Tam Endoskopik Lomber Disk Cerrahisi Rehberi

Tam Endoskopik Lomber Disk Cerrahisi Rehberi Giriş ve Tarihçe Lomber disk hernileri günümüzde bel ve bacak ağrılarının önemli bir nedenini oluşturmaktadır. Her ne kadar hasta sayısı ilerleyen yaşla birlikte artmaktaysa da epidemiyolojik çalışmalar intervertebral disk hastalığının giderek genç nüfus arasında da yaygınlaştığını göstermiştir. Yaşamlarında en az bir kez, bacak ağrısının eşlik ettiği veya etmediği, bir bel ağrısı geçirenlerin oranı %85 lere varmaktadır. Kuzey Amerika ve Batı Avrupa kaynaklı istatistiklerde bel ağrısı, doktora başvurma nedenleri arasında ikinci sırada gelmektedir. Konservatif tedavi yöntemlerinden yeterince yarar görmeyen ya da belirgin ve ilerleyici nörolojik bulguları olan hastalar cerrahi tedavi adaylarını oluşturur. Günümüzde cerrahi yöntemler basitçe posterior açık diskektomiler ve perkütan yöntemler olarak ikiye ayrılabilir. Açık diskektomiler içinde mikrodiskektomi altın standartı oluştururken, perkütan yöntemler; kemonükleoliz, nükleoplasti, intradiskal elektrotermal terapi, lazer diskektomi ve interlaminar ya da transforaminal endoskopik diskektomi gibi çeşitli teknikleri içerir. Bu perkütan yöntemler içerisinde, endoskopik olmayanların tümü, körlemesine yapılan işlemlerdir. Açık mikrodiskektominin temelini oluşturan interlaminar yaklaşım 20. yüzyılın başlarından beri kullanılagelmektedir. Vertebra cisminden biyopsi almak amaçlı posterolateral yaklaşımlar ise 1940 ların sonunda kullanılmaya başlanmış, 1970 lerin başlarında disk cerrahisine yönelik ilk perkütan girişimler uygulamaya girmiş; yine 1970 lerin sonuna doğru ise ilk mikroskobik posterior girişimler uygulanmaya başlanmış ve geniş çaplı kabul görerek hızla yayılmıştır. 1980 lerin başında ise Kambin ve Gellman, posterolateral transforaminal perkütan endoskopik yaklaşımı geliştirmişler, 1990 ların sonundan itibaren hem interlaminar hem de lateral transforaminal endoskopik yaklaşımlar disk cerrahisinde giderek daha yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Açık mikrodiskektomilere göre daha az invazif olan endoskopik diskektomiler, benzer başarı oranı ve postoperatif dönemde yüksek hasta konforu ile kısa sürede ilgi görmüş ve kullanımı yaygınlaşmaya başlamıştır. İşlem genel anestezi altında yapılabildiği gibi, bazıları tarafından daha güvenli olduğu gerekçesiyle kolaylıkla lokal anestezi altında da uygulanabilir. Ayrıca alet ve cihazlar giderek geliştirilmiş, yüksek çözünürlüklü, hatta üç boyutlu görüntüleme sistemleri, otomatik aspiratörler, özel biçimli turlar, radyofrekans bipolar koterler gibi birçok ileri teknoloji ürünü alet, cerrahın işini kolaylaştırmak ve endikasyonları genişletebilmek amacıyla devreye girmiştir.

İnterlaminar endoskopik diskektomide, ekartör özelliğinden faydalanılan dilatatörlere göre tanımlanmış farklı yöntemler mevcuttur. Rüetten ve ark. oval uçlu çalışma kanülünü (Şekil 1), Şekil 1 : Oval çalışma kanülünün ekartör olarak kullanıldığı sistem Rüetten S.(2007): Vertebris Lumbar-Thoracic Full-endoscopic Spinal Instrumentation, 20-21 Destandau ve ark., kök ekartörü içeren künt obturatoru (Şekil 2) ve mikroskop veya endoskop yardımlı diskektomi (MED) uygulayanlar ise tubüler dilatatör sistemini (Şekil 3) ekartör olarak kullanmaktadır. Ancak bu rehberde interlaminar yaklaşım başlığı altında, bizim de kullandığımız ve hem etkinlik hem doku koruma açısından en başarılı sistem olduğuna inandığımız, Rüetten ve ark.ın geliştirdiği oval çalışma kanülü içerisinden full (Tam ) endoskopik diskektomi yöntemi, tarif edilecektir.

