PEDİATRİK TEMEL VE İLERİ YAŞAM Dr.Derya YILMAZ 07.09.10 Pediatrik temel yaşam desteğiyle hayatta kalım en iyi respiratuar arrestlerde olmuştur. (%70 i nörolojik intakt) VF arrestlerde pediatrik TYD ile hayatta kalım %30, hastane dışı kardiyak arrestlerde bu oran %2-10 arasındadır. Pediatrik ölümlerin en büyük nedenleri: solunum yetmezliği, ani infant ölüm sendromu, sepsis, nörolojik hastalıklar, yaralanmalardır. 2 YABANCI CİSİME BAĞLI HAVA YOLU OBSTRÜKSİYONLARI 5 Yaş altı çocuklardaki ölümlerin %90 ı yabancı cisim aspirasyonuna bağlı. Bu kurbanların %65 i infatlar. Büyük kısmı sıvılar. Bunun yanında; balonlar, küçük objeler, yiyecek parçalar, vb Belirtiler, ani başlangıçlı, öksürük, solunum düzensizliği, zorluğu, anormal ses, stridor veya wheezing YABANCI CİSİME BAĞLI HAVA YOLU OBSTRÜKSİYONLARI Tam tıkanıklık, kısmi tıkanıklık ( iyi hava değişim, kötü hava değişim). Kısmi tıkanıklıkta; iyi hava değişim : konuşabilir, öksürük ve hırıltı olur. Yanında bekle. Kötü hava değişim : öksürük ve kaba solunum sesleri, siyanoz.hızla müdahale et. Tam ve ağır tıkanıklıkta sessiz ve öksürük yoktur. Hemen müdahale et. 3 4 YABANCI CİSİME BAĞLI HAVA YOLU OBSTRÜKSİYONLARI İleri düzeyde yanıtlı hastada ; 1 yaş üstü çocuklar için Heimlich manevrası denenebilir. Hızlı ve seri olarak objeyi çıkarana veya yanıtsız hale gelene kadar İnfantlarda sakıncalı, çünkü KC ve dalak hasarı kolayca oluşur. Önce ağız içini kontrol et. Alınabilecekse çıkar. Yoksa dokunma! Tecrübesiz, eğitimsiz ve eğitimli kurtarıcılarda dahil yanıtsız hastada CPR a başlamalıdırlar. Yaş tanımları: Newly born:doğumdan sonraki ilk birkaç saati içinde olan yeni doğanı tanımlar. Neonate: ilk 28 gün Infant: ilk 12 ay (yeni doğan dönemi dahil ) Child: 1-8 yaş 5 6
Önce yardım ( phone first ) : Erişkinlerde defibrilatöre ulaşım süresi mortaliteyi belirleyen en önemli etkendir. Erken yardım ( phone fast ): çocuklarda, bebeklerde kardiyopulmoner arrestin en önemli nedeni hava yolu tıkanıklığı ve solunum problemleridir. 7 8 1.Yanıtsızlığın değerlendirilmesi: İyi misin? diye hafifçe sarsarak sor. Ağlamasını, hareket etmesini, cevabını değerlendir. 2.Yanıt yoksa: hastayı düzgün sert zemine sırt üstü yatır. 3.İki kişi varsa biri 112 yi aramalı tek kişi varsa 2 dakika CPR dan sonra ara 4. Hava yolu kontrolü : Ağız içi yabancı cisim var diye bak, ağız içini temizle Travma bulgusu yoksa baş eğme çene kaldırma manevrasıyla travma varsa çene itme manevrasıyla hava yolunu aç. 4.Solunum kontrolü : Bak, dinle, hisset 10 saniyeden uzun olmamalı Agonal solunumda da solunum desteği ver Solunum yoksa 2 kurtarıcı solunum ver : ağızdan ağıza, ağızdan buruna, ağızdan maskeye, balon maske ile Bilinci kapalı, yeterli solunum ve dolaşım bulguları olan hastayı iyileşme pozisyonuna getir. 9 10 5.Nabız kontrolü : 10 sn den uzun olmamalı Nabız varsa dakikada 10-12 olacak biçimde solut Nabız yoksa göğüs basısına başla Çocuklarda tek kurtarıcıyla 30:2 kalp basısı/solunum, iki veya daha fazla kurtarıcıda 15:2 kalp basısı /solunum Etkin serebral, koroner dolaşım için göğüs basısı döngüsünün %50 si çökertme, %50 si gevşeme fazına ait olmalıdır Doğru uygulanan göğüs basısı 80 mmhg kan basıncı uygulayabilir 11 12
