ISSN: 1309-1131 Yıl/Year: 2010, Mart/March, Cilt/Volume: 2, Sayı/Number: 1 http://edergi.sdu.edu.tr/index.php/sduyd
Derleme Spinal Cerrahide Rejyonel Anestezi Dr. Sinem SARI AK, Dr. Lütfi YAVUZ Süleyman Demirel Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, Isparta 15 ÖZET Spinal cerrahide uygulanacak anestezi tipi genel, epidural veya spinal anestezi olabilir. Rejyonel anestezinin genel anesteziye göre daha az kan kaybı, daha az tromboembolik komplikasyonlara neden olması ve daha erken barsak motilitesinin geri dönmesi gibi avantajları olduğu bilinmesine rağmen pron pozisyonda sık kullanılan bir teknik değildir. Bu makalede spinal cerrahide rejyonel anestezi tartışılmaktadır. Anahtar Kelimeler: Spinal Cerrahi, Rejyonel Anestezi SDÜ Yaşam Dergisi 2010;2(1):15-18 SUMMARY Retrospective evaluation of gastric cancer patients in Suleyman Demirel University Faculty of Medicine, Department of General Surgery Type of anesthesia to be applied in spinal surgery may be general, epidural or spinal anesthesia. Despite regional anesthesia is well known advantages that has less blood loss, less thromboembolic complications, and an earlier return of bowel motility according to general anesthesia however, is not frequently used technique in prone position. Regional anesthesia in spinal surgery is discussed in this article. Key Words: Spinal Surgery, Regional Anesthesia. Introduction Spinal Cerrahi tanımı ile medülla spinalise veya ondan çıkan köklere bası yapan anatomik oluşumlara yönelik cerrahi girişim kasdedilmektedir. (1) Spinal Cerrahi tanımı altında pek çok operasyon türü sayılabilir. Bunların içerisinde şüphesiz en sık uygulanan disk hernisi dir. Vertebra korpusları arasında bulunan diskin medülla spinalisin bulunduğu spinal kanala fıtıklaşması sonucu, fıtıklaşan kısmın cerrahi olarak çıkartılmasıdır. (2) Spinal Cerrahi tanımı altında sayılabilecek tüm operasyonların rejyonel anestezi altında yapılması günümüz şartlarında mümkün olamamaktadır. Genel olarak bakıldığında; spinal cerrahi operasyonların 4 ana cerrahi yaklaşımla yapıldığı görülmektedir. Bunlar (3) ; 1. Anterior yaklaşımla yapılan cerrahi operasyonlar 2. Anterolateral yaklaşımla yapılan cerrahi operasyonlar 3. Posterior yaklaşımla yapılan cerrahi operasyonlar 4. Posterolateral yaklaşımla yapılan cerrahi operasyonlar Servikal bölgede gerek disk hernisi gerekse stabilizasyon operasyonları büyük bir ağırlıkla anterior yaklaşımla yapılmaktadır (Cloward Ameliyatı). Torakal bölgede alternatif olarak anterolateral yaklaşımla transtorasik spinal operasyonlar uygulanabilir. Her iki operasyon türünde de rejyonel anestezi, günümüz koşullarında uygun görülmemektedir. (4) Rejyonel anestezi altında posterior yaklaşımla yapılabilecek klasik operasyon türleri de; Laminektomi Diskektomi Faset operasyonları Vertebra korpusuna yönelik operasyonlar şeklinde sınıflandırılabilir. Perkütan spinal cerrahi girişimler ağırlıklı olarak posterolateral yaklaşımla yapılmaktadır. Burada temel mekanizma nukleus pulposus içerisindeki proteolitik maddelerle veya elektriksel yöntemlerle doku kaybı oluşturarak basıncı düşürmek ve fıtıklaşmayı durdurmaktır. Ayrıca çökme kırıklarında vertebra korpusuna özel akrilik sement enjeksiyonları da yapılabilmektedir. Bunlar vertebroplasti ve kifoplasti olarak bilinen uygulamalardır. Perkütan spinal cerrahi işlemler ana hatlarıyla irdelendiğinde; 1. Kemonükleolizis: Proteolitik bir enzim olan chymopapain in nukleus pulposusa enjeksiyonu ile disk içi basıncın düşürülmesi esasına dayanır. İlk uygulamaları Lyman Smith tarafından 1964 yılında yapılmıştır. Daha sonra popülaritesini kaybetmiş, 1982 yılında FDA onayı alarak belli merkezlerde tekrar kullanıma girmiştir. 2. Perkütan Manüel Diskektomi: İlk defa 1975 yılında Hijikata tarafından uygulanmıştır. Posterolateral yaklaşımla, ince bir kanül aracılığıyla disk mesafesine ulaşıp, nukleus pulposusun bir kısmının çıkartılması esasına dayanır. Bu tekniği geliştirenlerin hepsi lokal anestezi kullanmış, gerektiğinde sedasyon uygulamışlardır. (5)
