Orta Afrika da Sa l k Sorunlar ve Kalk nma Yard mlar : Kongo Demokratik Cumhuriyeti Örne i Joël IPARA MOTEMA Kongo Ulusal Müze Enstitüsü Araflt rma Görevlisi Çev:Ayfle MERAL Girifl 21. yüzy lda Afrika kaynamaktad r. Ba ms zl k döneminden itibaren bu k tay sarsan çok biçimli kriz, herkes taraf ndan zaten bilinmektedir. Yer yer Orta Afrika ülkelerinin büyük bir bölümünde varolan farkl dinamiklerden, siyasi, ekonomik ve toplumsal ve sa l ksal kötüleflmeden bahsedilir ve bununla ilgili olarak üzüntü duyuldu u söylenir. Günümüzde Büyük Göller krizi, insanl a karfl ciddi suçlar meydana getirerek, Afrika k tas nda özellik kazanm fl, bu suçlar toplumlar n günlük yaflamlar n fazlas yla etkilemifl ve özel sektörün yat r m flanslar n ciddi anlamda k sm flt r. S tma, çocuk felci, uyku hastal (trypanosomiase), isala ba l hastal klar, kolera, verem gibi hastal klar birkaç Afrika toplulu unda ciddi boyutlarda zararlara neden olmufltur. Bu patolojiler sa l a karfl bir tehdit oluflturdu u gibi Orta Afrika n n kalk nmas na da engel olmaktad r. Bu yüke bir de H V/A DS eklenmifltir; bu hastal n sonucu sürdürülebilir kalk nma elde edebilmek ve kalk nma için biny l n hedeflerine ulaflmak (WHO) için yap lan bütün gayretleri riske atabilir. Bu bulafl c hastal klar topluluklar n sa l n tehlikeye att gibi dünyada ve Afrika da vuku bulan ölümlerin üçte biri bunlardan kaynaklanmaktad r. Buradaki bildirimiz flu soruya cevap vermeyi dilemektedir: kalk nma amaçl yard m n yeri Orta Afrika da sa l k sorunlar n n çözümünün neresindedir? Kongo Demokratik Cumhuriyeti, yukar da tasvir etti imiz durum için örnek teflkil edecektir. Bu soru iyice düflünülmeyi ve uygulamal bir yönelim sunabilmek için sa l k uzmanlar, sosyologlar ve antropologlar n ortak bir ba-
386 Sahra Alt Afrika / Sub-Saharan Africa k fl n gerektiren bir sorudur. Buna ulaflmak için ilk önce Afrika da ve özellikle Kongo Demokratik Cumhuriyeti nde sa l k durumunun kötüleflmesinin nedenlerini incelemenin daha faydal olaca kanaatindeyiz. Orta Afrika da ve Kongo Demokratik Cumhuriyeti nde Sa l k Durumunun Kötüleflmesi lk önce genel olarak Afrika n n bilimsel denilen modern t bb n uygulamas n temel alan eski metropollerinin sa l k sistemini miras ald n burada belirtelim. 1985 de Lapika Dinomfu bu t bb n sembolü olarak modern hastane, günümüzde, savanan n ve Afrika orman n n ortas nda, baflka bir yere aitmifl gibi görünüp, sömürge projesinin Afrika topraklar na uyarlamak istedi i bir medeniyetin kal nt s olarak yükselmektedir demifltir. Bu t p sisteminin söz konusu topraklara yerleflmesi, sömürge döneminde özellik d fl katk lar n mekanizmalar sayesinde gözle görünür bir geliflme sergilemifltir: ithal edilmifl bat l bir t bb n maliyetini karfl layacak güçte bir sa l k sisteminin yönetimini sa layan güçlü bir ekonomi. Böylece o dönemlerde sa l k sistemi Afrika da az çok düzgün bir flekilde ifllemifl ve yaln zca kolayca afl labilir birkaç sorunla karfl laflm flt. Fakat 1960 l y llarda ülkelerin birço u ba ms zl klar na ulafl rken bat tarz sa l k sistemi varl n sürdürmüfltür; fakat onu ayakta tutan d fl katk lar zamanla azalm fl ve bu nedenle toplumun büyük bir kesiminin baflvuramayaca bir hastane alan yaratm flt r. Orta Afrika da toplumun sa l k durumunun kötüleflmesi, Afrika ülkelerinin 1980 li y llardan beri tan k olduklar siyasi-askeri ve ekonomik krizlere büyük ölçüde ba l olan sa l k sisteminin sapmas yla