T. C Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Hastalıkları Cerrahisi Ana bilim Dalı DENTAL TRAVMALAR BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Sırrı Işık ERDOĞDU Danışman Öğretim Üyesi : Prof. Dr. Erdoğan ÇETİNGÜL İZMİR-2007
ÖNSÖZ "Dental Travmalar konulu mezuniyet tezimi hazırlarken tez çalışmamda benden iyi niyet ve yardımlarını esirgemeyen değerli hocam, Sayın Prof. Dr. Erdoğan Çetingül e teşekkür ederim. Ayrıca omzumda desteklerini daima hissettiğim, bu okulu benimle birlikte okuyup, aldığım diplomayı benden daha çok hak eden anneme ve babama teşekkürü bir borç bilirim. İZMİR-2007 Stj. Dt. Sırrı Işık Erdoğdu
İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ 1.GİRİŞ..........1 2.ETİYOLOJİ VE GÖRÜLME SIKLIĞI...2 3.DENTAL TRAVMA GEÇİRMİŞ HASTALARIN MUAYENESİ...4 3.1 Anamnez...4 3.2 Klinik Muayene...7 3.3 Radyolojik Muayene...10 4. TRAVMALARIN SINIFLANDIRILMASI...12 4.1 Ellis Sınıflandırması...12 4.2 Andreasen in Sınıflandırması...12 4.3 WHO nun sınıflandırması...13 4.4 Çetingül ün sınıflandırması...14 4.4.1 Fraktür...15 4.4.2 Lüksasyon...21 4.4.3 İntrüzyon...23 4.4.4 Ekstrüzyon...24 4.4.5 Eksartikülasyon...24 5. DENTAL TRAVMALARIN TEDAVİLERİ...25
5.1 Genel Prensipler...25 5.2 Yaralanma Çeşidine Göre Tedavi...29 5.2.1 Fraktür...29 5.2.2 Lüksasyon...42 5.2.3 İntrüzyon...44 5.2.4 Ekstrüzyon...48 5.2.5 Eksartikülasyon...49 6. DENTAL TRAVMALARDAN SONRA GÖRÜLEN SEKELLER...55 7. KAYNAKLAR...56
1. GİRİŞ Diş travmaları klinik diş hekimliğinin en önemli konularından biridir. Gelecekte diş travması ve komplikasyonlarının diş çürüğü ve periodontal hastalıklardan daha sıklıkla görüleceği iddia edilmektedir (1). Oral kaviteyi etkileyen bir travma dudak, yanak, dil ve ağız tabanına ait yumuşak dokuları ve temporomandibular eklemi oluşturan yapıları etkileyebilir. Dental yaralanmalar tek başına olmasına rağmen; genellikle diş ve onu destekleyen yapının yaralanmasının birleşimini içerir (2). Travma sonucu yaralanmalar her yaş ve cinsiyette görülmesine rağmen gençlik ve çocukluk döneminde daha sık gözlenir.araştırmalar kaza sonrası acil tedaviye gelen beş çocuktan birinin diş yaralanmasına sahip olduğunu göstermiştir (1). Süt dişi dentisyonunda en büyük travma insidansı motor koordinasyonun geliştiği 2-3 yaşta meydana gelmektedir (3). Çeşitli nedenlerle çocuklarda oluşan ön diş travmaları, yaralanmanın derecesine bağlı olarak normal okluzyon ve dudak gelişimine mani olur. Ayrıca fonetik, fonksiyonel ve estetik sorunların yarattığı psikolojik problemler çocuğun ruhsal gelişimini etkiler. Ciddi travmaların çoğu hastanelerde tedavi edilir ve küçük travmaların çoğu da hiçbir şey yapılmadan gözardı edilmektedir. Bireyin veya ebeveynlerin travmaya bakış açılarına göre, bir sağlık birimine başvurma gereksinimleri farklılık göstermektedir. Bu tür travmalara bireyin yaşı ve travmanın yarattığı zarar göz önüne alındığında gereken tüm tedavi seçeneklerinin uygulanabileceği, bilgi ve donanımın bir arada bulunduğu kliniklerde yapılmasının doğru olacağı gerçeği her zaman göz önünde bulundurulmalıdır.
2. ETİYOLOJİ VE GÖRÜLME SIKLIĞI Başı ve yüzü etkileyen herhangi bir travma dişler ve onların destek yapılarında değişik derecelerde hasarlar meydana getirebilir. Travmanın şiddeti ve yaralanma şekli zarar derecesini etkilemektedir. Dental travmaların etkenlerini etki derecelerine göre; Düşme ( yüksekten düşme, yerden yere düşme, oyun oynama sırasında çarpma-vurma v.b) spor kazaları, trafik kazaları, iş kazaları ve diğer faktörler olarak sıralayabiliriz (4) Düşme sonucu dental zararlar süt dişli çocuklarda %78.1 (daimi dişli çocuklarda %39) oranı ile ilk sırayı alırken, spor kazaları %23 oranı ile ikinci sırada yer alır (4). Yaşamın ilk yıllarında diş travmaları oldukça ender görülür. Çünkü bebekler ebeveynlerinin kontrolü altındadır. Bu dönemde çocuklarda bebek arabasından veya emeklemeyle yataktan düşme sonucu dental yaralanma oluşabilir. Çocuklar yürümeye ve koşmaya başlayınca denge yetersizliği ve tecrübe eksikliğinden kaynaklanan düşme, çarpma ve çeşitli darbelerin etkisiyle dişlerde yaralanma oluşur. Bu yaralanmalar 2-6 yaş arasında yani okul öncesi dönemde en yüksek seviyeye ulaşır (1,4). Bu dönemdeki oral yaralanmaların bir trajik nedeni de fiziksel şiddettir. Bu ciddi fiziksel kötü muamele çocuklarda diş yaralanmalarından öte kafa ve bedensel yaralanmalar oluşturarak çocuğun ölümüne neden olabilir (1,2). Altı ile oniki yaş arasındaki yani okul çağındaki çocuklarda özellikle futbol, basketbol, voleybol gibi spor oyunlarında veya bisikletten düşme ve çarpma sonucu diş yaralanmaları olur. Özellikle 9-10 yaşında erkeklerin daimi dişlerinde ve kızların her iki dentisyonunda en çok travmaya uğrayan diş maksiller santral diştir. Bu dönemde diş travmalarının oranı erkeklerde kızlara oranla Amerika da 2.5:1, 2
danimarka da 3:1, İsveç ve Galler de bu oranlara yakındır (2). Türkiye de ise 6-12 yaş arasında bu oran 1.7:1 dir (5) Ergenlik döneminde boks, beysbol, kayak, yüzme ve biniclik sporlarıyla uğraşan bireylerde diş travmaları meydana gelir. Zihinsel özürlü hastalarda motor koordinasyon bozukluğundan dolayı ve epileptik hastalarda kriz anında düşme sonucu diş yaralanmaları oluşur (1). Kron veya köprü çıkartılmasında veya ağız açma apareylerinin kullanılmasında uygulanan aşırı kontrolsüz kuvvetlerde diş yaralanmasına neden olur. Daimi dişlerdeki en yaygın yaralanmalar; ikincil düşmeler, trafik kazası, şiddet ve spor yaralanmalarıdır (3). Bütün spor yaralanmaları; düşme, çarpma ve sert bir yüzeyle temastan dolayı orofasiyal yaralanmalara yardımcı risktir. Trafik kazalarının %20-60 ında yüz bölgesinde travma oluşur (1). Ülkemizde artan trafik kazaları diş yaralanmalarının önemli etiyolojik etkenlerden biridir. Ayrıca güneydoğuda yaz aylarında damda uyuma nedeniyle oluşan düşme olayları çene travmalarına yol açar ve çok sayıda diş travmadan etkilenir. Ülkemizde okulların tatile girmesiyle birlikte bisikletten düşme sonucu oluşan dental yaralanma vakalarında artış görülür. Bunun başlıca sebepleri, bisiklet sürmek için uygun yerlerin var olmaması ve bisiklete binerken kask veya ağız koruyucu gibi kişisel güvenlik önlemlerinin alınmamasıdır. Bu etiyolojik nedenler yanında bazı bireylerde diş travmaları fazla görülür. İleri itimli üst kesicilere sahip çocuklarda dişlerin yaralanma oranının, normal okluzyonlu olanlardan daha yüksek olduğu tespit edilmiştir. Üst keserlerin ileri itiminde artan overjet ve yetersiz dudak kapanışı bireylerde travmatik yaralanmalrı artıran predispozan faktörlerdir (1) 3
