Ventilasyon-Perfüzyon Sintigrafisi ile Olasılık Değerlendirme ve Yorumlama Kriterleri

Kitap Bölümü DERMAN Ventilasyon-Perfüzyon Sintigrafisi ile Olasılık Değerlendirme ve Yorumlama Kriterleri Murat Sadıç, Gökhan Koca Giriş Pulmoner emboli (PE), pulmoner arter veya dallarının hematojen yol ile gelen trombüs, hava, yağ, parazit ve tümöral doku parçaları gibi nedenler ile aniden tıkanması sonucu oluşan, son 30 yılda teşhis ve tedavideki ilerlemelere rağmen hala yüksek mortalite hızı olan akut kardiyovasküler hastalıktır ve yetişkin yaştaki ölümlerin %10-15 inden sorumludur [1]. Tedavi edilmemiş olgularda PE mortalitesi yaklaşık %25-30 iken, tedavi edilenlerde mortalite %2-8 civarındadır [2]. PE ölüm riskinin yüksek olması ve PE kuşkusu ile başlanan antikoagülan tedavinin yüksek kanama riski taşıması nedeniyle, tanının en kısa sürede doğrulanmasını ya da dışlanmasını gerektiren bir kardiyovasküler hastalıktır [3]. PE nin doğru tanısı sadece mortaliteyi önlemede değil, aynı zamanda tedaviye bağlı gelişebilecek komplikasyonları önleme açısından da önem taşımaktadır. PE tanısında klinik ve fizik muayene bulguları spesifik değildir. Embolinin derecesi ile orantılı olarak klinik bulgular ağır olabilmektedir. Klinik olarak şüphelenilen hastaların tanısında elektrokardiyografi, akciğer radyografisi, laboratuvar testleri (D-dimer ve kardiyak belirteçler), görüntüleme teknikleri olarak en sık olarak bilgisayarlı tomografi (BT) ile pulmoner anjiografi (PA) [CTA: Computed tomography pulmonary angiography] yanısıra Ventilasyon-Perfüzyon (V-P) sintigrafisi ve ekokardiografi yapılır [3]. V-P sintigrafisi 1960 lı yıllardan beri akciğerlerin bölgesel kanlanma ve havalanmasını değerlendiren güvenilir, noninvaziv bir yöntem olup, PE şüphesi olan hastalarda sıklıkla kullanılmaktadır [4]. Diğer akciğer sintigrafisi endikasyonları; PE sonrası tedaviye cevap değerlendirmesi, akciğer kanserlerine sekonder perfüzyon değişikliklerinin değerlendirilmesi, kalp hastalığı sonrası oluşabilen perfüzyon değişikliklerinin değerlendirilmesi ve preoperatif akciğerlerin değerlendirmesidir. Akciğer sintigrafi- DOI: 10.4328/DERMAN.3463 Received: 02.04.2015 Accepted: 22.04.2015 Published Online: 23.04.2015 Corresponding Author: Murat Sadıç, Nükleer Tıp Kliniği, S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 06560 Ankara, Türkiye. E-Mail: mdmuratsadic@gmail.com Derman Tıbbi Yayıncılık 23

si ventilasyon ve perfüzyon olmak üzere iki bölümlü olup, perfüzyon görüntülemede hastaya intravenöz olarak Teknesyum-99m (Technetium-99m:Tc-99m) ile işaretlenmiş Makroagregat albumin (MAA) injekte edilir ve görüntüleme yapılır. Ventilasyon görüntüleme için ise Kripton 81m (Krypton-81m), Tc-99m Dietilen triamin pentaasetik asit (DTPA) aeresolleri, Ksenon-133 (Xenon-133: Xe-133) ve Tc-99m teknegas aerosol sistemleri kullanılmaktadır. V-P sintigrafisinin yorumu, perfüzyon defektlerinin boyutuna ve ventilasyon defektleri ile perfüzyon defektlerinin ilişkisine bakılarak yapılır. Normal sintigrafi, normal bir akciğeri ya da klinik olarak önemsiz bir emboliyi gösterir (Resim 1). Yüksek olasılıklı sintigrafi ise yaklaşık % 85 doğruluk oranı ile emboliyi doğrular [5]. Resim 1. Normal sınırlarda Tc-99m MAA(makroalbumin agregat) akciğer perfüzyon sintigrafisi bulguları izlenen 47 yaşında erkek hasta. (A)Tc-99m MAA nın 5 mci dozda, supin pozisyonda i.v. enjekte edildikten sonra alınan; anterior, posterior, lateral ve oblik pozisyonlardaki görüntülerde normal sınırlarda radyofarmasötik tutulumu izlenmektedir. Aynı hastanın son 24 saatte çekilen normal sınırlardaki PA-AC grafisi(b). Yorumlamada Kullanılan Tanımlar Perfüzyon sintigrafisindeki Tc-99m MAA partikülleri ile alveolar