ve uygun olmayan yap - sal ayarlama önlemleriyle (PAS) aç klanmaktad r. Bu önlemler, sa l k sorunlar na pratik çözümler getirece i yerde sa l k sektöründe var olan mevcut sorunlar da fliddetlendirmifltir. Afrika devletlerinin toplumsal masraflar, sa l k sektöründe büyük yank - lar do uran belirgin bir çöküfle tan k olmufllard r. Birçok t bbi altyap h zl bir bozulmaya maruz kalm flt r; bu da sa l k sektöründe baflka ülkelerde daha iyi yaflam olanaklar arayan bir beyin göçüne neden olmufltur. Buna bir de Orta Afrika n n eko sisteminin bozulmas ve büyük göller bölgesinde çevrenin fakirleflmesi (özellikle sular n kirlenmesi, ormanlar n kesilmesi, vs.) eklenmifltir; bütün bunlar n da topluluklar n sa l k durumlar üzerinde olumsuz etkileri olmufltur. Hatta dünya ölçe inde sürdürülebilir kalk nma için biny l n hedeflerinin (OMD) ve WEHAB (su, enerji, sa l k, tar m ve biyo-çeflitlilik üzerine giriflim) çal flma grubunun önceliklerinin yer ald birkaç giriflim, toplumun sa l n yükseltmek için gelece i ipotek alt na alma-
Sa l k ve Kalk nma Yard mlar 387 dan do al kaynaklar n ak ll yönetimini uygulamaya çal flmaktad r. (UNES- CO, 2005) Günümüzde çevre iflletme koflullar n iyilefltirmedikçe, hastas z ve hastal ks z bir dünyada sa l kl yaflaman n düflünülmesi mümkün de ildir. Özellikle insan sa l n n, ekosistemin sa l na ba l oldu unu hat rlad m zda bu daha da aç k bir biçimde ortaya ç kmaktad r. Sosyal bilimlerde ve sa l k alanlar nda araflt rmac lar, flimdiden CRDI (Uluslararas Kalk nma Araflt rma Merkezi) düzeyinde bu soruyu ele almaktad rlar. Bu araflt rmac lar n çal flmalar göstermifltir ki, çevrenin bozulmas n n kökeninde insan n davran fl bulunmaktad r (Lebel, 2003). Ekosistemlerin sa l yla onun içinde ikamet eden insanlar n sa l n n bar flmas, yeni bir araflt rma çerçevesi gerektirmektedir; bu çerçeve ise hem bilim adamlar n, hem toplulu un üyelerini, hem geleneksel otoritelerin temsilcilerini, hem de ilgili gruplar bir araya toplamal d r. Bu da, bizleri kamu sa l sorununa çözüm olas l klar n azami hale getirmek için toplumun müdahillerinin genifl bir kat l m na baflvurmaya davet etmektedir. Bu flekilde yoksullu u azaltmak ve sürdürülebilir kalk nmaya do ru ilerlemek için toplumlar n ve çevrelerinin sa l n iyilefltirebilecek durumda olabilece iz. Bu yönde hiçbir çaba sarf edilmezse, bunun sonuçlar hesaplanamayacak kadar büyük olacakt r. Geliflmekte olan ülkelerde ço unlu u çocuk olan iki milyondan fazla kifli, her y l içilebilir su yoklu undan, tatmin edici sa l k kurumlar n n yetersizli- inden kaynaklanan hastal klardan ve suyun tafl d sar l ktan ölmektedir. S tma, kolera ve tifo gibi bulafl c hastal klar su kaynaklar n n kirlenmesine ve sa l k kurumlar n n eksikli ine s k s k ya ba l d r. Her y l bir milyondan fazla kifli s tmadan ölmektedir; bunlar n %90 Afrika n n Sahra alt bölgesinde bulunmaktad r. Ölüm daha çok çocuklar vurmaktad r; OMS nin (Dünya Sa l k Örgütü) 2003 tarihli raporuna göre her gün 300 den fazla Afrikal çocuk ölmektedir. Fark edildi i gibi s tman n bask n olmas sulama, ormans zlaflt rma ve tarlalaflt rma gibi insan faktörlerine s k s k ya ba l d r. Orta Afrika n n alt bölgesinde oldu u gibi bu sorunlar n art k kan tlanmas na gerek kalmam flt r. 2000 y l nda Birleflmifl Milletler Örgütünün (BM) merkezi New York ta Biny l Zirvesi dolay s yla toplanan devlet ve hükümet baflkanlar, Biny l ilan n kabul etmifl ve temel de er olarak do aya dokunulmamas na desteklerini yinelemifllerdir. Bu iyi niyet ilanlar na ra men, 2002 y l nda Johannesburg da yap lan Dünya Sürdürülebilir Kalk nma Zirvesi ndeki kat l mc lar n yapt klar gözlemlere göre 24 milyon insan uygun sa l k ve temizleme sistemine hala ulaflm fl de il-
