Karın duvarı fıtıkları Prof. Dr. Metin Ertem İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ, CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ, GENEL CERRAHİ A.B.D.
Fıtıklar Karın duvarı fıtıkları genellikle karın içi doku ve organların karın duvarındaki zayıf bir noktadan karın boşluğu dışına çıkması olarak tanımlanır. Karın dışına çıkan organlar periton uzantısından oluşan fıtık kesesinin içerisinde bulunurlar. Fıtık kesesine karında serbestçe dolaşan intraperitoneal organların girmesi mümkündür.
Karın duvarı fıtıkları Epigastrik Umbilikal Para-umbilikal Spigel İnsizyonel direkt Kasık inguinal indirekt femoral
Karın duvarı fıtıkları(ventral fıtıklar) Parastomal fıtık: Kolostomi veya ileostomi kenarında gelişen fıtıklardır. İnsizyonel fıtık: İatrojenik fıtıklardır. Karın ameliyatlarından sonra görülür. Oluşumunda en sık sorumlu tutulan neden yara infeksiyonudur. Bunun yanında ameliyat insizyonunun tipi, kullanılan dikiş materyali, kapama tekniği oluşumunda diğer etkenler arasında yer alır. Vertikal kesiler sonrası transvers kesilere oranla daha sık görülür.
Karın duvarı fıtıkları(ventral fıtıklar) Umblikal fıtık: Asit ve gebelikle ilişkisi olan fıtıklardır. Kadınlarda 10 kat daha sık görülür. Epigastrik fıtık: Linea alba boyunca ksifoid ile göbek arasında oluşan fıtıklardır. Erkeklerde 3 kat sık görülür. Spiegel fıtığı: Rektus kas kılıfının yanında, transversus abdominis aponevrozu bölgesinde oluşan fıtıklardır. Semilunar çizginin arkuat çizgi ile kesiştiği bölgede sık görülür.
Cerrahide kullanılan kesiler 1. Vertikal kesiler: dikine kesilerdir. Median kesi,transrektal kesi, pararektal kesi, paramedian kesi, subkostal kesi v.b. 2. Horizental kesiler: Enine kesilerdir. Mc Burney, rocky davis, mayo insizyonu, fhannensteil insizyon.
Cerrahi kesiler : İnsizyonların İnsizyonların üstünlükleri: cerrahi alana en kolay ulaşılacak kesi kullanılır. Fakat enine kesiler daha avantajlıdır. 1. Daha az skar bırakırlar.kozmetik etki daha iyi. 2. Daha az postop.ağrı (atalektazi, pnömoni daha az görülür). 3. İnsizyonel fıtık daha az görülür.
İnsizyonel fıtık
Etiyoloji Konjenital defektler (Patent processus vajinalis) Dokularda güç ve elastisite kaybı (yaşlılık, sigara kullanımı) Operatif travma Obezite Aile hikayesi Ağır kaldırma KOAH Mesane çıkış yolu darlığı (BPH) Gebelik Asit, abdominal distansiyon
klinik Şekil bozukluğu (vücut simetrisinin bozulması. Ağrı (ileri dönemde özellikle komplikasyonların gelişmesi ile oluşur.)
Klinik Fıtık hastaları şişlik ve ağrı şikayetleri ile doktora başvurur. Fizik muayene ile tanı konulabilir. Obez hastalarda USG veya BT gerekebilir. Fıtık kesesinin içerisine en sık omentum majus, ikinci sıklıkta ince barsaklar girer. Eğer fıtık 6 saatten fazla redükte edilememişse gangren riski yüksektir
tanı Klinik fizik muayene ile konular. Pratisyen hekimler %80 tanıyı fizik muayene ile koyabilmektedir. Uzmanlar %95 koyar iken %5 yardımcı tekniklere gerek vardır (US.CT).
muayene Hata ayakta iken hastanın karşısında ters taraf işaret parmağı kanala sokularak hastaya valsalva manevrası yaptırılır. Fıtık parmak ucuna vuruyor ise indirekt, parmak pulpasına vuruyor ise direkt inguinal hernidir. Parmaklar açılarak orta parmağı poupart bağı üzerine yerleştirilerek yapılan valsavrada fıtık işaret parmağına vuruyor ise femoral, yüzük parmağına vuruyor ise inginal fıtıktır.
Fıtıklar ile ilgili kavramlar Redüktabl ktabl: Fıtık k karın n içine i ine itilebiliyor, irredüktabl ktabl: Fıtık k kitlesinin karın n içine i ine itilememesi durumudur. İndirekt inguinal fıtıklarda %10, femoral fıtıklarda %20 civarındand ndandır. Strangülasyon lasyon: Fıtık k kesesi içindeki i indeki dokunun kan akımının bozulmasıdır.kas r.kasık k fıtıklarf klarının n %1-3 ü ünde görülür. g r. En sık s strangüle olanlar indirekt inguinal fıtıklar olmakla birlikte, femoral fıtıklarda strangülasyon riski en yüksektir.(%15y ksektir.(%15-20)
Genel Bilgiler İnguinal fıtıklar tüm fıtıkların %75 ini oluşturur 2/3 ü indirekt, 1/3 direkt, erkeklerde kasık fıtığı görülmesi kadınlara göre 25 kat fazladır. Direkt inguinal fıtık kasık kanalının arka duvarı fasya transversalisin zayıflamasıyla oluşur. İndirekt inguinal fıtıkta iç halkada genişleme vardır. İndirekt inguinal fıtıklar ve femoral fıtıklar sağda daha fazla görülür. ( Sigmoid kolonun sol femoral kanalda tampon etkisi)
Kasık kanalı duvarları. Ön duvar: m.oblicus ekternus un aponevrozu yapar. Arka duvar: fasia transversalis Üst duvar : m.oblicus internus ve m.tranversus un bitim kenarları yapar.bu iki adalenin bitim noktasında birleşmesi ile tendon conjuan (falks inguinalis) oluşur alt duvar: Ligamentum inguinale (Poupart bağı)
Femoral halka kenarları İç yanda: ligamentum lacunare (Gimbernat ligamenti). Dış yanda : V.femoralis Üstte: ligamentum inguinale (poupart ligamenti ). Altta : ligamentum pectinea (Cooper ligamenti).
