Laparoskopik rektum kanseri cerrahisinde kanama (Pelvik, İMV, İMA) Dr. Korhan Taviloğlu İstanbul Dr. Korhan Taviloğlu - www.taviloglu.com 1
Kolon un arteryel dolaşımı - İMA Drummond Gordon PH, Nivatvongs S. 2007 İMA, aor*k bifukasyon un 3-4 cm ve sakral promontoryum un 10 cm proksimalinden, duodenum 3. kıtanın ise 3-4 cm distalinden çıkar İMA nın inen dalı sigmoid arter ile anastomoz yapar İMA 2.5-3 cm mesafede ilk dalı olan L kolik arteri verir Dr. Korhan Taviloğlu - www.taviloglu.com 2
Kolon un arteryel dolaşımı - İMA Gordon PH, Nivatvongs S. 2007 Drummond Griffiths JD. Ann R Coll Surg Engl 1956 L kolik arter iki dala ayrılır. L kolik arter in asandan dalı splenik fleksura ya uzanır ve orta kolik arterin L dalı ile anastomoz yapar. L kolik arter in desendan dalı ise sigmoid arter ile anastomoz yapar. Griffiths e göre sigmoid arter % 36 İMA dan ve % 30 L kolik arterden çıkar Sigmoid arter in ikinci ve üçüncü dalları ise İMA dan çıkar ve 6 dala kadar verebilir. Dr. Korhan Taviloğlu - www.taviloglu.com 3
Kolon un arteryel dolaşımı - İMA Gordon PH, Nivatvongs S. 2007 Drummond Griffiths JD. Ann R Coll Surg Engl 1956 Alçak ligasyon: L kolik arter dalının al`nda bağlama Yüksek ligasyon: Aort kökünden bağlanması, bazıları aort kökünden 2-5 cm uzaklıkta bağlamayı esas alırlar. Laparoskopi için daha uygun. Cirocchi R et al. Surg Oncol 2012 meta- analiz - iki teknik sürvi yönünden farksız Chen SC, et al. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi 2010 meta- analiz, yüksek ligasyonda sürvi daha iyi Dr. Korhan Taviloğlu - www.taviloglu.com 4
Rektum un arteryel dolaşımı Gordon PH, Nivatvongs S. 2007 Sup. rektal arter: İMA, L com. ilyak arter ve veni çaprazlayarak, sigmoid mezokolon a girer ve sup. rektal arteri oluşturur. Rektosigmoid dalı verdikten sonra L ve R terminal dallara ayrılır. Rektum un ana besleyici arter idir. Dr. Korhan Taviloğlu - www.taviloglu.com 5
Rektum un arteryel dolaşımı Gordon PH, Nivatvongs S. 2007 Orta rektal arter: 1-2 mm çapındadır ve % 67 int. pudendal arterden, % 17 gluteal arterden, % 17 int. ilyak arterden kaynaklanır. İnf. rektal arter: inf. ilyak arterin dalı olup Alcock kanalında pudendal arterden çıkar. Dr. Korhan Taviloğlu - www.taviloglu.com 6
Rektum un arteryel dolaşımı Vasa recta Drummond un marjinal arter inden çıkar Riolan arkı, nüfusun % 7 sinde mevcuhur Gordon PH, Nivatvongs S. 2007 Dr. Korhan Taviloğlu - www.taviloglu.com 7
Rektum un venöz dolaşımı - İMV Gordon PH, Nivatvongs S. 2007 İMV, sup. rektal venin devamıdır. L kolik arter düzeyinde ve Treitz lig. L tarainda ekstraperitoneal alana girer. Sup. rektal ven, rektum ve anal kanal sup. bölgesini İMV aracılığı ile portal sisteme boşal`r. Orta rektal venler, alt rektum bölgesinin dönüşünü int. ilyak venlere boşal`r. İnf. rektal venler, anal kanalın dönüşünü int. ilyak venlere boşal`r. Dr. Korhan Taviloğlu - www.taviloglu.com 8
Presakral vasküler yapılar 9
Colorectal Disease 2012 Toplam hasta sayısı: 17.964 Açık ameliyat: 16.308 (% 90.8) Laparoskopik başlanılan: 1.656 (% 9.2) Laparoskopik tamamlanan: 1.455 (% 8.0) 10
Colorectal Disease 2012 11
Colorectal Disease 2012 12
Laparoskopik kolorektal cerrahide kanama oranları çok merkezli çalışmalar Çalışma Yıl Ülke Lap n Kanama oranı MRC- CLASSIC 2005 İngiltere 526 5.0 COLOR 2005 Kanada 627 2.0 ALCASS 2007 Avustralya 299 3.4 13
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2011 14
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2011 15
Presakral venlerden kanama % 3-9 oranında rastlanır. Bu bölgedeki venlerin valvleri olmadığından kan, her iki yönde de hareket eder. En sık kanama S3- S4 de görülür. Trendelenburg pozisyonunda, pelvik disseksiyon sırasında, presakral venlerdeki venöz basınç, VKİ nin 2-3 ka`na dek çıkabilmektedir. 2-3 mm çaptaki presakral venden 1,000 ml kadar kanama olabilmektedir. Bu tür bir kanamada pelvik packing çok etkilidir. Trombin, kollajen, fibrin, siyanoakrilat, Foley sonda, Senstaken- Blakemore tübü, pelvik packing, rap*ye, meme implan`, kas flebi, hipogastrik ligasyon, embolizasyon, 16
