Tarih: nutritionday tarihini giriniz gün/ay/yıl 1. Tarih: nutritionday tarihini giriniz gün/ay/yıl 2. Merkez Kodu: Lütfen koordinasyon merkezinden verilen Kodu (1-999 arasında olmalı) giriniz. Geçen sene verilen kodlar geçerlidir. 3. Ünite Kodu: Lütfen koordinasyon merkezinden verilen Kodu (1-999 arasında olmalı) giriniz. Geçen sene verilen kodlar geçerlidir. 4. Hasta (4 harf): Kutulara hasta adı ve soyadının ilk iki harfini yazınız, örn. Peter Smith = PE SM 5. Hasta No: Lütfen her hastaya bir numara veriniz ve bu kayıt sayfasını daha sonra sonuç bildiriminde yararalanmak üzere saklayınız ("Hasta listesi"). Sayfa 3a ve 3b'ye de aynı hast anumarası girilmelidir. 6. Cinsiyet: Lütfen hastanın cinsiyetini giriniz ("f"= kadın, "m"= erkek) 7. Doğum tarihi: Yıl olarak giriniz 8. Lütfen şıklardan birisini seçiniz veya noktalı satıra farklı bir cevap yazınız. 9. Lütfen bu soruyu "EVET" veya "HAYIR" olarak cevaplayınız 10. Lütfen bu soruyu doğru şıkkı seçerek yanıtlayınız. Gerekirse birden fazla şıkkı işaretleyebilirsiniz. 11. Doğru şıkkı işaretleyin veya son şıkkı seçin. 12. Lütfen bir şıkkı X ile işaretleyin. SAYFA 1"ünite çalışanları": 13. Güncel yatak sayısı: Lütfen güncel yatak sayısını giriniz. 14. Ünitedeki maksimum yatak sayısı: Ünitenizdeki maksimum yatak kapasitesini giriniz. 15. Yatırılan temel hasta grubu: Lütfen aşağıdaki kodları kullanınız. Lütfen farklı grupları boş çizgide belirtiniz. 16. Birimde çalışan kişiler (temizlik personeli hariç): nutritionday gününde sabah vardiyasında ünitede çalışan total kişi sayısını giriniz (hekim, hemşire, vb) ve "tam eğitim almış" ve "eğitim almakta olan" kişileri belirtiniz. Lütfen yemek servisi yapmadıkça temizlik personelini hariç tutunuz. 17. Comments: Yorumlar: Lütfen iletmek istediğiniz ek bilgileri, yorumlarınızı veya anketi doldururken yaşadığınız sorunları bildiriniz. SAYFA 2 ("ünitedeki tüm hastalar") Dahil olma kriterleri: Ünitede saat 07.00'den 07.00'ye kadar olan sürede; yani 1. Gün sabah vardiyasının başlangıcından 2. Gün sabah vardiyasının başlangıcına kadar olan sürede mevcut olan tüm hastalar (yatış ve çıkışlar dahil)
18. Sayfa numarası: Ünitenize yatırılan hasta sayısına bağlı olarak bu sayfadan birden fazlasına ihtiyacınız olabilir. Lütfen sayfa numarasını buraya yazınız. 19. Hastanın kodu 1+2: Hasta kodu 1; Lütfen hastanın anketi doldururken yardıma ihtiyacı varsa (=H), uygun değilse (=NA) veya katılmaya onay vermezse (=C) kodunu giriniz. Kod sayfanın altında belirtilmiştir. Hasta kodu 2; Lütfen hasta terminal dönemdeyse ("t") değilse ("n") kodunu giriniz. 20. Boy/ağırlık: kg / cm biriminde kaydediniz 21. Oral yolla alınan farklı ilaç sayısı: Lütfen hastanın oral yolla aldığı kaç farklı tablet ve solüsyon ilaç olduğunu kaydediniz. 22. Hastane yattığı gün sayısı: Lütfen hastanızın hastanede yattığı gün sayısını giriniz. Dikkat: nutritionday gününü de sayıya dahil ediniz. 23. YB'da yatış: Hasta YB'da yattı mı? Lütfen Y (=Evet) veya N (=Hayır) şeklinde yanıtlayınız 24. Operasyondan sonra geçen süre: Lütfen operasyondan sonra geçen süreyi giriniz. Dikkat: nutritionday gününü de dahil ediniz. 25. Nütrisyon tedavisi kodu (1,2,3,4, özel diyet = örn. laktozsuz, sodyumdan fakir,.nütrisyon, diyabetik diyet hariç): "Nütriyon tedavisi kodları" sayfanın altında verilmiştir. Lütfen uygun olanı işaretleyiniz. 26. Lütfen soruyu sayfa 2'nin altında yer alan kodları kullanarak yanıtlayınız. *) "Etkilenen organlar" sorusu için: eğer 14 = kanser seçeneği hasta için uygunsa lütfen onko sayfa 1-3'ü de doldurun. Lütfen nutritionday web sayfasındaki gerekli dökümanları indiriniz Hasta Sayfası 3a: Tarih, Hasta numarası ve ad soyad ilk iki harfleri, Merkez ve Ünite Kodları ünite çalışanı tarafından doldurulmalıdır. Sayfayı çoğaltmadan önce merkez ve ünite kodlarını giriniz. 27. 5 yıl önceki ağırlığınız (kg): Lütfen 5 yıl çnceki ağırlığınızı giriniz. Bilmiyorsanız soruyu atlayınız. 28. Günde kaç tane tablet ve solüsyon şeklinde ilaç kullanıyorsunuz (toplam sayısı)?: Lütfen en uygun cevabı seçip X ile işaretleyiniz. Her doz damla sayısına bakmadan bir tane şeklinde değerlendirilmelidir.