Şekil 2 : Kök ekartörü içeren künt obturatorun kullanıldığı sistem Destandau J.(2007): Endospine-The Mobile Operating Tube for Treatment of Central to Far Lateral Disc Herniation and Bilateral Lumbar Canal Decompression via Unilateral Approach, 6,8. Şekil 3 : Tubuler dilatatör büyüklüğünün genişletilerek ekartör olarak kullanıldığı sistem Riesenburger RI, David CA.(2006): Lumbar microdiscectomy and microendoscopic discectomy, Minim Invasive Ther Allied Technol,15(5):267-70. Review

Anatomik özellikler: Endoskopik interlaminar diskektomide bu kitabın okuyucularının aşina olduğu, paravertebral kaslar, vertebra arka elemanları (spinöz çıkıntı, lamina), ligamentum flavum gibi anatomik yapılar rehber alınırken, transforaminal girişimler biraz daha farklı bir anatomi bilgisi gerektirir. Transforaminal girişimde enstrümanlar cildi, subkutan dokuyu, torakolomber fasyayı, erektör spina, quadratus lumborum ve psoas major kaslarının liflerini deler. Daha sonra enstrümanlar anülusun dorsolateral köşesindeki, Kambin tarafından güvenli anatomik bölge olarak tanımlanan üçgen çalışma sahasına girer. Bu üçgenin medial sınırını, çaprazlayan ( traversing ) kök, dural kese ve süperior artiküler faset; ventral yüzünü intervertebral disk ve bitişik vertebra gövdesinin posterioru; anterolateral sınırını çıkan ( exiting ) kök, inferiorunu ise transvers çıkıntı oluşturur (Şekil 4). Bu üçgenin anatomisinin iyi bilinmesi tüm transforaminal girişimlerin başarısı için esastır. Şekil 4: Üçgen çalışma alanı Yeung T.A.(2004): Percutaneous discectomy. In Regan John J, Lieberman Isador H(eds): Atlas of Minimal Access Spine Surgery, 495 Üçgen çalışma alanının geniş anteroposterior boyutu, sinir köklerinin mutlak hareket sınırlarıyla belirlenir, böylece geniş bir taban ve kısıtlı yükseklikle intervertebral disklere enstrümanların güvenli bir şekilde girmesini sağlar (Resim 1 ve 2). Fakat bazı nadir durumlarda

küçük bir komunikan kök (furkal sinir) bu bölgede görülebilir. Furkal sinir hasarı sonrası gelişen nöropatik ağrı geçicidir. Öndeki yapılar sinovertebral sinirle kuvvetli bir şekilde inerve edilir, bu yüzden, lokal anestezi ile çalışıldığı takdirde, minimal invaziv cerrahi boyunca bu sinir uyuşturulmalıdır (şekil 5). Süperior artiküler faset(a) Transvers çıkıntı (B) Çıkan kök (C) Psoas kası (D) Resim 1: Paravertebral adele diseksiyonu ve intertransvers ligamanın açılması Dura (A) Çaprazlayan kök (B) Disk (C) Çıkan kök (D) Transvers çıkıntı (E) Resim 2 : Lamina ve faset eklemlerin rezeksiyonu sonrası üçgen çalışma alanı

Şekil 5 : Anatomik yapılar: A. Çaprazlayan kök, B. Foraminal ligaman (Lig. flavumun uzantısı) C. Lig. flavum, D. Furkal sinir, E. Çalışma kanülü, F. Çıkan kök, G. Nükleus pulpozus, F. Anülus fibrozus Yeung T.A.(2004): Percutaneous discectomy. In Regan John J, Lieberman Isador H(eds): Atlas of Minimal Access Spine Surgery,511 Çaprazlayan kök, foramenden çıktıktan sonra anterolateral olarak aşağı iner ve distal spinal segmentin transvers çıkıntısının anterioru boyunca uzanır. Çaprazlayan kök ve dural kese, ilgili kökün forameninden 20 veya 25 derece endoskop ile görülebilir. Ancak epidural yağ ve venöz kanama intrakanaliküler yapıların iyi görülmesini engelleyebilir. Kökler kırmızı-beyaz renktedir ve üzerlerindeki küçük damarlardan rahatça ayırtedilebilir. Çıkan kök, en iyi lomber vertebranın transvers çıkıntısının anterior yüzündeki inişinin yakınında, 25 derece endoskop ile görülebilir. Spinal kanala foraminal yaklaşım yapılırken ligamentum flavum veya kapsüler ligamentöz kompleks görülebilir. Endikasyonlar ve olgu seçimi Genel kanının aksine, mikroskopik ve endoskopik diskektomiler arasında endikasyon açısından fark yoktur. Ancak bazı anatomik özellikler ile disk fragmanının spinal kanal içerisindeki konumu, endoskopik yöntemin seçiminde (interlaminar ya da transforaminal) belirleyici olabilir; özellikle transforaminal yaklaşım açısından bazı sınırlamalar getirebilir (örneğin disk parçasının kopup kranyale ya da kaudale doğru yer değiştirmesi, kalsifiye olması, L5-S1 ve bazı L4-L5 mesafelerine lateral yoldan ulaşımda iliak kanadın engel çıkartması gibi). Yine de günümüzde, deneyimleri ve yukarıda bahsi geçen ileri teknoloji ürünü cihazlardan yararlanmaları ile paralel olarak farklı gruplar, farklı uygulamalarda bulunabilmektedir. Ayrıca, son yıllarda, lateral transforaminal girişimlerde varış hedefinin, disk aralığının ortasından,