Basit düzeydeki travmalar en çok üst orta keser dişlerde %56 oranında değişik türden zararlar oluşmaktadır (4). Genel olarak zayıf travmalarda basit yumuşak doku travmaları, dişlere ait değişik derecede zararlar ve alveole ait basit kırıklar görülürken, şiddetli travmalar ağır dental zararlar yanında çene kemiklerinde basit kırıklardan çene-yüz bölgesinin komplike kırıklarına ve beyin zararlarına kadar ciddi zararlara neden olabilmektedir. Yaralanmanın şekli çarpışmanın yerine, yönüne, şiddetine ve dişin etrafındaki periodontal yapının rezilyensine bağlıdır. Kontüzyon, sublüksasyon, antero-posterior yönde yer değiştirme ve intrüzyon gibi diş yaralanmaları dudağın darbeyi yumuşatması veya kuvvetin birkaç dişe dağılmasıyla oluşur. Eğer kuvvet dişe direkt olarak gelirse kron kırığı, dişin yer değiştirmesi ve dudak yaralarına penetrasyonu daha muhtemeldir. Kuvvet, çeneye aksiyel bir darbeyle direkt olarak dişe geldiğinde kron kırığı veya kron-kök kırığı daha olasıdır ve mandibula kırığı, TME lüksasyonu ve beyin sarsıntısı olasılığı gözardı edilmemelidir (2). 3. DENTAL TRAVMA GEÇİRMİŞ HASTALARIN MUAYENESİ 3a.ANAMNEZ Yaralanmanın türü ne olursa olsun iyi ve etkin bir tedavi yapabilmek için doğru bir tanı koymak gerekir. Travma geçirmiş bir hasta kliniğe geldiğinde ilk olarak iyi bir anamnezin alınması teşhis ve tedavi planının oluşması açısından önemlidir. 4
Öncelikle hastanın adı, yaşı, adresi, telefonu ve diğer bilgileri öğrenilmelidir. Daha sonra sırası ile hastaya ve yakınlarına kaza ile ilgili sorular sorulmalıdır ve şu bilgiler öğrenilmelidir. 1. Yaralanmadan itibaren geçen süre Bu uygulanacak tedavinin saptanması ve prognozun tahmini için önemlidir. Gözlemlere göre genelde hastaların %30-35 kadarı olaydan kısa bir süre sonra hekime başvurmaktadır (4). 2. Yaralanmanın olduğu ortam Yaralanmanın ev veya anaerob bakteri bulundurabilen açık bir ortamda olması, tetanoz tedavisine gereksinme olup olmadığının bilinmesi açısından önemlidir. Kontamine yaralarda tetanoz aşılanmasının üstünden beş yıldan fazla bir süre geçmişse aşı bir defa daha yapılmalıdır. Temiz yaralarda on yıldan fazla bir süre geçmemişse aşıya gerek yoktur (1). 3. Yaralanmanın oluş şekli Travmanın meydana getireceği zarar tahmin edilir. Ayrıca çene yüz bölgesinde başka zararların olup olmayacağı konusundaki şüpheleri açıklamaya yardımcı olur. 4. Yaralının genel sağlık durumu Hastaya ağrı ve diğer belirgin semptomlar açısından sorular sorulmalıdır. Bu sinir sistemi üzerinde yaralanmanın olası etkileri hakkında çok yararlı bilgiler sağlayabilir. İzlenebilecek belirtiler; kusma, ciddi baş ağrıları, sersemlik, bayılma, görme bulanıklığı, bilinç kaybı, koku, tat, işitme, görme ve denge kaybı, burun veya kulaktan kan gelmesidir. Yukarıdaki sorulardan herhangi birine alınan olumlu yanıt acil tıbbi değerlendirme gereksinimi gösterir (1). Bu incelemeler sürdürülürken hastanın tıbbi geçmişi araştırılmalıdır (1). 5
İlaçlara karşı alerjisi, Kanama problemi, epilepsi ve diabet hastalığı, Hastaların devamlı kullandığı ilaçlar 5. Travmaya uğrayan dişlerin daha önce bir zarar görüp görmediği ya da herhangi bir tedavi yapılıp yapılmadığının bilinmesi önemlidir. Hastaların travma sonrası hekime en kısa sürede başvurma nedenlerini şöyle sıralamak mümkündür (4).. travma sonucu kırılan dişin ağrısı. dişlerde belirgin lüksasyon olması. ebeveynlerin çocuklarının dişlerinde travma nedeniyle ileriye dönük zararlar oluşacağı endişesi. belirgin bir fonksiyon kaybı. çenede kırık oluşması. yumuşak doku yaraları Başlangıçta olayı önemsemeyen bireyler kısa süre sonra yakınmaları yada çevrenin uyarısı ile bir hekime başvurmaktadır. Ne yazık ki bu durumdaki vaka sayısı hala dikkati çekecek durumdadır (4). Muayene hastanın tıbbi özgeçmişi ve yaralanma hakkında bilgi edinmeler dışında klinik ve radyografik incelemeler içerir. Her yaklaşım önemlidir. Bilgi toplamada adım adım ilerlemek doğru teşhiş ve tedavi planlaması için önemlidir. 6
3b. KLİNİK MUAYENE Dikkatli bir ekstra ve intraoral muayene sonucu mevcut semptomlar belirlenir ve değerlendirilir. I. Ekstraoral muayene Baş ve yüz bölgesindeki yumuşak doku yaralanmalarında abrazyon, zedelenme, ödem, yırtılma, hemoraji ve ekimoz durumu değerlendirilir. (Resim.1) Hastanın ağzı açık ve kapalıyken alt çene eklemi palpe edilmelidir. Şayet bu işlemler esnasında tek taraflı bir sapma varsa bu alt çene kırığını ifade eder. Benzer şekilde zygomatik ark, üst çene ve alt çenenin alt kenarı çift taraflı palpe edilir. Yüz, çene boyun ve dudaklardaki yaralanmalar, şişlik ve hassas bölgeler not edilir. Bu bulgular kemik kırıkları için işarettir (1). Resim 1. travmaya uğramış bir çocuğun ekstraoral görünümü (6) II. İntraoral inceleme A. Yumuşak dokuların incelenmesi Ağız tabanı, damak, yanak, dil ve dudaklardaki yaralanmalar incelenir. Oral mukoza, lingual ve fasiyel dişeti palpe edilerek şişlik, ezilme ve hassas bölgeler not 7
edilir. Alt çenenin ramus bölgesinin ön duvarı palpe edilir. Herhangi anormal bulgu diş ve kemik yaralanmaları veya kırıkları ifade eder ve bu durum bölgenin radyografik incelenmesiyle kesinlik kazanır (1). Kronu kırık bir dişle beraber dudakta kesik yarası ve şişlik var ise kırık kron parçasının dudağa batmış olmasından şüphe edilmelidir (4). B. Sert dokuların incelenmesi Her diş ve onun destek yapıları endodontik ve periodontal açıdan incelenmelidir. Termal ve elektrik testlerle inceleme yapmadan önce diş kayıpları ve okluzyon düzleminde meydana gelen hasarlar tespit edilmelidir. Okluzyonun incelenmesi çene kırıklarının teşhisine yardımcı olur. İşaret parmağı arka dişlerin okluzal yüzeyine ve baş parmak alt çenenin altına yerleştirilerek alt çene öne-geriye bir taraftan diğer tarafa sallanarak alt çene kırıklarının varlığı tespit edilebilir. Alt çene kırığının hastaya verdiği rahatsızlık kırık parçaların hareketliliği ve sürtünmesinden kaynaklanan duyulabilen sestir (1). Dişlere ait hasarlar şu sırayla incelenebilir: 1. Dişlerde pozisyon değişiklikleri Travmaya uğrayan dişlerde kron ya da kök kırıkları, lüksasyon ya da alveol kemiği kırığı düşünülmelidir (4). Alt ve üst çene dişleri parmak basıncı ile hareket ettirilmeye çalışılır. Kron hareketliliği dişin sallanmasından farklıdır. Kron kırığı içeren dişlerde kırık kron hareket edebilirken diş pozisyonunu korur. Nadiren dişi örten mukoza üzerine parmak yerleştirilip kron hareket ettirildiğinde kök kırıkları hissedilir (1). 8