388 Sahra Alt Afrika / Sub-Saharan Africa dir. Bu zirvenin bak fl na göre at klar, kirleme ve kötü hijyen koflullar Afrika n n say s z ailesinin sa l k ve fakirlik sorunlar n n aras nda yer almaktad r. Biraz önce tasvir etti imiz sa l k ve sosyal durumun kötüleflmesinin geniflli i hem sa l a ba l altyap lar bak m ndan hem de k tan n kalk nmas bak m ndan son derece kayg vericidir. En az ndan bunlar art k kaç n lmaz bir sorunsall k haline gelmifltir. Sonuç olarak flunlar gözlemlemekteyiz: Modern t bb n maliyetinin giderek yükselmesinden dolay topluluklar taraf ndan ulafl lamaz olmas ; Sa l k yap lar n n kötüleflmesinden kaynaklanan temel t bbî hizmetlerin yoklu u; Özel sa l k merkezlerinin ve ofislerinin ço almas ; Orta Afrika da halk n büyük bir k sm için sa l k sisteminin krizine alternatif olarak geleneksel t bb n kullan lmas ; Eskiden ortadan kald r lm fl olan asalaksal ve iltihapl patolojilerin tekrar ortaya ç kmas (çocuk felci, sar humma, tüberküloz, A DS, vs.) 1960 tan 1970 e kadar geleneksel t p yaln zca Afrika n n k rsal kesimlerinde varl n sürdürebilmifl olsa da, günümüzdeki sa l k sisteminin krizleri bu t bb, varl flu an tart fl lmaz olan kentsel bölgelere kadar yerleflmeye götürmüfltür. 2003 te Dünya Sa l k Örgütü (OMS) Sekretaryas n n raporu flunu bildirmektedir: Gana da, Mali de, Nijerya da ve Zambiya da faydal bitkiler yüksek ateflli çocuklara yap lan ilk müdahalenin %60 n oluflturmaktad r. Afrika da ve Kuzey Amerika da yap lan araflt rmalar, A DS li olan kiflilerin %75 inin tamamen ya da baflka t bbi uygulamalar n yan s ra geleneksel t bba baflvurduklar n göstermektedir. * Geleneksel t bba olan ilgi, Afrika n n kentsel kesimlerde son y llarda artm flt r. Bu gerçe in fark nda olan DSÖ nün stratejisi 2002 den beri üye devletlerin hükümetlerine flunu flart koflmufltur: Geleneksel t bb n önemli yönlerini, geleneksel t p alan nda ulusal politikalar ortaya koyarak ve programlar uygulayarak ulusal sa l k sistemlerine dâhil etmek; geleneksel t bb n akli kullan - m n gelifltirmek. 1 Bunun d fl nda Afrika Birli i (UA), 1978 de temel sa l k hizmetleri konusunda Alma Ata bildirgesinden bu yana, 1980 de Afrika da sa l n geliflmesi
Sa l k ve Kalk nma Yard mlar 389 flart, 1987 de temel ilaçlarla ilgili Bamako giriflimi, 2001 de ulusal sa l k sistemlerinde geleneksel t bb n rolünün gelifltirilmesiyle ilgili bölgesel strateji (Kongo Demokratik Cumhuriyeti bu stratejiye kat lm flt r) ve yak n bir tarihte her Afrika ülkesinin, kendi ulusal sa l k sisteminde geleneksel t bb dâhil etmesi için mücadele eden devlet ve OUA hükümet baflkanlar n n 2001 2010 y llar yla ilgili yak n zamandaki bildirileri. Bu türden bölgesel siyasi anlaflmalar somutlaflt rmak için Kongo Demokratik Cumhuriyeti 2002 y l ndan itibaren geleneksel t bb n ve faydal bitkilerin bir ulusal yayg nlaflma program n meydana getirmifl ve geleneksel t bb n kurumsallaflmas için gerekli belgeleri oluflturmufltur (geleneksel t pla ilgili politika, tüzüksel çerçeve, deontoloji ve geleneksel pratisyen mesle inin uygulama kodu). Durumun ciddiyetini ortaya koymak için Sahra alt Afrika s n ve