Sağlık Ekonomisi Sistemi Ünite 2 Sağlık Yönetimi Tezsiz Yüksek Lisans Programı SAĞLIK EKONOMİSİ Yrd. Doç. Dr. Gülpembe OĞUZHAN 1
Ünite 2 SAĞLIK EKONOMİSİ SİSTEMİ Yrd. Doç. Dr. Gülpembe OĞUZHAN İçindekiler 2.1. SAĞLIK EKONOMISI SISTEMI... 3 2.1.1. Arz... 3 2.1.2. Talep... 4 2.1.3. Piyasa... 4 2.2. ÖDEV... 6 2.3. KAYNAKLAR... 7 2
Sağlık Ekonomisi Sistemi Ünite 2 Sağlık Ekonomisi Dersi ikinci haftası, sağlık ekonomisi sistemini inceleyip anlamaya yöneliktir. Sağlık Ekonomisi alanı özellikle ingilizce yazın yönünden zengindir. 1970 li yılların başlarından itibaren çeşitli ülkelerde bilim insanlarının araştırma konusu olmuştur. Sizin için özet olarak hazırladığım bu ders notu ile sınırlı kalmayıp sağlık ekonomisi yazınından da yararlanmanıza ihtiyaç bulunmaktadır. 2.1. SAĞLIK EKONOMISI SISTEMI Sağlık ekonomisi sistemi, sağlık hizmetleri arz ve talebinin sağlık piyasasında nasıl ve hangi koşullarda karşılaştığını ve değişimin nasıl gerçekleştiğini ortaya koyan mekanizmadır. Mevcut koşullarda sağlık hizmetlerine olan talebi, bu ihtiyacı karşılamak üzere piyasaya sürülmüş olan çeşitli sağlık hizmetleri üretimini, bu hizmetlerin fiyatlarının oluşumunu ve finansman şeklini ortaya koymaktadır. Tanımdan da anlaşıldığı üzere sağlık ekonomisi sistemi içinde arz ve talebi oluşturan taraflar bulunmaktadır. Bunlar sistem içinde birbirlerini etkilemektedirler. Bu taraflar aşağıda örnekleri ile birlikte yer almaktadır. Hastalar Sağlık hizmeti sağlayıcıları: Hastane, toplum sağlığı merkezi, laboratuarlar, diyaliz merkezleri Sağlık hizmetini finanse edenler: Devlet, özel ve tüzel kurum ve kuruluşlar, kişiler Sağlık hizmetinde kullanılan ürünleri üreten-tedarik edenler: ilaç firmaları, tıbbi cihaz ve sarf malzemeleri firmalarıdır. 2.1.1. Arz İktisadi bir terim olarak arz; piyasada var olan herhangi bir malın, belirli bir zamanda ve belirli bir fiyattan, satılmak için piyasaya sunulan mal ya da hizmet miktarı olarak tanımlanabilir. Sağlık ekonomisi içerisindeki anlamıyla sağlık hizmetlerinin arzı, sağlık kurumlarının belli bir zamanda belli bir fiyattan sağlık hizmetleri satmaya razı oldukları miktardır. Diğer bir ifadeyle sağlık hizmetleri arzı, her türlü sağlık hizmeti vermeye yönelik koruyucu, ayakta ve yataklı tedavi birimleri ve kurumları tarafından verilen koruyucu sağlık hizmetleri ile ilaç ve diğer tıbbi cihaz ve malzemelerinin miktarını ifade eder. Sağlık hizmetleri arzının özellikleri ise; Sağlık piyasasında arz miktarı sınırlıdır. Sağlık hizmetlerinin arzı, sağlık piyasasının kendine has özellikleri nedeni ile diğer mal ve hizmetlerin arzından farklılık göstermektedir. Sağlık hizmeti arz edenler genelde kendi aralarında bir monopol oluşturabilmektedir. Örneğin bir ilacın tek bir firma tarafından üretilmesi, ileri bir teknoloji tıbbi cihazın tek bir hastanede bulunması gibi. Sağlık piyasasında sağlık hizmetlerinin arzında meydana gelen bir artış çoğunlukla talepte ve fiyatlarda bir düşüşe neden olmaz. Ancak, arz artışı talep artışına neden olabilir. Pi- 3