2. Bir ya da birden fazla dişin birlikte hareket etmesi Tek bir dişin hareketli oluşu yalnız o dişteki zararı ( kırık, lüksasyon), birkaç dişin birlikte hareket etmesi ise processus veya yars alveolaris kırığını düşündürmelidir 3. Fonksiyon bozukluğu Yaralının açma kapama fonksiyonları bozulmuşsa bir kırık, eğer yalnızca açma kapama hareketlerinde bir veya iki dişin ağrısından yakınması varsa dişlere ait zarar düşünülecektir. 4. Perküsyona hassasiyet Dişe hafif bir perküsyon yapıldığında keskin ve net bir ses duyulması ve belirgin bir hassasiyetin varlığı periyodonsiyumun zarar gördüğünün işaretidir. Perküsyon testi yaralandığı düşünülen tüm dişlere ve komşu dişlere ayna sapı ile dik ve yatay yönde hafifçe vurularak yapılır. Yanıtlar normal, hafif ya da çok duyarlıdır. Sert metalik bir ses dişin kemik içinde kilitlendiğini (ankilozlu dişlerde) gösterirken künt bir ses sub lüksasyonlu veya ekstrüsiv lüksasyonu ifade eder. Apikal ve marjinal lüksasyonlu dişlerde künt perküsyon sesi hissedilir. 5. Dişte renk değişikliği Bu belirti travmadan hemen sonra ortaya çıkabildiği gibi geç dönemde de görülebilir. Erken renk değişikliği pulpada bir kanamayı ifade eder ve pembe renktedir. Geç renk değişikliği gri olup pulpa nekrozunun belirtisidir (4). Bu renk değişiklikleri çoğunlukla ön dişlerin lingual yüzeyinde belirgindir. Transilmünasyon ile inceleme dişin translüsensliğindeki değişiklikleri ortaya çıkarabilir. 6.Vitalite kontrolü Travmaya uğrayan dişlerin vitalitesi elektrik testi, karbondioksit buzu, Chlor d ethyl kullanılarak kontrol edilir. Pozitif yanıt alınması istenen bir durumdur. Fakat 9
testlere başlangıçta negatif yanıt alınabilir. Unutulmamalıdır ki yeni sürmüş dişlerde travma olmasa bile vitalite cevabı negatif olabilmektedir. Travmaya uğrayan ve negatif yanıt alınan dişlerin büyük çoğunluğunda 2-3 ay sonra, bazen daha uzun süre sonunda vitalite geriye dönmektedir (4). Vitalite testlerinin travmadan hemen sonra yapılması yerine 1-2 hafta sonra yapılması şoka bağlı negatif değerlerin pozitife dönmesine neden olur. Travmadan sonra yapılan vitalite testlerinin sonuçları kaydedilir ve bu ilk değerler 1, 3, 6 ay ve 1 yıl aralarla tekrarlanan vitalite değerleri ile karşılaştırılır. Yapılan çalışmalarda pulpa canlılığının pozitiften negatife veya negatiften pozitife dönebildiği tespit edilmiştir (1). Travmaya uğramış dişlerde pulpa testi için ısı kullanılmasının yararlı olmadığı ve şoka bağlı pulpa hasarını daha arttıracağı ileri sürülmektedir (1). 3c. RADYOLOJİK MUAYENE Radyolojik tetkik tanı koymada büyük değer taşır. Radyografiler başlangıçta tanı için gerekli olduğu kadar, yapılan tedavilerin değerlendirilmesinde de yararlı olur. Bunun için ekstra ve intraoral radyografilerden yararlanılır. I. ekstraoral radyografiler Kompleks yüz yaralanmalarında, gömülmüş süt keserleri veya daimi dişlerin dislokasyon yönünden belirlenmesinde ve alttaki sürekli diş germinin travmadan etkilenmiş olabileceğinden şüphe edilirse gereklidir. Yumuşak doku içine girmiş diş kırıkları ve yabancı cisimler varsa film dudak ile dental ark arasına yerleştirilerek voltaj veya çekim süresi azaltılarak çekim yapılır (1). Travmanın büyüklüğüne göre kapsamlı bir tetkik gerektiğinde bilgisayarlı tomografiden yararlanılabilir. 10
II. intraoral radyografiler kök kanalının genişliği kök ucunun gelişim derecesi kök kırığının alveol kretle ilişkisi pulpa kavitesinin boyutları kron kırığı varsa pulpaya yakınlığı intraradiküler patoloji (internal rezorpsiyon ve kalsifikasyon) periapikal dokuların durumu intrüze dişler ekstrüze dişler lateral lüksasyon izlenir. İki yaşın altındaki çocuklarda korku nedeniyle radyografiler ancak ebeveynlerin yardımı ve özel film tutucularla alınabilir.(resim 2.) Resim 2. Çocuktan radyografi alınırken ebeveynin yardım etmesi (3) Periodontal membrandaki aşırı apikale genişleme dişin alveolünden ekstrüzyonunu, periodontal membrandaki daralma veya kaybolma dişin ekstrüzyonunu ifade eder. Lateral olarak lükse olan dişlerde labiale hareket eden apeksin yarattığı apikal periodontal boşluk ancak okluzal filmlerle belirlenebilir. 11
Travmadan hemen sonra alınan radyografilerde kök kırıkları saptanamayabilir. Daha sonra alınan filmlerde kırık hattı belirginleşir. Bunun sebebi, kırık hattında hemoraji veya granülasyon dokusunun gelişimidir. Böylece koroner fragman alveolünden insizal yönde yükselmiştir. 4. DENTAL TRAVMALARIN KLİNİK ŞEKİLLERİNE GÖRE SINIFLANDIRILMASI 4a. Ellis sınıflandırması: Sınıf I Sınıf II Sınıf III Sınıf IV Sınıf V Sınıf VI : Sadece mineyi ilgilendiren kron kırıkları : Mine ve dentini ilgilendiren kron kırıkları : Pulpanın açığa çıktığı komplike kron kırıkları : Devitalize olmuş dişler (kronda kırık olsun veya olmasın) : Dişin alveolünden çıkması ( avülsiyon-eksartikülasyon) : Kök kırıkları; 1/3 apikalde 1/3 orta üçlüde 1/3 koronalde Sınıf VII : Travma nedeniyle, dişte kırık yok, yer değişimi vardır. Mezyale, distale, vestibüle, linguale, intrüzyon, ekstrüzyon Sınıf VIII : Tüm kronun dişeti seviyesinden kopması 4b. Andreasen in sınıflandırması 1. Mine fraktürleri 2. Pulpayı içermeyen mine dentin fraktürleri 12
3. Pulpayı içeren mine dentin fraktürleri 4. Kök fraktürleri 5. Pulpayı içermeyen kron kök fraktürleri 6. Pulpayı içeren kron kök fraktürleri 7. Konküzyom 8. Sublüksasyon 9. İntrüzyon 10. Ekstrüzyon 11. Lateral lüksasyon 12. Avülsiyon 4c. WHO nun sınıflandırması 1. Kron krıkları 1.1 Mine kırığı 1.2 Komplike olmayan kron kırığı 1.3 Komplike kron kırığı 2. Kök fraktürleri 3. Lüksasyon 3.1 intrüzyon 3.2 Ekstrüzyon 3.3 sublüksasyon 3.4 avülsiyon 3.5 lateral lüksasyon 3.6 konküzyon 5. maksiller veya mandibüler alveoler fraktürler 13