kapillerde blokaj uygulanarak geçici mikroemboli oluşturulmasıyla ortaya çıkan defekt, o akciğer alanında kan akımının azaldığını gösterir. Ancak bu bulgu PE için spesifik değildir. Ek olarak ventilasyon sintigrafisi yapılmasının nedeni, reaktif vazokonstrüksiyona bağlı hipoperfüzyonun ayırıcı tanısında emboli dışı nedenli hipoventilasyonun belirlenmesi yoluyla özgüllüğünü arttırmaktır. Perfüzyon sintigrafisindeki defektler, ventilasyon sintigrafisi ile bağlantılı olarak değerlendirilir ve anormalliklerin nedeninin PE olma olasılığı yüksek, düşük ve orta olarak yorumlanır (Resim 2) [6]. Perfüzyon ajanlarının uygulanması sonrası kapiller blokaj mekanizması ile nonperfüze alanlarda ventilasyonun korunduğu akciğer segmentlerini belirlemek V-P sintigrafisini yorumlamada esastır. V-P sintigrafisinde yorum defektlerin varlığı, büyüklüğü ve sayısına göre yapılır. Tamamen perfüzyon yokluğu şeklinde görülen defektler değil, aynı zamanda herhangi bir şiddetteki perfüzyon azlığıda perfüzyon defekti olarak adlandırılır. Çünkü pulmoner embolide her zaman damar yapısında tam bir tıkanıklık söz konusu değildir. Tıkanıklık seviyesi arttıkça defektin boyutu ve derecesi artar. Akciğerde 18 adet segment bulunmakta olup, bu segmentlerde izlenen V-P ka- 24 Derman Tıbbi Yayıncılık

Resim 2. Tc-99m MAA (makroalbumin agregat) ve Teknegaz ile yapılan akciğer ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi ile pulmoner emboli yönünden yüksek olasılıklı grupta değerlendirilen 51 yaşında kadın hasta. Her iki akciğerde perfüzyon sintigrafisinde, nonhomojen aktivite dağılımı izlenmektedir. Sol akciğer üst lob inferior lingual, süperior lingual, alt lob anteromedial bazal segmentlerde segmental hipoperfüzyon izlenmektedir. Sağ akciğer üst lob apikal, alt lob posterior bazal, lateral bazal, anterior bazal segmentlerde segmental, üst lob posterior segmentte subsegmental hipoperfüzyon gözlenmektedir. Ayrı bir seansta Teknegaz inhalasyonunu takiben her iki akciğerde tanımlanan hipoperfüzyon alanlarında ventilasyonun korunduğu dikkati çekmiştir (uyumsuz segmental V-P defektleri). Ayrıca sol akciğer üst lob apikal posterior ve anterior segmentlerde hipoventilasyon gözlenmektedir (uyumlu V-P defekti). yıplarının şiddetini belirlemede subjektif olarak segmental, orta dereceli (moderate), subsegmental terimleri kullanılmaktadır. Perfüzyon defektinin boyutu değerlendirmede önem taşımaktadır. Pulmoner emboli tanısında tutulumun segmenter olup olmamasına, tutulan segment sayısına bağlı olarak ventilasyon sintigrafisi veya radyografi ile kıyaslayarak tanıya giden pek çok kriter geliştirilmiştir. Segmenti besleyen arter alanının % 75 inden fazlasını tutan lezyona büyük segmenter ; % 25-75 ini tutan lezyona orta derecede segmenter ve % 25 inden azını tutan lezyona küçük segmenter tutulum denilmektedir [7]. Perfüzyonun bozulduğu ancak ventilasyon fonksiyonunun korunduğu görünüm uyumsuz defekt (mismatch defect) olarak kabul edilip öncelikle PE lehine değerlendirilir. Hem perfüzyonun hem de ventilasyonun bozulduğu durumlar ise uyumlu defekt (match defect) olarak kabul edilir ve sıklıkla parankimal akciğer hastalığı olan kişilerde izlenir [4]. Pulmoner segmentlerin dışında kalan nedenlerden kaynaklanan nonsegmental defektler de belirlenmelidir. Akut pulmoner embolide genellikle segmental uyumsuz defektler gözlenir. Nonsegmental defektlerin başlıca nedenleri arasında: pacemaker artefaktı, tümör varlığı, plevral effüzyon (Fissure sign), travma, hemoraji, bül, kardiyomegali, hiler adenopati, atelektazi, pnömoni, ödem, yüksek diyafragma sayılabilir [7,8]. Şerit işareti (Stripe sign): Emboli genel olarak daha santral yerleşimli olup ilgili akciğer segmentini etkileyen kama benzeri bir oklüzyon oluşturmaktadır. Bu durum pnömoni benzeri durumlarda söz konusu değildir. Bir perfüzyon defektinin periferinde veya plevral sınırında ince bir aktivite çizgisi izlenmesine ve perfüzyonun korunmasına stripe sign denir. Bu bulgu genellikle altta yatan amfizemle ilişkilidir ve plevra/akciğer perfüzyonlarının ayrı olmasından kaynaklanır. Başka bir perfüzyon defek- Derman Tıbbi Yayıncılık 25

