TONSİL VE ADENOİD HASTALIKLARI 327
ADENOİD HASTALIKLARI ADENOİDİT Akut adenoiditte pürülan rinore, nazal obstrüksiyon, ateş ve sık otitis media görülebilir. ÜSYE sonrası sıklıkla enfekte olur. Akut enfeksiyon esnasında yüksek sesli horlama görülmesi, epizoddan sonra ise horlama kaybolması veya azalması akut enfeksiyon olma ihtimalini artıran bir bulgudur. Etken ajanlar akut tonsillit ile aynıdır. Kronik adenoidit, inatçı burun akıntısı, kötü kokulu nefes, postnazal akıntı, öksürük, uvula arkasında ve üzerinde konjesyon kurutlar görülen ve kronik adenoid Kronik adenoidit ile mikroorganizmalar için rezervuar etkisi ile sinüzite yol açabilir. Çocuk hastalarda medikal tedaviye cevap vermeyen olgularda cerrahi düşünülüyorsa ilk yapılması gereken sinüs cerrahisi değil adenoidektomidir. enfeksiyonu durumudur. Bu saydığımız semptomlar kronik sinüzitte de bulunduğundan ayırıcı tanı yapılması oldukça güçtür. 6 ayda 4 veya daha fazla akut adenoidit geçirilmesi veya sinüziti takiben oluşur. ADENOİD HİPERTROFİSİ Adenoid, çocuklarda normal olarak hipertrofiktir (fizyolojik büyüme). Bu büyümenin antijenik uyarılara yanıt olarak oluştuğu bilinmektedir. Adenoid, 3-7 yaşlarında maksimum büyüklüğe ulaşır, sonra küçülmeye başlar. Enfeksiyöz nedenlerle de adenoid büyür. Adenoidler ancak burun solunumu engellendiği veya östaki obstrüksiyonu sonucu EOM veya AOM a yol açtığı durumlarda önem kazanmaktadır. Obstrüktif adenoid hipertrofisinde; horlama, hem gündüz hem de gece zorunlu ağız solunumu ve hiponazal konuşma vardır. Burun kanatlarının Adenoid hipertrofisi solunuma katılmasında belirginlik görülmektedir. Adenoid hipertrofisi, östaki tüpünde tıkanıklığa neden olarak tekrarlayan EOM veya AOM a neden olabilmektedirler. Rinore, postnazal akıntı ve kronik öksürük, yaygın görülmekte ama bu semptomlar nonspesifiktir. Çocuklarda ilerleyen zaman içerisinde maksilla gelişimi üzerine olan olumsuz etki sonucu "adenoid yüzü denen karakteristik yüz görünümü (ağız açık-üst çene öne doğru çıkıntılı) oluşur. Ağır işitme ve solunum bozukluğu nedeniyle mental durgunluk - apatik görünüm vardır. Uyku bozuklukları, enürezis görülebilir. 328
Adenoid dokusunun hastalıklarında tedavi medikal veya cerrahi olmak üzere iki şekilde yapılır. Adenoidin akut inflamatuar hastalıklarında medikal tedavi uygulanmaktadır. Medikal tedavide; antibiyoterapi, analjezik - antiinflamatuar ilaçlar uygulanır. Cerrahi tedavi (adenoidektomi) ise genellikle medikal tedaviye yanıt vermeyen bahsedilen semptomların olduğu olgularda tercih edilmektedir. TONSİL HASTALIKLARI AKUT TONSİLLİT Akut tonsillit (AT), tonsilla palatinaların enfeksiyonudur. Her ikisi ya da biri tutulabilir. Kendi kendini sınırlar. Şiddeti, etken patojenin virülansına ve konağın rezistansına bağlı olarak değişiklik gösterebilmektedir. Mikrobiyoloji: Etken %70 viral (influenza, parainfluenza, rhinovirus sıktır, okul öncesi dönem çocuklarda viral nedenler daha sıktır) %30 bakteriyeldir. Bakteriyel nedenli AT lerin %90 ından A grubu ß hemolitik streptokoklar (GAS) sorumludur. Diğer izole edilen mikroorganizmalar stafilokoklar, pnömokoklar ve hemofilus ve anaerob türleridir. İleri yaşlarda (adolesan ve genç yetişkinlik döneminde) virüslere göre bakteryel nedenlere daha sık rastlanır. Damlacık yolu ile bulaşırlar. Kışın daha sıktır. Klinik: Başlangıcı