3. Laser Diskektomi: 20 cm uzunluğunda 18 G iğneler kullanılmaktadır. İğne ucu disk merkezinin 1 cm posterioruna kadar ilerletilerek laser kullanılmaktadır. Bu işlem ile disk basıncının % 50 azaldığı bildirilmektedir. 4. Perkütan Vertebroplasti: Özel akrilik çimentonun komprese olmuş korpusa uygulanmasıdır. Korpusa sıvı formda enjekte edilir Spongioz kemikte dağılır, sonra katılaşır. Korpustaki çökme fraktürü de bu şekilde stabilize edilmiş olur. 5. Perkütan Kifoplasti: Kifoplasti, vertebroplastiye oranla daha pahalı ve daha uzun bir girişimdir. Balon yardımıyla korpus içinde bir boşluk oluşturulup, akrilik çimento bu boşluğa enjekte edilmektedir. Genellikle genel anestezi tercih edilir, gerektiğinde rejyonel anestezi altında da yapılabilir. (4,5) Özellikle genel anestezi altında yürütülen spinal cerrahi operasyonlarda karşılaşılabilecek olası cerrahiye bağlı komplikasyonlar da; Tromboembolizm Spazm Postoperatif enfeksiyon Postoperatif diskit Araknoidit Mekanik instabilite şeklinde sayılabilir. Tıp teknolojisindeki bu hızlı gelişmelere paralel olarak, klasik açık cerrahi yerine daha az invaziv olan yöntemler denenmekte, geliştirilmeye çalışılmaktadır. Amaç morbidite ve mortaliteyi azaltmaktır. Cerrahideki bu hızlı gelişmelere paralel olarak anestezi alanında da gelişmeler olmaktadır. Rejyonel anestezi teknikleri giderek popüler olmakta, invaziv setlerin dizaynı devamlı geliştirilmekte, yeni etkin lokal anestetiklerin klinik kullanıma girmesi için aralıksız çalışmalar sürmektedir. Bu bağlamda ideal bir anestezi tekniğinin özelliklerine bakılacak olursa; 1. Hızlı başlangıçlı olmalı 2. Etkileri geri döndürülebilir olmalı 3. Hemodinamik denge üzerinde olumsuz etkisi olmamalı 4. PACU dan erken derlenme ile servise gönderilebilmeli 5. Ağrı, bulantı, kusma gibi postoperatif problemlere neden olmamalıdır. Bu koşullar göz önüne alındığı zaman ideal bir genel anestetiğin henüz kullanıma girmediği anlaşılacaktır. Ancak rejyonel anestezinin de doğal olarak kendine özgü komplikasyonları vardır. Rejyonel anestezi altında spinal cerrahi kararı verirken hasta ayrıntılı bir şekilde bu komplikasyonlar açısından bilgilendirilmelidir. Ayrıca hastanın entelektüel düzeyi, psikolojik durumu da rejyonel anesteziyi tolare edip edemeyeceği yönünde anesteziste bilgi verecektir. Olası operasyon süresi de rejyonel anestezi kararını vermede majör faktörlerdendir. (6,7) Spinal cerrahi operasyonlarında hangi anestezi türünün tercih edilmesine yönelik farklı görüşler yıllardır tartışılmaktadır. 16 Pron pozisyonda güvenli bir havayolunun çok önemli olduğunu savunanlar, halk arasında büyük bir ameliyat olarak algılandığı için hastalar tarafından genel anestezi isteğinin fazla olduğunu savunmaktadır. Rejyonel anesteziyi savunan yazarlar da, kan kaybının az oluşunun önemli bir avantaj olduğunu ileri sürmektedirler. (8) Watcha ve arkadaşları (9) genel anestezi uygulamalarında kullanılan azotprotoksitin ve ameliyat sonrası bakım ünitesinde (PACU) kullanılan narkotik analjeziklerin etkisiyle bulantı kusma insidansının arttığını belirtmektedir. PACU da narkotik analjezik gereksinimi doğal