Hasta sayfası 3b: Tarih, Hasta numarası ve ad soyad ilk iki harfleri, Merkez ve Ünite Kodları ünite çalışanı tarafından doldurulmalıdır. Sayfayı çoğaltmadan önce merkez ve ünite kodlarını giriniz. 29. Lütfen bir öğün için belirtiniz: Tabakların resimleri olası cevapları göstermektedir ("tamamı", "yarısı", "çeyreği", "hiç"). Yediğiniz miktara göre tabakların altındaki dairelerden uygun olanını işaretleyiniz. 30. Lütfen bilgilerin hangi öğüne ait olduğunu belirtiniz! 31. Lütfen son öğünden sonra ve bu öğün sırasında kaç bardak supleman (destek beslenme ürünü) içtiğinizi belirtiniz. Bir bardak yaklaşık olarak 200 ml'dir. Ünite hasta listesi ve sonuç sayfası: Sonuç: Sonuç "nutritionday"den 30 gün sonra değerlendirilmelidir. 32. Sonuç Tarihi: sonucun değerlendirildiği tarihi gün/ay/yıl olarak giriniz 33. Ad-Soyad, doğum tarihi veya hasta bandı: Hastanın bilgilerini giriniz veya hastaya ait bilgileri içeren bandı yapıştırınız 34. Ünite oda numarası (opsiyonel): Hastanın oda numarasını girebilirsiniz. 35. Hastaneden taburcu olunan tarih: Lütfen hastaneden taburcu olunan tarihi gün/ay/yıl olarak kaydediniz. 36. Taburculukta sonuç (A, B, C, ): "Sonuç" kodları sayfada verilmiştir. Lütfen sonuca uygun harfi giriniz. (D = rehabilitasyon, hastanedeki ve diğer hastanelerdeki rehabilitasyon merkezlerini veya dış rehabilitasyon merkezlerini içerir.) 37. Yorumlar: Lütfen iletmek istediğiniz ek bilgileri, yorumlarınızı veya anketi doldururken yaşadığınız sorunları bildiriniz.
Sayfa 1_onkoloji (kliniğin kanser hastalarında beslenme stratejisi) Sayfa 1_onkoloji kliniğin hekimi tarafından doldurulmalıdır. Bu sayfa, servisinizde onkoloji ile ilgili organizasyon ve klinik yapısı ile ilgili bilgiyi içermektedir. 38. Lütfen doğru şıkkı seçiniz. Birden fazla şık seçebilirsiniz veya son sırada farklı açıklama yapabilirsiniz 39. Her sıradaki soru için sütunlardaki seçeneklerden bir tanesini işaretleyiniz. Lütfen yalnız bir şıkkı seçiniz veya son sıradaki seçeneği işaretleyiniz. Sayfa 2_onko (tüm hastaların kanser tanısı olduğu ünite) Saat 07.00'den 07.00'ye, yani 1. gün ilk hemşire şiftinden 2. gün ilk hemşire şiftine kadar, ünitede mevcut olan tüm erişkin hastalar; süre içerisindeki tüm yatış ve taburculuklar dahil 40. Günübirlik / servis: Lütfen hastanın servise (w) mi yatırıldığını, günübirlik (o) hasta mı olduğunu kaydediniz. 41. Tedavinin hedefi: lütfen her hasta için c, p veya t şeklinde işaretleyiniz: c = küratif - tedavinin hedefi kanserin iyileştirilmesi, p = palyatif - yaşamı uzatan tedavi (kanserin tedavisi mümkün değil) veya t = terminal dönem - hasta kansere bağlı yakın zamanda kaybedilecektir 42. Yatış nedeni: Lütfen hastaneye yatış nedenini belirtiniz. Lütfen karşılık gelen rakamı seçiniz. Rakamlar sayfanın alt kısmında belirtilmiştir. 43. Primer kanser tanısı: Lütfen primer kanser tanısını kaydediniz. Lütfen karşılık gelen rakamı seçiniz. Rakamlar sayfanın alt kısmında belirtilmiştir. 44. Kanser tanısından sonra geçen sure. Lütfen hastanın ne kadar süre önce kanser tanısı aldığını kaydediniz. Lütfen karşılık gelen rakamı seçiniz. Rakamlar sayfanın alt kısmında belirtilmiştir. 45. Kanser sınıflaması: Lütfen kanserin hangi evrede olduğunu kaydediniz. Lütfen sayfanın altında verilen evreleme sistemine göre 0 - IV evrelerinden bir tanesini seçiniz. 46. Primer kanser tanısı için ilk uygulanan tedaviden sonra geçen süre: Lütfen tedavinin ne kadar zaman önce başladığını kaydediniz. Lütfen karşılık gelen rakamı seçiniz. Rakamlar sayfanın alt kısmında belirtilmiştir. 47. Tedavinin aşaması: Lütfen tedavinin hangi aşamada olduğunu kaydediniz. Lütfen karşılık gelen rakamı seçiniz. Rakamlar sayfanın alt kısmında belirtilmiştir.