genelde çok anidir ve yüksek ateş, üşüme titreme ile birliktedir. Bunu boğaz ağrısı, yutma güçlüğü izler. Ayrıca kırgınlık, baş ağrısı ve eklem ağrısı gibi sistemik yakınmalar da görülebilir. Akut dönemdeki fizik muayenede; tonsillerde büyüme vardır ve üzerleri Akut parankimatöz ve folliküler tonsillit beyaz eksuda lekeleri ile kaplıdır. Bu eksudalar genellikle tonsiller fossada sınırlıdır. Özellikle kript ağızlarında bulunur ve kolayca kaldırılabilirler. Ayrıca parankimal ülserasyonlar da görülebilir. 3 tipi tanımlanmıştır: Akut parankimatöz tonsillit: Tonsilde sadece ödem ve hiperemi vardır. (folikül) tarzında görülür (pratikte sıklıkla kriptik tonsillit diye adlandırılır). Akut folliküler tonsillit: Kriptlerdeki pürülan mayi nedeniyle multipl küçük lekelenmeler Akut membranöz tonsillit: Foliküller birleşme gösterir, yani pürülan mayi tüm tonsil yüzeyini kaplar. Tonsillerdeki enflamasyon ya da enfeksiyona ilave olarak, hemen daima farenjit ve boyun lenfatiklerinde de tutulum vardır. Dil üzeri kaplanmıştır ve oral kavite içinde koyu kıvamlı mukoid sekresyon bulunur. Sıklıkla hassas servikal LAP vardır. 329
Tanı: AT tanısı klinikle konur ancak klinikle viral-bakteryel ayrımı yapılamaz. Ayrım için kültür gerekir. Ancak her hastada kültür yapmak pratikte masraflı ve gereksizdir. Çünkü herhangi bir komplikasyon oluşmadığı taktirde hastalık kendi kendini sınırlar ve semptomlar 4-5 gün içinde azalma gösterir. Üstelik merkezdeki patojen flora ile yüzeysel flora farklılığı nedeniyle kültürde yanlış sonuçlarda çıkabilir. Ancak olası komplikasyon nedeniyle antibiyotik tedavisi gerektiren GAS düşünülen olgularda yada ampirik tedaviye cevap vermeyen olgularda mikrobiyolojik doğrulama için hızlı antijen testleri (HAT) ve boğaz kültürü kullanılmaktadır. HAT çok hızlı (1015 dk) sonuç verir ve + sonuç alınırsa etken GAS demektir. Olumsuz ise GAS ekarte edilemez, kültür gerekir, gram boyama ile değerlendirlebilir. Viral antijenleri saptamak için yapılan spesifik aglutinasyon çalışmaları ise pahalı ve kesin sonuç vermeyen yöntemlerdir. Laboratuvar tetkiklerinde enfeksiyon yönünde bulgular vardır. Değişik derecelerde lökositoz saptanır. Komplikasyonlar: Genellikle kendi kendini sınırlayan bir enfeksiyon olmakla birlikte, AT nin persistan enfeksiyonu, bazı komplikasyonlara yol açabilmektedir. Bunlar; süpüratif ve nonsüpüratif komplikasyonlar olarak ikiye ayrılır. Non-süpüratif komplikasyonlar; akut romatizmal ateş (ARA) ve glomerülonefrittir (GN). ARA, tonsillit başlangıcından sonraki ilk 10 gün antibiyotik kullanılarak önlenebilir, ancak GN önlenemez. Süpüratif komplikasyonlar kronik tonsillite dönüşüm, otit, peritonsiller abse (takiben retrofarengeal veya parafarengeal abselere ve müteakip başka derin boyun enfeksiyonlarına hatta mediastenite ilerleyebilir) ve septisemi şeklinde olabilmektedir. Peritonsiller abse: AT komplikasyonları arasında en sık rastlanılanıdır. Tonsil kapsülü ve farinks lateral duvarı (süperior faringeal konstriktör adale) arasındaki potansiyel boşluklarda (peritonsiller alan) püy toplanmıştır. Genelde bir selülit dönemini takip eder. Enfeksiyonun (tonsillit) direk uzanımıyla tonsil kapsülünü aşarak peritonsiller boşluk enfeksiyonu oluşur. Bu potansiyel boşluğun yumuşak damak yanındaki kısmı, buradaki en zayıf yerdir ve bu nedenle bu apseler