Endometriozis: Cerrahi yaklaşım Doç. Dr. İbrahim Esinler Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları Doğum Anabilim Dalı
Cerrahi Tedavi-Amaç Şikâyetler Dismenore (%90), disparanü-kronik pelvik ağrının (%40-60) azaltılması İnfertilite Fekunditenin artırılması Normal anatominin sağlanması Lezyonların çıkarılması
Cerrahi-Pelvik ağrı, Limitler-1 Direkt ve tek ilişki yok Endometriozis görülen hastaların Sadece endometriozis (%18) İrritable bağırsak sendromu (%31) İnterstitial sistit-ağrılı mesane sendromu (%32) Vestibulodynia (%18) Miyofasial ağrı (%21)
Cerrahi-Pelvik ağrı, Limitler-2 Endometriozis tanısı koymada güçlükyanlış tanı Klinik tanı-ppv=%65-80, NPV=%75 Laparoskopide PPV=%45
Cerrahi-Pelvik ağrı, Limitler-3 Yetersiz cerrahi Cerrahi deneyimin yeterli olmaması Tüm lezyonların tanısını yapılamaması, dolayısı ile çıkarılamaması Yakın inceleme L/S nin büyütme faydası Su altında inceleme Floresan boyama
Pelvik ağrı (L/S ile) 2 RCT(+) Sutten et al=evre I-II-III, %62 vs %23 (Postop 6. ay ağrı skoru azalma var.) NNT=2.5, Sadece Evre II-III de fayda (+) Abbott et al.=evre II-III-IV, %80 vs %32, postop 6. ay, NNT=2.1
Yöntem-Eksizyon vs Ablazyon vs Koagülasyon 2 RCT(+) Eksizyon vs ablazyon (Fark yok) Healey et al. F&S, 2010 Wright et al. F&S, 2005
Diğer yöntemlerin tedaviye eklenmesi LUNA (4 RCT (+)) Fayda yok, kesinlikle yapılmamalı Presakral nörektomi (3 RCT(+)) OR=3.1, NNT=4.5 Ortalama ağrı azalması %8 Komplikasyonlar (+) Çok iyi tartılmalı???
Preop tedavi 1 RCT (+) 6 ay GnRHa kullanımı cerrahiyi kolaylaştırıyor, daha fazla debulking imkanı (+) Yeterli data yok, daha fazla çalışma gerekli
Post-op tedavi Hepsinde fayda (+) KOK Rofecoxib Danazol MPA GnRHa Levonorgestel içeren RIA Dezavantaj Tx bırakınca semptomlar geri geliyor
Ekstirpatif yöntemler 1 veya 2 over veya uterusun alınması Yeterli data yok TAH+BSO sonrası %90 semptomlarda azalma (+) Sadece TAH etki az, rekürrens yüksek (%15-50) HRT?
Endometriozis-İnfertilite Biolojik mekanizmalar Bozulmuş pelvik anatomi İleri evre endometriozis Oosit salımı ve pick-up Sperm, oosit ve embriyo transport Değişmiş peritoneal fonksiyon Enflamatuar sitokinler, büyüme ve angiojenik faktörler Değişmiş hücresel immünite Endokrin ve ovulatuar sapmalar Azalmış implantasyon Endometrial gen disregülasyonu (Hoxa10) Progesteron reseptör disregülasyonu
Evre I-II Endometriozis L/S Ablazyon vs Cerrahi yok (ENDOCAN, 9 ay takip, 20. hafta gebelik oranı=%30,7 vs %17.7) Fekundite=%4.7 vs %2.4 (M. Italyan Ç., 12 ay takip, canlı doğum oranı=%20,0 vs %22.0)
Meta-analiz Geç gebelik: % 8 cerrahi lehine (%26 vs %18) NNT = 12 Endometriozis sıklığı %30-%50 NNT = 12x2 12x3 = 24 36 (30) Al Inany et al. Hum Reprod 2000, 15: 2447-8. Jacobson et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010 L/S de lezyonu görür isen tedavi et.
