GEBEL KTE GÖRÜLEN DER DE fi KL KLER Ertu rul H. AYDEM R*, Ertan YILMAZ**, Ali Haydar PARLAK** Gebelik, hormonal, immünolojik ve psikolojik de ifliklikleriyle insan hayat ndaki en özel dönemlerden biridir. Bu özel dönemin özel hallerine en büyük organ m z (ortalama 1.5 M2) olan derimiz de kat lmakta ve gebe kad nlar n derilerinde de baz özel de ifliklikler ortaya ç kabilmektedir. Bu de iflikliklerin baz lar da, hem sa l k aç s ndan sorun yaratabilmekte hem de psikolojik aç dan ciddi sorunlara neden olabilmektedir. Gebelikle ilgili dermatozlar n s n flamas nda bir fikir birli i olmad gibi, çok farkl etyolojileri ve klinik yans malar nedeniyle böyle bir s n flama da zor görülmektedir. Basit ve anlafl lmas kolay olmas nedeniyle bu hastal klar, gebeli in hastal a katk lar göz önüne al narak üç grupta ele al n r. Birinci grup, hemen hemen her gebede görülebilecek olan Ola an veya Fizyolojik deri de ifliklikleridir. kinci grupta gebelikle birlikte alevlenen, seyri de iflen hastal klar bulunurken, son grup ise yaln z gebelik ve benzeri durumlarda ortaya ç kabilen Gebelik Dermatozlar adl özgün gruptur. Bu hastal klar de erlendirirken unutulmamas gereken en önemli nokta ise gebelik d fl olarak görülebilen her hastal n gebelikte de görülebilece i ve ay r c tan da muhakkak göz önünde bulundurulmalar gerekti idir. GEBEL N F ZYOLOJ K DER DE fi MLER Gebelik süresince ortaya ç kan önemli ve karmafl k bir tak m immunolojik, metabolik, endokrin ve vasküler de ifliklikler gebenin derisinde fizyolojik ve patolojik bir tak m süreçler bafllat r. Bu de ifliklikler hemen hemen her gebede belli süreçlerde ve de iflik fliddet derecelerinde olmak üzere görülebilen baz deri belirtilerine yol açabilir ki bunlara Gebeli in Fizyolojik Deri De ifliklikleri ad n veriyoruz. Bunlar deri, deri ekleri, mukoza, salg bezleri, damarsal sistem ve ba dokusunda olmak üzere de iflikliklere yol açarlar. Hormonal De iflimler Gebelikdeki endokrin de iflikliklerin ço unlu u gebenin hipofizer, tiroid ve adrenal bezlerin aktivite art fl n n yan nda, fetoplasental birimden sal nan hormonlara ba l d r. Gebelik süresince, plasentadan, farkl düzeylerde human koryonik gonadotropin (HKG), human somatomammoprotein, human koryonik tirotropin gibi protein hormonlar ile progesteron ve östrojen, salg lan rlar. Bu hormonlar n düzeyleri gebeli in durumu ve komplikasyonlar aç s ndan tan sal öneme sahip olmakla birlikte derinin fizyolojisi, immunolojisi ve enflamatuvar yan t üzerine etkileri tam olarak bilinmemektedir. Bununla birlikte, primer veya sekonder olarak, gebelikte geliflen birçok fizyolojik deri de iflimlerinden sorumlu olduklar düflünülmektedir. Bu nedenle de iflimler; fizyolojik deri de ifliklikleri veya endokrin kökenli deri de ifliklikleri olarak tan mlanmaktad rlar. Gebelikde geliflen fizyolojik deri de iflikleri Tablo I de özetlenmifltir. Deri De ifliklikleri a-pigmentasyon De ifliklikleri Gebelikte basit hiperpigmentasyon ve melazma olmak üzere iki tip pigmentasyon de iflimi vard r. Pigmentasyon art fl ; artm fl melanosit stimülan hormon (MSH), östrojen ve progesteronun serum düzeyleriyle iliflkilidir ve gebeliklerin % 90 kadar nda de iflik flekil ve fliddette olmak üzere görülebilir. Bu de iflim, esmer ve koyu saç rengi olanlarda aç k tenli ve aç k renk saç olanlara göre daha belirgindir. Melanosit yo unlu unun do al olarak fazla oldu u bölgelerde daha çok yerleflirler. Bu koyulaflmalar genellikle ilk üç ay n içinde ortaya ç karlar. Pigmentli olan areola, meme uçlar, göbek çevresi, genital, perianal ve aksiller bölge daha koyu görünüm al r ( resim1 ). Kar n duvar orta hatt ndaki linea alba da koyulaflarak linea nigra ya dönüflür. Areola çevresindeki deri koyulaflmas ise sekonder areola olarak adland r l r. Bu pigmentasyonlar, do- umdan sonra azal r ama tamamen gebelikten önceki duruma dönemez. Efelidlerde ve sikatrislerde de ender olarak hiperpigmentasyon geliflebilmektedir. Melazma (kloazma): Yüzde maske benzeri edinsel bir pigmentasyon ile karakterize melazma, gebelerin yaklafl k % 70 inde geliflmektedir. Melazma da basit pigmentasyonlardaki gibi genellikle koyu tenlilerde ve gebeli in dördüncü ay ndan sonra ortaya ç kmaktad r. Yüzde; simetrik yer- * stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal ** Akdeniz Üniversitesi, T p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal *** Abant zzet Baysal Üniversitesi, zzet Baysal T p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal
144 GEBEL KTE GÖRÜLEN DER DE fi KL KLER b-k l De ifliklikleri Ço unlukla yüz, kar n, pubis ve daha az olarak ekstremite ve s rtta olmak üzere gebe kad nlar n hemen hepsinde de iflik derecelerde hirsutizm görülür. Hirsutizmin geliflimi gebeli in getirdi i hormonal de ifliklikler sonucu (plasental androjen üretimi sonucu olabilir) ortaya ç kmaktad r. Genellikle do um sonras ndaki 6 ay içinde veya baz gebelerde de son 3 ayda geriler. Resim 1:Gebelikte pigmentasyon art fl leflimli, düzensiz ve net s n rl bir pigmentasyon fleklindedir, yanaklar, çene, üst dudak, al n, kafl üstleri ve burun sevdi i alanlard r. Melazma; yüz ortas, malar ve mandibular yerleflimli olabilir. Afl r melanin depolanmas ; %70 oran nda epidermiste yerlefliktir, %10-15 civar nda dermal yerleflim gösterebilir, %20 oran nda da her iki düzeyde birlikte görülür. Wood fl muayenesi ile yerleflim yeri gösterilebilir. Epidermal yerleflimde, Wood fl nda, renkte netleflme olurken dermal olanda renkte bir farkl l k görülmez. Do umdan sonra melazma tamamen gerilemekle birlikte, hastalar n yaklafl k olarak % 30 unda kal c olabilir. Sonraki gebeliklerde veya do um kontrol hap kullananlarda tekrarlayabilen bir durumdur. Ayr ca karaci er hastal klar nda, hipertiroidizmde ve baz kozmetik ve ilaçlara fototoksik reaksiyon fleklinde de görülebilir. Ultraviyole veya görünür fl k melazmay fliddetlendirebilir