Resim 3. yaralanmalın sınıflandırılması: E=mine, D=dentin, C= sement, P=pulpa (3) Kapsamlı bir sınıflandırma, diş yaralanmalarının doğru tanı ve tedavi planlamasına yardım eder. Dental travma ve hasarları ile ilgili birçok sınıflandırma yapılmıştır. Bu çalışmada, Prof. Dr. Erdoğan Çetingül ün sınıflandırması kullanılacaktır. 4.d Çetingül ün Sınıflandırması Travmanın neden olduğu zararları şöyle sıralamak mümkündür. (4) I. Dişleri ilgilendiren zararlar II. Dişleri ve çevre yumuşak dokuları birlikte ilgilendiren zararlar III. Kemiği ilgilendiren zararlar Travmanın dişler ve çevre dokular üzerinde yarattığı zararlar iki grupta toplanabilir. 14
A. DİŞLERİ İLGİLENDİREN ZARARLAR B. ÇEVRE DOKULARI İLGİLENDİREN ZARARLAR A- DİŞLERİ İLGİLENDİREN ZARARLAR Travmanın şiddetine bağlı olarak değişik formlarda görülür; 1.. FRAKTÜR Dişin kron ve kök kısmında yer ve şekil olarak değişik kırık tipleriyle karşılaşılabilir. Resim 4. mine dentin Pulpa açık 1, mine-dentin pulpa kapalı 2, mine 3, (3) 1.a. Mine çatlakları ve kırığı Krondaki mine çatlakları çok sıktır. Ancak genelde gözden kaçar. Bu çatlaklar mine üzerinde çizgiler şeklinde oluşur ve mine dentin sınırını geçmez. Çatlak çizgisi dikey, eğik, yatay olabilir. Mine kırıkları sıklıkla kronun mezyal veya distal köşesinde yada kesici kenarın ortasında oluşur (resim 4.3). Dentin açığa çıkmadığından duyarlılık yoktur. Çatlaklarda tanı kolayca gözle yapılır. 15
1.b. Pulpayı içermeyen mine dentin kırığı Komplike olmayan kron kırığı olarak da adlandırılmaktadır. Mine ve dentinde madde kaybı vardır (resim 4.2). Kron, kesici kenar yada açı bölgesinde, dentini de içerisine alan madde kaybı gösterir. Pulpa odası açılmamıştır. Pulpa açık olmadığından şiddetli ağrı oluşmaz ama diş sıcak, soğuk ve şekere karşı duyarlıdır. Pulpayı içermeyen kron kırığı, diş yaralanmalarının yaklaşık üçte birini oluşturur (1). Kırık dentini de kapsadığından dentin yüzeyindeki plaktan kaynaklanan bakteri toksinleri veya diğer iritanlar (ısı farklılıkları gibi) pulpada hasara yol açar. Bu iritasyonlar pulpada dejenerasyona, nekroza yada iritasyonel dentin formasyonuna neden olur. Hangisinin oluşacağı aşağıda belirtilen çok sayıda faktöre bağlıdır. Kırığın pulpaya yakınlığı Açılan dentinin yüzey alanı Hastanın yaşı (pulpa çekilmesi ve dentin kanalının boyutu) Periodontal ligament yaralanması Travma ile tedavi arasında geçen zaman ve acil tedavi tipi Bakteriyel penetrasyon; dentin tübüllerinin geniş ve peritübüler dentinin eksik olduğu, gençlerde daha sıktır (2). Elektrik pulpa testi kırık dişlerde pulpanın durumunu belirlemede termal testlerden daha güvenilir test aracıdır. Pulpa yanıtının tespiti hem tedavi planlaması hem de prognoz açısından önemlidir. Elektrik pulpa testine pozitif yanıt veren minedentin kırıklı dişlerin canlılıklarını korudukları, sadece %20 sinde pulpa nekrozu geliştiği gösterilmiştir (1). 16
1.c pulpayı içeren mine dentin kırığı Komplike kron kırığı olarak da isimlendirilir (resim 4.1). Tüm diş yaralanmaları içindeki oranı %2-13 arasında değişir. Yalnız başına kron kırıkları içindeki oranı %17 dir. Bu tip kırığın yarattığı komplikasyonlar düşünülürse oranın düşük olması büyük bir şanstır. Pulpanın açılımı iğne ucu gibi ufak veya koroner pulpa çatısını tamamen ortadan kaldıracak kadar büyük olabilir. Pulpanın travmayla açılması doku devamlılığını bozar ve pulpayı oral çevreye açar. Başlangıç reaksiyonu yara yüzeyinde kanamadır. Daha sonra bakteri ve yıkım ürünlerine karşı yüzeyel bir yangısal yanıt oluşur. Daha sonraki günlerde doku değişimleri ya destrüktif (abse formasyonu veya nekroz) yada proliferatif (pulpa polipi) bir reaksiyon şeklindedir. Pulpanın yüzeyel iltihabi tabakası çıkarıldığında çoğunlukla pulpanın birkaç milimetre derininde vital konservatif pulpa tedavilerine olumlu cevap verebilecek sağlıklı pulpa dokusuyla karşılaşılır. Pulpayı içeren kron kırığı ağız ortamına açılmış ve bu şekilde bırakılmış ise nekroze olacaktır. Tedavideki amaç kökün gelişimini sağlamak için vitaliteyi korumaktır. 1.d kök kırıkları Sement, dentin ve pulpayı kapsayan kök kırıklarının tüm diş travmaları içinde görülme oranı %0.5-7 dir (7). Süt ve gelişmekte olan daimi dişlerde, kök kırığından çok lüksasyona bağlı yer değiştirme ve eksartikülasyon izlenir. Çünkü alveol kemiğinin gelişimi sürmektedir ve elastiktir. Genellikle kök kırıkları yaralanmadan kısa bir zaman sonra teşhis edilebildiği gibi rutin radyografik kontrollerde de tesadüfen tespit edilebilir (resim 5). Kök kırıkları 11-20 yaş grubundaki erkek hastaların üst orta keser dişlerinde sıklıkla izlenir. En çok kökün orta bölgesinde, daha sonra apikal ve nadirende 17
koroner bölgesinde izlenir. Kırık servikale yaklaştıkça hareketi daha belirgin ve deplasmanı daha fazladır. Bazen kök kırıklarına alveol kırıkları da eşlik edebilir. Alveol kemik kırıkları özellikle alt çene kesici dişler bölgesindeki kök kırıklarında görülür ve oluşan bu kırık şayet alveol kemiğinde aşırı dislokasyon yoksa ve gingival ataşman zedelenmemişse sorunsuz olarak iyileşebilir. Kök kırıkları transvers veya oblik, tek yada çok parçalı, tamamlanmış veya tamamlanmamış olabilir. Vertikal kök kırıkları transvers kırıklara göre ender görülür, krondan veya kökten başlayabilir. Resim 5. kök kırığı (8) Klinik incelemede en sık görülen bulgu koroner fragmandaki dislokasyon ve artmış mobilitedir. Kırığın lokalizasyonu, dişin mobilite derecesini belirler. Lüksasyon derecesi kök kırığı koroner bölgeye yaklaştıkça artar. Kronun hafifçe ekstrüze olduğu ve genellikle lingual yönde yer değiştirdiği izlenir. Bu dişlerde kron kırıkları da oluşabilir. Kök yüzeyinin palpasyona duyarlılığı ve radyografik görüntünün dikkatli incelenmesi, kök kırığını, subgingival kron kırığından ve yer değiştirmiş dişlerden ayırt etmemizi sağlar. 18