herniye parçanın altındaki diskin arka bölümüne kaymış olması, girişim için seçilen cilt giriş noktasının giderek daha laterale gelmesine neden olmakta, bu da varış yolundaki anatomik yapıların korunmasını daha zor ve önemli hale getirmektedir. Özellikle üst lomber mesafelere uygulanan lateral girişimlerde batın ve toraks içi organların zarar görme riski teorik olarak mevcuttur. İşlem öncesi batın veya toraks BT çekerek girişim yerini ve açısını hesaplayarak bu riskten kaçınmak mümkün olduğu gibi son yıllarda bu hesabın daha doğru yapılabilmesi için bazı cihazlar da üretilmiştir (resim 3 a ve b) Resim 3 a ve b: Bir kadavra çalışmasında batın BT de L2-L3 seviyesinde, sol L2 foramenine güvenli giriş açısının ve cilt giriş uzaklığının hesaplanması (α = 34, X'=11.96~12cm) ve özel üretim cihaz yardımıyla uygulanması (Uzm. Dr. Burcu Göker in Endoskopik transforaminal lomber disk cerrahisinde anatomik özelliklerin belirlenmesi ve klinik uygulamaya yönelik özel tasarım cihaz kullanımı isimli taze cesetler üzerindeki tez çalışmasından alınmıştır Yukarıda da bahsedildiği gibi, pelvisin varış yolunu örttüğü L5-S1 ve bazı L4-L5 mesafelerine transforaminal yoldan disk mesafesine ulaşmak mümkün olmamaktadır. Bazı cerrahlar bu gibi durumlarda bazı yardımcı yöntemlere başvurmayı önerse de (turla delik açarak pelvisten geçmek gibi) bizce, Rüetten ve arkadaşlarının önerdiği gibi, bu hastalara interlaminar yolla yaklaşmak daha mantıklı ve daha az invazif bir çözümdür. Yine herniye disk parçasının kranyale veya kaudale kaçtığı hastalarda, interlaminar yaklaşım, parçaya ulaşmak açısından daha iyi sonuç verecektir. Genellikle kopmuş parçanın kranyalde üst pedikülün alt ucunu geçmesi ya da kaudalde alt pedikülün ortasını geçmesi transforaminal yaklaşımla parçanın çıkarılmasını oldukça zor hale getirecektir ve bu gibi durumlarda interlaminar yaklaşımın seçilmesi daha uygundur. Ayrıca spinal stenozun eşlik ettiği disk hernilerinde kemik rezeksiyonu yapmak ve spinal kanal dekompresyonunu sağlamak interlaminar yaklaşımla mümkündür. Transforaminal

yaklaşımla kemik rezeksiyonu ve foraminal dekompresyon yapmak ancak çok kısıtlı sayıda vakada mümkün olabilmektedir. Cerrahi teknikler İnterlaminar yaklaşım : Bu cerrahi yaklaşımda hasta yüzüstü olarak pozisyonlanır. Omuzlar ve pelvis desteklenerek toraks ve batın serbestleştirilir (resim 4). (Resim 4) İstisnai durumlar dışında, hem hasta hem de cerrahın rahatlığı için genel anestezi tercih edilir. Ameliyatın çeşitli aşamalarında kullanılacak olan C-kollu skopinin de ameliyatın başında yerleştirilmesi uygun olur. Genellikle tercih edilen yerleşim şekli resim 5 te gösterilmiştir. (Resim 5) Önce PA skopi kontrolü ile cilt insizyonunun hedeflenen interlaminar pencerede mümkün olduğunca mediale yapılmasına dikkat edilmelidir (resim 6 ve 7).