özellikle Kongo-Kinflasa y k r p geçiren birkaç vakay belirledik. Orta Afrika daki Sa l k Sorunlar Bask n ve aniden ortaya ç kmas aç s ndan söz konusu hastal klar fazla say dad r. Bu konuda flu hastal klar sayabiliriz: leri solunum yollar enfeksiyonu (I.R.A.), ishaller, kolera, s tma, beslenme bozuklu u, afl yla önlenebilir hastal klar (k zam k, ) Orta Afrika da sa l tehdit eden felaketlerden yaln zca baz lar d r. Gerçekten de Dünya Tar m Örgütü ne göre (2005), çocuk ölümlerinin %70 inin befl temel nedeni vard r: ishalli hastal k, üst solunum yollar n n ileri enfeksiyonu, beslenme bozuklu u, s tma ve k zam k. Bu veriler, Afrikal çocuklar n ço u zaman bu hastal klara yakaland klar - n göstermektedir. Bu hastal klardan yaln zca birini iyilefltirmek, onlar ölümcül neticeler do urabilecek gizli hastal klardan korumak için yeterli de ildir. A DS/H V e gelince bu hastal n topluluk üzerindeki etkisi çok ciddi boyuttad r; bununla beraber bu salg n hastal n n mücadele önlemlerini somut eylemler takip etmedi i takdirde son 40 y l n kalk nmas n yok edece i aç kt r. Bu da hükümetler, Sivil Toplum Örgütleri (STK) ve Uluslararas Topluluk için çok büyük bir sorundur. Bu hastal klar basit bir sa l k sorunu olmaktan ç k p sürdürülebilir kalk nman n büyük bir sorunu haline gelmifltir. Oranlar n dengeye varm fl gibi görünse de bu izlenimi yaratan A DS ten kaynaklanan ölümlerin ço almas ve yeni enfeksiyonlar n aral ks z yükselmesidir. Sahra alt Afrika bünyesinde dünya nüfusunun yaln zca %10 unu bar nd rmaktad r, fakat burada yaflayan insanlar n üçte ikisi H V virüsü tafl maktad rlar. 2004 te bu bölgedeki yeni enfeksiyonlar n say s n n 3,2 milyon oldu u varsay lmaktad r; genç kad nlar ve k zlar özellikle risk alt ndad rlar ve bu böl-
390 Sahra Alt Afrika / Sub-Saharan Africa gede H V/A DS le yaflayan gençlerin %75 ini teflkil etmektedirler. Gidiflat tersine dönmedikçe biny l n kalk nma hedeflerinin gerçekleflmesi tehlikeye at lm fl olacakt r. Bu rakam ne kadar endifle verici olsa da A DS, Afrika da tabu konusudur. D fllanma, ayr mc l k korkusu öylesine yüksektir ki, 10 kifliden yaln zca 1 kifli seropozitif oluflundan haberdard r. Sahra n n güneyinde Afrikal halk n geliri y lda 600 dolardan daha düflüktür ve baz ülkelerde insanlar günde 1 dolardan daha az parayla yaflamlar n sürdürmektedirler. Bu da antiretroviral tedavilere baflvurma imkân n vermemektedir. Sa l k politikalar n amaçlar n gerçeklefltirmek için gerekli olanaklara sahip olmad klar ve A DS e karfl mücadelede geleneksel pratisyenler, uyan fl denilen kiliselerin papazlar n, sosyal çal flanlar, özel flirketler gibi yerel partnerleri dâhil edemedi i ölçüde hastal - n büyük zararlar vermeye devam edece i aflikard r. nsan ve havyan topluluklar n n yükselen hareketlili iyle sa l k sorunlar - n n ve hastal klar n göz önünde bulundurulmas, ele al nacak tart flmalar n ve eylemlerin holistik 2 bir aç dan konumland r lmas n gerektirir. Topluluklar, ekolojik çevre ve hastal k vektörleri aras ndaki bu iliflkinin ortaya ç kar lmas Marbourg salg n n n ve Ebola ateflinin ortaya ç k fl yla art k kan tlanmas na gerek olmayan bir gerçektir. 