Yaralanmadan hemen sonra alınan radyografilerde kök kırığı izlenmeyebilir, ancak daha sonra çekilen filmlerde kolayca görülür. Bunun nedeni kırık parçalar arasında hemoraji ve daha sonra granülasyon dokusu oluşumu ve kron parçasının yükselmesidir. Kırık hattının kolaylıkla görülebilmesi için 15-20 derecelik açılandırma ile film çekilmelidir. Klinikte hasta dişindeki hassasiyetten bahseder, semptomlar hafif olduğundan bazen diş hekimine gitmeyebilir. Kök kırığı içeren daimi dişlerin yalnızca %20-40 ında pulpa nekrozu izlenmiştir. Dişlerin büyük çoğunluğu canlılığını korumaktadır. Bunun nedeni kök kırığında periodontal dokularla pulpa arasında ilişki kurulur, kan dolaşımı tekrar sağlanır. Diğer önemli bir etken ise pulpadaki ödemin kırık çizgisinden dışarı çıkarak pulpa damarlarında hasar yaratan intrapulpal basıncın oluşmamasıdır. Ayrıca kökün kırılması gelen etkinin bütün şiddetiyle kök ucuna iletilmesini önler ve böylece foramen apikale bölgesinde daha az hasar oluşur (1). Pulpa nekrozu sıklıkla yaralanmayı takiben iki ay içinde oluşur. Dişin canlı kalmasına etki eden diğer faktörler kırık hattının dişeti cebine yakınlığı ve siplintlemenin travmadan hemen sonra yapılmasıdır. Orta ve apikal bölgedeki kök kırıklarının iyileşme oranı yüksektir. Hatta herhangi bir tedavi yapılmadan da iyileşebilirler. Servikal kök kırıklarında kırık hattının dişeti cebine yakınlığı nedeniyle prognozu kötüdür. Koroner fragmanın dislokasyon miktarı tedavide repozisyon işlemlerini etkiler. Pulpa nekrozu olan eski travma olgularında kırık hattında radyolüsent görüntü izlenir. pulpa nekrozu sıklıkla koroner fragmanda izlenir, apikal fragmandaki pulpa canlı kalabilir. 19
Kök kırıklarının muayenesinde aşağıdaki sıra izlenmelidir: 1. Koroner fragmanın dislokasyonu belirlenmelidir. Aşırı dislokasyon prognozu etkiler. 2. Mobilite kontrol edilmelidir. Mobilite varsa dişin siplintlenmesi gerekir. 3. Pulpa canlılığı test edilmelidir. Travmadan hemen sonra dişten şok nedeniyle hiç yanıt alınmayabilir. Ancak 1-3 ay sonra negatif yanıt pozitife dönüşebilir. 4. Perküsyona hassasiyet kontrol edilmelidir. 5. Kronda renklenme olup olmadığı gözlenmelidir. 6. Radyolojik incelemede dişin kök gelişimi, kırığın lokalizasyonu, koroner segmentin dislokasyon miktarı incelenmelidir. Kırık hattına komşu periodontal membranda bombe tarzında genişleme izleme, pulpanın nekroze olduğunu ifade etmektedir. Tablo 1. daimi dişlerde kök fraktürü sonrası pulpa nekrozu görülme sıklığı (1). Araştırıcılar Diş sayısı Pulpa nekrozu Lindahl 25 6 %24 Andreasen ve Hörting- 48 21 %44 Hansen Stalhane ve Hedegard 18 4 %18 Zachrisson ve Jacobsen 66 13 %20 Ravn 55 1 %22 Andreasen ve Ark 95 25 %26 Çalışkan ve Pehlivan 56 17 %30 20
2.. LUKSASYON 2.a Basit kontüzyon Küçük bir travmayla oluşan, çok hafif bir mobilite gösteren, perküsyonla ya da dişlerin birbirine değmesiyle varolan spontan ağrının arttığı bir yaralanma şeklidir. Akut semptomlar ve perküsyon hassasiyeti vardır. Dişe gelen darbe periodontal membranda kanama ve pulpada ödem oluşturabilir. Periodontal membrandaki ödem diş üzerine gelen çiğneme kuvvetlerinin basıncıyla daha da artar ve hastayı rahatsız eder. Başlangıçta pulpa vitalite testlerine cevap vermeyebilir. Haftalar sonra dişte pozitif cevap tekrar oluşur. Travmadan hemen sonra yapılan vitalite testinde diş canlıysa, canlı kalmaya devam eder. 2.b Sublüksasyon Şiddetli bir travmadan sonra diş mobil, uzamış ve ağrılıdır. Konuşma ve çiğneme sıkıntılıdır. Ağız yarı açık tutulmaya zorlanır. Periodontal membran yaralandığı için dişeti oluğunda kanama olur. Radyografik olarak periodontal membran hafifçe kalınlaşmıştır. Başlangıçta negatif vitalite cevabı alınabilir. Pulpanın vitalitesi apeksi açık dişlerde kök gelişiminin tekrar başlamasıyla geri döner. Apeksi kapalı dişlerde çoğu zaman pulpa nekrozu ortaya çıkar. 21
2.c Antero-posterior lüksasyon Dişetinde kanama yırtılma ve şişlikle birlikte belirgin bir yer değiştirme görülür. Çoğu zaman posterior yöndeki bu yer değişikliğine alveol kemiğinin sıkışması ya da kompakt kemiğin kırılması eşlik eder. Bu klinik duruma daha çok orta ve yan keser dişlerin sürmekte olduğu erken dişlenme döneminde rastlanılır. Radyogramlarda periapikal alanda bir genişleme görülür. Bu tip lüksasyon yaralanmalarında dişlerde büyük yer değişikliği oluşur. Alveol soket içinde pozisyonları 5mm in üzerinde yer değiştirmiş dişler ciddi periodontal yaralanmaya uğramışlardır. Dişler alveol soket dışına doğru veya fasiyal-lingual yönde yer değiştirmiştir. Sıklıkla trafik kazaları sonrasında oluşur. Birçok diş etkilenir ve yer değiştirir. Lüksasyon yaralanmalarında periodontal ligamentin yırtılması ve komşu kemikteki hasarlar nedeniyle iltihabi reaksiyon oluşur. Kök yüzeyinde rezorpsiyon adacıkları oluşur. Apikalden ve yan kanallardan gelen kan desteğinin kesilmesi pulpa iltihabına ve nekrozuna neden olur. Kök yüzeyindeki sementin rezorpsiyonu sonucu dentin açığa çıkar. Pulpa nekrotikse bakteri ürünleri dentin kanalları aracılığıyla bu rezorpsiyon bölgesine ulaşır ve olayın şiddetlenmesine neden olur. Resim 6. intrüze olmuş 41 no lu dişin klinik görüntüsü (9) 22
3.. İNTRÜZYON Dişin uzun ekseni boyunca ya kısmen ya da tamamen alveolüne gömülmesidir (resim 6). Eğer kök formasyonu tamamlanmamış ise genelde vestibül kompaktın kırıldığı görülür. Dişetinde şişme, kanama ve yırtılmalar mevcuttur. Bazen dişte komplike olmayan kron kırığı da oluşur. İntrüzyonun tüm diş yaralanmaları içindeki oranı %3,9 dur. Eğer intrüzyona uğramış diş burun tabanında perforasyon yaratmış ise burundan kanama olacaktır. İntrüzyon dişin periodontal dokularının en fazla zarar gördüğü travma şeklidir (4). Sıklıkla 10-15 yaşındaki erkeklerde genelde düşme sonucu oluşur. Radyolojik incelemede dişin yer değiştirdiği ve periodontal membran aralığının kaybolduğu veya azaldığı sıklıkla izlenir. Diş alveol kemiği içine sıkıştığı için mobil değildir. Perküsyon testinden metalik bir ses alınır. Elektrik pulpa testi başlangıçta negatiftir. Negatif yanıtların yalnızca %10 u daha sonra pozitife dönüşebilir (1). Pulpa nekrozu, eksternal kök rezorpsiyonu, ankiloz ve marjinal kemik desteğinin kaybı gibi komplikasyonlar intrüziv yaralanma sonrası sıklıkla oluşur. Pulpa nekrozunun oluşması intrüzyonun şiddetine ve diş kök formasyon derecesine bağlıdır. Kök gelişimini tamamlamış dişlerin yaklaşık %96 sında pulpa nekrozu görülür. Bu oran kök gelişimi tamamlanmamış dişlerde %63 tür. Tüm dişlerde pulpa nekrozu oranı %88 dir. Pulpa nekrozunun eksartikülasyondan sonra en fazla görüldüğü yaralanma tipi intrüzyondur. Nekrotik pulpalı olgularda eksternal kök rezorpsiyonu sıklıkla oluşur. Eksternal kök rezorpsiyonu sıklıkla oluşur. Eksternal kök rezorpsiyonu kök gelişimini tamamlamamış intrüze dişlerde %70 iken, tamamlamış dişlerde %58 dir. Ankiloz kök rezorpsiyonunun bir sekeli olarak 23