olarak genel anestezi olgularında daha sıktır. Özellikle T 8 altındaki bloklarda bulantı kusma insidansı çok azdır. (9,10) Hemodinamik stabilite açısından bakıldığında; özellikle spinal anestezide hipotansiyon insidansının yüksekliği bilinmektedir. (11) Spinal cerrahi pron pozisyonda uygulanırsa, pozisyonun etkisiyle hipotansiyon derinleşebilir. Çünkü abdominal organların basısı ile vena cava inferiorda akım azalır, venöz dönüş azalır sonuçta hipotansiyon derinleşebilir. Lateral pozisyonda yapılan laminektomilerde hipotansiyonun daha az olduğu bildirilmektedir. (1) Rejyonel anestezinin cerrahi travmaya endokrin yanıtı baskıladığı çalışmalarda gösterilmiştir. Bu nedenle intraoperatif hipertansiyon atakları da rejyonel anestezi altında çok daha az gözlenecektir. (6,7) Ayrıca spinal anestezide narkotik kullanımının yan etkilerinden olası idrar retansiyonu göz önünde bulundurulmalıdır. (10) Birçok çalışmada rejyonel anestezi altında gerçekleştirilen spinal cerrahide kan kaybının daha az olduğu gösterilmiştir. (11-13) Sempatik blokaj nedeniyle oluşan vazodilatasyona sekonder hipotansiyon bunun nedenlerinden biri olarak gözükmektedir. Diğer savunulan mekanizma da spinal anestezide sürdürülen spontan solunum nedeniyle intratorasik basınçta ve epidural venlerin gerginliğinde azalmadır. Greenbarg ve arkadaşları epidural anestezi altında yapılan lomber spinal cerrahide de kan kaybının azaldığını göstermişlerdir. (14) Spinal cerrahide rejyonel ve genel anesteziye derlenme açısından bakıldığında, iki retrospektif çalışmada postoperatif komplikasyon oranının daha düşük olduğu belirtilmektedir. Hasta memnuniyetinin her iki retrospektif çalışmada da yüksek olduğu vurgulanmaktadır. Bir başka prospektif çalışmada da genel anesteziye oranla spinal anestezi altında lomber spinal cerrahi geçiren olgularda postoperatif derlenme döneminde daha düşük ağrı skorlarının olduğu, analjezik gereksiniminin daha az olduğu, tüm bu nedenlerle de daha erken postoperatif derlenme gerçekleştiği bildirilmektedir. (13-15) Pflug ve arkadaşları bunu açıklayabilecek iki mekanizma olduğunu bildirmişlerdir. (16) 1. Spinal anesteziye bağlı afferent nosiseptif yolak inhibisyonu sonucu ortaya çıkan preemptif etki
2. Spinal anestezide motor blok kalktıktan sonra sensöriyel blok bir süre daha devam eder. Ağrının olmaması PACU dan hızlı çıkmayı sağlamaktadır. Breen ve arkadaşları genel anestezinin rejyonel anesteziye üstünlüklerini (17) ; Daha az kan kaybı Daha az tromboembolik komplikasyon Daha erken barsak motilite geri dönüşü Cerrah ile hasta arasında iletişime olanak verme şeklinde özetlemektedir. Rejyonel anestezi altında yapılan spinal cerrahide kan kaybının az olması cerrahinin kolaylaşmasını sağlamaktadır. Bu da hemostaz için daha az zaman harcanmasına yol açarken aynı zamanda operasyon süresinin kısalmasına dolayısıyla da kan kaybının yine azalmasına yol açmaktadır, yani bir negatif feed back söz konusudur. Günümüz şartlarında pron pozisyonda rejyonel anestezi sık kullanılan bir anestezi yöntemi değildir. Bunun olası nedenleri şöyle sıralanabilir; Rejyonel anestezi yetersiz kalabilir veya cerrahi uzayabilir endişesi Pron pozisyonda genel anestezi zorunluluğu ortaya çıkma endişesi Pron pozisyonda anestezi indüksiyonu ve entübasyon zorluğu Olası genel anesteziye dönme durumunda cerrahi alanın steril kalma problemi. Genel anestezi altında pron pozisyonda sık karşılaşılan komplikasyonlar; brakial pleksus hasarı, yüz travması, göze bası ve nazal travma şeklinde sıralanabilir. Oysa rejyonel anestezi altındaki uyanık hasta bu olası komplikasyonları