Sağlık Ekonomisi yasa ekonomisindeki talep arzı doğurur kuralı sağlık piyasasında tersine işleyebilmekte, sağlık hizmetlerine yönelik yeni teknolojik buluşların ortaya çıkması ve uygulanması ile arz talebi doğurur şeklinde değişebilmektedir. Sağlık sektöründe arzın arttırılması ancak var olan kapasitenin arttırılması ya da yeni yatırımların yapılması ile mümkün olabilmektedir. Bu durum yüksek maliyetleri de beraberinde getirmektedir. Diğer mal ve hizmetlerin arzını arttırmak genellikle kısa bir sürede mümkün olduğu halde, sağlıkta arz artışını sağlamak uzun bir zaman gerektirmektedir. Sağlık insangücünün yetişmesi, yeni bir hastanenin kurulup faaliyete geçmesi, yeni sağlık teknolojilerinin ve tedavi yöntemlerinin basamaklı fazlardan geçmesi ve ruhsatının alınması uzun yıllar alabilmektedir. Sağlık hizmetleri arzının belirlenmesinde devlet otoritesinin aldığı karar etkili olmaktadır. İdare, yasa ve yönetmeliklerle piyasada oluşan fiyatı denetim altında tutar. Devlet otoritesi üretici olarak doğrudan aktif rol oynayacağı gibi, piyasaya girmeden sadece düzenleyici kuralları da koyabilir. Devlet otoritesinin bu iki yönlü hareketi sağlık hizmetlerinin arzı üzerinde etkili olabilmektedir. Sağlık hizmetleri piyasasında fiyat, mevzuat ile belirlenen bir denetime tabidir. Sağlık hizmetleri piyasasına girebilmek için belirli özellikleri taşımak, belirli kuruluşlardan izin almak ve yetkili kurum ve kuruluşlar tarafından belirlenen asgari fiyat tarifelerine uymak gibi zorunluluklar piyasaya girişi zorlaştırmaktadır. 2.1.2. Talep Ekonomi yazınında satın alma gücü ile desteklenen isteğe talep denmektedir. Bir isteğin talep olarak nitelendirilebilmesi için o isteğin satın alma gücü ile desteklenmesi gerekir. Ekonomi yazınında talep ile sağlık hizmetleri talebi arasında bazı farklılıklar bulunmaktadır. Bu durum sağlık mal ve hizmetlerinin farklı olmasından kaynaklanmaktadır. Sağlık hizmetleri için üretilen mal ve hizmetlere yönelik talep bireyden geldikten sonra sağlık hizmetinin çeşidi ve miktarı hekim tarafından belirlenmektedir. Birey sağlık problemini hissedebilir ve bunun için sağlık hizmeti talebinde bulunabilir. Ancak, bu sorun mutlaka hastalık belirtisi demek değildir. Dolayısıyla sağlık hizmetlerinde talebin oluşması diğer alanlarda olduğundan farklıdır. Sağlık ekonomisi sistemi içindeki talebin özellikleri aşağıda sıralanmaktadır. Rastlantısal: Toplumda yaşayan bireylerin ne zaman hasta olacağı bilinmediğinden sağlık hizmetlerinin talebi önceden bilinemez. İkamesi yok: Sağlık hizmetlerinin yerine başka bir mal veya hizmet kullanımı söz konusu değildir. Erişim ve sigorta: Sağlık hizmetlerinin ülke çapında yaygın olarak sunulması ve devlet sigorta kapsamının artırılması sağlık hizmetlerine olan talebi arttırır. 2.1.3. Piyasa Sağlık hizmetleri piyasasında sağlık arz ve talebi karşı karşıya gelmektedir. Sağlık ekonomisi sistemi içindeki arz ve talebin özellikleri nedeni ile sağlık piyasası da farklıdır. Gelir ile ilişkilendirildiğinde sağlık hizmetlerinin maliyeti çok yüksek, hastalar sağlık hizmetlerinin 4
Sağlık Ekonomisi Sistemi Ünite 2 hem üretimine hem de tüketimine doğrudan katılmakta ve sağlık hizmetini tüketme ya da tüketmeme kararlarının geriye dönüşü olamayabilmektedir. Arz ve talep piyasada karşılaştığı zaman, arz edilen miktarla talep edilen miktarı birbirlerine eşit kılan fiyat, piyasa (denge fiyatı) fiyatıdır. Bu fiyat arz ve talep eğrilerinin kesiştiği noktaya tekabül etmektedir. Bilindiği gibi denge noktasında talep edilen miktarla arz edilen miktar eşit düzeyde ve noktadadır ve tam rekabet koşullarının sağlandığı piyasalarda oluşur. Tam rekabet koşulları aşağıdaki gibi özetlenebilir. Çok sayıda alıcı ve satıcı bulunmaktadır bu nedenle