genellikle tonsil üst kutbuna yerleşir. Çoğunlukla tek taraflıdır. Tedaviye yanıtsız tonsillit öyküsü genellikle vardır. Genel durum AT e göre daha kötüdür. Hastada ateş, boğaz ağrısı, ağzını açmada güçlük (trismus, pterigoid kasların tutulumuna bağlı), ağızdan salya akması (drooling), yutma zorluğu ve konuşma bozukluğu (ağızda sıcak patates var gibi konuşma) vardır. Muayenede tonsil üst kutbunda yumuşak damak ve uvulaya uzanan ve tonsili alta ve orta hatta iten kabarıklık görülür. Ağız tam olarak açılamaz ve pterigoid kas spazmına ve refleks irritasyonuna baglı olarak trismus bulunur. Yumuşak damak ve anterior tonsil plikasında şişlik saptanır. Tonsil öne aşağıya doğru, uvula da karşıya doğru itilmiştir. Ateş, boyunda ağrılı LAP, lökositoz vardır. Ayırıcı tanıda peritonsiller selülit, parafarengeal apse ve tümör akılda tutulmalıdır. Abse tanısı ponksiyon ile pü saptanmasıyla konur. 330
Peritonsiller abse tedavisi drenaj ve antibiyotiktir. Selülit (flegmon) döneminde ise parenteral antibiyotik verilir. Drenaj ise genel veya lokal anestezi altında yapılabilir. Lokal anestezi his kaybı yaparak aspirasyona yol açabilir diye bunun bile yapılmasını önermeyenlerde vardır. Tedavi üç şekilde yapılır: iğne aspirasyonu, insizyon-drenaj ve sıcak tonsillektomi. İğne aspirasyonu ile %90 oranında iyileşme sağlanır ancak birden fazla aspirasyon gerekebilir. Kanama diyatezi olanlarda, genel anesteziyi kaldıramayanlarda yapılabilir. İnsizyon ve drenaj uygulamasında tonsil ön plikasının en belirgin yerinden insizyon yapılır ve klemp ile girilerek drene edilir. İnsizyon uvula kökünden geçen horizontal hayali çizginin, tonsil ön plikasından geçen hayali vertikal çizgiyle kesiştiği yerden yapılmalı, abse poşuna girilince ucu künt bir klemple abse açılmalıdır. Çevre majör vasküler yapılar nedeniyle insizyon yaparken dikkatli olunmalıdır. Azınlıkta olmak üzere abse drenajı ile beraber hot tonsillektomi yapanlarda vardır. Sıcak tonsillektomi, lateral farengeal alana ulaşan yada aspirasyon veya drenaj uygulamasıyla iyileşmeyen hastalarda gerekebilir. Fakat kanama riskini artıracağı için pek önerilmez. Ancak rekürren tonsillit öyküsüde varsa hastaya daha sonra elektif tonsillektomi planlanmalıdır. Eğer öyküde daha önceden tonsil problemi yoksa elektif tonsillektomi tartışmalıdır. Akut tonsillitin tedavisi: AT tedavisi, enfeksiyonun eradikasyonu (sistemik antibiyotik) ve destek tedavisinden ibarettir. Olguların çoğunun viral olması nedeniyle antibiyotik vermeyip sadece destek tedavisi uygulayanlarda vardır. Ancak ağır, ateşli olgularda mutlaka başlanmalıdır. Ağrının giderilmesi için analjezikler kullanılabilir. Ayrıca yeterli sıvı alımı ve oral hijyenin sağlanması önemlidir. Enfeksiyonun eradikasyonu için antibiyotik seçimi önemlidir. Sistemik antibiyotik tedavisinde genellikle ampirik antibiyotik kullanılır. Ülkemizde GAS a karşı penisilin etkinliği hala %100 olduğu için penisilin yeterlidir. Tedaviye dirençli hastalarda kültür alınarak sonuca göre antibiyotik verilir. Tedavi 10 gün sürmelidir (ARA komplikasyon riskini bertaraf edebilmek ve yetersiz tedaviyle gelişebilecek direnç riskini önlemek için). Penisilin olarak amoksisilin, artan direnç nedeniyle tek başına genelde verilmemektedir. Amoksisilin-klavunat seçilmelidir. Oral alamıyorsa tek doz benzatin penisilin G, IM olarak