48. İnfeksiyonlar: Lütfen hastada infeksiyon olup olmadığını kaydediniz. Lütfen hastada infeksiyon yoksa (1)'i, lokal infeksiyon varsa (2)'yi ve jeneralize infeksiyon varsa (3)'ü seçiniz. Lütfen karşılık gelen rakamı seçiniz. Rakamlar sayfanın alt kısmında belirtilmiştir. 49. Laboratuvar parametresi (CRP): Lütfen daha önceden bakılmışsa hastanın CRP değerini kaydediniz. Lütfen birimi mg/dl veya mg/l olarak işaretleyiniz. 50. Laboratuvar parametresi (Albümin): Lütfen daha önceden bakılmışsa hastanın Albümin değerini kaydediniz. Lütfen birimi g/l veya g/dl olarak işaretleyiniz. 51. Nütrisyon tedavisi: Lütfen hastanın nütrisyon tedavisini kaydediniz. Lütfen karşılık gelen rakamı seçiniz. Rakamlar sayfanın alt kısmında belirtilmiştir. Sayfa 3_onko: Hasta sayfası Birim hekimi tarafından Tarih, Hasta No ve hasta ad-soyad baş harfleri, Merkez ve Ünite Kodları kaydedilmelidir. 52. Kanser tanısı öncesindeki standart ağırlığınız: Lütfen kanser tanısı öncesindeki standart ağırlığınızı kg cinsinden kaydediniz. Bilmiyorsanız soruyu atlayınız. 53. Şimdiki ağırlığınız: Lütfen şimdiki ağırlığınızı kg cinsinden kaydediniz. Bilmiyorsanız soruyu atlayınız 54. Ağırlıktaki değişim: Lütfen istemli veya istemsiz olarak kilo kaybı veya alımı olup olmadığını belirtiniz. Lütfen en olası şıkkı seçip x ile işaretleyiniz. 55. Lütfen her sıradaki soruyu sütunlardaki uygun şıklardan yalnız bir tanesini işaretleyerek cevaplayınız. 56. Aktivite düzeyi: Lütfen en olası şıkkı seçip x ile işaretleyiniz. Her rakam sayfalardaki üstbilgilere karşılık gelmektedir.
Kaynak 45. Kanser Evresi National Cancer Institute http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/detection/staging 55. EORTC QLQ c30: http://www.clinicalresearch.nl/portec3/quality_of_life_questionnaire_porte C3_English.pdf 56. WHO / ECOG Performans Skalası Doğu İşbirliği Onkoloji Grubu Başkanı Robert Comis, M.D. Oken, M.M., Creech, R.H., Tormey, D.C., Horton, J., Davis, T.E., McFadden, E.T., Carbone, P.P.: Toxicity And Response Criteria Of The Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 5:649-655, 1982. http://ecog.dfci.harvard.edu/general/perf_stat.html NutritionDay onkoloji grubu üyeleri Dr. Jan Arends- Department of Medical Oncology Tumor Biology Centre, Albert-Ludwigs-Universitaet, Freiburg, Germany Dr. Michael Hiesmayr - Dept. of Cardiac- Thoracic- Vascular Anaesthesia & Intensive Care, Medical University Vienna Mag. Elisabeth Hütterer - Dep. of internal Medicine and Dep. of Oncology, Medical University of Vienna Dr. Gabriela Kornek - Dep. of internal Medicine and Dep. of Oncology, Medical University of Vienna Sigrid Kosak, MA - Central Coordination Centre nutritionday worldwide c/o Austrian Society of Clinical Nutrition, Vienna Austria Dr. Alessandro Laviano - Central ESPEN Educational Committee, Department of Clinical Medicine, University of La Sapienza, Viale dell Università 37, I-00185 Rome, Italy Dr. Karin Schindler - Senior researcher, Dept. of Endocrinology and Metabolism, Medical Clinic III, Medical University of Vienna Dr. Pierre Singer - Central ESPEN Executive Committee; General Intensive Care Department, Rabin Medical Centre University Hospital, Beilinson Campus 49 100 Petah Tiqwa, Israel Johanna Tripamer, MSc - Central Coordination Centre nutritionday worldwide c/o Austrian Society of Clinical Nutrition, Vienna Austria