kendi pozisyonunu ayarlayarak önleyebilme avantajına sahiptir. Retrospektif bir çalışmada lomber spinal cerrahide spinal anestezinin hasta beklentilerini karşılama yönüyle en az genel anestezi kadar iyi olduğu vurgulanmaktadır. (3) Jellish ve arkadaşlarının 122 olguluk prospektif çalışması bu konuda öne çıkmaktadır. (15) Genel anestezi ile spinal anesteziyi karşılaştırdıkları çalışmalarında genel anestezi uyguladıkları olgularda; Anestezi ve cerrahi süresinin daha uzun, Kan kaybının daha fazla, İntraoperatif hipertansiyon ataklarının daha sık, Analjezi gereksiniminin daha fazla, Bulantı skorlamasının daha yüksek, Antiemetik gereksiniminin daha fazla, İlk 30 dk ortalama arter basıncının daha yüksek olduğunu belirtmektedirler. Jellish ve arkadaşlarına göre spinal anestezi (15) ; 1. Cerrahi ve total anestezi süresini kısaltmakta 2. İntraoperatif hemodinamiyi olumsuz etkilememekte 3. Anestezi bakımına ayrılan süreyi kısaltmakta Tüm bu nedenlerle genel anesteziye oranla daha üstün olduğu savını öne sürmektedirler. 17 Lomber ve alt torasik bölgedeki spinal cerrahi uygulamaları için uygun olgularda rejyonel anestezi güvenle uygulanabilir. (18,19) Eroğlu ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada (20) L 3-4 veya L 4-5 tek seviye lumbar disk operasyonu uygulanacak olgularda epidural anestezi uygulanmıştır. Grup EA (n:15) olgular ile genel anestezi uygulanan Grup GA (n:15) olguların; kanama miktarı, operasyon süresi, postoperatif derlenme, preoperatif ve postoperatif 24. saat stres hormonları karşılaştırılmıştır. Genel anestezi grubunda postoperatif dönemde Hb, Htc ve aptt değerlerinin daha düşük bulunduğunu bildirmişlerdir. AKŞ, kortizol ve TSH değerlerinin ise daha yüksek bulunduğu vurgulanmıştır. Araştırıcılar, epidural anestezi uyguladıkları olgularda kanama miktarının anlamlı oranda daha az, postoperatif derlenmenin yine anlamlı oranda daha hızlı olduğunu vurgulamaktadırlar. Tüm bu bilgiler ışığında; 1. Hastanın yöntem hakkında ayrıntılı bir şekilde bilgilendirilmesi gerekmektedir. 2. Rejyonel anestezi endikasyonunu koyarken cerrahın olası ameliyat süresi ve hastanın psikolojik durumu göz önüne alınmalıdır. 3. Pozisyona bağlı komplikasyonların daha az gözlenmesi yöntemin en büyük avantajı sayılabilir. 4. Ameliyathane ortamına alışık olmayan birinin, bilinci açık olarak opere olması psikolojik bir travma oluşturabilir. 5. Hafif bir sedasyon bu travmayı azaltabilir. 6. Rejyonel anestezi altında posterior ve posterolateral spinal cerrahi türleri güvenli bir şekilde yapılabilir. 7. Tek veya çift seviye laminektomilerde rejyonel anestezi güvenle kullanılabilir. 8. Sadece spinal anestezi veya epidural anestezi kullanılabileceği birlikte de kullanılabilir. KAYNAKLAR 1. Menezes AH, Sonntag VKH. Principles of spinal surgery. V:1, 1996, McGraw-Hill. 2. Ditzler JW, Dumke PR, Harrington JJ, Fox JD. Should spinal anesthesia be used in surgery for herniated intervertebral disk. Anesth Analg. 1959; 38:118-24. 3. Rosenberg MK, Berner G. Spinal anesthesia in lumbar disc surgery. Review of 200 cases with a case history. Anesth Analg. 1965; 44:419-23. 4. Anderton JM. The prone position for the surgical patient: a historical review of the principles and hazards. Br J Anaesth. 1991; 67:452-3. 5. Hassi N, Badaoui R, Cagny-Bellet A, Sifeddine S, Ossart M. Spinal anesthesia for disk herniation and lumbar laminectomy. A propos of 77 cases. Cahiers d'anesthésiologie. 1995; 43:21-5. 6. Kehlet H. The stress response to anesthesia and surgery; release mechanisms and modifying factors. Clin Anesth. 1984; 2.315-39.
