs PES EES PES e göre Mİ, MACE ve ölümü azaltan bağımsız belirleyicidir. 2. kuşak PES bile EES varlığında günlük pratik uygulamada kullanılmamalıdır. Kereiakes DJ et al. EuroIntervention 2011 Compare trial Lancet 2010

EES vs SES 6615 hasta EES, PES ve SES takılmaya randomize ediliyor. 1 yıl tâkip. EES, SES e göre revask ihtiyâcını ve stent trombozunu azaltıyor (p=0.05, p=0.003). SES e göre keskin sonlanma noktalarındaki avantajı sınırda. Mahmoudi M et al. Am J Cardiol Yayımlanmamış veri

ZES (3. KUŞAK) vs EES 2292 hasta (çoğu off-label). 1 yıl tâkip. Stent trombozu ilk ayda EES grubunda daha az (p=0.01). Diğer sonlanma noktaları EES lehinde fakat aradaki fark anlamsız. Resolute All Comers N Engl J Med 2010

RESOLUTE ALL COMERS: 2 YIL SONUÇLARI İkinci yılda tüm farklar kapandı. ZES (3. kuşak) ile EES arasında fark yok. Silber S et al. Lancet 2011

PES vs SES Akut koroner sendrom ve SAP li 2098 hasta PES ve SES takılmaya randomize ediliyor. 18 ay tâkip. Her iki stent benzer. Yorum: Rutin anjiyografik tâkip yok. SORT OUT II JAMA 2008

ZES vs SES 2332 hasta (SAP veyâ AKS) ZES (2. kuşak) ve SES takılmaya randomize ediliyor. 18 ay tâkip (kompleks lezyonlar fazla). SES primer sonlanma noktaları bakımından ZES ye (2. kuşak) üstün (ölüm dâhil). Yorum: Günlük pratik kullanımda SES ZES den üstündür. SORT OUT III Lancet 2010

İLAÇ KAPLI STENT RESTENOZU 450 SES restenozu olan hasta tekrar SES veyâ PES takılmaya randomize ediliyor. 8 ay tâkip. Tüm sonlanma noktaları benzer. Restenoz oranları benzer (%19 vs %20). Isar Desire 2 J Am Coll Cardiol 2010

İLAÇ KAPLI STENT VE FRAKTÜR Fraktür: anjiyografik birkaç projeksiyonda tam strat ayrılması olarak biliniyor. Restenoz ve stent trombozunun en mühim belirleyicilerinden. Şimdiye kadar en çok SES lerde bildirilmiş (kapalı hücre yapısı).

FRAKTÜR RİSKİNİ ARTTIRAN SEBEPLER Uzun stent Uzun işlem zamânı Safen ven ve sağ koroner müdâhale Yüksek açılı lezyonlar Stent overlap SES kullanılması

STENT FRAKTÜRÜNDE SES vs PES Restenozun stent fraktürüne bağlı olduğu tesbit edilen 20 hasta PES ve SES takılmaya randomize ediliyor. 12 ay tâkip. Yeniden revask. ihtiyâcı PES grubunda çok daha az (%9 vs %55, p=0.02). Yorum: PES açık hücre yapısına sâhip. Freixa X et al. Catheter Cardiovasc Intervens Yayımlanmamış veri

BES vs SES 1707 SAP ve AKS hastası BES (3. kuşak) ve SES takılmaya randomize ediliyor. 9 ay tâkip. Her iki stent benzer. BES, SAP ve AKS de SES e iyi bir alternatiftir. Leaders çalışması Lancet 2008

LEADERS: 3 YIL TÂKİP 3. yıl tâkip sonuçlarına bakıldığında, bilhassa kompleks lezyonu olan hastalarda iki stent arasındaki farkın BES lehine açıldığı görüldü. Yayımlanmamış veri

İLAÇ KAPLI STENT VE İŞLEM SIRASI Mİ 7259 hasta 4 farklı ilaç kaplı stent takmaya randomize ediliyor. PES SES ZES EES İşlem sonrası bütün hastalarda CPK-MB ölçülüyor. En küçük artışlar EES grubunda (p<0.0001 diğerlerine göre). CPK-MB>normal limitlerin 5 misli olması da EES grubunda en az. Wakabayashi K et al. EuroIntervention 2011

YENİ BİR STENT: 3. KUŞAK SES EXCEL İlk klinik verileri alındı. 2077 hastaya takıldı ve 18 ay tâkip edildi. Primer ve sekonder sonlanma noktaları (stent trombozu dâhil), SES ile yapılan bütün çalışmalara âit oluşan havuzdaki verilerle karşılaştırıldığında daha iyi çıktı. 6 ay sonrası ikili antiplatelet tedâvinin ek fayda sağlamadığı görüldü. Han Y et al. Catheter Cardiovasc Intervent Yayımlanmamış veri

SON SÖZ İlaç kaplı stentler her tür koroner arter hastalığı ve lezyonda güvenle kullanılabilir. Çok damar hastalığı ve sol ana koroner lezyonlarda hasta seçimi iyi yapılmalıdır. Kendi aralarındaki kıyaslamalarda EES daha avantajlı gibi gözükmektedir. Üçüncü kuşak stentlerin restenoz, akut tromboz riski ve uzun süreli ikili antiplatelet tedâvi süresini azaltacağı umulmaktadır.