yapılabilir (600.000 U; 27 kg altı, 1.200.000 U; 27 kg üstü). Penisiline alerji varsa eritromisin (azitromisin, klindamisin) veya sefalosporin verilir. AT de sadece akut dönem (ilk birkaç gün) bulaşıcıdır. Antibiyotik başlanmasıyla 24 saat içinde bulaşıcılık kalmaz. Toplumun %20 si GAS taşıyıcısıdır. Eğer kişi asemptomatikse ve aile içinde bulaş yoluyla sık enfeksiyon olmuyorsa tedavi gerekmez. Aksi halde tedavi uygundur. Akut tonsillitlerde ayırıcı tanı: Enfeksiyoz mononükleozis, kızıl, Vincent anjini ve difteri akla gelmelidir. Enfeksiyoz Mononükleozis (EMN): Membranöz tonsillite benzer tarzda düzensiz beyaz membranlar görülebilir. Tanı genelde eşlik eden diğer klinik bulgularla konur. Bunlar arasında 331
en sık görülenler; generalize LAP, posterior servikal LAP, splenomegali sayılabilmektedir. Periferik yaymada karakteristik olarak ve büyük immatür mononükleer hücrelerin oluşturduğu atipik lenfositoz (%10 dan fazla olması gerekir) görülür. Aglütinasyon testleri (Paul-Bunnel testi, EBV ye karşı oluşan antikorları gösterir) pozitiftir. Genç erişkinlerde antibiyotiğe dirençli enfeksiyonda akla gelmelidir. Tedavi semptomatiktir. Kızıl (Scarlet fever): Kalın-sert kıvamlı membranöz tonsillit ve orofarinkste belirgin eritemle kendini göstermektedir. Dil papillalarında belirginleşme (irileşme ve canlı kırmızı renk) karakteristik çilek dili görünümünü oluşturur. İlaveten eritematöz papüler deri döküntüleri vardır. Bu klinik tipiktir, kızıl tanısını koydurur ancak Beta hemolitik streptokokun boğaz kültüründe gösterilmesi ve immün testlerle (Dick testi) kesinleştirilir. Tedavi penisilindir. Vincent anjini: Farenjitle birlikte ülseratif gingivostomatit vardır. Spiroketler ve bakteroidesler tarafından oluşturulur. Kötü dental ve oral hijyen ortamında görülmektedir. Tonsil ya da faringeal mukoza üzerinde gri nekrotik pseudomembranlar oluşur. Tanı klinik olarak (karakteristik ülserler) ve sorumlu patojenlerin uygun kültürlerde üretilmesiyle konur. Difteri: Daha tedrici olarak başlar ve sistemik bulgular o kadar belirgin değildir. Sıklıkla stridor ve krup tarzında öksürük vardır. Difterik membranlar kirli beyaz görünümde ve tonsile sıkı bir şekilde yapışık olup bu görünüm difteri için patognomoniktir. Membranlar kaldırıldığında alttaki dokuya sıkıca yapıştığı için kanar. Nörotoksik ve kardiyotoksik etkileri olan exotoxin üretirler. Enfeksiyonun tanısı Löfler besiyerinde basilin (C. Dyphteria) gösterilmesiyle konur. Tedavide penisilin verilir. Fungal enfeksiyonlar, sifiliz ve tüberkülozda tonsiller lezyonlar görülebilir ancak, bunlar kronik enfeksiyon olarak kabul edilirler. KRONİK TONSİLLİT Rekürren akut tonsillit ya da subklinik enfeksiyonlara bağlı olarak oluşan persistan inflamasyondur. Tonsillerde büyümede olabilir, ancak kronik olay atrofiye de neden olabilir. Kronik tonsillit sıklıkla erişkinlerin hastalığıdır. Neden olan organizmalar AT ile aynıdır. Hastalar sıklıkla epizodik (tekrarlayan) boğaz ağrısından şikayet ederler. Ancak ağrı kadar ateş, halsizlik, eklem ağrısı gibi sistemik şikayetler, halitozis (ağız kokusu, tonsiller kriptlerin pürülan materyal ya da kazeöz debrislerle tıkanmış olması nedeniyle) öksürük ön plandadır. Servikal adenopati nadir değildir ancak akut ataklar sırasında daha belirgindir. Orofarinks muayenesinde tonsiller değişik büyüklüklerde görülebilir. Tonsiller plikalarda hiperemi, skarlaşmalar görülebilir. Semptomatik destek tedavisinde AT de olduğu gibi istirahat, bol sıvı, analjezik kullanarak kısmen rahatlama sağlanabilmektedir ancak kronik tonsillitte kesin tedavi tonsillektomidir; çünkü tonsil kronik enfeksiyon odağı haline gelmiştir ya da tonsilin kan akımı medikal tedavinin (antibiyotikler) etkinliğini azaltacak şekilde bozulmuştur. 332