(Resim 6) (Resim7) 6.9 mm lik dilatatörün yerleştirilmesinin ardından 7.9 mm lik, eğik ağızlı çalışma kılıfı gönderilir (resim 8). C-kollu skopi lateral görüntü alacak şekilde çevrilerek dilatatör ve çalışma kılıfının konumu kontrol edilir (resim 9). (Resim 8) (Resim 9) Dilatatör çıkartılarak endoskop yerleştirilir ve doğrudan görüntü ve sürekli basınçlı serum fizyolojik yıkama altında ameliyata devam edilir. Paraspinal kas artıkları koter ve mikroronjör yardımı ile alınıp, ligamentum flavum ortaya konur. Spinal kanala ulaşmak için ligamentum flavumda mikropanç ile 3-5 mm lik bir kesi yapmak, sonra da bu açıklığı büyütmek yeterlidir. Bunu gerçekleştirmek için, çalışma kanülü ligamantum flavuma oturmalı ve germesi gerekir. Kemik anatomi nedeniyle yeterli çalışma alanı yoksa, ligamantum flavum laterale kadar açılıp, lateralde ( Faset eklem yönünde ) tur ya da kerrison ronjör kullanarak açıklık genişletilebilir. Dural kese ve sinir kökü tanındıktan sonra disektör yardımıyla kök mediale ekarte edilip, çalışma kılıfı 180 derece çevrilir ve kılıf disk aralığının üzerine yerleştirilir. Kök oval uçlu çalışma kanülü ile güvenli şekilde ekarte edilmiş olur. Epidural venler yakıldıktan sonra diskektomiye başlanır (resim 10 ve 11).

(Resim 10) (Resim11) Kılıfı, kopmuş parçayı takip etmek için, gerektiğinde kranyale ya da kaudale yönlendirmek mümkündür (Resim 12 ve 13). (Resim 12) (Resim13) Lateral transforaminal yaklaşım : Posterolateral transforaminal yaklaşımda, genelde orta hattın 8-12 cm lateralinden ve 25-30 ile girilmesine karşılık, Rüetten ve ark. lateral transforaminal olarak adlandırdıkları yöntemde, epidural mesafeye ve spinal kanala daha iyi hakim olabilmek için daha horizontal bir girişimi tercih etmişlerdir. Bu yaklaşım da, genel anestezi altında gerçekleştirilir. Ancak, sürekli hastayla iletişim halinde kalarak sinir kökü hasarından kaçınmak amacı ile lokal anestezi tercih eden cerrahlar da vardır. Hasta interlaminar yaklaşımda olduğu gibi yüzüstü olarak pozisyonlanır. Spinal kanala tanjansiyal yaklaşım amaçlandığı için mümkün olduğunca lateralden girişim planlanmalıdır. Alt lomber seviyelerde (L4-5, L5-S1), ameliyat başlangıcında lateral skopi görüntüsü kullanılarak giriş seviyesi belirlenirken, daha üst seviyelerde ise batın veya toraks içi organlara zarar vermemek için daha da dikkatli olmak gerekir. Bu durumda, ameliyat öncesi yapılan bilgisayarlı tomografi (BT) ile iç organların yerini görüntülemek, iğnenin geçeceği yolu buna göre tasarlamak ve gereğinde daha

az lateral bir yaklaşım seçmek yararlı ve güvenli bir yöntem olur. Alt lomber (L4-5, L5-S1) seviyelerde lateral skopi görüntüsünde faset eklemlerinin arka kenarı işaretlenerek giriş seviyesi düz çizgi halinde belirlenir (Resim 14). 15) (Resim 14) Skopi ön-arka pozisyonuna getirilip seviye ile paralel hale gelecek şekilde ayarlanır (resim (Şekil 6)

Disk seviyesi lateral giriş seviye çizgisi üzerinde işaretlenir (resim 15). kesişme noktası (Resim 16) üzerine yapılan 6 mm lik cilt insizyonundan atravmatik, 1.5 mm lik bir spinal iğne, skopi kontrolü altında hedeflenen noktaya, yani lateral skopi görüntüsünde disk anulusunun dorsaline, ön-arka görüntüde midpediküler hatta yerleştirilir (Resim 17 ve18). (Resim 16) (Resim 17) (Resim 18) (Resim 19) Spinal iğnenin içinden kılavuz tel (0.8 mm) yollandıktan sonra iğne çıkartılıp telin üzerinden kanüllü dilatatör (dış çap 6.9 mm) gönderilir ve tel çıkartılır. (Resim 20 ) Gerekli yer değiştirmeler, bu künt dilatatör ile daha güvenli yapılabilir. Ardından dış çapı 7.9 mm olan, eğik ağızlı çalışma kılıfı dilatatörün üzerinden yerleştirilir ve dilatatör çıkartılır (Resim 21).