veya kal c olmas na neden olabilir. Tedaviden önce korunma kavram n n benimsenmesi gerekir. Hem UV ve hem de görünür fl tutan ve SPF 30< güneflten koruyucular gebelikte oral kontraseptif kullan - m nda muhakkak kulland r lmal d r. Genifl kenarl flapkalar da yard mc olur. Görünür fl k ve UVA camdan geçebilece i için uzun süre cam kenar nda kal nacaksa (yolculuktaki gibi) koruyucu muhakkak kullan lmal d r. Geliflmifl bir melazmada da ayn koruma önlemleri geçerlidir, bunun yan s ra pigmentasyon geliflimini önleyen ve soyucu etkiyle rengi azaltan tedaviler tek bafllar na veya birlikte kullan labilirler. % 0.1 retinoik asit kremleri, % 3-5 salisilik asit kremleri, C vitamini içeren ürünler, kimyasal veya lazer soymalar (peeling) kullan labilir. Hidrokinon %2-4 en eski kullan lan renk aç c lardand r, bunun yan s ra kojik asit, azelaik asit veya bunlar n birlikte kullan mlar di er alternatiflerdir. Melanositik Nevuslar: Gebelik döneminde nevuslar n say - lar artabilir veya boyutlar nda büyüme olabilir. Genelde gebelikte melanom riskinin artt düflünülse de bu konuda çok net kan tlar yoktur. Gebelik süresince saçlarda gürleflme ve parlak, dolgun bir görünüm ortaya ç kar ki bunun, saçlardaki uzam fl anajen faza ba l oldu u düflünülmektedir. Do umdan sonra çok say da k l telojen faza geçifl gösterir ve yayg n saç kayb ortay ç kar. Do umdan 3-6 ay sonra bafllayan bu dökülme genellikle 1-5 ay sürer. Yaklafl k bir y lda eski haline döner, ender olarak seyrek biçimde kalabilir. Gebelikde erkek tipi androjenik alopesiyi and r r tarzda hafif frontoparyetal bir çekilme de görülebilir ve do um sonras nda eski haline de dönmeyebilir. Ayr ca, baz kad nlarda, gebeli in ileri aylar nda saç tellerinde diffüz incelme görülebilir. c-t rnak De ifliklikleri Gebe kad nlarda t rnak cisminde k r lganl k, transvers oluklanma, distal onikoliz ve subungual hiperkeratoz geliflebilmektedir. Ayr ca, t rnak uzama h z bu dönemde artm flt r. Bu t rnak de iflikliklerinin patojenezi bilinmemektedir. d-glandüler De ifliklikler Gebelikde genel ekrin ter bezi aktivitesinde art fl olmas na karfl n avuç içi ve ayak taban nda aktivite azalmas vard r. Bu art fl; s kl kla gebelerde miliyarya, hiperhidroz ve dizitrotik ekzeman n daha s k geliflmesine neden olur. Ekrin bezlerdeki fonksiyon art fl tiroit aktivitesindeki art fla ba lanmaktad r. Gebelik süresince apokrin aktivitede azalma oldu u bildirilmekteyse de eldeki veriler çeliflkilidir. Önceden var olan Fox-Fordyce hastal ve hidradenitis süpürativan n gerilemesi, azalma yönünde kan t olarak gösterilmektedir, do- um sonras nda yeniden alevlenebilirler. Sebum salg h z gebelik boyunca artma e ilimi gösterir. Son üç aydaki sebum salg s art fl, güçlü sebotropik uyar larla aç klanmaya çal fl lmaktad r. Ayn zamanda östrojen art fl n n da olmas sebum art fl na z t bir olay gibi görülmektedir. kiz veya üçüz gebelerdeki sebum salg s n n tekil gebelerden farkl olmamas sebotropik faktörlerin plasentadan çok, hipofizer kaynakl oldu unu düflündürmektedir. Meme areolas ndaki sebase glandlar gebelik süresinde geniflleyerek, küçük kahverengi papüller fleklinde görülürler.
KL N K GEL fi M 145 e-ba Dokusu De ifliklikleri Ba dokusunun en s k görülen de iflikli i; kar n, kalça, gluteal bölgeler ve memelerde geliflen stria distansiyad r. Gebe kad nlar n yaklafl k %90 nda, özellikle gebeli in 6.- 7. aylar nda ortaya ç kar. Stria distansiya erken dönemde koyu pembe renkte, parlak atrofik fleritler fleklinde ortaya ç kar.. Zamanla strialar soluk ve krem rengi, atrofik bir görünüm al rlar. Bu durum striay daha az görünür k lar ama asla tamamen kaybolmazlar. Strian n gerçek nedeni tam bilinmemektedir. Hormonal faktörlerle birlikte alt dokulardaki genifllemenin ba dokusu üzerinde yaratt gerginli in neden olabilece i düflünülmektedir. Ayn zamanda adrenokortikosteroidler ve östrojenin dermisin kollajen matriksinin y rt lmas ve elastik liflerin zay flamas na neden olmas n n da etkisinin olabilece i düflünülmektedir. Stria geliflimiyle gebelikte al nan kilo ve çocuk do um kilosu aras nda iliflki bildirilmifltir. Erken strialarda topikal retinoik asitler etkilidirler fakat, teratojenik potansiyellerinden dolay gebelikte yerel olarak bile kullan lmazlar. Gebelikten sonra yerel retinoik asitler, glikolik asit ve C vitamini yararl olabilir. Bunun yan s ra 585 nm at ml boya lazeri de dermal elastini artt rarak etki sa lar, fakat hiçbir tedavi strialar yok edemez. Molluskum fibrozum gravidarum olarak da tan mlanan sapl fibromlar boyun yanlar nda ve aksiller bölgede ortaya ç kar, gebelikte art fl gösterir ve do um sonras nda da kaybolmazlar. f-vasküler De ifliklikler Gebelikdeki vasküler de ifliklikler nitelik olarak hipertiroidizm veya sirozdakilere benzer. Bunlar n hemen hepsinden östrojen düzeylerindeki art fl ve artm fl vaskülarite sorumlu tutulmaktad r. Hiperemi gebelik süresince fizyolojik olup vasküler proliferasyon art fl vard r.. Vazomotor instabilite nedeniyle s de iflikliklerinde k zarma, solma ve beneklenme görülebilir. Örümcek anjiyomlar ve palmar eritem s kl kla birliktedirler ve beyaz gebe kad nlar n 2/3 ünde ortaya ç karlar. Koyu tenli ve zencilerde bu oran düflüktür. Örümcek anjiyomlar yüz, gövde, üst ekstremiteler ve vena kava süperiorun boflalma sa lad alanlarda görülür. Palmar eritem tenar ve hipotenar k zar kl k fleklinde geliflebilir. Bazen, yayg n k zar kl k veya benekli eritem görülebilir. Gebeli in 2-5. aylar aras nda ortaya ç karlar ve do umdan sonraki 3 ay içinde gerilerler. Glomus tümörü ve hemanjiyomlar ortaya ç kabilir veya olanlar büyüyebilir. Gebelerin %5 inden fazlas nda geliflen küçük hemanjiyomlar s kl kla bafl ve boyun bölgesinde görülürler. Bunlar n ço u do umdan sonra kaybolur. Gebelerin 1/3 ünde bacaklarda ortaya ç kan varisler, büyümüfl uterusun femoral ve pelvik damarlara yapt bas ve vazodilatasyona