1933 de co rafyac Max Sorre bunu patojen karmafla terimiyle do ru tasvir etmifl, daha sonraki uzmanlar da bu terimi epidemiyolojik manzara ve patosenoz (Fleuret ve Sechet, 2004) gibi kavramlarla geniflletmifllerdir. Daha ziyade Orta Afrika söz konusu oldu u için bu kavramlar savafllarla, toplum göçleriyle, çevre kötüleflmeleriyle tekrar gündeme gelmifltir. Sa l k sorunlar, bizleri hastal eko-sa l k görüflü dâhilinde kavramaya davet etmektedir. Burada insan yaflam n n bütün boyutlar yla (sular n kalitesi, yaflam, çal flma çerçevesi, zararl fleyler, at klar, toplumsal kar fl kl klar, vs.) ilintili genifl bir araflt rma alan söz konusudur. Sa l k ve Kalk nmaya Destek: Kongo Demokratik Cumhuriyeti Deneyimi Sa l k sorunlar Kongo Demokratik Cumhuriyeti nin kalk nma gayelerinin merkezinde yer al r. Yerleflik hastal klar n büyük bir k sm n n mevcut oldu u bir ba lamda sa l k göstergeleri dünyan n en düflükleri aras nda yer almakta ve biny l için kalk nma hedeflerine ulafl lmas aç s ndan kat edilecek mesafe oldukça uzundur (ODM). Bununla beraber 2004 te Geçifl ve At l m için Asgari Ortakl k Program n n (PMPTR) gözlemlerine göre ba ms zl takip eden ilk y llarda Kon-
Sa l k ve Kalk nma Yard mlar 391 go devletinin, Uluslararas Toplulu un ve Sivil Toplum Örgütlerinin (özellikle dinsel örgütlerin) dan fl kl çabalar ölüm ve hastal k oran nda ciddi bir gerileme sa lam flt. Böylece 1960 ile 1980 y llar aras nda afl kampanyalar çok iyi yürütüldü- ü dönemde küçük yafltaki çocuklar n ölümünde %40 kadar bir düflüfl ve büyük yafltaki çocuklar n ölümünde de üçte birlik oran nda bir azalma kaydetmifltir. Bu dönemde Kongo Demokratik Cumhuriyeti nde kamu sa l sektörü, finansman aray fl düzleminde oldu u kadar kurumsal düzleminde de yetkinlik ve yenilikçi ünvan n gelifltirmifltir. Bu performanslar 1980 li y llarda y pranm flt r (yap sal ayarlama politikas na geçildi i y l). Bu dönemde sa l k sisteminin finansman halk n (masraflar n yaklafl k %60 n üstlenmekteydi) ve sermaye sahiplerinin katk lar na dayanmaya bafllam flt. Fakirli i önlemek için toplumsal-sa l k düzleminde yap sal ayarlama program n n vaatleri halkta bofl umutlar do urmufltur. Eylül 1978 de 2000 y - l ndan önce uygun sa l k ve sosyal ödemeler sa layarak bütün dünya halklar n n sa l n korumak ve daha iyiye götürülmesinin, bütün canl lara ayn flanslar ve sa l k yap lar na ulaflma olanaklar n sa laman n gereklili ini vurgulayan Alma Ata Uluslararas Konferans n n edinimleri kayda de er bir baflar sergilememifltir. Kongo Demokratik Cumhuriyeti, sa l k bölgeleri oluflturarak köy düzeyine kadar temel sa l k hizmetleri idaresini merkezi olmaktan ç karmay baflaran Afrika ülkelerinden biridir. Sa l k bölgesi 3 kavram, Kongo Demokratik Cumhuriyeti nde sa l k hizmetleri idaresi aç s ndan kamu kurumlar yla özel kurumlar aras ndaki iflbirli i kavram na iyi bir örnektir. Günümüzde bu sa l k alanlar n n büyük bir k sm sivil toplum yap lar taraf ndan idare edilmektedir ve bu alanda özel sektör bazen aktif bir rol oynam flt r. Kongo Demokratik Cumhuriyeti nin ba ms zl na ulaflt 1960 dan 1965 y l na kadar ülke, birkaç baflkald r n n varl ndan dolay siyasi bir istikrars zl k dönemine tan k olmufltur. 1965 den 1990 a kadar Kongo, sosyal-ekonomik durumun yavafl, ilerlemeci ve derin bir kötüleflme ba lam yla s n rl noktasal silahl çat flmalar n tehdit etti i k smi bir istikrar gibi birkaç aflamadan geçmifltir. Bu durum Kongo Demokratik Cumhuriyeti yle ortaklar aras ndaki ikili iflbirliklerinin at l m kazanmas nda faydal olmam flt r. Bu andan itibaren ülkenin toplumsal, ekonomik ve sa l k göstergelerinde derin bir yavafllamaya neden olan birbirini izleyen krizler meydana gelmifltir.