(Resim 20) (Resim 21) Bundan sonra endoskop yerleştirilir ve sürekli basınçlı su ile yıkama yardımı ile direkt görüntüleme altında asıl cerrahi işleme başlanır. Bu aşamada çevre dokunun koter ile yakılması hem hemostaz hem de temiz bir görüntü elde edilmesi ve anatomik özelliklerin tanınması açısından büyük yarar sağlar. Disk mesafesinde bir miktar dekompresyon yapıp basıncı düşürdükten sonra posterior longitudinal ligamana ve epidural aralığa doğru bakmak ve herniye parçayı aramak genellikle daha iyi sonuç verir. Basınçlı su altında ligamanın serbestçe dalgalanması ve epidural mesafenin rahat olduğunun görülmesi genellikle ameliyatın amacına ulaştığına işaret eder. Ekstraforaminal yaklaşım : Foraminal ve ekstraforaminal yerleşimli disk hernilerinde, herniye parça tarafından sıkıştırılan çıkan kökün, foramen içerisindeki yeri değişmiş olabilir. Bu tür yerleşimli olan disk hernilerinde foramenden geçilerek ameliyata başlamak, çıkan kök yaralanması açısından risklidir. Bu nedenle ameliyata, kaudal pedikül tarafından başlamak daha güvenlidir (Resim 22, 23,24,25). (Resim 22)

Bu yöntemde de hastanın pozisyonlanması ve giriş yeri lateral transforaminal yaklaşımdaki gibidir. Spinal kanül, kaudal pedikül ile çıkan faset kolunun birleşme noktasında konumlandırılarak, kılavuz tel kanülün içerisinden geçirilir (Resim 23). Kılavuz telin üzerinden dilatatör ve çalışma kanülü yerleştirildikten sonra kılavuz tel ve dilatatör çıkartılıp endoskop yerleştirilir ve direkt görüntüleme altında cerrahi işleme başlanır (Resim 24,25) (Resim 23) (Resim 24) (Resim 25) Kranyale doğru diseksiyon yapılarak foraminal anatomi ve çıkan kök ortaya konur. Bu yaklaşımda ekstraforaminal alanda çalışıldığı için çalışma kanülünün transforaminal yaklaşımdaki gibi foraminal yapılar tarafından sabit tutulmayacağı ve serbest olan endoskop ve çalışma kanülünün kontrolünün transforaminal yöntemdekinden daha zor olacağı akılda tutulmalıdır. Bu nedenle ekstraforaminal yaklaşımın transforaminal yöntemde belirli bir deneyim kazandıktan sonra yapılması uygundur. Sonuçlar Gerek endoskopik, gerekse mikroskopik diskektomi için benzer başarı (%75-100) ve nüks (%2-6) oranları bildirilmektedir. Rüetten ve arkadaşları, 2007 yılında yayınladıkları transforaminal ya da interlaminar yolla ameliyat edilmiş 232 hastalık seride % 92 oranında başarılı sonuç bildirmişlerdir. Yine aynı seride %6 oranında hastanın nüks nedeniyle yeniden ameliyat edilmesi gerekmiştir. Nüks materyalinin de en az %75 inin son plaklardan ( end-plate ) oluştuğu histopatolojik inceleme ile gösterilmiştir. % 6 oranı, intervertebral aralıktaki tüm disk materyalini temizleyen ekiplerin bildirdiği nüks oranlarına göre biraz daha yüksek olmakla beraber sadece sekestre parçanın çıkarıldığı serilere göre daha düşüktür. Ameliyat sırasında posterior longitudinal ligaman ve annulustaki kesinin mümkün olduğunca küçük tutulmasına özen gösterilmesi nüks ihtimalini azaltabilir.