LİNGUAL TONSİLLİT Lingual tonsilde palatin ve faringeal tonsil gibi enfeksiyona maruz kalabilir veya hipertrofiye uğrayabilir. Enfeksiyonunda ateş, boğaz ağrısı ve yutma güçlüğüne yol açar. Dil kökünde hiperemi ve eksuda görülür. Tedavi; antibiyotik ve destek tedavisidir. Hipertrofi, tekrarlayan enfeksiyonlar veya palatin tonsillektomi sonrası kompansatuvar olabilir. Obstrüksiyona yol açmazsa tedavi semptomatiktir (genelde analjezik). Aksi halde koter, RF, ablator, lazer gibi tekniklerle lingual tonsillektomi gerekir. Ayırıcı tanıda lingual tiroid veya tiroglossal kist düşünülmelidir. ADENOİDEKTOMİ VE TONSİLLEKTOMİ ADENOİDEKTOMİ ENDİKASYONLARI Obstrüksiyon yapacak hipertrofik olması: Adenoid hipertrofisine bağlı horlama ve kronik ağız solunumu veya OSAS olması, konuşma anomalileri ve anormal dentofasyal/orofasyal gelişime neden olması Medikal tedaviye cevap vermeyen EOM: Adenoid hipertrofiye bağlı tuba östaki mekanik obstrüksiyonuna bağlı olabilir yada mikroorganizmalar için rezervuar olabilir hipertrofik olmasa bile kronik adenoidit ile Medikal tedaviye cevap vermeyen sinüzit: Kronik adenoidit ile mikroorganizmalar için rezervuar etkisi ile sinüzite yol açabilir. Çocuk hastalarda medikal tedaviye cevap vermeyen olgularda cerrahi düşünülüyorsa ilk yapılması gereken sinüs cerrahisi değil adenoidektomidir. Kronik adenoidit veya sık rekürren adenoidit: Pürülan geniz akıntısı, nazofarenjit ADENOİDEKTOMİ KONTRENDİKASYONLARI Yarık damak: Yarık damaklı hastalarda velofarengeal yetmezlik (VFY) ihtimali olması nedeniyle adenoidektomi yapılmamalıdır. Tonsillektomide VFY riski düşüktür ancak dikkatli olunmalıdır, relatif kontrendikedir. Kanama diatezleri Akut adenoidit: Aktif enfeksiyon varlığında ertelenmelidir Regüle edilemeyen sistemik hastalıklar: DM, KVS, pulmoner rahatsızlıklar 333
ADENOİDEKTOMİ KOMPLİKASYONLARI Hemoraji: Nadir görülür, spontan veya müdahale ile genellikle durur, nadiren posterior tampon gerekebilir. Nazofarengeal skatrisyel stenoz: Akut enfeksiyon sırasında cerrahi yapmak veya aşırı mukoza destrüksiyonu neticesinde görülebilir. Çok nadirdir ancak tedavisi sıkıntılıdır. Hipernazal konuşma: Yarık damağı olanlarda (ki adenoidektomi kesinlikle kontrendikedir) veya yarık damağı olmasa bile yumuşak damak kaslarında zayıflık veya kısalık olanlarda görülebilir. O yüzden preoperatif iyi değerlendirilmelidir. Normalde bu olgularda adenoid dokusu hipernazal konuşmayı engellemektedir. Adenoid çok büyükse parsiyel adenoidektomi yapılabilir. Adenoidektomi sonrası ağrı nedeniyle de hipernazal konuşma görülebilmektedir. Bu durum ağrının geçmesi ile düzelir. TONSİLLEKTOMİ ENDİKASYONLARI Kesin tonsillektomi endikasyonları Hava yolu obstrüksiyonu yapacak kadar büyük tonsiller: Tonsillektomi endikasyonları hala net değildir. Bir kısmının kesin veya relatif olması halen tartışmalıdır. Ancak solunum yolunu tıkayacak kadar büyümüş