neden olan hormonal de iflimler sonucu, venöz bas nçtaki art fla ba l olarak geliflir. Ayn nedenle, vulvar varikozite ve s kl kla hemoroid de görülmektedir. Gebelerin yar s nda yüz, göz kapaklar, el ve ayaklarda gode b rakmayan bir ödem gözlenir. Genellikle sabah erken saatlerde belirgin olup gün içinde kaybolan bu ödem kardiyak, renal veya pre-eklamptik ödemle kar flabilir. Vazomotor düzensizlik, yüzde al basmas (flushing) solukluk, s cak veya so uk basmas ve bacaklarda kutis marmorata yak nmalar na neden olur ve gebelik süresince s k görülür. Alt ekstremitelerde gebeli in ikinci yar s nda ço- unlukla gebeli in ikinci yar s nda purpurik lezyonlar ve peteflilere de rastlanabilir. Piyojenik granulom gebelerin % 2 sinde görülür ve Granuloma gravidarum olarak da adland r l r. Deri veya mukozalar n herhangi bir yerinde olabilir ve genellikle tektir. Do umdan sonra düzelmezse cerrahi, elektrocerrahi veya kriyocerrahi yap l r. g-mukoza De ifliklikleri Gebeli in ilk üç ay nda, vestibüler damarlanma art fl ve vajina fliflkinli i geliflir. Eritem ve hiperemi fleklinde ortaya ç kan bu tablo Jacquemier-Chadwick bulgusu olarak tan mlan r. Servikste damarlanma art fl yla geliflen mavimsi renk ise Goodell bulgusu olarak bilinmektedir. Difl etlerinde farkl fliddetlerde ödem ve hiperemi gebelerin hemen hepsinde gözlenir ve s kl kla jinjivit efllik eder. Bu tablo, özellikle a z hijyeni kötü olanlarda, a r l ve ülseratif seyir gösterebilir. Küçük travmalara ba l yo un kanamalar gözlenebilir. Gebeli in son 3 ay nda geliflen ve do- um sonras gerileyen bu tablo palmar eritem ve spider anjioma benzerlik gösterir Tablo 1. Gebelikte Görülen Fizyolojik Deri De ifliklikleri Pigmentasyon Hiperpigmentasyon Melazma K l Hirsutizm Postpartum telojen efluvium Postpartum erkek tipi alopesi T rnak Subungual hiperkeratoz Distal onikoliz Transvers oluklanma K r lganl k Glandüler Artm fl ekrin fonksiyon Artm fl sebase fonksiyon Azalm fl apokrin fonksiyon
146 GEBEL KTE GÖRÜLEN DER DE fi KL KLER Ba Dokusu Stria Vasküler Hiperemi Spider anjiyom Palmar eritem Hemanjiyom Varisler Hemoroid Ödem Vazomotor düzensizlik Purpura Mukoz membran Jacquemier- Chadwick bulgusu Goodell bulgusu Jinjival hiperemi Jinjivit Gebelikle De ifliklik Gösteren Dermatozlar: Bu grupta gebeli e spesifik olmad klar halde, gebelikte seyir ve tav r de ifltirebilen hastal klar vard r. Bu de iflikliklerde yine östrojen art fl neden olarak düflünülür. Bu art fl özellikle hücresel immünite olmak üzere nötrofillerin ve NK lar n ifllevlerini bozar. Bunun sonucunda kandida enfeksiyonlar, genital si iller, bowenoid papulosis, trikomonas enfeksiyonlar artabilir, alevlenme gösterebilir. Pemfigus vulgaris gebelikte fliddetlenebilir veya bafllayabilir. SLE, Eritema nodozum gebelikte daha s k ortaya ç - kar. Melanom, akne, atopik dermatit ve psoriasiste de iflik çal flmalarda farkl sonuçlar bildirilmifltir, net bir tav rlar saptanamam flt r. Gebeli e Özel Dermatozlar Gebeli e özel dermatozlar, yaln zca gebelik ve do um sonras dönemde görülen, iyi tan mlanmam fl, terminolojisi oldukça karmafl k, birçok farkl isimle an lan heterojen bir grup hastal ktan oluflmaktad r. Gebeli e özel dermatozlar n, yayg n olarak kabul gören eski s n flamalar nda, Pemfigoid (Herpes) Gestasyones (PG), Gebeli in Polimorfik Erüpsiyonu (GPE), Gebelik Prurigosu (Prurigo Gestasyones (GP) ve Gebeli in Pruritik Folliküliti (GPF) gebeli e özel dermatoz olarak kabul edilmifltir. Hatta mpetigo Herpetiformis de bu grubun içerisinde yer alm flt r. 1998 y l nda gebelik dermatozlar yeniden s n fland r lm fl, GPF nin, GP den ayr bir antite olmad belirtilerek, GP grubunun içine dahil etmifltir. Ayr ca Gebeli in ntrahepatik Kolestaz (G K) ilk kez gebelik dermatozu s n flamas na eklenerek, gebeli e özel dermatozlar, PG, GPE, G K ve GP olarak tan mlanm flt r. 2006 y l nda 505 kafl nt l gebe hastada yap lan de erlendirmede, olgular n %49.7 sinde Gebelik Egzemas (GE) saptanm flt r. Ayr ca, hastalarda GE, GP ve GPF nin önemli ölçüde örtüflme gösterdi i ve atopik yatk nl k ile iliflkili olduklar bildirilmifltir. Bu nedenle üç tablonun Gebeli in Atopik Erüpsiyonu (GAE) ad alt nda toplanmas gerekti i vurgulanm flt r. Böylece gebelik dermatozlar son olarak PG, GPE, G K ve GAE olarak yeniden s - n fland r lm flt r. Gebelik dermatozlar hakk nda yap lan yeni araflt rmalarda elde edilen sonuçlar, geçmiflte gebelik dermatozlar tan mlan rken G K ve atopik egzeman n göz ard edildi ini ve bu nedenle terminoloji ve s n fland r lmalar nda yanl fll klar oldu unu düflündürmektedir. Yeni s n flama, gebelik dermatozlar n n anlafl lmas n kolaylaflt rmakla birlikte, elefltiriler de eksik olmam flt r. Gebeli in ntrahepatik Kolestaz Pruritus gravidarum, Prurigo gravidarum, Obstetrik kolestaz, Gebeli in tekrarlayan/idyopatik sar l adlar yla da bilinen Gebeli in ntrahepatik Kolestaz (G K),, gebeli in ikinci veya son üç ay nda genetik yatk nl a ba l olarak ortaya ç kan fliddetli kafl nt ile karakterize geri dönüflümlü bir kolestaz olup, gebeli e ba l kafl nt lar n da en s k nedenidir. Ayr ca fetüs için ciddi risk oluflturan hastal k özgün gebelik hastal klar ndan biri olarak kabul edilmektedir. S kl, co rafik bölgelere göre çok farkl l k göstermektedir. Avrupa da insidans %0.1-2.4 gebelik aras ndad r. Genel insidans n n tahminen 2.5/1000 1/10000 oldu u düflünülmektedir. Hepatit C, kolelityazis, kolesistektomi, ço- ul gebelik ve anne yafl n n ileri olmas G K için risk faktörüdür. Etyoloji: Etyolojisi kesin olarak bilinmemekle birlikte multifaktöryel oldu u ve hormonal, genetik, çevresel, mekanik ve muhtemelen beslenmeyle ilgili faktörlerin de rol oynad düflünülmektedir. Genetik yatk nl k: G K olgular nda %50 ye varan ailesel geçifl bulunur. Baz kolestaz genlerinde (MDR3 [ABCB4], ABCB11 [BSEP] ve ATP8B1 [FIC1]) mutasyonu bulunmufltur. Hormonal faktörler: Gebeli in son üç ay nda, östrojen seviyesi yüksek olan ço ul gebeliklerde daha s k görülmesi ve oral kontraseptif al m ile tekrarlamas hormonlar n rolünü desteklemektedir. Karaci erin gebelik s ras nda plasentada sentez edilen fazla miktardaki seks steroidlerini metabolize etmekte yetersiz kalmas n n yan nda, kiflilerde seks steroidlerine karfl duyarl l n da oldu u düflünülmektedir. G K hastalar n n ço unda kolestaza neden olduklar gösterilen baz östrojen (Estriol-16 -D-glucuronide, estradiol-17 -glucuronide) ve progesteron (sülfatlanm fl progesteron ) metabolitleri artm flt r. Bunlar n indüklemesi ve kan dolafl m ndan safra asitlerini metabolize