Komplikasyonlar Endoskopik diskektomilerde konvansiyonel işlemlere göre, ameliyat süresi daha kısa, doku travması daha hafif ve komplikasyon oranı daha düşüktür. Hasta günlük aktivitelerine kolayca geri dönebilir ve işleme bağlı herhangi bir rehabilitasyon süreci gerekmez. Yine interlaminar girişimlerden sonraki tekrar açılışlardaki ameliyat bulgularının da desteklediği gibi, epidural skar dokusu görülmez veya çok hafif düzeyde oluşur. Bunun epidural yağ dokusunun korunmasına ve özellikle de ligamentum flavumun ameliyatta gördüğü zararın çok hafif düzeyde olmasına (sadece 5-6 mm lik kesi) sanılmaktadır. Buna karşılık, konvansiyonel girişimlerden sonra yaklaşık %10 oranında klinik bulguya neden olan epidural skar oluşma riski mevcuttur. Endoskopik disk hernisi ameliyatlarından sonra, yeni bir nörolojik bulgu ya da parezi gelişme oranı çok düşüktür ve %2.5 - %3.6 arasında bildirilmektedir. Yine dura yaralanma ihtimali klasik ameliyatlarda olduğu kadar varsa da (%0.3 - %13), çevre anatomik yapıların korunmuş olması nedeniyle bu yaralanmanın ciddi bir beyin omurilik sıvısı fistülüne dönüşme ihtimali yok denecek kadar azdır. Yüzeyel yara problemi gelişme riski de standart ameliyatlara (%6) oranla çok düşüktür. Konvansiyonel mikroskopik diskektomilerin seyrek görülen ama ciddi bir komplikasyonu olan büyük damar yaralanmalarının (aort, iliak arter veya venler gibi) teorik olarak endoskopik ameliyatlarda da görülme ihtimali vardır ama bugüne dek bildirilmemiştir. Bununla birlikte, yukarıda da bahsedilmiş olan, özellikle de lateral transforaminal endoskopik girişimlerde batın ya da toraks içi organ yaralanması bugüne dek sadece birkaç olguda bildirilmiştir. Öneriler Endoskopik lomber disk hernisi ameliyatlarında, komplikasyondan mümkün olduğunca kaçınmak için göz önünde tutulması gereken en önemli nokta kuşkusuz, uzun ve zorlu öğrenme eğrisidir. Kadavra çalışmalarının, ameliyat izlemenin ve ameliyatlara girerek asiste etmenin değeri yadsınamaz. Ayrıca c-kollu skopi altında basit enjeksiyonlar, ablasyonlar uygulamak da cerrahın radyolojik anatomiye hakimiyetini arttıracaktır. İlk vakaların, anatomik özellikleri açısından basit olgular arasından seçilmesi gerekir. Tabii ki, cerrah standart disk ameliyatlarında tecrübeli olmalı ve endoskopik ameliyatın seyri sırasında ihtiyaç duyduğunda bu yönteme geçebilmelidir.

Kısa referans ve hızlı başvuru listesi 1. Ahn Y, Lee SH, Lee JH, Kim JU, Liu WC.(2009): Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy for upper lumbar disc herniation: clinical outcome, prognostic factors, and technical consideration, Acta Neurochir (Wien), Mar;151(3):199-206. 2. Chae KH, Ju CI, Lee SM, Kim BW, Kim SY, Kim HS.(2009): Strategies for Noncontained Lumbar Disc Herniation by an Endoscopic Approach: Transforaminal Suprapedicular Approach, Semi-Rigid Flexible Curved Probe, and 3-Dimensional Reconstruction CT with Discogram, J Korean Neurosurg Soc Oct;46(4):312-6. Epub 2009 Oct 31. 3. Chang A.M, Yeung C.A, Yeung T.A, Kim W.C.(2009): Discography and Endoscopic Lumbar Discectomy. In Özgür B, Benzel E, Garfin S(eds): Minimally Invasive Spine Surgery, A Practical Guide to Anatomy and Techniques, pp.105-113. 4. Chiu C.J.(2004): Endoscopic Lumbar Foraminoplasty. In Kim H.D, Fessler G.R, Regan J.J (eds): Endoscopic Spine Surgery and Instrumentation, New York, p.212-229. 5. Chiu C.J.(2004): Evolving transforaminal endoscopic microdecompression for herniated lumbar discs and spinal stenosis, Surg Technol Int ;13:276-86. 6. Choi G, Lee SH, Bhanot A, Raiturker PP, Chae YS.(2007): Percutaneous endoscopic discectomy for extraforaminal lumbar disc herniations: extraforaminal targeted fragmentectomy technique using working channel endoscope, Spine (Phila Pa 1976) Jan 15;32(2):E93-91-7. Epub 2006 Sep 14. 7. Choi G, Lee SH, Lokhande P, Kong BJ, Shim CS, Jung B, Kim JS.(2008): Percutaneous endoscopic approach for highly migrated intracanal disc herniations by foraminoplastic technique using rigid working channel endoscope, Spine (Phila Pa1976)Jul1; 33(15): E508-15. 8. Destandau J.(1999): A special device for endoscopic surgery of lumbar disc herniation, Neurol Res Jan;21(1):39-42. 9. Destandau J.(2007): Endospine-The Mobile Operating Tube for Treatment of Central to Far Lateral Disc Herniation and Bilateral Lumbar Canal Decompression via Unilateral Approach, p. 6-8. 10. Finneson BE, Schmidek HH. (2000): Lumbar disk excision. In: Schmidek HH (Ed.). Operative neurosugical technigues: indications, methods; and results vol.ii. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; p.2219-31. 11. Gebhard JS.(1994): Percutaneous discectomy for the treatment of bacterial discitis, Spine 19:855-857.