tonsiller, tonsillektomi için gerçek tek endikasyondur. Genelde grade IV tonsillerde olur. Obstruktif tonsil hipertrofisi uyku ile ilgili solunum bozuklukları ve OSAS a sebeb olabilir, bu problemlerde günlük yaşamda olumsuz komplikasyonlara varsa grade alınmalıdır. kaç etkilere açıktır, olursa ve OSAS olsun Malignite şüphesi: Özellikle tek TONSİL HİPERTROFİSİ DERECELENDİRMESİ Grade 1: Fossa tonsillarise sınırlı Grade 2: Fossa tonsillaris dışına çıkmış, iki tonsil arası açıklık 0,5 cm den fazla Grade 3: Fossa tonsillaris dışına çıkmış, iki tonsil arası açıklık 0,5 cm den az Grade 4: Tonsiller orta hatta birbirine değecek kadar büyüktür, temas ederler (kissing=öpüşen tonsiller) taraflı progresif büyümelerde (genelde lenfoma) veya ülserasyonlarda (genelde epidermoid ca) maligniteyi ekarte etmek için yapılmalıdır. Akut enfeksiyon dışındaki bilateral büyümelerde de dikkatli olunmalıdır. Ancak tonsillerin birinin diğerinden büyük olması sık olmasa da rastlanılan bir durumdur, eğer progresif değilse tamamen normal olabilir, tonsillektomiye gerek yoktur. Durdurulamayan tonsiller kanama 334
Relatif tonsillektomi endikasyonları: Rekürren akut tonsillit: Bir yılda en az 5, takip eden iki yılda en az 4, takip eden üç yılda en az 3 defa AT öyküsü olması Yutma zorluğu yapacak kadar büyük tonsiller: Kesin kabul edende vardır. Peritonsiller abse: Tartışmalıdır, rekürren tonsillit öyküsü olmayan birinde bir kez geçirilmesini relatif kabul edenler vardır, bazıları ikinci kez abse geçirirse, bazıları ise abse geçiren kişi eğer sık rekürren tonsillit öyküsü olan biri ise kesin yapılmalı demektedir. Kronik tonsillit: Klinik olarak tarif edilmesi daha zordur, kriterleri net değildir ancak genelde kabul edilen kriterler: Persiste jugulodigastrik LAP, halitozis, tonsil ön plika hiperemisi, tonsil dokusuna basınç uygulamakla magma gelmesidir. Boğaz ağrısı, akut tonsillit kadar şiddetli değildir, boğaz ağnsı veya yutkunmayla olur ve haftalarca sürer, ilaç tedavilerinden fayda görmez. Rekürren AT lerin neden olduğu düşünülmektedir. veya hasta başedemiyorsa cerrahi gerekir. hipertrofisi: Bunu kesin kriter olarak kabul edenlerde vardır. konvülziyonlar) ataklarına neden olan tonsillit: Kesin kriter kabul edenlerde vardır. Halitozis: Tonsiller debrise bağlı ağız kokusu, medikal yöntemlerden fayda görmüyorsa Yutma sorunu, horlama, konuşma bozukluğuna neden olan non-obstrüktif tonsil Tonsillite bağlı komplikasyonların (romatizmal ateş, akut glomerülonefrit, febril Difteri/ A grubu B hemolitik streptokok taşıyıcılığı Tonsillolitiazis (tonsil taşları): Tonsil üzerindeki bakteriyel veya epitelyal debris üzerinde kalsiyum fosfat ve kalsiyum karbonat birikmesiyle kript ağzında taşlar oluşur. Erişkinlerde sıktır. Kronik bir boğaz ağrısı, yabancı cisim hissi ve ağız kokusuna yol açar. İnspeksiyonda görülür. Tedavi taşın alınmasıdır. Bazen tonsillektomi gerekebilir. Eagle sendromu: Stiloid proçesin fazla uzun olması nedeniyle komşu damar ve sinirlere mekanik bası yapar, tek taraflı nevralji ve kulağa vuran ağrı şikayetlerine yol açar. Elonge kısmın rezeksiyonu için tonsillektomi yapılması gerekir Diğer nadir nedenler Tonsil tüberkülozu 335