KL N K GEL fi M 147 eden ve salg layan enterohepatik sistemde bozukluk nedeniyle serum safra asit düzeylerinin artmas sonucunda ortaya ç kt düflünülmektedir. Deride biriken safra tuzlar annede fliddetli kafl nt ya yol açar. Annede ayr ca steatore nedeniyle nadiren K vitamini eksikli i görülebilir. Fetal komplikasyonlar n patojenezi tam olarak anlafl lmamakla birlikte, annedeki toksik safra asitlerinin fetal dolafl ma geçmesi ile fetüste zararl etkilerin ortaya ç kt ve kardiyak depresyon ve plasental anoksiye ba l olarak gelifltikleri düflünülmektedir. Çevresel faktörler: S kl mevsimsel ve co rafik de iflikliler gösterir. nsektisitler, diyetteki baz ya lar ve selenyum eksikli i çevresel faktörler olarak ileri sürülmekle beraber etyolojideki rolleri do rulanmam flt r. Klinik: G K, olgular n %80 inde 30. haftadan sonra ortaya ç kmaktad r. Bu tabloda primer deri lezyonu yoktur, genellikle palmoplanter bölgeden bafllay p ekstremitelere ve gövdeye yay lan ve geceleri artan fliddetli bir kafl nt söz konusudur, kar n, kalça tutulumu s kt r. Deri lezyonlar kafl ma sonucunda ortaya ç kar ve kafl nt geceleri daha fazlad r. En çok ekskoriyasyon izleri göze çarpar, kronikleflince likenifikasyon geliflir. Olgular n yaklafl k %10 ile 20 sinde 1-4 hafta içinde sar l k ortaya ç kabilir. G K, gebelerde viral hepatitten sonra en çok sar l a neden olan ikinci hastal kt r. G K ile birlikte görülebilecek di er bulgular koyu renkte idrar, aç k renkli gaita, sa üst kadranda a r, öksürük ve üriner enfeksiyondur. Tan : Klinik bulgular ve serum laboratuar de erlerine bak larak konulur. Serum safra asitlerinde, özellikle kolik asitte yemek sonras nda art fl G K için duyarl bir belirteçtir. G K ay r c tan s nda viral hepatitler, hepatotoksik ilaçlar ve di er kafl nt nedenleri araflt r lmal d r. Laboratuar bulgular : Gebelikte serum total safra tuzu de- erlerinin >10Ìmol/L olmas patolojik say l r ve G K tan - s n destekleyen bir bulgudur. Alkalen fosfataz yüksekli i d fl nda, di er karaci er fonksiyon testleri normaldir. Bazen GGT yükselebilir ve olgular n %10-20 sinde hafif ve orta dereceli hiperbiluribinemi (2-5mg/dl) izlenebilir. Histopatoloji: Deri biyopsisinde bulgular spesifik de ildir. Ay r c tan : Kafl nt l deri hastal klar, alerjik reaksiyonlar, akut viral hepatit, kronik karaci er hastal ve kolelityazis düflünülmelidir. Prognoz: Semptomlar n büyük bir k sm do umdan sonra 24-48 saat içinde iyileflir. Sar l k 1-2 hafta içinde iyileflmekle birlikte safra tuzlar n n normal seviyeye gelmesi 2-4 haftay bulabilir. Di er gebeliklerde veya oral kontraseptif kullan ld nda hastal k genellikle tekrarlar. Sar l kla birlikte subklinik steatore, vitamin K eksikli ine yol açarak hastada kanama riskini artt rabilir. Fetal riskler: G K hastalar nda, prematürite (%19-60), intrauterin fetal distres (%22-33) ve ölü do um (%1-2) oranlar oldukça artm flt r. Fetal risk belirtileri: Mekonyumla kirlenmifl amnion s v s fetal riski önceden gösteren tek yard mc bulgudur. Serum safra asit düzeyi 40μmol/L üzerinde bulunan gebelerde fetal komplikasyon oran n n artt bildirilmektedir. Fetüs kaybedilmeden birkaç gün öncesine kadar Non-stres testler normal olabilir. Fetüs kayb genellikle 37. haftadan sonra olmaktad r. Tedavi: Ürsodeoksikolik asit tedavisi sadece annedeki kafl nt y gidermekle kalmay p fetal prognozu da düzeltmektedir. G K tedavisinde 10-16 mg/kg/gün dozunda kullan r. Hafif diyare d fl nda pek yan etkisi yoktur. Birçok ülkede G K için ruhsatland r lmad ndan hasta onay al nmal - d r. Di er ilaçlar (S-adenosil-L-metionin, deksametazon, kolestiramin) fetal prognozu de ifltirmemektedirler. Kolestiramin ya emilimini azaltt ndan K vitamini eksikli- ine yol açabilmekte ve intra/postpartal kanama riski oluflturmaktad r. Hafif olgularda lokal tedavi ve UVB tedavisi kafl nt n n giderilmesine faydal olabilmektedir. Plasentada anoksiye ba l fetüs kayb gebeli in son haftalar nda meydana gelmektedir. Nonstres testler ile erken fetal monitorizasyon, hafif vakalarda 38. gebelik haftas nda, fliddetli vakalarda ise 36. gebelik haftas nda indüksiyon G K n n bu komplikasyonlar n azaltmaktad r. Hastalar n takibinde dermatolog, hepatolog, jinekolog ve pediatristlerin iflbirli i gerekir. H zl tan, spesifik tedavi, yak n obstetrik takip ve annenin özellikle daha sonraki gebeliklerde hastal n tekrar edebilece i konusunda e itilmesi gerekir. Pemfigoid (Herpes) Gestasyones (PG) Pemfigoid gestasyones, genellikle gebelikte, nadir olarak trofoblastlar n habis tümörlerinde ve molar gebelikte ortaya ç kan otoimmün büllöz bir hastal kt r. Hastal k orijinal olarak vezikül ve büllerin herpetiform görünümünden dolay Herpes gestasyones (HG) olarak adland r lm flt r, bu da özgün gebelik hastal klar ndan biridir. Epidemiyoloji: PG in görülme s kl 1/1700 ile 1/150.000 gebelik aras nda de iflmektedir. PG s kl HLA DR3 ve HLA DR4 haplotipleri ile uyum göstermektedir. Ayr ca PG hastalar nda HLA-B8 oran nda da art fl saptanm flt r. Siyah rkta nadir görülmesinin HLA DR4 haplotipinin siyah rkta daha az s kl kta bulunmas nedeniyle oldu u düflünülmektedir. Etyoloji ve patojenez: PG gebelikle iliflkili otoimmün bir hastal kt r. Gebelikte ortaya ç kan hormonal ve metabolik de iflikliklerin haz rlad zeminde, otoantikorlar bazal membran zonunu (BMZ) hedef al rlar ve C3 birikmesine