12. Hadjipavlou A.(1994): Percutaneous transpedicular biopsy of the spine, Spine 19:1985-1991. 13. Hijikata S. (1989): Percutaneous nucleotomy, A new concept technique and 12 years experience, Clin Orthop, 238:9-23. 14. Hijikata S.(1975): Percutaneous discectomy: A new treatment method for lumbar disc herniation, J Toden Hosp,5:5-13. 15. Kambin P, Brager M.(1987): Percutaneous posterolateral discectomy anatomy and mechanism, Clin Orthop, 223:145-54. 16. Kambin P, Gellman H.(1983): Percutaneous lateral discectomy of the lumbar spine, A preliminary report, Clin Orthop, 174:127-32. 17. Kambin P.(1988): Percutaneous lumbar diskectomy: current practice, Surg Rounds Orthop,31-35. 18. Kambin P.(1992): Arthroscopic microdiskectomy, Arthroscopy 8:287-295. 19. Kambin P.(2002): Arthroscopic and endoscopic microdiskectomy via posterolateral access. In: Fessler GR, Sekhar (eds): Atlas of Neurosurgical Techniques, Spine and Peripheral Nerves, pp.816-825. 20. Kim HS, Ju CI, Kim SW, Kim JG. (2009): Huge Psoas Muscle Hematoma due to Lumbar Segmental Vessel Injury Following Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy, J Korean Neurosurg Soc, Mar;45(3):192-5. 21. Kim MJ, Lee SH, Jung ES, Son BG, Choi ES, Shin JH, Sung JK, Chi YC.(2007): Targeted percutaneous transforaminal endoscopic diskectomy in 295 patients: comparison with results of microscopic diskectomy, Surg Neurol Dec;68(6):623-31. 22. Kuonsongtum V, Paiboonsirijit S, Kesornsak W, Chaiyosboorana V, Rukskul P, Chumnanvej S, Ruetten S.(2009): Result of full endoscopic uniportal lumbar discectomy: preliminary report, J Med Assoc Thai Jun;92(6):776-80. 23. Lee S, Kim SK, Lee SH, Kim WJ, Choi WC, Choi G, Shin SW.(2007): Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for migrated disc herniation: classification of disc migration and surgical approaches, Eur Spine J Mar;16(3):43. 24. Linder T.E, Simmen D, Stool S.E.(1997): Revolutionary inventions in the 20th century. The history of endoscopy, Arch Otolaryngol Head Neck Surg123:1161-1163. 25. Lysoń T, Mariak Z, Jadeszko M, Kochanowicz J, Lewko J.(2008): Results of Destandau microendoscopic lumbar discectomy, Neurol Neurochir Pol Mar-Apr;42(2):105-11. 26. Manek NJ, MacGregor AJ. (2005): Epidemiology of back disorders: prevalance, risk factors, and prognosis, Curr Opin Rheumatol., Mar,17(2): 134-40.