ti saptanmayan hastalarda sadece bu bulgunun saptanması düşük olasılıklı pulmoner emboli olarak yorumlanır [7]. Üçlü uyum (Triple Match): Ventilasyon, perfüzyon ve akciğer grafisinde aynı bölgede lezyon saptanması üçlü uyum olarak adlandırılır. Pulmoner emboli olasılığı değerlendirilirken üçlü uyum ayrıca dikkate alınmak zorundadır. Bir perfüzyon defekti radyolojik anomaliden daha küçük ise PE nedenli oluşma ihtimali azalmaktadır. Pulmoner emboli alt akciğer zonlarını daha fazla etkiler ve bu nedenle üçlü uyum defekti üst ve orta zonda saptandığında düşük olasılıklı, alt zonda saptandığında orta olasılıklı olarak yorumlanır [7]. Akciğer Ventilasyon-Perfüzyon Sintigrafisinde Yorumlama Normal bir akciğer ventilasyon ve perfüzyon sintigrafisinde, uygulanan radyofarmasötiğin her iki akciğerlerde homojen ve uniform dağılımı olarak gözlenir. Yer çekimi uygulanan radyofarmasötiklerin dağılımını etkileyebilmekte olup apikal kesimlerde sintigrafide görünüm bazale göre daha hipoaktif olarak gözlenebilmektedir. Orta hatta ve hafifçe solda mediasten ve büyük vasküler yapılar ve kalbin atenüasyonuna sekonder azalmış aktivite tutulumu izlenebilir. Hiler yapılar genellikle fotopenik alanlar olarak izlenir. Vertebra ve sternum orta hatta aktivitenin atenüasyonuna neden olabilir. Ayrıca çekim sırası radyofarmasötiğe bağlı oluşabilecek artefaktlar, pozisyon farklılıkları ve perfüzyon defekti oluşturabilecek diğer nedenler yorumlamada akılda tutulmalıdır [7,8]. Ventilasyon sintigrafisinde eğer Ksenon-133 gazı kullanıldıysa tek nefes (single breath), dengeleme (Equilibrium) ve temizlenme (washout) fazları ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Normal bir akciğerde her üç fazda homojen aktivite dağılımı izlenir ve yaklaşık iki dakika içinde temizlenmeye başlar. Eğer Tc-99m DTPA kullanıldıysa verilen aerosol alveollere kadar ulaşarak homojen bir şekilde dağılır ve bu dağılım Tc-99m MAA nın akciğer dağılımı ile tam olarak eşleşir [8]. V-P sintigrafisinde yorumlama yapılırken son 24 saat içerisinde çekilmiş akciğer grafisi ile birlikte değerlendirme yapmak testin tanısal doğruluğunu arttırır. Radyolojik incelemenin ayırıcı tanıya ve sintigrafik bulguların değerlendirilmesine katkısı büyüktür. En çok saptanan bulgu atelektazi ve infiltrasyondur. Çok çeşitli radyolojik bulgu tanımlanmış olmasına karşın hiçbirisi duyarlı ya da özgün değildir [9]. Sıkça görülen radyolojik bulgular: Atelektazi Plevra sıvısı: Yaklaşık olarak hastaların % 50 sinde rastlanır. Az miktarlarda olur, ancak kostafrenik sinüsü kapatır. Hemidiyafram yükselmesi Plevra ile komşu konsolidasyon alanları (Hampton Humb): Akciğerleri pulmoner ve bronşial arterler olmak üzere çift arter sistemi beslediğinden pulmoner enfarkt azdır. Pulmoner enfarkt geliştiğinde alveolar yüzeylere kan dolması nedeniyle oluşan infiltrasyon Hampton humb olarak adlandırılır ve radyografide plevra tabanlı yumuşak doku opasitesi izlenir. Pulmoner arter genişlemesi (Fleischner sign): Basınç artışına bağlı pulmoner arter dilatasyonu. Oligemik alanlar (Westermark sign): Emboli distalinde damarların silikleşmesi. Pulmoner emboliler tipik olarak multiple orta ve geniş defektlere neden olmaktadır. Genel olarak emboli alt loblarda var olan yüksek oluş nedeniyle akciğer bazallerini tutma eğilimi gösterir. Emboli ayrıca multipl (%90) ve bilateral (%85) olma eğilimin- 26 Derman Tıbbi Yayıncılık