148 GEBEL KTE GÖRÜLEN DER DE fi KL KLER yol açarlar. PG hastalar n n plasentalar nda çok miktarda aç a ç kan Major Histokompatibilite Kompleks (MHC) s n f II molekülleri nedeniyle plasental membran antijenine karfl otoimmün cevap tetiklenir. Bu otoantikorlar n deride bulunan BP180 antijeni ile çapraz reaksiyona girerek immün yan ta yol açt klar düflünülmektedir PG antikorlar BMZ na ba land ktan sonra kompleman aktivasyonu ile immünolojik reaksiyonu bafllat rlar, daha sonra dermis ile epidermis aras ndaki s n rda ayr lmaya ve bül geliflimine neden olurlar. Hastal n etyolojisinde bir baflka immünolojik mekanizma, PG hastalar n n hepsinde Anti-HLA antikorlar n n pozitif olmas na dayanmaktad r. Gebelerde bulunan tek yabanc (babaya ait) HLA kayna ise plasentad r. Buradaki antijenlerin gebelikte immünolojik cevap riskini artt rd klar ileri sürülmekle birlikte patojenez tam olarak aç kl a kavuflmam flt r. Klinik özellikler: Genellikle (% 75) ikinci ya da üçüncü trimesterde (ortalama 21. gebelik haftas ) görülmekle birlikte, ilk trimesterde ve erken postpartum dönemde de ortaya ç kabilmektedir. fiiddetli kafl nt karakteristik özelli idir ve lezyonlardan günler veya haftalar önce bafllayabilir. Lezyonlar tipik olarak önce göbek çevresinden bafllay p daha sonra kalça, gövde ve ekstremitelere yay l rlar. Genellikle bafllang çta ürtiker benzeri eritemli papül, plak ve eritem polimorf benzeri hedef fleklinde lezyonlar ile ortaya ç kar. Daha sonra küçük veziküller ve büyük büller normal deri veya ürtikeryal plaklar n üzerinden geliflirler. Yüz, mukozalar (% 20) ve palmo-plantar alanlar nadiren tutulur. Hastal k ismini büllerin herpetiform görünümünden al r, ancak tüm seyri boyunca bül görülmeyen olgular da mevcuttur. Prognoz: PG, iyileflme ve alevlenmeler ile seyretme e ilimindedir. Gebeli in son birkaç haftas nda klinik bulgular hafiflemekle birlikte do umda veya erken postpartum dönemde vakalar n %75 inde alevlenme izlenir. Hastalar n ço u do umdan birkaç hafta ya da aylar sonra kendili inden iyileflir. Do umdan sonra bazen y llar sürebilen premenstrual alevlenme ve oral kontraseptif kullan m s ras nda (%25) nüks görülebilir. Sonraki gebeliklerde hastal k tekrarlama e iliminde oldu u gibi, daha erken bafllamakta ve fliddetli seyretmektedir, fakat PG olgular n n %8 inde sonraki gebeliklerde herhangi bir nüks bulgusu ortaya ç kmamaktad r. PG hastalar nda, prematürite ve gebelik yafl na göre düflük do um a rl kl bebek prevalans artm flt r. Bunun nedeni plasentaya karfl geliflen otoantikorlar nedeniyle hafif plasental yetmezlik oluflmas d r. Anne ve bebekte mortalite art fl gösterilememekle birlikte spontan düflük bildirilmifltir. Yeni do anda % 5-10 oran nda eritemli papüller, vezikül ve büller görülebilir. Graves hastal, Haflimoto tiroiditi, pernisiyöz anemi, ülseratif kolit, alopesya areata, otoimmün trombositopeni ve vitiligo gibi di er otoimmün hastal klarla görülme s kl artm flt r. Laboratuar: Genellikle normaldir, bununla birlikte immünglobulinler ve antitiroid antikorlar düzeyinde yükseklik ve periferik eozinofili görülebilir. Histopatoloji: Erken dönemde ürtikeryal lezyondan al nan biyopside, eozinofil ekzositozu ile birlikte epidermal spongiyoz ve dermal papiller ödem saptan r. Bül oluflmufl ise subepidermal yerleflimlidir ve dermal papilla genellikle korunmufltur. Dermiste perivasküler lenfosit, histiosit ve eozinofillerden oluflan infiltrat bulunur. Elektron mikroskopisinde BP den daha fazla bazal hücre nekrozu görülür. mmünopatoloji: DIF de, perilezyonal deride bazal membran zonu boyunca lineer flekilde C3 birikimi saptanmas PG tan s için alt n standartt r. Olgular n %25-30 unda ise bu bulguya IgG birikimi efllik eder. Tan : Uygun klinik ve histolojik bulgular ile birlikte, pozitif DIF bulgular tan koydurucudur. DIF yap lamayan olgularda immünoblotting veya (ELISA) yöntemi ile anti-bp180 antikorlar n n gösterilmesi gerekir (% 96 özgün ve duyarl ), ayr ca hastalar n takibinde de kullan labilmektedir. Ay r c tan : PG ay r c tan s nda düflünülmesi gereken en önemli hastal k GPE dir ve fetal ve maternal prognoz aç - s ndan oldukça önemlidir. Farkl klinik seyir göstermelerine ra men GPE ile PG in ürtikeryal döküntüsünü ay rmak oldukça güç olabilir. Uyuz, ilaç erüpsiyonu, ürtiker, kontakt dermatit, impetigo herpetiformis ve dermatitis herpetiformis, lineer IgA dermatozu gibi di er otoimmün büllöz hastal klar gebeli e özel de ildirler Tedavi: Hafif olgularda topikal steroid ve oral antihistaminikler (klorfeniramin) ile hastal k kontrol alt na al nabilir. Il k banyolar, kompres ve nemlendiriciler kafl nt y azaltmada yararl olabilir. Daha fliddetli olgular n tedavisinde ilk basamak 0.3-0.5mg/kg/gün dozunda sistemik prednizolon verilmesidir. Nadir olgularda 80mg/gün dozundan fazla prednizolona ihtiyaç duyulur. Gebeli in son haftalar na do ru prednizolon dozu giderek düflürülür, bununla birlikte postpartum dönemde flikayetlerde alevlenme olas - l, kortikosteroid dozunu bir miktar artt rmay gerektirebilir. Postpartum dönemde devam eden dirençli olgularda azotiyopirin, dapson, metotreksat, intravenöz immünglobulin, siklosporin, alt n, siklofosfamid, piridoksin, plazmaferez ve tetrasiklin/nikotinamid steroide yard mc ajanlar olarak PG tedavisi için bildirilen ilaçlard r. Bu ilaçlara klinik cevapta de iflkenlikler gözlenmekte ve güvenilirlikleri sorgulanmaktad r. Yüksek doz steroid gereken hastalarda luteinizan hormon salg lat c hormon analo u (LH-RH, Go-