7. Pflug AE, Holter JB. Effect of spinal anesthesia on adrenergic tone and the neuroendocrine responses to surgical stress in humans. Anesthesiology 1981; 55:120-6. 8. Young DV. Comparison of local, spinal and general anesthesia for inguinal herniorrhaphy. Am J Surg. 1987; 153:560-3. 9. Watcha MF, White PF. Postoperative nausea and vomiting. Its etiology, treatment and prevention. Anesthesiology. 1992; 77:162-84. 10. Mahan KT, Wang J. Spinal morphine anesthesia and urinary retention. J Am Pediatr Med Assoc. 1993; 83:607-14. 11. Thorburn J, Louder JR, Vallance R. Spinal and general anesthesia in total hip replacement: frequency of deep vein thrombosis. Br J Anaesth. 1980; 52:1117-21. 12. Davis FM, McDermott E, Hickton C, et al. Influence of spinal and general anesthesia on haemostasis during total hip arthroplasty. Br J Anaesth. 1987; 59:561-71. 13. Cook PT, Davies MJ, Cronin KD, Moran D. A prospective randomized trial comparing spinal anesthesia using hypobaric cinchocaine with general anesthesia for lower limb vascular surgery. Anaesth Intensive Care. 1986;14:373-80. 14. Greenbarg PE, Brown MD, Pallares VS, et al. Epidural anesthesia for lumbar spine surgery. J Spinal Disord. 1988; 1:139-43. 15. Jellish WS, Thalji Z, Stevenson Kshea J. A prospective randomized study comparing short and intermediate term perioperative outcome variables after spinal or general anesthesia for lumbar disk and laminectomy surgery. Anesth Analg. 1996; 83:559-64. 16. Pflug AE, Aasheim GM, Foster C. Sequence of return of neurologic function and criteria for safe ambulation following subarachnoid block. Can Anaesth Soc J. 1978; 25:133-9. 17. Breen P, Park KW. General anesthesia versus regional anesthesia. Int Anesthesiol Clin. 2002; 40:61-71. 18. McLain RF, Kalfas I,Bell GR, Tetzlaff JE, Yoon HJ, Rana M. Comparison of spinal and general anesthesia in lumbar laminectomy surgery: a case-controlled analysis of 400 patients. Journal of Neurosurgery Spine, 2005;2(1):17-22 19. Demirel CB, Kalayci M, Ozkocak I, Altunkaya H, Ozer Y, Acikgoz B. A prospective randomized study comparing perioperative outcome variables after epidural or general anesthesia for lumbar disc surgery. Journal of Neurosurgical Anesthesiology, 2003;15(3):185-192. 20. Eroğlu F, Kerman M, Uçar A, Yavuz L, Aydın V. Lumbar disk operasyonunda epidural anestezi. Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kongresi 2002, Antalya, Poster No: GA 68. 18 Yazarla İletişim Adresi Doç. Dr. Lütfi YAVUZ Hızırbey Mahallesi, 1556 Sokak, Yunusevler Sitesi, B Blok, No: 6 32100 Isparta e-mail: lutfiyavuz@gmail.com Tel: 05336325615