dedir. Pıhtı daha büyük olduğunda daha proksimalde bir oklüzyon oluşturarak daha geniş bir alanda perfüzyon kaybı oluşturur. Akut dönemde emboli olan bölgede perfüzyon bozulurken, ventilasyon korunarak V-P sintigrafisinde uyumsuz defekt görünümü ortaya çıkar. Akciğer perfüzyon sintigrafisinde birden fazla segment tarzında üçgen defekt PE düşündürür. Emboli değerlendirilirken standart şemaların kullanımı okuyucular arasında uyumu sağlamak için gereklidir. Segmental anatomi bilgisi, lezyon tanımlanması ve doğru yorumlamanın yapılması için kritik öneme sahiptir. Perfüzyonun ilgili segmentte sadece yokluğu değil azaldığı durumlarda anormal olarak kabul edilmelidir. Perfüzyon anormalliklerinin ayırıcı tanısında pulmoner emboli dışı nedenlerde göz önünde bulundurulmalıdır. Akciğer perfüzyon sintigrafisinde perfüzyon kaybı yapabilecek diğer durumlar; primer vasküler lezyonlar (septik/yağ/ hava embolisi, vaskülit, pulmoner atrezi, vb.), primer ventilasyon anomalileri (pnömoni, atelektazi, pulmoner ödem, astım, amfizem, kronik bronşit, vb.), kitle etkisi (tümör, adenopati, plevral efüzyon), iatrojenik nedenler (lobektomi, segmentektomi, radyasyon fibrozisi, vb.) olabilmektedir [7,8,10]. Ventilasyon-Perfüzyon Sintigrafisinde Kullanılan Kriterler V-P bulgularını değerlendirmede karmaşık ve periyodik olarak değişen yorumlama kriterleri yorumlama güçlüğünü artırmaktadır. Geçmişten günümüze sistemik yorumlamada PE riski belirleme ve ekarte etmede birçok kriter kullanılmıştır. Kronolojik sıraya göre kullanılan kriterler aşağıda verilmiştir. Biello Kriterleri (Washinton U/Columbia Kriterleri) Pulmoner emboli tanısında en eski olarak Dr. Daniel Biello tarafından ortaya konan ve zamanla modifiye edilen Biello Kriterleri kullanılmaktaydı. Bu olasılık değerlendirmede raporlama normal, düşük olasılıklı, orta olasılıklı ve yüksek olasılıklı olarak rapor edilmektedir (Tablo 1) [11]. Tablo 1. Biello kriterleri (Washington/Columbia Kriterleri). Biello Kriterleri (Washington/Columbia Kriterleri): a- Yüksek olasılık: Akciğer ventilasyon sintigrafisi veya akciğer grafisi normal iken bir veya daha çok büyük segmenter veya iki veya daha çok orta derecede segmenter perfüzyon patolojisinin (defekti veya hipoperfüzyonu) izlenmesi. Ya da perfüzyon defekti alanlarının ventilasyon defekti alanlarından veya akciğer grafisi lezyonu alanlarından daha büyük olması. b- Orta olasılık: Şiddetli hava yolu obstrüksiyonu veya akciğer grafisi ile uyumlu büyük perfüzyon patolojisi izlenen olguda ventilasyonla veya akciğer grafisi ile uyumsuz bir adet orta derecede segmenter perfüzyon patolojisinin olması. c- Düşük olasılık: Küçük segmenter ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğunun bulunması. Genellikle perfüzyon patolojileri ventilasyondan daha küçüktür. Akciğer grafisine tam seçilemeyen, uyumlu ventilasyon/perfüzyon (her ikisinde de izlenen) patolojisi mevcudiyeti de düşük olasılık kabul edilmektedir. d- Normal: Hastanın ventilasyon ve perfüzyon sintigrafileri normal izlenmektedir. PIOPED Kriterleri (1990) Bu kriterlerin oluşumunda çok merkezli, prospektif ve randomize olarak 933 hasta seçilmiştir. Bu hastalarda V-P sintigrafisi, pulmoner angiografi ve hastaların klinik sonuçları gözönüne alınarak değerlendirme yapılmıştır. Hastalarda PE prevalansı %33 (%68 yatan hastalarda) bulunmuştur. Maalesef ki çok sayıda hasta normal veya düşük olasılıklı sintigrafiye sahip oldukları için anjiografi yapılmamış ve çalışmaya bu hastalar alınmamıştır. Bu nedenle de çalışmada orta ve yüksek olasılıklı hastaları dahi etme yönünde bir seçim yanlışlığı vardır. Bu yanlışlık nedeniyle V-P sintigrafi- Derman Tıbbi Yayıncılık 27