oluşabilir. Görülme sıklığı %24 tür. Marjinal kemik kaybının görülme oranı %31 dir (1). 4..EKSTRÜZYON Dişin alveolünden yükselerek mobilite göstermesi durumudur. Ekstrüze olmuş diş değişik oranda alveolünden yükselmiş ve antagonisti ile erken temasa geçmiştir. Ekstrüze dişin radyografik incelemesinde apikal periodontal membran aralığının belirgin bir şekilde arttığı izlenir. Kök distal veya mezyal yönde yer değiştirmişse bu bölgelerin karşısındaki periodontal membran aralığında genişleme olur. Diş kronu fasiyal veya lingual yönden darbe almışsa diş kökünün yeni pozisyonu palatal veya lingual yöndeki periodontal genişlemeyi maskeler. Bu genişle ancak okluzal radyografilerle tespit edilir. Termal ve elektrik pulpa testleri yer değiştirmiş dişlerde yetersizdir. Ciddi yer değiştirmiş ve aşırı mobil olan dişlerde pulpanın canlılığını sürdürmesi zordur. 5.. EKSARTİKÜLASYON Dişin total olarak alveolünü terketmesidir. Daimi dişlerde %1-16 (3), süt dişlerinde ise %7-13 oranında bulunmuştur.erkeklerde görülme oranı kadınlara göre 3 kat daha fazladır. 7-11 yaşları arasında sıklıkla oluşur. Çünkü sürmekte olan dişleri çevreleyen periodontal ligamentin gevşek yapısı eksartikülasyona olanak sağlar. Daimi ve süt dentisyonunun her ikisinde de özellikle üst çene santral keserler etkilenir. Alt çene dişlerinde nadiren görülür. Daimi dişlerde kavga ve spor yaralanmaları ve süt dişlerinde daha çok düşme sonucu oluşur. Genellikle bir diş 24
etkilenir. Eksartiküle dişlere sahip hastaların travma sonrası davranışı farklılık gösterir. Hastaların bu davranışları diş eğitimi bilgileriyle de ilişkilidir. a. Hastalar bir iç güdü ile dişi hemen alveol boşluğuna tekrar yerleştirir ve daha sonra diş hekimine giderler veya ararlar. b. Bazen hastalar avülse dişleriyle birlikte belli bir zaman sonra (ki bu süre 15 dk. - 2 saat veya daha uzun bir süre sonra) diş hekimine giderler. 5. DENTAL TRAVMALARIN TEDAVİLERİ Travmaya maruz kalan dişlerin sınıflandırılması, hasarın büyüklüğüne ve yerine göre yapılmıştır. Her sınıftaki dişlerin tedavi şekilleri birbirinden farklıdır. Tedavi : I. GENEL PRENSİPLER a. Yumuşak doku yaralanmaları: Resim 7. travmaya bağlı abrazyon ve dudak şişliği (6) Dişeti ve ağız mukozası yaralanmalarında serum fizyolojik ve hidrojen peroksit ile travma bölgesi debrislerden temizlenir. İyot, klorheksidin gibi yüzey 25
antiseptiklerinden yararlanılır. Küçük yumuşak doku yırtılmaları lokal anestezi altında ipek sütür ve atravmatik iğne ile sütüre edilir. Dudaktaki derin kesilmelerde sütür atılır. Eğer dokular lasere ve kontamine ise antitetanoz serum ve antitetanoz toksoidi sistemik antibiyotik tedavisiyle birlikte verilir. Dudakların çok fazla şişmiş olması tedaviyi birkaç gün erteler (resim 7). b. İmmobilizasyon: Pulpa ve periodontal dokularda daha fazla yaralanmayı engellemek ve doku iyileşmesini kolaylaştırmak için sorunlu diş çoğunlukla sabitleştirilir. Kök fraktürlü dişler veya kaza sonucu anormal mobilizasyon ekstrüzyon veya antero-posterior lüksasyon gösteren dişler mezyal ve distaldeki sağlam alveol destekli dişlere splintlenmelidir. Diş deplase olduğundan hafif parmak basıncıyla yerine yerleştirilir ve işlem genellikle anestezisiz olarak başarılır. Diş pozisyonunu aldığında okluzyon kontrol edilir. Genel bir kaide olarak mobil olan dişler 4-6 hafta, kök fraktürlü dişler 6-8 hafta süreyle splintlenir. Eksartiküle dişler ise reimplante edilip 2 hafta splintlenir (4). Daha uzun süreli fiksasyonlar daha sık ve yaygın replasman repozisyonuna neden olmaktadır. Dental travmalarda uygulanan fiksasyon yöntemleri 1) Akrilik splint Hastadan elde edilen alçı model üzerinde akrilikten hazırlanır. Dişlerin üzerine geçirilerek tatbik edilir. Tutuculuğu arttırmak için siman ya da soğuk akrilikten yararlanılabilinir. Genelde süt dişlerinin lüksasyonlarında kullanılır (4). 26
2) Tel + Kompozit Şine Resim 8.Titanyum Travma Splinti (10) Resim 9.TTS nin uygulanması (10) 0.50 mm çapındaki yuvarlak kroşe tellerinin ya da 0.35 mm lik ligatür telinden bükülerek elde edilmiş bir telin kompozitle dişlerin üzerine fikse edilmesinden ibaret bir yöntemdir (4). Bazı araştırıcılar kullanılan tel konusunda titanyum travma splintlerini (TTS) önermektedir (resim 8) (10). Lükse dişler parmaklarla repoze edilirken kompozit uygulaması dikkatle yapılmalıdır. 3) Kompozit Şine Anestezi altında lükse dişlerin elle repozisyonu yapılırken komşu dişlere kompozitle tutturulur. Daha sonra dişlerin vestibül yüzlerinde 2 mm kalınlıkta birkaç dişi kapsayan kompozit bir bant yapılır (4). Ancak, bu işlemde dişlerden kompozitin sökülmesi sırasında dişe ek travma oluşturma riski vardır (1). 4) Tel + Akrilik Şine Şine tellerinin dişlere ligatür telleriyle bağlanması ve üzerinin akrille örtülmesi şeklinde uygulanan bir yöntemdir. Akrilleme fiksasyonun daha stabil hale getirilmesi için yapılan bir işlemdir. Ağrı söz konusu olduğunda lokal anestezi altında uygulanmalıdır. 27
5) Transdental Fiksasyon Dişin kanalından kemiğe kadar metal bir tij yerleştirilir (resim 10). Bu tijlerin titanyumdan üretilmiş olması tercih edilmelidir. Resim 10. transdental fiksasyon (11) 6) Ortodontik Traksiyon Gömük bir kanin dişin okluzyon düzlemine ve dental kavse yerleştirilmesi için kullanılan düzenek intrüzyon a uğramış bir diş içinde kullanılır (resim 11). Resim 11. Ortodontik traksiyon (12) c. Ekspoze dentinin korunması Splintler dişleri sabitleştirip, dentin ve pulpayı korursa da bir çok vakada da ideal bir örtü için yetersiz kalırlar. Böyle olgularda ekspoze dentini koruyacak bir restorasyon gerekir. Ekspoze dentin kalsiyum hidroksit siman kullanılarak korunur. Dişin yer değiştirmesi ve aşırı sürmesini engellemek için yapılan restorasyon orijinal 28
şekle uyum göstermelidir. Dişte madde kaybı fazla olduğunda daha kalıcı bir örtü gerekir. Burada paslanmaz çelik bir kron kullanılabilir. Simantasyon öncesi vitalite testinin yapılabilmesi için kron yüzeyinde bir delik açılır. II. YARALANMA ÇEŞİDİNE GÖRE TEDAVİ 1.. FRAKTÜR 1.a. Mine çatlakları ve kırığı Hastalar genellikle mine çatlağı ve kırığı nedeniyle diş hekimine gitmezler. Mine kırıklarının prognozunun çok iyi olduğu, yalnızca %0.1 oranında komplikasyon oluştuğu belirtilmiştir (1). Travma apikal nörovasküler yapının hasarına yol açar ve pulpa nekrozu gelişebilir (1). Sadece mineyi kapsayan diş kırıklarında vitalite testleri ve röntgen alarak ileri zamanlarda oluşabilecek zararları takip etmek gerekir. Pulpayı ve kök büyümesinin durumunu izleyebiliriz. Tehlike için ayırıcı olan, vitalite, dentin kanallarının tam tespiti ve pulpa odasıdır. Mine kırığı keskin kenarların möllenmesiyle veya kompozit rezin restorasyonu ile tedavi edilir. 29