13 14 PEDİATRİK İLERİ YAŞAM Yetişkinlere nazaran çocuklardaki ani kardiyak arrest nadirdir ve genelde primer bir kardiyak nedene bağlı değildir. Daha sık, solunum yetmezliği veya şok sonucu oluşan ölümcül bir olay olası asfiksiyal arresttir. SOLUNUM YETERSİZLİĞİ Solunum yetersizliği genelde başarısız ventilasyon ve oksijenasyonla karakterizedir. İzlemde solunum yetmezliği ve olası solunum arresti; Artmış solunum sayısı, özellikle distress belirtileri (artmış efor, burun, çekilmesi, hırıltısı) Bozulmuş solunum oranı, efor veya kısa soluk (bozulmuş solunum sesleri, siyanoz, güçlükle soluma) Mental durumun özellikle deprese olması. 15 16 ŞOK Şok, yetersiz kan akımı ve dokuların oksijenlenmesinin azalması sonucunda oluşur. Şokta ilk yanıt VC dur. Kardiyak output ve kan basıncı artırılmaya çalışılır. Taşikardi, soğuk ekstremite, kapiller dolum gecikmesi, zayıf periferik nabız oluşur. Kompanzasyon mekanizmaları yetersiz kaldığında şok tablosuna hipotansiyon eklenir. Dekompanzasyon hızla gelişir,end-organ hasarı meydana gelir. Mental durum değişikliği, idrar çıkışında azalma, metabolik asidoz, takipne, santral nabızda zayıflama ŞOK Sadece tek belirti şok bulgusu olmaz. Örneğin kapiller geri dolum tek başına bir gösterge değildir. 2 sn.den fazla olması ve dehidratasyonla, idrar azalması, gözyaşı yokluğu, kuru membranlar ve genel görünümün rahatsız olması anlamlıdır. 17 18
ŞOK : Hipotansiyon: sistolik kan basıncının yaşa göre normal değerden 5th percentile düşmesidir. < 60 mm Hg yeni doğan (0 to 28 days) < 70 mm Hg infant (1 month to 12 months) < 70 mm Hg + ( 2 yaş ) çocuk 1-10 yaş arası < 90 mm Hg çocuk 10 yaş HAVAYOLU Süt çocuklarında larinks daha önde ve yukarıdadır. Çocukların kafa, dil, submandibular yumuşak dokusu daha büyüktür. Havayolu girişimleri daha tecrübeli kişilerce yapılmalıdır. 19 20 HAVAYOLU Bilinçsiz, gag refleksi olmayan hastalara oral airway tercih edilmelidir. Uygun boy seçilmelidir.(küçük olursa airway dili iterek büyük olursa airwayin kendisi hava yolunu tıkar.) Nazal airway bilinci kısmen açık olanlarda daha iyi tolere edilir. Küçük nazal airwayler daha çabuk sekresyondan tıkanır. SOLUNUM, OKSİJENİZASYON, YARDIMCI SOLUNUM : Resüsitasyon esnasında %100 oksijen verilmelidir. Kalıcı hava yolu sağlandıktan sonra nabız oksimetre ile saturasyon takip edilmelidir. Kalıcı hava yolu sağlanana kadar balon maske ile solutmak yeterli oksijenizasyonu sağlar. 21 22 SOLUNUM, OKSİJENİZASYON, YARDIMCI SOLUNUM : Resüsitasyon sırasında hastanın hiperventile edilmesi intratorasik basıncı ve venöz geri dönüşü arttırarak kardiyak çıktı, koroner dolum ve serebral kan akımının azalmasına yol açar. Barotravmaya ve midenin aşırı dolması nedeniyle aspirasyona neden olabilir. Bu nedenle hiperventilasyondan kaçınılmalıdır. Göğüste yeterli yükselmeyi sağlayacak kadar hava verilmelidir. Tüm bilinçsiz hastalarda krikoid bası uygulanmalı SOLUNUM, OKSİJENİZASYON, YARDIMCI SOLUNUM : İleri hava yolu temin edilmemişse kardiyak bası / kurtarıcı solunum oranı tek kurtarıcıda 30:2, iki kurtarıcıyla 15:2 kesintisiz devam etmelidir. Her kurtarıcı solunum 1 saniye sürmeli İleri havayolu sağlandığında göğüs basısı kesintisiz sürmeli Eş zamanlı dakikada 8-10, nabızlı solunum arrestlerinde 12-20 kez solutulmalı Nazogastrik sonda uygulanmalı 23 24