sinin duyarlılığı hafifçe yüksek ve özgünlüğü daha düşük çıkmıştır (Tablo 2) [10,12]. Tablo 2. PIOPED Kriterleri. PIOPED (=Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) A- Yüksek olasılık: 1- Akciğer grafisi ve ventilasyon sintigrafisi normal iken (veya lezyonlar perfüzyon lezyonlarında daha küçük iken) iki veya daha fazla büyük segmenter perfüzyon defekti mevcudiyeti (Şekil 2) 2- Akciğer grafisi ve ventilasyon sintigrafisi normal iken iki orta derecede segmenter ve bir büyük segmenter perfüzyon defekti mevcudiyeti 3- Dört veya daha çok orta derecede segmenter perfüzyon defekti mevcudiyeti B- Orta olasılık: düşük, çok düşük veya yüksek olasılığa sokulması zor olan olgular C- Düşük olasılık: 1- Öncelikle kardiyofrenik açıda efüzyon, kardiyomegali, hilus ve mediasten veya diyafragma elevasyonu düşünülen nonsegmenter perfüzyon defekti mevcudiyeti 2- Ventilasyon normal iken tek orta derecede segmenter perfüzyon defekti varlığı 3- Daha büyük akciğer grafisi lezyonu ile birlikte perfüzyon defekti varlığı 4- Akciğer grafisi gözönüne alınmadan bir akciğerde dörtten az büyük veya orta derecede segmenter yada bir akciğerde üçten az segmenter ventilasyon uyumlu perfüzyon defektinin olması D- Çok düşük olasılık: Normal akciğer grafisi olan hastada üç veya daha az küçük segmenter perfüzyon defektinin izlenmesi E- Normal: perfüzyon defektinin olmaması REVİZE PIOPED PIOPED kriterlerinin oluşumu sırasında çalışmaya katılan araştırmacılar arası uyum normal olanlar ile yüksek olasılıklı hasta gruplarında %92-95 iken, orta olasılıklı grupta %70 olarak bulunmuştur. Revize PIOPED de kriterler gözden geçirilerek, orta olasılıklı gruptaki hasta sayısını hem azaltmak hem de okuyucular arası uyumu arttırmaya yönelik değişiklikler yapılmıştır (Tablo 3)[4]. Tablo 3. Revize PIOPED Kriterleri. Revize PIOPED Kategori-Kriterleri Yüksek olasılık Eşlik eden ventilasyon kaybı veya direkt grafi bulgusu olmadan; > 2 büyük segmental perfüzyon kaybı 1 büyük segmental ve > 2 orta büyüklükte segmental perfüzyon kaybı olması > 4 orta büyüklükte segmental perfüzyon kaybı olması Orta Olasılık Eşlik eden ventilasyon kaybı veya direkt grafi bulgusu olmadan 1 orta ile <2 büyük segmenter perfüzyon kaybı olması Alt akciğer zonunda direkt grafide opasite olması ile birlikte V-P kaybı olması Küçük plevral efüzyon ile birlikte eşlik eden V-P kaybı olması Normal, yüksek veya düşük olasılıklı olarak sınıflandırılamayanlar Düşük Olasılık Normal direkt grafi ile birlikte çok sayıda uyumlu V-P kaybı olması Üst ve orta akciğer zonunda direkt grafide opasite olması ile birlikte V-P kaybı olması Büyük plevral efüzyon ile birlikte eşlik eden V-P kaybı olması Herhangi bir perfüzyon kaybından daha büyük direkt grafi bulgusu Perfüzyon kaybı olan alanların normal doku ile çevrilmş olması Normal direkt grafi ile birlikte çok sayıda kücük perfüzyon kaybı olması Nonsegmental perfüzyon kayıpları Normal Perfüzyon kaybı olan alan izlenmemesi PISAPED (1995) PISAPED (Prospective Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis): klinik, akciğer grafisi, perfüzyon sintigrafisi ile 176 hastada yapılmış ve PE prevalansı %35 olarak bulunmuştur. Yorumlama PE var, PE yok ve nondiagnostik olarak yapıl- 28 Derman Tıbbi Yayıncılık