27. Mathews HH. (1996): Transforaminal endoscopic microdiscectomy, Neurosurg Clin N Am, 7:59-63. 28. McAfee P.(1995): The incidence of complication in endoscopic anterior thoracolumbar spinal reconstructive surgery, Spine 20:1624-1632. 29. McCulloch JA. (1992): Surgical management of lumbar disc prolapse. In: Findlay G,Owen R(eds.). Surgery of the spine: a combined orthopaedic and neurosurgical approach vol.2.london: Blackwell Scientific Publications; p.695-708. 30. Miller R. M, Mathews S.R, Yeung T.A.(2010): Kontrast Diskografinin Gelişen Rolü. Şatana T, Özalay M (edit): Minimal İnvaziv Omurga Cerrahisi Uygulamaları, Güneş Tıp Kitapevi, s.142-147. 31. Onik G, Helms CA, Ginsburg L, et al.(1985): Percutaneous lumbar discectomy using a new aspiration probe, Am J Neuroradiol 6:290-296. 32. Onik G, Maron J, Davis W.(1989): Automated percutaneous discectomy at the L5-S1level: Use of a curved cannula, Clin Orthop 238:71-75. 33. O'Toole JE, Eichholz KM, Fessler RG. (2007): Minimally invasive far lateral microendoscopic discectomy for extraforaminal disc herniation at the lumbosacral junction: cadaveric dissection and technical case report, Spine J. Jul-Aug;7(4):414-21. Epub 2007 Review 34. Patsiaouras T, Bulstrode C, Cook P.(1991): Percutaneous nucleotomy: An anatomic study of the risks of root injury, Spine 16:39-42. 35. Peng CW, Yeo W, Tan SB. (2009): Percutaneous endoscopic lumbar discectomy: clinical and quality of life outcomes with a minimum 2 year follow-up, J. Orthop Surg Res, Jun 25;4:20. 36. Remedios A.(1995): Laparoscopic approaches to the lumbar vertebrae: An anatomic study using a porcine model, Spine 20:14-20. 37. Riesenburger RI, David CA.(2006): Lumbar microdiscectomy and microendoscopicdiscectomy, Minim Invasive Ther Allied Technol,15(5):267-70. Review 38. Rosenthal D, Rosenthal R, de Simeone A.(1995): Removal of protruded thoracic disc using microsurgical endoscopy: A new technique, Spine 19:1087-1091. 39. Ruetten S, Komp M, Godolias G. (2006): A New full-endoscopic technique for the interlaminar operation of lumbar disc herniations using 6-mm endoscopes: prospective 2-year results of 331 patients, Minim Invasive Neurosurg Apr;49(2):80-7.

40. Ruetten S, Komp M, Godolias G.(2005): An extreme lateral access for the surgery of lumbar disc herniations inside the spinal canal using the full-endoscopic uniportal transforaminal approach-technique and prospective results of 463 patients, Spine (Phila Pa 1976) Nov 15;30(22):2570-8. 41. Ruetten S, Komp M, Merk H, Godolias G. (2007): Use of newly developed instruments and endoscopes: full-endoscopic resection of lumbar disc herniations via the interlaminar and lateral transforaminal approach, J Neurosurg Spine Jun; 6 (6):521-30. 42. Ruetten S, Komp M, Merk H, Godolias G. (2008): Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study, Spine (Phila Pa 1976) Apr 20;33(9):931-9. 43. Ruetten S, Meyer practicabilities in the treatment of chronic back pain syndrome, J Clin O, Godolias G.(2002): Application of holmium:yag laser in epiduroscopy: extended Laser Med Surg Aug;20(4):203-6. 44. Ruetten S.(2007): Vertebris Lumbar-Thoracic Full-endoscopic Spinal Instrumentation, p. 9,10,11,12 / 20,21. 45. Sachs B.L, Vanharanta H.(1987): Dallas discogram description: A new classification of CTdiscography in low back disorders, Spine 12: 287-294. 46. Tsou PM, Yeung C.A, Yeung T.A.(2004): Posterolateral transforaminal selective endoscopic discectomy and thermal annuloplasty for chronic lumbar discogenic pain: a minimal access visualized intradiscal surgical procedure, Spine J 4:564-573. 47. Tzaan WC. (2007): Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy, Chang Gung Med J., May-Jun;30(3):226-34. 48. Wu X, Zhuang S, Mao Z, Chen H.(2006): Microendoscopic discectomy for lumbar disc herniation: surgical technique and outcome in 873 consecutive cases, Spine (Phila Pa 1976) Nov 1;31(23):2689-94. 49. Yeung T.A, Savitz M.H, Khoo L.T, et al.(2004): Complications of minimally invasive spinal procedures and surgery-part IV: Percutaneous and intradiscal techniques. In Vaccaro A.R, Regan J.J (eds): Complications of Pediatric and Adult Spine Surgery, Marcel Dekker, New York, NY, pp.547-571. 50. Yeung T.A, Tsou PM.(2002): Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation. Surgical technique, outcome, and complications in 307 consecutive cases, Spine 27(7):722-731.

51. Yeung T.A, Yeung C.A.(2003): Advances in endoscopic disc and spine surgery: Foraminal approach, Surg Technol Int XI: 253-261. 52. Yeung T.A, Yeung C.A.(2004): Posterolateral Selective Endoscopic Diskectomy: The YESS Technique. In Kim H.D, Fessler G.R, Regan J.J (eds): Endoscopic Spine Surgery and Instrumentation, New York, p.201-211. 53. Yeung T.A.(2004): Percutaneous discectomy. In Regan John J, Lieberman Isador H(eds): Atlas of Minimal Access Spine Surgery, pp. 487-515. 54. Yonezawa T.(1990): Percutaneous nucleotomy: An anatomic study of the risks of root injury, Spine 15:1175-1185.