fiyatı kontrol etmek söz konusu değildir Piyasaya girişte ve çıkışta engel yok Ürün ya da marka farklılaşması yok, ürünler homojen ve arada kalite farklılıkları yok Ölçek ekonomisi ve monopoli söz konusu değil Üreticilerin tek amacı kar etmek, tüketicilerin tek amacı ise faydayı maksimize etmek Dışsallık söz konusu değil Risk ve belirsizlik yok Sağlık piyasasında tam rekabet koşulları sağlanamadığından fiyat denge noktalarına ulaşmada başarısızlığa uğramaktadır. Sağlık piyasasının özellikleri aşağıda sunulmaktadır: Sağlık piyasasında tüketici rasyonalitesi ve tüketici hakimiyeti tam olarak sağlanamamaktadır. Tam rekabet koşullarının sağlandığı bir piyasada tüketiciler kaynaklarını, faydalarını maksimize edecek şekilde harcamaktadırlar. Sağlıkta tüketiciler akıl ve ruh sağlığı hastaları, komada olanlar ya da bilgi sahibi olmayanlar olduğu için rasyonalite ve hakimiyet sağlanamamaktadır. Bir mal ve hizmet alım satımı sırasında tarafların bilgisinin tam olduğu varsayılmaktadır. Tam bilgi her iki tarafın her konuda bilgisinin olması demek değildir. Sadece her iki taraf için bilgiye ulaşmanın bir zorluğunun olmadığı ve sözleşmeyi etkileyen tesadüfî olaylar konusunda iki tarafın da aynı konumda olduğu bir durumu tanımlamaktadır. Fakat sağlık sektörü, doğası gereği belirsizliklerin olduğu bir yapıya sahiptir. Sağlık ihtiyacının ne zaman ve hangi şartlarda ortaya çıkacağı belirgin olmadığı için risk ve belirsizlik bulunmaktadır. Bu belirsizlikler konusunda tüm taraflar eşit mesafede değildir. Bu nedenle bilgi asimetrisi özelliği bulunmaktadır. Piyasanın tüm tarafları hastalığın doğası gereği maliyet ve zamanlama konusunda tam bilgiye sahip değildirler. Hasta ve hekim arasındaki ilişkide de bilgi açısından farklılık vardır. Hastaların tıbbi bakımın etkililiği, kalitesi ya da tedavi almanın veya almamanın etkileri üzerindeki bilgileri sınırlıdır. İki tarafın eşit bilgiye sahip olmadan yaptığı sözleşmeler ekonomi teorisinde asimetrik bilgi başlığı altında değerlendirilmektedir. Sağlık hizmetini üretenler ile tüketenler arasında diğer mal ve hizmetlerde görülmeyen bir ilişki vardır. Hekim hastasının yerine karar verme durumunda kalmaktadır. Buna aracı vekil ilişkisi denilmektedir. Bilginin bir tarafta toplanmış olmasından kaynaklanan yetki hekime verilmektedir. 5
Sağlık Ekonomisi Sağlık piyasasının dışsallık ve kamu malı olma özelliği vardır. Dışsallık bir mal ya da hizmetin tüketiminden, o malı tüketenlerin dışındakilerin de etkilenmesidir. Örneğin bulaşıcı hastalıklar için yapılan bir aşı, olmayanları da pozitif yönde etkilemektedir. Sağlık birçok ülkede anayasal hak olduğu için kamu malı olma özelliği taşır. Hizmet için ödeme yapmayanların hizmet dışına çıkarılması mümkün değildir. Devlet otoritesi tarafından nüfusun yüksek olmadığı bir bölgeye hastane yapıldığında ve sağlık insangücü yerleştirildiğinde, bölgede yaşayanlar için bir kamu malı üretilmiş olur. Ek hastanın, hastane kapasitesini aşana kadar ek maliyeti yoktur. Hizmeti almanın bir sınırlılığı olmayacak ve bölgede yaşayan kimse hizmeti almaktan dışlanmayacaktır. Başa baş noktası geçildiğinde yeni yatırımlar gerekebilir. Sağlık hizmetlerinde ölçek ekonomisi ve doğal monopolilerin geliştiği alanlar vardır. Ölçek ekonomisi, üretim artarken maliyetin düşmesidir. Doğal tekel, ölçek ekonomisi gereği olarak, tek bir firmanın piyasadaki tüm talebi