mıştır (Tablo 4). Sensitivite: %89, spesifite %92, Pozitif prediktif değer %95, Negatif prediktif değer %81 ve doğruluğu %90 olarak bulunmuştur (Resim 3)[13]. Tablo 4. PISAPED Kriterleri. PISAPED Kategori-Kriterleri PE var: 1 kama şeklinde defekt PE Yok: Kama şeklinde olmayan perfüzyon defekti; normal veya normale yakın perfüzyon ve kontur (kalp, diafragm, mediasten) defekti (Resim 3) Non-diagnostik: PE (+) veya PE (-) olarak klasifiye edilemeyenler. Resim 3. Tc-99m MAA (makroalbumin agregat) ile yapılan ve pulmoner emboli yönünden PIOPED/modifiye PIOPED ile değerlendirmede düşük olasılıklı grupta; PISAPED ile değerlendirmede PE yok olarak değerlendirilen 92 yaşında kadın hasta. Sol akciğer üst lob inferior lingual ve alt lob anteromedial bazal segmentte kalp ve büyük vasküler yapılar ile uyumlu perfüzyon kayıpları izlenmektedir. Ayrıca sol akciğer üst lob apikal posterior segmentte subsegmental perfüzyon kaybı izlenmektedir (A). Sağ akciğer üst ve orta lobu birbirinden ayıran fissür bölgesinde lineer tarzda perfüzyon kaybı izlenmektedir (fissure sign). Sağ akciğer üst lobda perfüzyon kaybı izlenmektedir. Ayrıca sol akciğer orta lob medial, alt lob süperior ve posterior bazal segmentlerde subsegmental perfüzyon kaybı izlenmektedir (B). PIOPED II (2002) Çok merkezli (>800) prospektif bir değerlendirmedir. V-P sintigrafisinde çok düşük olasılık değerlendirmesi ve akut PE de BTA-BTV nin (CT Angiography CT Venography) etkinliğinin değerlendirilmesi için yapılan bu çalışmada hastalarda PE prevalansı %23 (%11 yatan hastalarda) bulunmuştur. V-P sintigrafisi, BTA-BTV ve pulmoner dijital çıkarma anjiyografisi (DSA: Digital Subtraction Angiography) kullanılmıştır. V-P sintigrafisinin yorumlanması için ideal koşul olarak sintigrafi çalışması ile 2 saat zaman aralığında çekilmiş ön-arka X ışını akciğer grafisi gereklidir. Akciğer grafisi olmadan sadece perfüzyon sintigrafisi normal olan hastalar yorumlanabilir (Tablo 5) [13]. PIOPED II çalışmasında perfüzyon sintigrafisinde ajan olarak Tc-99m MAA (4 mci), ventilasyon sintigrafisi için Xe-133 (15-20 mci), Tc-99m DTPA ve Tc-99m PYP radioaresol ventilasyonu kullanılmıştır [13]. GESTALT YORUM (2002) Tercihleri uzmanlar tarafında literatür bilgisi, klinik bulgular, tamamlayıcı bilgiler ve pulmoner emboli patofizyolojisinin vaka bazında birleştirmesi esasına dayalı bir yo- Derman Tıbbi Yayıncılık 29

Tablo 5. PIOPED II Kriterleri. PIOPED II Kategori-Kriterleri A- Yüksek olasılık: 1- En az 2 geniş (segmentin >%75 ini kaplayan uyumsuz, eşlik eden herhangi bir ventilasyon ve akciğer grafisinde defekt olmayan veya eşlik eden ventilasyon ve akciğer grafisi defektinden daha büyük perfüzyon defekti. 2-2 orta büyüklükte ( %25-<%75) ve birlikte bir geniş defekt, veya 4 orta boy uyumsuz perfüzyon defekti mevcudiyeti. B- Orta olasılık 1-0,5-1,5 segment eşdeğeri uyumsuz perfüzyon defekti. Bu değer, 1 geniş ve 1 orta boy veya 1-3 orta boy uyumsuz perfüzyon defekti ile sağlanabilir. 2- Düşük, çok düşük veya yüksek olasılığa sokulamayan olgular. 3- Tek geniş veya orta boy; üçlü uyum gösteren alt akciğer bölgesi lezyonları. 4- Perfüzyon defektinin eşlik ettiği çoklu X-Ray opasiteleri C- Düşük olasılık: 1- Akciğer vasküler segment anatomisi ile uyumlu tek geniş veya orta boy uyumlu segmental defekt 2- >3 küçük (<%25) segmental perfüzyon defekti görülen ve akciğer grafisi normal olan hastalar. 3- Pulmoner emboliyi taklit etme olasılığı olan (tek akciğerde perfüzyon yokluğu, soliter lober uyumsuz defekt), kitle ve/veya X-Ray ile saptanabilen uyumsuz defekt yapabilecek nedenler. 4- Orta düzeyde plevral effüzyon (kostofrenik açıdan fazla, ancak plevral boşluğun 1/3 den az) ve eşlik eden bir perfüzyon defekti bulunması. 5- Belirgin heterojen perfüzyon. D- Çok düşük olasılık: 1- Segmental olmayan lezyonlar (hiler genişleme, genişlemiş aorta, kardiyomegaliye bağlı impresyon alanları, lineer atelektazi, diafragma elevasyonu, başka bir bulgu olmaksızın kostofrenik açı efüzyonu). 2- X-Ray e saptanandan daha küçük perfüzyon defekti. 