392 Sahra Alt Afrika / Sub-Saharan Africa Ekonomik düzlemde yukar da bahsi geçen Geçifl ve At l m için Asgari Ortakl k Program n n (PMPTR) uzmanlar n n verdikleri rapora göre Kongo Demokratik Cumhuriyeti, kifli bafl ve y ll k 110 dolarl k bir gayri safi yurtiçi hâs las (GSYH) ile dünyan n en fakir ülkelerinden biridir. Bu genel durum, Bandundu ve Do u illerinde 32 dolar, Afla Kongo ve Katanga illerinde 138 dolar ile Kinflasa da 323 dolar aras nda de iflen bölgeler aras nda bir eflitsizli i gizlemektedir. 1999 da nsanî Kalk nma ndeksi 0,429 du, bu rakam hem Sahra alt Afrika n n ortalamas n n (0,467) ve en az geliflmifl ülkelerin ortalamas n n (0,442) alt ndad r. 2001 de Kongo Merkez Bankas n n göz önünde bulundurdu u 162 ülke aras nda Kongo 142. s rada yer almaktad r. Bu kötü ekonomik gösterge, Kongo nun yüksek potansiyelde olan insan ve çok zengin olan do al kaynaklar - n n bollu uyla tezat teflkil etmektedir. Bu durumda Bretton Woods kurumlar yla ( MF ve Dünya Bankas ) müzakereler, 2002 2004 dönemini kuflatan Yeniden Yap land rma ve Rehabilitasyon Çok Sektörlü Program çerçevesinde devam etmektedir. Bunun d fl nda Kongo hükümeti genel hedefleri afla da verilen kalk nma vizyonunu yans tan ulusal kalk nma plan na sahiptir: Ekonomik etkinli in kötüleflmesini durdurmak ve at l m kazanmas için gerekli koflullar bir araya toplamak amac yla siyasi, ekonomik, finans ve toplumsal çevreyi dengelemek; Fakirli in azalmas na katk da bulunmak için kalk nma eylemlerine giriflmek amac yla bu dengeyi uzun süre korumak. Sa l k profili düzleminde Kongo sa l k sektörü, derin bir krizden geçmektedir. 1990 l y llar n bafllar nda s k nt l olan durum, 1996 dan itibaren çat flmalar n yeniden bafllamas yla daha da kötüleflmifltir. Fakirlik, içilebilir suya ulafl m, okuma yazma oran ve demografik a rl k gibi sa l n temel belirleyici unsurlar n inceledi imizde DSÖ/OMS nin 1980 ile 1997 y llar aras nda takip etti i ve 1998 y l nda durum tespiti esnas nda al nan göstergelerin büyük bir ço unlu unun sa l k sisteminin tedrici olarak y k l fl n ve halk n sa l k durumunun kötüleflti ini görmekteyiz. Günümüzde bu durum özellikle savafltan dolay sürekli daha da ciddi boyutlara varmaktad r. Nüfusun dörtte üçü kaliteli sa l k hizmetleri alamamakta ve sa l k alanlar n n yar s ndan ço u (ülkede bulunan 306 sa l k alan üzerinden 170 tanesi) hiçbir yap sal destek alamamaktad r. En zay f gruplar n sa l k durumu k rsal kesimde oldu u gibi kentsel kesimde de kayg vericidir. S n r
Sa l k ve Kalk nma Yard mlar 393 Tan mayan Doktorlar n (MSF) yak n zamanda gerçeklefltirilen araflt rmalar, Kongo Demokratik Cumhuriyetinin epidemiyolojik profilini çizmektedir. Bu bölgede beslenme bozuklu undan, asayifl yoklu undan ve ekonomik istikrars zl klardan dolay zay f düflmüfl halklar üzerinde olumsuz etkileri olan enfeksiyonlu ve parazitli patolojiler bask nd r. Daha önceden denetim alt na al nabilinmifl hastal klar n hortlamas gözlemlenmifltir: Günümüzde 150.000 hasta kifliyle trypanosomiasis (Afrika uyku hastal ), 2001 de 41 ölümle sonuçlanan 425 vaka ile veba, 7 milyon kifliyi etkileyen onchocerciasis (nehir körlü ü) ve ülkenin geneli için 1/10 000 den fazla bir rakamla cüzam ön s ralar almaktad r. Afl gibi önleyici tedbirler ço u zaman iyi anlafl lmam flt r, bu da k zam k, çocuk felci ve bo maca gibi bulafl c hastal klar n n ani yay lmas n aç klamaktad r. Ebola (Kikwit) ve Marbourg (Watsa) virüslü hemorrajik atefl, Monkey pox (bir tür çiçek hastal ) (Sankuru, Ekvator, Bandundu, Bat Kasai) gibi ortaya ç kan hastal klar, koleran n, basilli dizanterinin, serebrospinal menenjitin ve s tman n eklendi