1.b. Pulpayı içermeyen mine dentin kırığı Mine dentin kırığında erken tedavi önemlidir. Yaralanma ile tedavi arasında geçen zaman pulpanın yaşamını sürdürme yeteneği üzerine etkilidir. Ayrıca kırığın pulpaya yakınlığı ve dentin kanallarının boyutu pulpa canlılığı üzerinde etkiye sahiptir. Dentin içeren kron kırığı, eğer kooperasyon uygunsa hasta geldiği anda tedavi edilmelidir. Açığa çıkmış dentin, kalsiyum hidroksit patı ile örtülmeli, bu patı yerinde tutmak için geçici bir kron yapmalı yada koşullar uygunsa kurallara uyularak kompozitle restore ederek pulpa korunmalıdır (4). Eğer dişin orijinal fragmanı mevcutsa daha ileri bir tarihte tekrar yapıştırmak için her hafta değiştirilen fizyolojik solusyonda saklanması sağlanmalıdır (2). Resim 12. Orijinal fragmanları mevcut olan 11 ve 21 no lu dişlerin, fragmanlarıyla restorasyonu (13) Kompozit rezinden yararlanılarak kırık kron parçasının yapıştırılması aşınmaya dirençli olması, renklenme sorunu olmaması ve uygun kenar adaptasyonu nedeniyle kompozit kron restorasyonuna tercih edilir (resim 12). Diş başlangıçta vital cevap verebilir, ancak daha sonraki kontrolde (2 ay sonra) negatif pulpa cevabı alınırsa kanal tedavisine başlanılır. Başlangıçta elektrik pulpa testine negatif yanıt alınan olgularda dört ay içerisinde ve sıklıkla iki ay içerisinde %50 oranında pulpa nekrozu ve dejenerasyon gelişir. Bazı olgularda travma sonrası 30
elektrik pulpa testi negatif yanıt verebilir, bu daha sonra pozitif yanıta döner ve bir müddet sonra yine negatif yanıt gelişebilir. Yani pulpa aylar hatta yıllar sonra nekroze olabilir. Pulpa nekrozunun görülme sıklığı %1-13 oranındadır. Pulpa nekrozunun geç oluşmasının nedeni yaralanmanın şiddetiyle ve kök formasyonu ile ilişkili olabilir. Daimi dolgu yapıldıktan sonra okluzyon kontrol edilmeli ve dişlerin belirli sürelerde radyografik ve vitalite kontrolü yapılmalıdır. Bu kontrol süresi birkaç yıl olmalıdır. Hastalara ileride gelişebilecek komplikasyonlar pulpa nekrozu, kron renklenmesi hakkında bilgi verilmeli ve dişlerin birkaç yıl kontrol altında tutulması gerektiği söylenmelidir. Perküsyon hassasiyeti ve mobilite varlığı periodontal membranın etkilendiğini gösterir. Bu tür bulgular varsa kaydedilmelidir. Mine dentin kırığında genellikle mobilite görülmez. Dişlerin sadece %18 i mobildir. Bunun aksine travma geçirmiş sağlam dişlerin %74 ü mobildir. Bu sonuç komşu dişleri muayene etmenin önemini ortaya koyar. Sağlam krona sahip dişlerde, mine-dentini kırılan dişlere göre daha sık pulpa nekrozu görülür. Bunun nedeni kırılan dişlerde çarpma enerjisinin yayılması, kronu sağlam kalan dişlerde ise tüm kuvvetin apikal ve periradiküler bölgeye ulaşmasıdır. Tablo 1. Kesici kenarın mezyal veya distal köşesinde geniş-mine dentin kırığı içeren dişlerde tedavi ile pulpa nekrozu arasındaki ilişki (1) Diş sayısı Pulpa nekrozu Tedavi edilmeyen 24 13 (%54) Tedavi edilen 620 30 (%8) 31
Diş sayısı Pulpa nekrozu Mine dentin kırığı 3144 100 (%3) Mine dentin kırığı + 327 19 (%6) sarsıntı Mine dentin kırığı + 423 106 (%25) sublüksasyon Tablo 2. lüksasyon yaralanması içeren mine dentin kırığında pulpa nekrozu görülme sıklığı 1.c pulpayı içeren mine dentin kırığı Resim 13. Pulpayı içeren mine dentin kırığı (6) Açılmış vital pulpanın durumu tedavi seçeneklerini etkilemektedir. Tedavi seçenekleri dört önemli faktörden etkilenmektedir. Bunlar: a) Pulpanın açıldığı andan itibaren geçen süre b) Dişin gelişmişliği c) Hastanın yaşı d) Kron kırığının boyutu 32
a) Pulpanın açıldığı andan itibaren geçen süre Yaralanma ile ilk tedavi arasında geçen süre vital tedavilerin endikasyonunda önemli olup tedavinin başarısı üzerinde etkilidir. Pulpa 6 saatten daha az bir zaman önce 1 mm den daha az açılmışsa genellikle pulpa kuafajı önerilir. Ancak araştırıcılar pulpanın açılım büyüklüğünün ve travma ile tedavi arasında geçen sürenin direkt kuafaj yerine önerilen parsiyel vital amputasyonun başarısını etkilemediğini göstermiştir. Travma sonucu pulpaları 3 ay hatta 6 ay gibi uzun süre açık kalmış proliferatif doku izlenen pulpa açılımı 3 mm den fazla olgulara uygulanan parsiyel vital amputasyon tedavisinin başarılı olduğu tespit edilmiştir. Bu tedavide iltihaplı olduğu düşünülen pulpanın 2 mm kaldırılması ve cerrahi yaranın iyi korunması bir avantajdır. İltihaplı pulpada kalsiyum hidroksitle yapılan direkt kuafajın başarılı olmadığı belirtilmektedir (1). b) Dişin gelişmişliği Apeksi kapanmamış ve kök formasyonu tamamlanmamış dişlerde travma sonucu pulpa açılmışsa, parsiyel, koroner veya derin kök vital amputasyon tedavilerinden biri önerilir. Bu tip vital tedaviler kron, imkan yoksa kök pulpasını canlı koruyarak kök gelişiminin devam etmesine ve apekslerin kapanmasına izin verir. Ancak apeksi kapanmış dişlerde de vital tedaviler başarılı olmuştur. c) Hastanın yaşı Tedavi seçeneklerini belirlemede önde gelen faktör olarak belirtilmektedir. Ancak yaşlı bireylerde aynı şartlar altında yapılan vital pulpa tedavilerinin, genç bireylerin açık apeksli dişlerine uygulananlar gibi başarılı olduğu ileri sürülmektedir (1). 33
d) Kırığın lokalizasyonu ve pulpa açılım büyüklüğü Pulpa açılımının büyüklüğü yapılacak tedavinin direkt kuafaj mı yoksa amputasyon mu olacağını etkiler. Eğer pulpa açılımı küçükse ve tedavi aynı gün yapılacaksa, alan saline solüsyonu ile irrige edilmeli ve perfore kısım yavaş bir şekilde koyu kıvamlı kalsiyum hidroksit materyaliyle kapatılmalıdır (direkt kuafaj). Eğer kalıcı restorasyon aynı zamanda tamamlanmayacaksa, bölge geçici kompozit restorasyonla korunmalı. Eğer pulpa perforasyonu geniş ve 24 saatten fazla süredir ağız ortamına açık ise veya ağır bir kontaminasyon varsa minimal veya Cvek pulpotomisi endikedir. Lokal anesteziden sonra hasar görmüş enflame pulpa air-ratör ile perforasyonun yaklaşık 2 mm altında kaldırılmalı. Sağlıklı pulpa yüzeyi kanama ve kan pıhtısının saline solusyonu iletemizlenmesine izin verir. Pulpa yüzeyi daha sonra kalsiyom hidroksit preparatıyla veya Dycal ile kibarca kapatılır ve diş kompozitle veya geçici dolguyla kapatılır. Bu metod özellikle apeksi olgunlaşmamış dişler için yararlıdır. Apikal kısmı tamamlanmış dişlerde genellikle, nekrotik pulpadan açığa çıkan toksinlerden kaynaklanan kök rezorpsiyonunu engellemek için yaralanmadan 7-10 gün sonra pulpayı tamamen extirpe ederek pulpektomi yapılır. Apeksogenezis e izin verecek vital amputasyon tedavileri kök gelişiminin sürmesine ve apeksin normal boyutlara ulaşmasını sağlar. Pulpa nekrozu gelişmişse apeksifikasyon tedavisiyle kök ucunun kapanması gerçekleştirir. Servikal bölgedeki yatay veya vertikal komplike kron kırığında diş gelişimini tamamlamışsa kök kanalından post için yararlanılacağından direkt kanal tedavisi uygulanmalıdır. 34