3- X-Ray normal iken, en az 2 uyumlu perfüzyon defekti saptanan ve diğer alanlarda perfüzyonun normal olduğu vakalar. 4-1-3 küçük segmental perfüzyon defekti. 5- Tek segmental, üçlü uyum gösteren, orta ve üst akciğer bölgesi lezyonları 6- Perfüzyon defektine eşlik eden stripe sign görülmesi 7- Akciğer perfüzyonu normal iken, plevranın en az 1/3 ünün kaplayan plevral efüzyon E- Normal: 1- Perfüzyon defektinin olmaması 2- Perfüzyon sintigrafisinde belirlenen sınırları X-Ray ile belirlenen akciğer sınırları ile uyumlu olduğu vakalar (hiler veya kardiyak bası alanları görülebilir veya silikozis gibi bazı hastalıklarda ventilasyon sintigrafisi ve X-Ray de patolojiler görülebilir). rumlama şeklidir. Bu tipteki bir yorumlama sadece kritere dayanan yorumlamalardan daha doğru olacaktır. Kardiyopulmoner hastalığı olmayan, az sayıda uyumlu defekt saptanan bir hastada bu tip bir yorum özgünlüğü ve PPV etkileyecektir. Bu durum da daha önceden sağlıklı oral kontraseptif kullanan 25 yaşındaki kadın hastada akciğer grafisi normal iken, alt akciğer alanında saptanan tek geniş uyumlu defekt V-P sintigrafisinde deneyimli bir uzman tarafından yüksek olasılıklı pulmoner emboli olarak yorumlama bu tip bir yoruma örnektir. Bu durum PIOPED e göre düşük olasılıklıdır. Gestalt yorumda iyi-mükemmel, yorumcular arası ve yorumcunun farklı zamanlardaki değerlendirmesinde (inter-intraobserver) uyum vardır [14]. 7-MODIFIYE PIOPED II (2008) 2008 yılında Sostman HD. ve ark. PIOPED II deki V-P sintigrafisinde hastaların verileri kullanılarak retrospektif analiz yapılmış ve % 74 PE pozitifliği/pe yokluğu olarak klasifiye edilmiştir [15]. Modifiye Pioped II çalışmasında amaç, okuyucuyu yüksek veya çok düşük olasılık gruplarına ayırma açısında teşvik etmektir. Bu çalışmanın 2 versiyonu vardır; ilki V-P sintigrafisi ve akciğer grafisi ile birlikte değerlendirme ve olasılık belirleme iken, diğer versiyonunda sadece akciğer perfüzyon sintigrafisi ve akciğer grafisine göre PE olasılık belirlenmesi yapılmaktadır [15]. V-P Sintigrafisi ile birlikte yapılan değerlen- 30 Derman Tıbbi Yayıncılık

dirmede olasılıklar: Yüksek, non-diagnostik, çok düşük ve normal dir (Tablo 6). Tablo 6. Modifiye PIOPED II Kriterleri (V-P ile olan versiyonu) Modifiye PIOPED II Kriterleri (V-P ile olan versiyonu) a) Yüksek Olasılık: 2 veya daha fazla ( 2) geniş V-P uyumsuz segmental defekt veya geniş segmental defekt eşdeğeri (< %25, küçük defekt sayılmıyor) b) Non-Diagnostik: Diğer bütün bulgular c) Çok düşük Olasılık: Nonsegmental (belirgin hilus, kardiyomegali, eleve diafragm, lineer atelektazi, akciğer grafisinde [perfüzyon defektinin eşlik etmediği] kostofrenik açı kapalılığı). Radyografik lezyonlardan daha küçük perfüzyon defekti 1-3 adet küçük segmental (<%25) defektler Üst veya orta akciğer lobunda 1 segmental defektin üçlü uyum (V-P/Akciğer grafisi uyumlu) soliter uyumlu Çizgi işareti (periferik perfüzyon defekti) Soliter geniş plevral effüzyon (herhangi bir akciğerde perfüzyon defekti olsaksızın bir plevral kavitede en az akciğerin 1/3 ü kadar olan plevral efüzon) 2 veya daha fazla ( ) uyumlu V-P defekti; bölgesel olarak normal akciğer grafisi d) Normal; Perfüzyon defekti yok. Modifiye PIOPED II de yalnız perfüzyon sintigrafisi yapıldığında olasılıklar: PE var, PE yok, Non-diagnostik olarak değerlendirilmiştir (Tablo 7). Bu çalışmada sadece akciğer grafisi ve perfüzyon sintigrafisi ile pulmoner emboli kararı verilmiştir. Ventilasyon sintigrafisinin yapılmaması ile radyasyon maruziyeti azalmaktadır [15]. Tablo 7. Yalnız perfüzyon ile olan Modifiye PIOPED II de olasılık kriterleri. Modifiye PIOPED II Kategori-Kriterleri (Yalnız perfüzyon ile olan versiyonu) a) PE var: 2 geniş uyumsuz perfüzyon / akciğer grafisi segmental defekt b) Nondiagnostik: Diğer tüm bulgular c) PE yok: Çok düşük olasılık Nonsegmental perfüzyon defekti Perfüzyon defekti < X-Ray Akciğer lezyonu 1-3 küçük segmental perfüzyon defekti Soliter uyumlu (akciğer grafisi) defekt ( 1 segment) orta veya üst akciğerde Stripe sign Soliter geniş plevral effüzyon. 