Kasık fıtığı: üç tiptir. İndirekt fıtık: kanal iç ağzından giren fıtığın kanal içinde ilerleyerek dış ağızdan çıkması ile oluşur. Direkt fıtık : zayıf ve gevşemiş olan kasık kanalının arka duvarını oluşturan fasia transversalisten fıtığın kanal içine doğru uzanmasıdır. Femoral fıtık: femoral halkadan dışarıya uzanan fıtıktır.
İndirekt inguinal fıtıklar Erkek ve kadınlarda en sık rastlanan herni tipidir. Direkt hernilerden 5 kat daha fazla görülür. Çocukluk çağından sonra gelişen indirekt inguinal fıtıklarda açık Processus vajinalis bulunabilir. Fakat çoğu artan intraabdominal basınç sonucu zaten zayıf olan karın duvarında rüptür sonucu oluşur. Fıtık kesesi inferior epigastrik damarların lateralindedir. Genelde skrotuma inerler. İnkarserasyon riski yüksektir (%10).
Direkt İnguinal fıtıklar Doku zayıflığı nedeniyle Hesselbach üçgeni içinden çıkar Epigastrik damarların medialinde oluşur. Fasya transversalisteki zayıflık sonucu oluşur. Genelde skrotuma inmez. Nadiren strangüle olur. Nüksfıtıklar genelde direkt inguinal fıtık olarak karşımıza çıkar.
Hesselbach Üçgeni Franz K. Hesselbach (Alman Cerrah ve Anatomist- 1759-1816) tarafından tanımlanan Hesselbach üçgeninin sınırlarını altta inguinal ligament, üstte inferior epigastrik damarlar, medialde rektus kasının fasyası oluşturur. Üçgenin tabanını ise fasya transversalis oluşturur. Cooper ligamanı üçgeni alttan sınırlar. Kasık fıtığı konusunun anlşılabilmesi ancak anatominin iyi bilinmesi ile mümkündür. İnguinal bölge anatomisini anlayabilmek için belirtilen anatomik noktaların ve buradan geçen oluşumların gözden geçirilmesi şarttır.
Femoral Fıtıklar Nadir, kasık fıtıklarının %2,5 idir. Femoral kanal boyunca oluşur. İnguinal ligamanın posteriorunda, pubik ramusun anteriorunda, femoral venin medialinde oluşur. Strangulasyon riski yüksektir. Kadınlarda sık görülür. (Kadın, gebelik, önceden geçirilmiş fıtık ameliyatı)
Pantolon herni, direkt ve indirekt herninin aynı anda bulunmasıdır. İnferior epigastrik damarların medial ve lateralinden aynı anda herniasyon vardır. İndirekt kasık fıtıkları ve femoral fıtıklarda fıtık boynunun dar olması nedeniyle inkarserasyon ve strangülasyon daha sık görülür.
Kasık fıtıkları-ayırıcı tanı Hidrosel Lenfadenit Varikosel İnmemiş testis Kist sebase Metastatik tümörler Spermatik kord lipomu Apse
Kadınlarda kasık fıtığı neden daha az Fıtık üçgeni daha dardır. Pelvis çanağı daha yayvan ve geniş olduğundan zayıf anatomik bölge olan kasık bölgesi artan abdominal basınç karşısında kepenk mekanizması ile bu kasların birbiri üzerinde kayması sonucu bu zayıf bölge örtülür.
Sağda fıtık neden daha fazla Sol testis önce, sağ testis daha sonra göçünü tamamlıyor.
Patent duktus %20 erkekte kapanmıyor
Fıtıkta tedavi Tedavisi sadece cerrahi olan tek hastalıktır. Hadise mekanik olduğundan mekanik tamir uygulanmalıdır.
tedavi Fıtık tedavi edilmezse bir takım komplikasyonlar ortaya çıkabilir. İntestinal obstrüksiyon, intestinal strangülasyon, perforasyon oluşabilir. Özellikle yandaş hastalığın bulunması, yaşlılık, femoral herni varlığı komplikasyonlar açısından majör risk faktörleridir.
İnsizyonel Fıtık açık onarım (post-op. Fıtık) lap.onarım Kasık fıtığı açık onarım lap.onarım
Ventral :İnsizyonel fıtıklar (postoperatif fıtıklar) Açık teknikle onarım şekilleri On-lay In-lay Under-lay (sub-lay)
Açık teknik ile ventral fıtık onarımı
Laparoskopik ventral fıtık onarımı
Kasık fıtığında cerrahi tedavi Günümüzde kabul ediler yöntem gerilimsiz tension free olarak, bir protez (mesh) ile defektin örtülmesidir. Örnek: Lihtenstein tekniği ile açık onarım, laparoskopik teknikle onarım. vb.