i yerel salg n hastal klarda bir patlama gözlemlenmektedir. Bu hastal klar Kongo Demokratik Cumhuriyeti nde vuku bulan ölümlerin bafll ca sebepleridir. Temel sayr l k ve ölüm nedenleri aras nda flunlar belirlenmifltir: Özellikle çocuklarda yüksek oranda ölüme neden olan (ölümlerin % 25-30 u) ve ilaçlara yüksek bir direnç gösteren s tma; Kongo Demokratik Cumhuriyeti nde savafllardan dolay beslenme bozuklu u bütün bölgelerde her zaman mevcuttur; HIV/AIDS: Aids ensidans nda ciddi yükselmelerle neticelenen (mülteci ve göç etmifl) topluluklar n hareketi, askeri gruplar n yer de ifltirmesi, bilgilendirme yoklu u, temel önleyici araçlara ulaflamama, denetimsiz kan aktar - m gibi birçok etken A DS in ortaya ç k fl na elveriflli bir zemin haz rlamaktad r (günde 70 yeni vaka ve PNLS 2005 e göre de ülkede 3 milyon kifli bu hastal a yakalanm flt r); Temel sa l k hizmetlerinin kuflat c l n n zay f olmas ndan dolay tüberküloz konusunda Kongo Demokratik Cumhuriyeti Afrika da 4. s rada ve dünya ölçe inde hastal n %80 a rl n tafl yan 22 ülke aras nda 11. s rada yer almaktad r; 2005 te Afrika nsan Trypanosomiasisine karfl Ulusal Mücadele Program n n (PNLTHA) tahminlerine göre Afrika uyku hastal hastal k kaynaklar nda yaflayan 12,5 milyon insandan 20.000 yeni hastan n varl tespit edilmifltir.
394 Sahra Alt Afrika / Sub-Saharan Africa Listenin ayr nt l olmad n n fark nday z. Kongo Demokratik Cumhuriyeti nin sa l k durumu, sivil toplum örgütlerinin sunduklar kalk nmaya destekleri gibi d fl katk lara büyük ölçüde ba l d r. Bu nedenle de sa l k finansman nda devlet, sahada etkin de ilken, devletsel olmayan ortaklar n belirgin varl sa l k sektörüne katk da bulunmaktad r. Toplumun üstlendi i sa l k hizmet maliyeti, fakir halk t bbi hizmetlerden yoksun b rakarak endifle verici bir flekilde yükselmifltir. T p personelinin ek ödeme taleplerine s kça rastlanmaktad r ve ödeme yapamayan hastalar, ald klar hizmetin bedelini ödeyene kadar de erli mallar ipotek alt na al nmas yla ya da ço u zaman zorla hastanede tutulmakla yüz yüze kal rlar. Özel bak m sistemi Kongo cüzdanlar için ço u zaman ulafl lamaz miktarlardad r. Bu son y llarda sektördeki durumun iyilefltirilmesi için hükümetin 1999 da yapt genel kuruldan beri belli say da eylemler gerçeklefltirilmifltir. Bu da, hasta bak c ve t p personelinin tedrici olarak maafl ödemelerinin yeniden yap lmaya bafllanmas n, kamu finanslar n n istikrara kavuflmas n, sa l k alanlar na destek veren sivil toplum örgütleri aktörleriyle iflbirli inin güçlendirilmesini gerektirir. Türkiye nin Kalk nmas na Destek: Kongo Demokratik Cumhuriyeti için ne tür bir f rsatt r? Kongo Demokratik Cumhuriyeti nde sa l k finansman konusunda devletin sahada zay f bir etkilili i sahip olmas ndan ve özel ortaklardan ola anüstü bir yard m al nmas ndan dolay sa l k sektöründe yat r m f rsatlar yaratmak için ikinci uluslararas Türkiye-Sahra alt Afrika konulu 2. Uluslararas Türk-Afrika Kongresi ni düzenleyerek yön tayin eden Türkiye gibi d fl ortaklara daha çok aç lmak gerekti i kan s nday z. Böyle bir ortak, Kongo Demokratik Cumhuriyeti ne flu imkânlar sa layacakt r: Ulusal programlar n flekillendirerek kurumsal olanaklar, parazitli ve enfeksiyonlu hastal klara karfl mücadeleyi, laboratuarlar, araflt rma merkezlerini, üniversiteleri ve sahada eylem kapasitesini en yüksek noktas na ulaflt rmak için sa l k alanlar n kuvvetlendirmek; Varolan hastane ve sa l k altyap lar n tekrar kullan ma sokmak, ard ndan yenilerin infla edilebilece i yerleri incelemek; Günlük ifllerinde verimli olabilmeleri için medikal, paramedikal ve bilimsel personelin düzeyini ayarlamak.