SOLUNUM, OKSİJENİZASYON, YARDIMCI SOLUNUM : Kalıcı hava yolu sağlanırken yeni doğan hariç tüm çocuklarda kaflı tüp kullanılır. Boyutu : Kaflı tüp : ( yaş / 4 ) + 3 Kafsız tüp : ( yaş / 4 ) + 4 Tüp boyutu saptanması ve medikasyon için pratikte Broselow acil bandı kullanılabilir. DOLAŞIM En önemli unsur uygun göğüs basısıdır Dakikada 100 bası olmalıdır Göğüs ön arka çapı 1/2-1/3 komprese olmalı Kompresyon /genişleme fazı eşit olmalı Kan basıncı, dolaşım ritminin takibi için monitörize et. 25 26 VASKÜLER GİRİŞİM Damar yolu açılması çocuklarda daha zor Santral venöz yolun periferik venöz yola üstünlüğü gösterilememiş Santral venöz yol vazopressörler, hipertonik sıvılar gibi damar dışına çıktığında doku zararı veren ilaçlarda daha güvenilir Periferik damar yolu kullanılacaksa ilaçtan sonra 5-10 ml izotonik sıvı verilmelidir. VASKÜLER GİRİŞİM : İntravenöz yol açılamazsa intraoseoz yol kullanılmalı Genellikle anterior tibial girişim kullanılır. (distal femur, medial malleol, SİAS, büyük çocuklarda proksimal tibia) İO yol oldukça güvenilirdir Kan sayımı, biyokimya, kan grubu analizi, crossmach ve kan gazı analizi (sodyum bikarbonat verilmişse yanlış sonuç verebilir) yapılabilir Adrenalin, adenozin, sıvılar ve kan ürünleri verilebilir 27 28 Endotrekeal tüpten ilaç kullanımı : IO ve IV yol açılamamışsa kullanılabilir. Lidokoin Epinefrin Atropin Nalakson En az 5 ml sıvı ile en az 5 ventilasyon ile verilir. NaHCO3 yağda çözünmediği için verilemez SIVI RESÜSİTASYONU : Kolloid sıvılar önerilmemekte Serum fizyolojik ve ringe laktat gibi kristoloidler kullanılmalı Glukoz içeren sıvılar intravasküler kompartmanda genişleme yapmamakta, hiperglisemi ve sekonder osmotik diürez yapmaktadır. Hiperglisemi serebral iskemili hastalarda nörolojik kötüleşme olasılığını arttırmaktadır Hipoglisemi mevcutsa glikoz içeren sıvılar kullanılabilir. ( 0,5 1gr / kg IV IO ) Kafa travmalı hastalarda hipertonik solüsyonların kullanımı hakkında yeterli bilgi mevcut değil. 29 30
SIVI RESÜSİTASYONU : Şok bulguları varsa 20ml/kg kristoloid ver Yetmezse 20ml/kg tekrar kristoloid bolus ver 10-15 ml/kg kan ver Çocuklarda sıvı resüsitasyonu ve ilaç için ağırlık hesabı ve doz ayarlanması önemlidir. Adenozin; Yarı ömrü çok kısa, güvenli bir ajan. Daha çok IO yol tercih edilmelidir. Kalsiyum ; Rutin uygulamada yeri yok. Hipokalsemi, KKB aşırı alımında, hiperpotasemi, hipermagnezemi tedavisinde kullanılır 31 32 Amiodaron ; Sınıf 3 antiaritmik AV iletiyi yavaşlatır, QT mesafesini uzatır, AV refrakter periyodu uzatır Klinik durumu stabil hastalarda infüzyon VF ve nabızsız VT de bolus verilir Monitorizasyon şart Etki süresi 40 güne kadar uzayabilir 5 mg /kg IV Atropin; Parasempatolitik Sinüs nodu, atriyal odaklar ve AV nodda iletiyi hızlandırır Hipotansiyonun eşlik ettiği bradikardilerde kullanılır 0.02 mg/kg dozu,maksimum 1 mg olmalıdır 0.1 mg dan düşük dozda pradoksal bradikardi yapar 33 34 Adrenalin ; Alfa adrenerjik mediatör etkisiyle vazokonstrüksiyon yaparak diastolik basıncı artırıp, koroner basıncı artırır. 