İleri-evre endometriozis (Evre III-IV) RCT olmayan çalışmalara göre (RCT ve Meta-analiz yok) ilave faktör yok ise konservatif cerrahi gebelik hızlarını arttırabilir ( 2 yıl %45-%63 arası) Artış çok az (Fekundite %2.4), özellikle postop ilk aylarda. Crosignani ve ark. 1996, F&S
L/S cerrahi sonrası gebelik oranları (107 hasta) 0-6 ay fekundite=%25 6-12 ay fekundite=%17 >12 ay=%4 %57.7 %31.0 0-6 ay fekundite=%23 >6 ay =%5 Barri ve ark. Reproductive BioMedicine Online (2010)
L/S Cerrahi sonrası gebelik oranları (107 hasta) %54.1 %23.2 Barri ve ark. Reproductive BioMedicine Online (2010)
Endometriosis Cerrahi Laparoskopi vs Laparotomi GEBELİK ORANLARI FARK YOK..
Endometriozis Cerrahisi Mekanik Koterizasyon Unipolar Bipolar Lazer CO2 YAG KTP Enerji Modaliteleri FARK YOK
Endometrioma - Cerrahi Tedavi Ne zaman?
L/S Endometrioma eksizyonundan sonra gebelik oranları Overall weighted mean=50%
L/S Endometrioma eksizyonundan sonra gebelik oranları Abartılar Absolute gebelik oranı artışı postoperatif 12 ay süresinde %25 dolaylarında (%50 oranları abartılı) NNT= 4 Vercellini et al. Hum Reprod October 23,2008
Endometrioma Cerrahi vs Cerrahi+IVF vs IVF 825 hasta, infertilite süresi=3.2 ± 2.3 yıl, ortalama çap=5.8 ± 2.1 mm Barri ve ark. Reproductive BioMedicine Online (2010)
Endometrioma: Eksizyon vs Ablazyon Spontan Gebelik NNT= 2.7 Hart ve ark. Cochrane 2008
Endometrioma: Eksizyon vs Ablazyon Rekürrens Hart ve ark. Cochrane 2008
Cerrahi Rektovajinal Endometriozis
Rektovajinal endometriozis nin L/T veya L/S ile eksizyonu sonrası gebelik oranları (infertil hastalar) 2-4 yıllık gebelik oranı %25 Bekleme oranları ile benzer Cerrahi gebe kalma süresini kısaltmıyor IVF tercih edilmeli Vercellini ve ark., Reproductive BioMedicine Online (2012)
Rektovajinal Endometriozis için radikal cerrahi: Major intra- ve post-operatif komplikasyonlar
IVF vs Second-line surgery for recurrent moderate-severe endometriosis İlk cerrahiye göre ½ oranında azalmış gebelik oranı (%23 vs %41, 2-3 yıl arası) 1-2 IVF siklusu 1 IVF siklusu Vercellini ve ark., Acta Obstet Gynecol Scand, 2009
Re-L/S vs 1-2 cycles of IVF Avantajlar Çoğul gebelik oranında artış yok Takip eden gebelikler gelebilir Ağrı semptomlarında azalma Histolojik tanı Dezavantajlar Maliyet Morbidite Gebelik için daha uzun bekleme süresi Deneyimli cerrahların azlığı ASRM 2012, 1 veya daha fazla cerrahi geçirmiş ise IVF alınması önerilir. RCT yok
Endometriozis-Endometrioma & IVF
IVF öncesi Endometrioma
Tsoumpou ve ark. F&S, 2009 Meta-analiz 1. >3 cm 2. ND 3. 1.5-7 cm 4. ND Gebelik açısından IVF öncesi kistektomi yapma ile olduğu gibi bırakma arasında fark yok
IVF öncesi kistektomi yapmak gebelik oranlarını değiştirmiyor (Tek veya çift taraflı) Esinler İ, Bozdağ G, Aybar F, Bayar Ü, Yaralı H. Fertil Steril 85: 1730-5, 2006
Endometrioma & IVF: Gerçekler Çıkarmanın gebelik oranına etkisi yok (Ne azaltır, ne artırır) Çıkarmamanın gebelik oranına etkisi yok (Ne azaltır, ne artırır) Over rezervi kistektomide kesin olarak azalır Endometriomanın kendisi over rezervini azaltır (Kist çapı büyüdükçe etki daha fazla) <3 cm altı endometriomalarda azalma yok Çap?
https://www.rcog.org.uk/en/guidelines
Teşekkürler. Doç. Dr. İbrahim Esinler Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları Doğum Anabilim Dalı