KL N K GEL fi M 149 serelin) ile kimyasal ooferektomi yaparak remisyon sa layabilmektedir. Gebeli in Polimorfik Erüpsiyonu Gebeli in pruritik ürtikeryal papül ve plaklar pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy (PUPPP), gebeli in toksik eritemi adlar yla da an lan gebeli in Polimorfik Erüpsiyonu, strialarda yo unlaflan, fliddetli kafl nt l eritemli papül, plak ve ürtikeryal lezyonlar ile karakterize selim bir özgün gebelik dermatozudur. S kl kla primiparlarda ve gebeli in üçüncü trimesterinde, nadiren erken postpartum dönemde görülür ve sonraki gebeliklerde genellikle tekrarlamaz. Epidemiyoloji: En s k görülen spesifik gebelik dermatozudur. Gebe kad nlarda görülme s kl yaklafl k 1/130 ila 1/300 aras nda de iflmektedir. Ço ul gebeliklerde (%13) daha s k görülür. Erkek bebe i olan kad nlarda daha s k görüldü ü belirtilmekle birlikte daha sonraki çal flmalarda do rulanmam flt r. Afl r kilo alan ve iri fetüsü olan gebelerde daha s k ortaya ç kt belirtilmektedir fakat bu konuda da çeliflkili yay nlar vard r. Etyoloji ve Patojenez: Abdominal distansiyon: GPE un etyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte, üzerinde en çok durulan görüfl, abdominal duvar n afl r gerilmesi ve bunun sonucu olarak ba dokusunda ortaya ç kan hasar n immunolojik cevab tetikledi idir. Otoimmün hipotez: GPE in otoimmün bir hastal k oldu una dair bulgu çok az olup bu konuda fikir birli i yoktur. Hormonal faktörler: Hastal n gebeli e özel olmas ve ço- ul gebeliklerde daha s k görülmesi hormonal faktörlerin rolünü düflündürmektedir. Genetik faktörler: Herhangi bir HLA grubu ile iliflki kurulamam flt r, Birkaç olgu d fl nda ailesel geçifl bildirilmemifltir. Klinik özellikler: Hastal k ço unlukla ilk gebelikte (%80) ve gebeli in son haftalar nda (ortalama 35.hafta) veya erken postpartum dönemde (%15) görülmektedir. Ço ul gebeliklerde daha erken dönemde ortaya ç kabilmektedir. fiiddetli kafl nt ile ortaya ç kan eritemli papül, plak ve ürtikeryal lezyonlar ile karakterizedir. Zamanla olgular n %51 inde polisiklik eritem, % 40 nda küçük veziküller, hedef fleklinde veya egzema benzeri lezyonlar görülebilmektedir. GPE karakteristik olarak (%91) alt kar n ve/veya uyluklarda, strialar n üzerinden veya çevresinde bafllar. Döküntü birçok olguda kalça, gö üs ve kollar n proksimal k s mlar na yay l r. Birleflerek anüler veya polisiklik flekiller yapabilirler. Ürtikeryal lezyonlar n strialar n üzerinde yo unlaflmas di er gebelik dermatozlar ndan ay ran en önemli özelli idir. Periumblikal alan PG in tersine genellikle korunur. Yüz ve palmoplantar alan tutulumu nadiren görülürken, mukozalar tutulmamaktad r. fiiddetli olgularda lezyonlar h zla jeneralize hal al r ve hafif deskuamasyon ile iyileflebilir (Resim 2). Resim 2: Gebeli in Polimorfik Erüpsiyonu Prognoz: fiiddetli kafl nt n n anneye verdi i s k nt d fl nda prognoz son derece iyidir. Genel olarak anne ve bebe in morbidite ve mortalitesi normal gebeliklerdekine eflittir. Hastal k süresi genellikle 6 haftay aflmaz ve spontan iyileflir. Do umdan sonraki 1-2 hafta içinde de tümüyle kaybolur. Daha sonraki hamileliklerde, oral kontraseptif kullan m s ras nda ve menstruasyon ile genellikle tekrar etmez Tan : Klinik özellikler tan koymada en önemli bulgular olup, özel bir laboratuar bulgusu ve hormonal de ifliklik bulunmamaktad r, histopatolojisi de nonspesifiktir. Ay r c Tan : Gebeli in polimorfik döküntüsünün ay r c tan s nda düflünülmesi gereken en önemli hastal klar pemfigoid gestasyones, kontakt dermatit, ilaç reaksiyonlar, viral erüpsiyonlar, pitriyazis rozea ve di er gebelik dermatozlar d r. Prebüllöz dönemde PG ile klinik ve histopatolojik özellikler (DIF hariç) benzerlik gösterir. Tedavi: Topikal kortikosteroidli kremler ve nemlendiriciler olgular n ço unda flikayetlerin giderilmesini sa lar. fiiddetli olgularda k sa süreli sistemik prednizolona ihtiyaç duyulabilir. Oral antihistaminikler genellikle faydas z olup, sedatif olanlar ye lenmelidir. mpetigo Herpetiformis Eski s n flamalarda özgün gebelik dermatozlar aras nda kabul edilen mpetigo Herpetiformis günümüzde bir gebelik dermatozu gibi kabul edilmemekte ve jeneralize püstüler psoriasisin gebelikte ender olarak akut ataklar yapan bir flekli olarak de erlendirilmektedir. Günümüzde s n flamadan ç kar lm fl olmakla birlikte burada k saca söz edece iz. Nadir görülen (yay nlanan say 200>), gebelikte ataklar yapan bir jeneralize püstüler psoriasis fleklidir. Etyolojisinde
150 GEBEL KTE GÖRÜLEN DER DE fi KL KLER Resim 3: mpetigo Herpetiformis hipoparatiroidizm, hipokalsemi, hiperfosfateminin etkisi ve bunlara ba l olarak ta hipoparatiroidizmle ilgili olabilece i düflünülmüfl fakat net bir bulgu bulunamam flt r. Genellikle gebeli in ikinci yar s, daha çok ta son üç ayda ortaya ç kar. Eritemli zeminde püstüllerle kendini gösterir. Simetrik yerleflen lezyonlar, merkezden perifere yay lma e ilimindedir, periferde skuamlar ve püstüller vard r. Büklüm yerlerinde vejetasyonlar görülebilir, koku s k rastlanan bir sorundur. Kafl nt yok gibidir. Özellikle kar n, kalça ve kas k çevresi olmak üzere büklüm yerlerinde çok yerleflir, sonra yay larak ekstremiteler ve a z çevresinde yerleflebilir. Mukozalarda da tutulma görülebilir. Lezyonlar geçerken yerlerinde pigmentasyon b rakabilir. Atefl, artralji lenfadenopati vb genel durum bozuklu u yüksek atefl vard r. Fetal ve maternal morbidite ve mortalite yüksektir (Resim 3 ). Gebelikten sonra düzelir. Tekrarlayan gebeliklerde ve oral kontraseptiflerle yineler. Tedavide 30-60 mg prednizolon kullan l r, a r olgularda medikal abortus uygulan r. Gebeli in Atopik Erupsiyonu (GAE) Son çal flmada, GPF, GE, GP hastalar n n büyük k sm n n ayn zamanda atopi hikayesi tafl d, egzama benzeri lezyonlar n n bulundu u ve içice geçtikleri görülmüfl ve kavram kar fl kl n gidermek için (GPE, PG ve G K d fl nda) tüm gebelik dermatozlar n GAE olarak adland r lm flt r. Gebeli in Atopik Erupsiyonu, kendisinde veya ailesinde atopi hikayesi bulunan gebelerde egzema benzeri veya papüler lezyonlar ile seyreder. Di er gebelik dermatozlar ndan (Kafl nt