Rektum cerrahisinde komplikasyonlar açısından risk faktörleri Tümör çapı > 3 cm Tümör çapı anal verge den 6 cm mesafede Anemi (Hb < 10 g, Htc < % 30) Nüks tümör Geçirilmiş onkolojik cerrahi Geçirilmiş İBH cerrahisi Lokal ileri tümör Radyoterapi Hiponatremi Albümin < 3.5 g / L Krea*nin > 1.4 mmol / L Steroid kullanımı Zhu, et al. World J Gastroenterol, 2010 17
Rektum kanserinin endoskopik cerrahisinde peroperakf kanama 4-6 port, SİLS, TEM, robo*k cerrahi Perop. kanama % 1-7 Kanama kontrolü Anastomozdan kanama: % 1-5 buzlu serum, adrenalin, kolonoskopik kontrol Hasta güvenliği birincil öncelik olmalı!!! 18
Rektum kanserinin endoskopik cerrahisinde peroperakf kanama kontrolü Geçici kontrol: Gazlı bez ile kompresyon, Maryland klempi ile kanayan damarı tutmak, anestezi ile birlikte değerlendirme, kan yedeğini soruşturmak Kalıcı kontrol: ek trokar? endoclip, stapler, sütür, damar mühürleme cihazları (Harmonic, ligasure), monopolar koter (termal hasar, duman), APC, hemosta*k ajanlar, vb. Kirchhoff et al. Pa*ent Safety in Surgery 2010 Norweigan Rectal cancer trial. Br J Surg 2005. 19
Rektum kanserinin endoskopik cerrahisinde peroperakf kanama durumunda ne zaman açığa geçmeli? Hemodinamik instabilite varlığı Kanama odağına ulaşamama veya durduramama Yetersiz görüntü Dikiş atma veya stapler ile kontrol için uygun açı olmaması Kirchhoff et al. Pa*ent Safety in Surgery 2010 Norweigan Rectal cancer trial. Br J Surg 2005. 20
Laparoskopik rektum kanseri cerrahisinde açığa dönüş İlk 25 olguda: % 20 100 olgudan sonra: % 10 175 olgudan sonra: % 5.5 Tekkis PP. Ann Surg. 2005 21
Laparoskopik kolon kanseri cerrahisinde açığa dönüş COST, COLOR, MRC- CLASICC açığa dönüş: % 17-29 Wasserberg N. IMAJ, 2010 22
Rektum kanserinin endoskopik cerrahisinde peroperakf kanama nedenleri Özellikle İMA gibi geniş çaplı damarlarda, damar mühürleme cihazları (Ligasure, Ultracision Harmonic Scalpel, Autosonix, Sonosurg - 5 veya 10 mm) kullanımında, ateroskleroz varlığında güvenli kapama olmaması Bu cihazların tümünde, koagülasyonun tam olarak gerçekleş*ği konusunda bir uyarı olanağı olmaması 23
Rektum kanseri cerrahisinde vasküler kontrol İMA nın bağlanması: Alçak bağlama: otonom sinirleri yaralama riski açısından L kolik arterin distalinden bağlanır Yüksek bağlama: L kolik arterin proksimalinden bağlanır. Çin ve İtalya kaynaklı çalışmalarda en güvenli yöntemin İMA kökünden bağlamak olduğu vurgulanmış`r. Zhang C. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao. 2006 Nano M. Dig Surg. 2004 24
İMA nın klips ile bağlanması Dr. Korhan Taviloğlu - www.taviloglu.com Yang X. Transl Gastrointest Cancer 2012 25
İMA nın sütür ile bağlanması Yang X. Transl Gastrointest Cancer 2012 26
İMV bağlanması Yang X. Transl Gastrointest Cancer 2012 27
Toldt fasyası disseksiyonu Yang X. Transl Gastrointest Cancer 2012 28
Sakrorektal lig. disseksiyonu Yang X. Transl Gastrointest Cancer 2012 29
Presakral disseksiyon Yang X. Transl Gastrointest Cancer 2012 30
Presakral disseksiyon Prostat ve seminal vezikül diss. Serviks ve vajen diss. Yang X. Transl Gastrointest Cancer 2012 31
Rektum kanseri cerrahisinde vasküler kontrol İMA kökünde gerçekleş*rilen disseksiyon sırasında kanama gelişmesi durumunda görüntü ve disseksiyon planı kaybolacağından, otonom sinir yaralanma riski artar. Damar mühürleme sırasında aşırı traksiyondan kaçınmak ve sabırlı olmak gerekir. L kolik arteri korurken yaralanmaya dikkat! Retrosakral fasya ayrılırken keskin disseksiyon ile hipogastrik sinirlerin ve R üreter in yaralanma riski 32
Rektum kanseri cerrahisinde vasküler kontrol Post. disseksiyon sonrasında R pelvik pleksus ve mezorektum disseksiyon planına girilir. Orta rektal arter 1-2 mm çapta olduğundan sorun oluşturmaz. Posterior / R lateral / L lateral / anterior disseksiyon Denonvillier arkasından TME için disseksiyon 33
Rektum kanserinin endoskopik cerrahisinde peroperakf kanama kontrolü Sakin olmak Körlemesine klip yerleş*rmemek Cerrahın deneyimi Kurumun vaka yoğunluğu (> 30 olgu /yıl) Kirchhoff et al. Pa*ent Safety in Surgery 2010 Norweigan Rectal cancer trial. Br J Surg 2005. 34
TEŞEKKÜRLER! Dr. Korhan Taviloğlu İstanbul Dr. Korhan Taviloğlu - www.taviloglu.com 35