Pulpanın durumuna ek olarak periapikal alanın ve nörövasküler kaynağın yaralanma boyutunu da saptamak gerekir. Perküsyon ve mobilite testi uygulanmalıdır. Perküsyona hassas ve mobil bir dişin pulpa canlılığını sürdürmesi çok zayıf ihtimaldir. Açılmış pulpanın vital tedavi seçeneklerini etkileyen faktörler yukarıda belirtilmesine rağmen açılma boyutunun büyüklüğü ve travma sonrası geçen süreden çok, dişin orijinal konumunun ve kişisel immunolojik kapasitenin iyileşmede daha etkin olduğu gösterilmiştir (1). Prognoz Pulpa kuafajı ve vital pulpa tedavilerinin sonuçlarını değerlendirmek için dişler 2-4 yıl süre içinde klinik ve radyografik olarak incelenmelidir. Başarı için aşağıdaki kriterlerin gerçekleşmesi gerekir. Bunlar; 1. Dişin asemptomatik olması (spontan ve provake ağrı olmaması), 2. Elektrik ve termal testlerden pozitif yanıt alınması, 3. Dentin köprüsünün hen klinik hem de radyolojik olarak tespit edilmesi. Özellikle tek köklü dişlerde radyografik olarak izlenebilir. 4. Kök gelişimini tamamlamamış dişlerde kök formasyonunun devam etmesi (bu dişler elektrik ve termal testlere sinir oluşumları tamamlanmadığı için yanlış negatif cevap verebilir) 5. Periapikal dokuların sağlıklı olması 6. Kron kök kanalında internal rezorbsiyon ve pulpa kalsifikasyonunun izlenmemesi 35
1.d kök kırıkları Kök fraktür hattı ile dişeti cebi arsındaki ilişki yapılacak olan tedaviyi belirler. Kök kırığı apikal bölgede olduğu zaman, koroner fragman yer değiştirmez ve mobilite yoktur. Bu yüzden dişlere herhangi bir tedavi uygulanmaz. Yukarıda belirtilen klinik bulgular kök orta üçlüsünde hatta servikal kök kırıklarında izleniyorsa tedavi uygulanmaz. Travmadan hemen sonra gelen bu hastalarda okluzyon incelenir, pulpanın ve kırık hattındaki iyileşmenin tespiti için klinik ve radyografik kontroller gereklidir. Spontan iyileşme gerçekleşebilir. Kronda dislokasyon ve mobilite varsa kök kırığının lokalizasyonunu dikkate almadan pulpayı korumak, kırığın kırığın kendiliğinden tamirine izin vermek için koroner parçanın repozisyonu ve dişin splintlenmesi hemen yapılmalıdır. Yeni oluşmuş bir kök kırığında repozisyon sırasında bir dirençle karşılaşılırsa bunu nedeni labial alveoler kemik kırığıdır. Bu durumda önce alveoler soketine repozisyonu yapılır. Dişin repozisyonu radyografik olarak kontrol edilmeli ve kırık parçaların elverdiğince birbirine yaklaştırılması sağlanmalıdır. Splintleme repozisyon sonrası kompozit rezin ile sağlanabilir. Ancak bu işlemde dişlerin aproksimal kısımlarına kompozit konulması ve bu kompozitin sökülmesi sırasında dişe ek bir travma oluşturma riski vardır. En uygunu dişi fasiyal yüzeyine ortodontik tel ve kompozit rezin kullanılarak komşu dişlerle birlikte şinelemektir. Sekiz ligatürü ve akrilik şine kullanılarak yapılan splintleme fragmanları birbirinden uzaklaştırdığı ve travmatik olduğu için önerilmez (1). Okluzyon düzenlemesi için dişte mölleme yapılabilir. Splintleme süresi konusunda bazı yazarlar 6-8 hafta (2,4), bazı yararlar ise 8-12 hafta önermektedir (1,7). Klinik ve radyolojik incelemeler 6 ay aralıklarla 1-2 yıl sürdürülmelidir. Pulpa vitalitesi ve kırık hattındaki iyileşme tespit edilmelidir. Repozisyon ve splintleme 36
tedavisinin sonuç vermediği yani pulpa nekrozunun geliştiği, spontan ağrı, perküsyona duyarlılık, kronda yer değişikliği ve intraoral fistülün oluştuğu olgularda kanal tedavisi uygulanır. Nekrozun koroner ve/veya apikal pulpa dokusunu etkileyip etkilemediği değerlendirilmelidir. Apikal fragmanın periapeksinde radyolüsensliğin bulunmaması, periodontal membran ve lamina duranın normal olması, kanal aleti ile kırık hattına dokunulduğunda ağrı ve kanama apikal pulpa dokusunun canlı olduğunu gösterir. Radyografide kırık hattına komşu mezyal ve distal yüzeydeki lamina dura kaybolmuş ve bombe tarzında radyolüsenslik gelişmişse kron ve kök pulpası nekroze olabilir. Bu düşünceler doğrultusunda şu tedavi yöntemleri önerilebilir (4) ; a) Deplase apikal kök kırığında: Koronal parçaya endodontik tedavi yapılır ve apikal parça cerrahi yolla çıkarılır. b) Çok deplase ve servikal seviyedeki kırıklarda: Koronal parça çıkarılır ve apikal parçaya kuafaj yapılır. Daha sonra ortodontik traksiyonla yükseltilmeye çalışılır. c) Her kırık parçayı birleştiren bir pivo ya da kanal çivisi kullanılabilir. d) Deplasmansız medial kırıklarda : İyi bir fiksasyon yapılır. Endodontik tedavi girişimin bulunulmaz. Periyodik olarak dişin kontrolü yapılarak pulpa nekrozunun oluşup oluşmayacağı gözlenir e) koronal parçaya endodontik tedavi yapılır. Apikal parçaya dokunulmaz. Daha sonra kırık yerinde oluşan sert doku bariyerini takiben koronal parçanın kanal dolgusu yapılabilir. Böyle bir tedavi sonunda kırık parçalar arasında tamir ve 37
birleşme kalıcı bir bulgu olarak gözlenir. Bir başka değerli bulgu ise apikal parçanın kanalındaki daralmadır. Bu odontoblastik aktivitenin göstergesidir ve ancak dentinin vital olmasıyla gerçekleşir. Resim 14. kök kırığı meydana gelmiş 11 no lu dişte splintleme sonucu sağlanan kalsifiye dokuyla iyileşme (14) Andreasen ve Hjorting-Hansen kök kırıklarında radyolojik ve histolojik incelemeler sonucunda dört tip iyileşmenin gerçekleştiğini belirtmişler (1,7). 1. kalsifiye dokuyla iyileşme 2. bağ dokusuyla iyileşme 3. kemik ve bağ dokusuyla iyileşme 4. granülasyon dokusu oluşumu 1. Kalsifiye dokuyla iyileşme Radyografik olarak kırık hattı belirsizdir ve fragmanlar yakın temastadır (resim 14). Kırık hattında sement, dentin veya osteodentin yapısında tamir dokusu tespit edilmiştir. Kırık hattının iç kısmının dentin, dış kısmının ise sement ile tamir edildiği görülmüştür. Kırık çizgisinin içinde sement birikimi genellikle bir rezorpsiyonu takiben oluşur. Çoğunlukla sement fragmanlar arasındaki aralığı tamamen 38