l gebelik dermatozlar n n %30-50 sini oluflturur) çok daha s k görülür ve daha erken (s kl kla ikinci trimesterde) bafllar. Etyoloji ve Patogenez: Mevcut atopik dermatitin kötüleflmesinin yan s ra, atopik kiflilerde deri bulgular n n ilk kez ortaya ç kmas, tipik olarak gebelikte Th2 immün cevab - n n bask n hale gelmesi ile iliflkilidir. Klinik özellikler: Atopik deri bulgular hastalar n %80 inde ilk defa veya uzun bir aradan sonra (çocukluk döneminden sonra) ortaya ç karken, %20 sinde ise öncesinde bulunan atopik dermatitin alevlenmesiyle ortaya ç kar. Üçte ikisinde yüz, boyun, dekolte ve ekstremitelerin fleksural yüzeylerinde yayg n egzematöz (E-tipi GAE) lezyonlar gözlenir, 1/3 ünde ise papüler (P-tipi GAE) lezyonlar ile seyreder. Papüler lezyonlar tipik olarak prurigo nodülleri fleklinde ortaya ç kar veya yayg n küçük eritematöz papüller fleklinde olabilirler. S kl kla deri kurulu u ve atopinin minör kriterlerden bir k sm görülebilir. Tan : Gebeli in Atopik Erüpsiyonu tan s konulurken, PG, GPE, G K ve di er kafl nt l dermatolojik tablolar aradan ç kar lmal d r. Bazen papüler lezyonlar GPE den ile ay rt etmek oldukça güç olmakla birlikte, lezyonlar n strialarda yo unlaflmamas ve daha erken dönemde ortaya ç kmas ay r c tan da faydal d r. Histopatolojisi nonspesifiktir ve klinik tipe göre de iflir. Direkt ve ndirekt immüflöresans negatiftir. Serumda total IgE seviyesi yüksek bulunur. Seyir ve prognoz: Deri lezyonlar tedaviye h zla cevap verir ve ço unlukla gebelik s ras nda belirgin düzelme olur. Di er gebeliklerde s kl kla tekrar eder. Fetal risk oluflturmaz.
KL N K GEL fi M 151 Tedavi: Üreli veya antipruritik eklenmifl nemlendirici kremlerin sürülmesi tedavinin esas n oluflturur. Ortagüçte yerel steroidlerin birkaç gün kullan lmas ile lezyonlar genellikle h zla iyileflir. fiiddetli olgularda sistemik steroidler ve antihistaminikler gerekli olabilir. UVB ile fototerapi faydal olabilecek di er bir yöntemdir. Baz kaynaklarda özgün olmayan gebelik dermatozlar aras nda, bu tablolar n d fl nda, varl tart flmal olan Gebeli in Papüler Dermatititi ve 1-2 olguyla bildirilen Otoimmün Progesteron Dermatiti ve Prurigo Anularis gibi tam oturmam fl tablolardan da söz edilmektedir. KAYNAKLAR 1. Lawley TJ, Yancey KB. Skin Changes and Diseases in Pregnancy. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI. Et al eds. Fitzpatrick s Dermatology in General Medicine. 6th ed. New York, McGraw-Hill, 2003 p.1361-6. 2. Muzaffar F, Hussain I, Haroon TS. Physiologic skin changes during pregnancy: a study of 140 cases. Int J Dermatol 1998;37:429-31. 3. Winton GB, Lewis CW. Dermatoses of pregnancy. J Am Acad Dermatol 1982;6:977-98. 4. Bleehen SS, Anstey AV. Disorders of Skin Colour. In: BurnsT, Breathnach S, Cox N, Griffith C. eds. Rook s Textbook of Dermatology. 7th ed. Oxford: Blackwell Science; 2004. p. 39.40. 5. Headington JT. Telogen effluvium. New concepts and review. Arch Dermatol 1993;129:356-63. 6. Wong RC, Ellis CN. Physiologic changes in pregnancy. J Am Acad Dermatol 1984;10:929-40. 7. Burton JL, Cunliffe WJ, Millar DG, et al. Effect of pregnancy on sebum excretion. BMJ 1970;ii:769-71. 8. Thomas RG, Liston WA. Clinical association of stria gravidarum. J Obstet Gynaecol 2004; 24: 270-271. 9. Shuster S. The cause of striae distensae. Acta Derm Venereol 1979;59:161-9. 10. Reygagne P, Lajour JP, Ortonne JP. Palmar and plantar erythema due to infusion of sympathomimetics in pregnant women. Br J Dermatol 1991;124: 210. 11. Hellreich PD. The skin changes in pregnancy. Cutis 1974;13:82-6. 12. Benson RC. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment. Los Altos (CA): Lange Medical Publ; 1982. p. 74-5. 13. Yalç n F, Eskinazi E, Soydinç M, Bafle mez C, Iflsever H, Ifl k G, et al. The effect of sociocultural status on periodontal conditions in pregnancy. J Periodontol 2002;73:178-82. 14. Ambros-Rudolph CM, Müllegger RR, Vaughan-Jones SA, Kerl H, Black MM: The specific dermatoses of pregnancy revisited and reclassified: results of a retrospective two-center study on 505 pregnant patients. J Am Acad Dermatol 2006;54:395-404 15. Kroumpouzos G, Cohen LM: Specific dermatoses of pregnancy: An evidence-based systematic review. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1083-1092. 16. Shornick JK: Pregnancy dermatoses. Dermatology. Ed. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, Horn TD, Mancini AJ, Mascaro JM, ve ark. New York, Mosby, 2003;425-432. 17. Holmes RC, Black MM: The specific dermatoses of pregnancy: a reappraisal with special emphasis on a proposed simplified clinical classification. Clin Exp Dermatol 1982;7:65-73. 18. Holmes RC, Black MM: The specific dermatoses of pregnancy. J Am Acad Dermatol 1983;8:405-412. 19. Shornick JK: Dermatoses of pregnancy. Semin Cutan Med Surg 1998;17:172-181. 20. Roger D, Vaillant L, Fignon A, Pierre F, Bacq Y, Brechot JF, Grangeponte MC, Lorette G: Specific pruritic diseases of pregnancy: a prospective study of 3192 pregnant women. Arch Dermatol 1994;130: 734-9. 21. Vaughan Jones SA, Hern S, Nelson-Piercy C, Seed PT, Black MM: A prospective study of 200 women with dermatoses of pregnancy correlating clinical findings with hormonal and immunopathological profiles. Br J Dermatol 1999;141:71-81. 22. Cohen LM, Kroumpouzos G: Pruritic dermatoses of pregnancy: to lump or to split? J Am Acad Dermatol 2007;56:708-709. 23. Lammert F, Marschall H-U, Glantz A, Matern S: Intrahepatic cholestasis of pregnancy: molecular pathogenesis, diagnosis and management. J Hepatol 2000;33:1012-1021. 24. Ambros-Rudolph CM: Dermatoses of pregnancy. JDDG 2006;9:748-759. 25. Mullally B, Hansen W. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: review of the literature. Obestet Gynecol Surv. 2002;57:47 52. 26. Jacquemin E, Cresteil D, Manouvrier S, Boute O, Hadchouel M: Heterozygous non-sense mutation of the MDR3 gene in familial intrahepatic cholestasis of pregnancy. Lancet 1999;353:210-211. 27. Beuers U, Pusl T: Intrahepatic cholestasis of pregnancy--a heterogeneous group of pregnancy-related disorders? Hepatology 2006;43:647-649. 28. Germain AM, Carvajal JA, Glasinovic JC, Kato C S, Williamson C: Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy:An Intriguing Pregnancy-Specific Disorder. J SocGynecol Investig 2002; 9:10 14 29. Reyes H, Simon FR: Intrahepatic cholestasis of pregnancy: An estrogen-related disease. Semin Liver Dis 1993;13:289 301. 30. Kroumpouzos G: Intrahepatic cholestasis of pregnancy: what s new? JEADV 2002; 16:316 318