Sa l k ve Kalk nma Yard mlar 395 Böyle bir eylem, devlet özel sektörleriyle ve sivil toplum örgütleriyle yap sal bir iflbirli ine finansman yönünden kat l rsa ancak somut neticeler elde edebilir. Bu flekilde Kongo devleti sürdürülebilir kalk nma yolunda ilerleyebilmek, savafl ve kar fl kl k dönemlerinin neden oldu u gecikmeleri kapatmak için sa l k sistemini canland rmay baflarabilir. B BL YOGRAFYA - Kongo Merkez Bankas (2001), Histoire de la situation macro-économique et perspective d avenir (Makroekonomik durumun tarihi ve gelecek), Haziran, Kinshasa. - CRDI (1988) «la recherche participative au CRDI» (CRD ye kat l mc araflt rma) Multigr Çal flma Grubunun Doküman, s.63. - Erick Vidjin A, (2005), Formation d auto-perfectionnerment des guérisons, pour leur meilleure implication dans les défis sanitaires liées au développement «METHO- DE FAPEG» Ed. Metraf ISSN-0851-3430, s.10. - Fleuret S., Sechet R. (2004), Sa l n sosyal co rafyas ve sosyal boyutlar, ESO kolokyumu metni (Géographie sociale et dimensions sociales de la santé), Paris. - Lebel J., (1963), La santé : une approche écosystémique (Sa l k : ekosistemik bir yaklafl m). CRDI 2003. - LAPIKA D., (1983), Pour une médicine d éco-développementale au Zaïre (Zaire de eko-kalk nma t bb için), Sosyolojide doktora tezi, Louvain Katolik Üniversitesi, Belçika. - MSF (2001), Acces to heath and violence in DRC, results of five epidemiogical surveys, december. - DSÖ (2003), Su hakk, Cenevre. - DSÖ (2003), Afrika Malaria Raporu, Cenevre. - Olivier de SARDAN J.P. (1998), Anthropologie et Développement. Essai en Socio-Anthropologie du changement social. Paris, Karthala, s.221. - KDC nde Geçifl ve At l m için Asgari Ortakl k Program (P.M.P.T.R.), B.M, PNUD, MONUC, Kas m 2004, s.131-137. - PNUD (2000), Kongo Demokratik Cumhuriyeti nde nsan Kalk nma raporu, s.224. - UNESCO (2005), E itim konusunda küresel giriflimler aras nda ba lar, Teknik Dosya n 1. - UNESCO (1995), Yarat c Çeçifltilili imiz, Kültür ve Kalk nma üzerine Dünya Komisyonu nun raporu, Paris.
396 Sahra Alt Afrika / Sub-Saharan Africa Notlar 1 Afrika geleneksel T p : Aids/V H enfeksyonuna karfl önlemlere katk, AMS/Afrika Bölge Müdürünün 31 A ustos 2005 tarihinde yapt bildiri. 2 Holistik : bilimsel bir önermenin her zaman içinde bulundu u çevreye göre de erlendirilmesi gerekti ini ileri süren epistemolojik teoriye dair. 3 Sa l k bölgesi Kongo için sa l k düzenlemesi ve planlamas için ifllevsel ve temel bir düzeyi oluflturur. Bir sa l k alan, k rsal kesimde 50.000 ile 100.000 kifli ve kentsel kesimde 100.000 ile 250.000 kifli aras nda bir nüfus bar nd ran s n rla belirli co rafik bir aland r.