karşılamasının daha etkin olduğu durumda ortaya çıkar. Ölçek ekonomisi ile sağlık işletmeleri büyük miktarlardaki çıktı ile ortalama maliyetleri düşürebilirler. Üretim miktarı arttıkça her bir birim ürünün maliyetleri belirli bir noktaya kadar azalabilmektedir. Sağlık piyasası ahlaki tehlike içermektedir. Arz tarafındaki ahlaki tehlikeler için çalışma saatlerinin ve bakılan hasta sayısını değiştirilmesi, tedavi yöntemlerinin değiştirilmesi ve hastanelerin yatış sürelerinin değiştirmesi örnek verilebilir. Örneklerden anlaşıldığı üzere arz gereksiz talep yaratabilir. Talep tarafındaki ahlaki tehlikelere ise gereksiz hizmet talebi, hizmet alınan yer değişikliği ve kendi kendine tedavi yaratma örnek verilebilir. Piyasa koşulları sağlık piyasası sorunlarını çözemediği için devletin düzenleme rolünü üstlenmesi gerekebilir. Bu düzenlemeler ile ilgili örnekler ise; kalite ve etkililiği düzenleme (klinik müdahalelerin maliyet etkililiğini belirleme, akreditasyon, sağlık personeli eğitimi), hasta erişimini düzenleme (katkı payları, sevk sistemi, aile hekimliği), hizmet sunucularının davranışını düzenleme (hasta katılım payları, özel hastane yatırımları, tam gün), finansman kurumlarını düzenleme (sözleşme kurallarını, fiyatları, ödeme yöntemlerini belirleme), ilaç sektörünü düzenleme (referans fiyat, ruhsatlandırma ve geri ödeme kuralları, jenerik ikamesi), hekimleri düzenleme (tam gün, taban ve tavan fiyatları belirleme, malpraktis kuralları, rotasyon) olarak verilebilir. 2.2. ÖDEV Sağlık piyasasının özelliklerinden birini seçerek örnek oluşturunuz. 6
Sağlık Ekonomisi Sistemi Ünite 2 2.3. KAYNAKLAR Charles, E. P., Health Economics, Addison Wesley, 2002. Culyer A. J. ve Newhouse J.P., Handbook Of Health Economics VOLUME 1A, Elsevier Science, 2000. Çilingiroğlu N., Ekonomik Kalkınma ve Sağlık Ekonomisi, Yeni Türkiye, Sayı 40, 2001. Deloitte Sağlık ve İlaç Enstitüsü, Türkiye de ve Dünyada Sağlık Ekonomisi. http://www.hta.gov.tr/pdf/std-20.02.2013 S.MALHAN/SAGEM1.1.pdf Hutton J., İlaç Ödeme Yöntemleri, YHEC, York Üniversitesi, İngiltere. Mills A. Ve Gilson L., Health Economics for Developing Countries: A Survival Kit, HEFP working paper 01/88, LSHTM, 1988. Özsarı H. İstanbul Üniversitesi Hastaneleri Yönetim Kurulu Sağlık Yönetimi Eğitimi 21 Şubat 2012. Tatar M., Sağlık hizmetlerinde kamu/özel sektörün rolü, Hacettepe Üniversitesi İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi Sağlık İdaresi Bölümü, Seminer Dersi. Tatar M., Sağlıkta Değerlendirme Teknikleri Ve Farmakoekonomi, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Ekonomisi ve Sağlık Politikası Araştırma ve Uygulama Merkezi. Tokat M., Sağlık Ekonomisi http://www.husep.hacettepe.edu.tr Tokat, M., Sağlık Ekonomisi, AÖF Yayınları, 1994. Top M., Şahin B., Hastane Endüstrisinde Değişen Sınırlar: Avrupa Ülkelerinde Yaşanan Son Yirmi Yıllık Süreç, Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, Cilt:7, Sayı:1, 2004. Tutar F ve Kılınç N., Türkiye nin Sağlık Sektöründeki Ekonomik Gelişmişlik Potansiyeli ve Farklı Ülke Örnekleriyle Mukayesesi, Afyon Kocatepe Üniversitesi, İ.İ.B.F. Dergisi. Bu Ders Notu Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Uzaktan Eğitim Merkezince kullanılmak üzere hazırlanmıştır. Ticari amaçlarla kullanılamaz. Kopyalanması, çoğaltılması ve dağıtılması ilgili birimin yazılı iznine tabidir. 7
Sağlık Ekonomisi 8