152 GEBEL KTE GÖRÜLEN DER DE fi KL KLER 31. Ribalta J, Reyes H, Hernandez I, Fuentes O, Baez M, Gonzalez M, Palma J: Can a selenium deficiency affect the pathogenesis of cholestasis in pregnancy? Gastroenterol Hepatol 1995;18:114 120. 32. Sehard GB, Atkinson SM: Pruritic dermatological conditions in pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2001;56:427-432. 33. Glantz A, Marschall HU, Mattsson LA: Intrahepatic cholestasis of pregnancy. Relationships between bile acid levels and fetal complication rates. Hepatology 2004;40:467-474 34. Roncaglia N, Arreghini A, Locatelli A, Bellini P, Andreotti C, Ghidini A.: Obstetric cholestasis: Outcome with active management. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;100:167 70 35. Rioseco AJ, Ivankovic MB, Manzur A, Hamed F, Kato SR, Parer JT, Germain AM: Intrahepatic cholestasis of pregnancy: a retrospective case-control study of perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 890-895. 36. Al-Fares SI, Jones SV, Black MM: The specific dermatoses of pregnancy: a re-appraisal. J Eur Acad Dermatol Venereol 2001;15:197-206. 37. Al-Fouzan AW, Galadari I, Oumeish I, Oumeish OY: Herpes gestationis (Pemphigoid gestationis). Clin Dermatol 2006 ;24:109-112. 38. Shimanovich I, Brocker EB, Zillikens D: Pemphigoid gestationis: new insights into the pathogenesis lead to novel diagnostic tools. BJOG 2002 ;109:970-976. 39 Nanda A, Al-Saeed K, Dvorak R, Al-Muzairai I, Al-Sabah H, Al-Arbash M, Alsaleh QA: Clinicopathological features and HLA tissue typing in pemphigoid gestationis patients in Kuwait. Clin Exp Dermatol 2003;28:301-306 40. Holmes RC, Black MM, Jurecka W, Dann J, James DC, Timlin D, Bhogal B: Clues to the etiology and pathogenesis of herpes gestationis. Br J Dermatol 1983;109:131-13 41. Jenkins RE, Hern S, Black MM: Clinical features and management of 87 patients with pemphigoid gestationis. Clin Exp Dermatol 1999; 24: 255-259. 42. Engineer L, Bhol K, Ahmed AR: Pemphigoid gestationis: a review. Am J Obstet Gynecol 2000;183:483-491. 43. Lawley TJ, Stingl G, Katz SI: Fetal and maternal risk factors in Herpes gestationis. Arch Dermatol 1978;114:552 555. 44. Castro LA, Lundell RB, Krause PK, Gibson LE: Clinical experience in pemphigoid gestationis: report of 10 cases. J Am Acad Dermatol 2006;55:823-828. 45. Powell AM, Sakuma-Oyama Y, Oyama N, Albert S, Bhogal B, Kaneko F, Nishikawa T, Black MM: Usefulness of BP180 NC16a enzyme-linked immünosorbent assay in the serodiagnosis of pemphigoid gestationis and in differentiating between pemphigoid gestationis and pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy. Arch Dermatol 2005;141:705-710 46. Chimanovitch I, Schmidt E, Messer G, Döpp R, Partscht K, Bröcker EB, Giudice GJ, Zillikens D: IgG1 and IgG3 are the major immünoglobulin subclasses targeting epitopes within the NC16A domain of BP180 in pemphigoid gestationis. J Invest Dermatol 1999 ; 113: 140-142. 47. Matz H, Orion E, Wolf R: Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy: polymorphic eruption of pregnancy (PUPPP). Clin Dermatol 2006;24:105-108. 48. Ahmadi S, Powell FC: Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy: current status. Australas J Dermatol 2005;46:53-58. 49. Lawley TJ, Hertz KC, Wade TR, Ackerman AB, Katz SI: Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy. JAMA 1979;241: 1696 1699. 50. Rudolph CM, Al-Fares S, Vaughan-Jones SA, Müllegger RR, Kerl H, Black MM: Polymorphic eruption of pregnancy: clinicopathology and potential trigger factors in 181 patients. Br J Dermatol 2006; 154:54-60. 51. Cohen LM, Capless EL, Kurinski PA, Maloney ME: Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy and its relationship to maternal-fetal weight gain and twin pregnancy. Arch Dermatol 1989;125: 1534-1536. 52. Pauwels C, Bucaille-Fleury L, Recanati G: Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy : relationship to maternal weight gain and twin or triplet pregnancies. Arch Dermatol 1994;130:801-802. 53. Roger D, Vaillant L, Lorette G: Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy are not related to maternal or fetal weight gain. Arch Dermatol 1990;126:1517. 54. Im S, Lee ES, Kim W, Song J, Kim J, Lee M, Kang WH: Expression of progesterone receptor in human keratinocytes. J Korean Med Sci 2000;15:647-654. 55. Carli P, Tarocchi S, Mello G, Fabbri P: Skin immune system activation in pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy. Int J Dermatol 1994;33:884-885. 56. Aractingi S, Berkane N, Bertheau P, Le Goué C, Dausset J, Uzan S, Carosella ED: Fetal DNA in skin of polymorphic eruptions of pregnancy. Lancet 1998;352:1898-1901. 57. Weiss R, Hull P: Familial occurrence of pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy. J Am Acad Dermatol 1992;26:715-717. 58. Tranttner A, Ingber A, Sandbank M: Antiepidermal cell surface antibodies in a patient with pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy. J Am Acad Dermatol 1991;2:306-307. 59. Graham-Brown RAC. The Ages of Man and their Dermatoses. In: BurnsT, Breathnach S, Cox N, Griffith C. eds. Rook s Textbook of Dermatology. 7th ed. Oxford: Blackwell Science; 2004. p. 70.11.