TONSİLLEKTOMİ KONTRENDİKASYONLARI Kanama diatezi: En kesin kontrendikasyondur. Lösemi, hemofili.. gibi hastalıklarda preoperatif kontrol altına alınmadan cerrahi yapılmamalıdır. Akut tonsillit: Enfeksiyon kanama riskini artırır, enfeksiyon sonrası yapılmalıdır, tonsillit dışı başka bir enfeksiyonda da ertelenmelidir. İlaç kullanımı: Aspirin, antikoagülanlar preoperatif 1 hafta önce kesilmelidir. Kontrol edilemeyen sistemik hastalıklar: Şiddetli kardiovasküler, pulmoner hastalıklar, kontrol edilemeyen DM gibi. Yaş: 3 yaşından sonra yapılması önerilmekte ancak uygun endikasyonda öncesinde de yapılabilir. Polio epidemileri: Epidemiler sırasında tonsillektomi yapılırsa aşısız çocuklarda polioya yakalanma riski artar. Günümüzde pek görülmemekle birlikte eskiden sık görülmekteydi (yaz aylarında tonsillektomi yapılmayışı burdan gelir, çünkü polio epidemileri yazın olmaktadır). TONSİLLEKTOMİ KOMPLİKASYONLARI Hemoraji: Sık olmayan ancak endişe verici komplikasyonudur. Primer hemoraji (erken kanamalar); ilk 48 saat içinde görülür, çabuk ve yeterli tedavi edilmezse tehlikeli olabilir, operasyon sırasındaki yetersiz hemostaza yada kement bağlamaların, sütürlerin açılmasına bağlıdır. Acilen müdahale edilmeli, kanama odağı bulunarak hemostaz sağlanmalıdır. Durmayan olgularda nadiren eksternal karotis arter bağlanması gerekebilir. Çok nadir bir kanama sebebide internal karotis arter (İKA) kanamasıdır. Normalde İKA 2-2,5 cm posterolateraldedir, ancak bir anomali varsa daha yüzeyelde olabilir. Ameliyatın başında palpasyon yapmak ve belirgin pulsasyon hissetmek daha dikkatli olmayı sağlayabilir. Sekonder hemoraji (geç kanamalar); 5-10 gün sonra görülür, tonsil yatağında kalan parçaların ayrılması veya iyileşme döneminde oluşan tabakanın oral gıdalara geçişte travmatize olması veya enfeksiyonuyla gelişir. Genelde spontan veya basit müdahalelerle durur. Aksi halde müdahale edilmeli ve kanama odağı bulunarak hemostaz sağlanmalıdır. Aktif enfeksiyon sırasında cerrahi yapmakta kanama riskini artırır. Ağrı: Hemen her vakada boğaz ağrısı ve yansıyan otalji şeklinde olur. Bol sıvı alımı önerilir. Cerrahiye bağlı travmalar: Diş, plikalar, uvula, yumuşak damak travmatize olabilir. Uvula ödemi sıktır. Subakut bakteriyel endokardit: Kalb kapakçık problemi olanlarda geçici bakteriyemi neticesi olabilir. 336
Pulmoner komplikasyonlar: Nadir görülür. Kan, tonsil parçası gibi materyallerin aspirasyonu neden olabilir. Ses değişiklikleri: Tonsillektomi sonrası belirgin ses ve konuşma bozuklukları görülmez. Ancak rezonatör bölge olduğu için ve ayrıca yumuşak damakta cerrahi sırasında travmatize olabileceği için ses perdesinin hafif değişmesi ile etkilenebilecek meslek grublarında dikkatli olunmalı, preoperatif uyarı yapılmalıdır. KAYNAKLAR 1. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevleri, 2. Baskı, 2013. 2. Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Asya tıp Kitabevi, 2. Baskı, 2007. 3. Lee KJ. Essential otolaryngology Head Neck Surgery. Güneş Kitabevleri, 8. Baskı, 2004. 4. Silver CE, Rubin JS. Baş ve boyun cerrahisi atlası. Nobel tıp Kitabevleri, İstanbul, 2000. 5. Özşahinoğlu C, Soylu L, Seçinti E. Pratik pediatrik otolaringoloji, Çukurova Üniversitesi Basımevi, Adana,1993. 6. Lore MJ, Medina JE. An atlas of head neck surgery, fourth edition, Elsevier Inc., 2005. 7. Bailey BJ, Calhoun KH. Kulak Burun Boğaz ve baş boyun cerrahisi atlası. Çeviri editörü: Gül Caner, Tayfun Kirazlı. Asya tıp Kitabevi, 1. Baskı, İzmir 2006. 337