0.01 mg/kg ( 0.1 ml/kg 1: 10 000 ) IV/IO 3-5 dakikada bir tekrarla 0.1 mg/kg ( 0.1 ml/kg 1: 1000 ) ET max.doz: 1 mg IV/IO; 10 mg ET Ketokolaminler sodyum bikarbonatla karıştırılmamalıdır. Damar dışına çıkması halinde doku zararı oluşur. Nabızlı hastalarda taşikardi, HT, ventriküler ektopik vuruya neden olabilir. Lidokain ; Ventriküler aritmilerde kullanılır Amiodaron hastane içi hayatta kalımda daha iyi İkisininde taburculuk oranına etkisi yok Lidokain toksisitesi: miyokard dolaşım baskılanması, halsizlik, dezoryantasyon, nöbet 35 36
İLAÇLAR: Magnezyum ; Rutin kullanımda yeri yok Hipomagnezemi, torsades de pointes de kullanılır Hipotansiyon yapabilir 25-50 mg /kg IV-IO Max: 2gr Sodyum bikarbonat ; Rutin kullanımı ve taburculuk üzerine etkisi belirsiz 1 miliekivalan /kg 10 dakikada Uzamış resüsitasyonda kullanılır TCA gibi bazı toksisitede kullanılır Aşırı sodyum kullanımı; Hipopotasemi, hipokalsemi Hipernatremi, hiperosmalarite Doku oksijen salınımında bozulma VF eşiğini düşürme, KY neden olur 37 38 ( Kardiyak output ve postresusitasyon stabilizasyonu sağlamak için ilaçlar ) Epinefrin ; 0.1-1 µg /kg/dakika IV/IO Düşük doz infüzyon ß adrenerjik reseptörleri etkiler ( < 0.3 µg /kg/dakika ) Yüksek doz infüzyon α adrenerjik reseptörleri etkiler vasopressör etki gösterir. (> 0.3 µg /kg/dakika ) + inotrop,+ kronotrop etkilidir Dopamine ; 2-20 µg /kg/dakika IV/IO 2-5 µg /kg/dakika : renal perfüzyonu arttırır > 5 µg /kg/dakika : ß adrenerjik reseptörleri etkiler > 20 µg /kg/dakika : aşırı VC Septik, kardiyojenik şokta kullanılır + inotrop,+ kronotrop etkilidir Düşük dozda renal, splenik VD 39 40 Dobutamin ; ß adrenerjik reseptörlerine etkili + inotrop 2-20 µg /kg/dakika IV/IO Myokardiyal kontraktiliteyi artırır Genellikle periferik vasküler direnci azaltır Düşük myokardiyal fonksiyon nedeniyle olan durumlarda CO ve KB düzeltmek için kullanılır Norepinefrine ; 0.1-2 µg /kg/dakika Sıvı infüzyonuna yanıtsız ciddi hipotansif durumlarda kullanılır Kuvvetli + inotrop ve periferik VC dür. Sodyum nitroprusside ; 1-8 µg /kg/dakika Vasküler direnci (afterload) azaltarak CO u arttırır. Myokard fonksiyon kaybına bağlıysa hipotansiyon + inotropik ajanlarla birlikte kullanılır. 41 42
İnodilatörs (inamrinone ve milrinone); Uzun yarı ömürlü Miyokardiyal disfonksiyon ile pulmoner, sistemik vasküler direncin fazla olduğu durumlarda kullanılır. VD nedenli sıvı infüzyonuyla birlikte verilmelidir. Miyokard oksijen ihtiyacını arttırır. 43 44 45 46 47 48
Asistoli ve geniş QRS bradikardi, nabızsız elektiriksel aktivite asfiksiye bağlı kardiyak arrestlerde sık karşılaşılan ritimlerdir. >10 kilo ve > 1 yaş çocuklarda erişkin defibrilatör kaşığı < 10 kilo çocuklarda infant kaşığı kullanılır. İlk defibrilasyonda 2 joule/kg, tekrarlayan defibrilasyonlarda 4 joule/kg uygulanır. 49 50 Kardiyopulmoner resusitasyon boyunca: 100/ dakika efektif bası uygulanmalı Göğüs kompresyonu bölünmemeli Göğüs kafesinin tamamen geri dönmesine izin vermeli Entübe edildikten sonra solunum sayısı 8-10/dakika olmalı Hiperventilasyondan kaçın 2 dakikada bir masaj yapan kişi değişmeli 2 dakikada bir nabız kontrolü yapılmalı Altta yatan neden araştırılmalı ( 6H, 5T ) 51 52 53