8-EANM KRİTERLERİ (EANM 2009) Bu kriterler kullanılarak değerlendirmenin %96-99 duyarlılık, %97-99 özgünlük ve %97-99 negatif prediktif değere sahip olduğu bildirilmiştir. Non-diagnostik çalışma oranı sadece %1-3 gibi çok düşük bir değerde rapor edilmiştir. Bu rapor için >3000 V-P SPECT kullanılarak EANM önerileri belirtilmiştir (Tablo 8) [16]. Tablo 8. EANM Yorumlama Kriterleri. EANM Kategori-Kriterleri PE Yok: Anatomik akciğer sınırlarını doğrulayan normal perfüzyon Gerçek segmental uyumsuz defekt yokluğunda herhangi bir boyuttaki uyumlu veya ters uyumsuz V-P defekti varlığı Lober, segmental veya subsegmental patern olmaksızın uyumsuzluk (nonsegmental uyumsuz çoklu uyum) (MM) PE Var: Pulmoner vasküler anatomiyi doğrulayan en az 1 segmental veya 2 subsegmental uyumsuz V-P defekti (1 segment V-P MM, 2 subsegment V-P MM) PE için Nod-diagnostik: Multiple V-P anormallikleri spesifik hastalıklar için tipik değildir Multiple V-P anormal Derman Tıbbi Yayıncılık 31

9-TRINARY YÖNTEMİ (2011) Trinary yorumlama ve raporlama kardiyovasküler hastalık kanıtı olmayan hastalarda normal bir göğüs radyografisi varlığında pulmoner emboli kanıtı var veya yok şeklinde bir değerlendirme yapmaya dayanan raporlama yöntemidir (Tablo 9). Bu değerlendirme metodunda elde edilen sonuçlar standart olasılık metodu ile elde edilen sonuçlara benzer olarak bulunmuştur. Bu kriterlere göre yalancı negatiflik oranının % 1,2 olduğu bildirilmiştir [17]. Tablo 9. Trinary Yöntemi Kriterleri. Trinary Yöntemi Kategori-Kriterleri Önceki yorum Normal, çok düşük ve düşük olasılık Yüksek olasılık Orta/Şüpheli (belirsiz) olasılık Yeni yorum PE kanıtı yok PE var Non-diyagnostik Özetle, normal perfüzyon sintigrafisi PE nin dışlanmasında son derece güvenli bir yöntemdir. Yüksek olasılıklı V-P sintigrafisi yüksek olasılıkla PE tanısını ortaya koyar. Ancak klinik açıdan olasılığı düşük olan hastalarda, yüksek olasılıklı V-P sintigrafisi pozitif prediktif değerinin düşük olması nedeniyle, başka testler ile korele edilmesi gerekebilmektedir. Diğer taraftan küçük bir pıhtının klinik öneminin olup olmadığı problemdir. Çalışmalarda daha ağırlıklı olarak küçük PE nin tedavi ihtiyacı olmadığı belirtilmektedir. Bu sebeple bazı araştırmacılarda klinik önemi olmayan trombüslerin çoğunun tedaviye ve saptanmaya ihtiyacı olmadığını belirtmektedirler. Eğer fetal PE riski, ölümüde içeren majör antikoagülan komplikasyon riskinden daha fazla ise tedavi verilmelidir. V-P sintigrafisinin değerlendirmesinde ve yorumlanmasında daha yaygın olarak kullanım alanı bulmuş çoğu yukarıda kısaca anlatılan birçok kriter kullanılmakta olup, Amerika ve ülkemizde en fazla PIOPED kriterleri tercih edilmektedir. Kaynaklar 1. Ödev K, editors. Toraks Radyolojisi. Bölüm 19, Pulmoner Vasküler Hastalıklar. 1st ed. İstanbul, TÜRKİYE: Nobel Tıp Kitabevleri Press; 2005.p.331-55. 2. Arseven O, Sevinç C, Alataş F, Ekim N, Erkan L, Fındık S. Türk Toraks Derneği pulmoner tromboembolizm tanı ve tedavi uzlaşı raporu. Turk Toraks Derg 2009;10:1-47. 3. Hasbek Z, Erselcan T, Gül SS. Pulmoner emboli tanısında D-dimer düzeyleri ile ventilasyon/perfüzyon sintigrafisindeki bulgular arasındaki ilişki. Cumhuriyet Medical Journal 2014;36(3):320-6. 4. Kıratlı PÖ. Pulmoner Tomboembolide Radyonüklid Görüntülemenin Yeri. Toraks Dergisi 2007;8(1):41-6. 5. Kelly MA, Carson JL ve ark. Diagnosing pulmonary embolism: New facts and strategies. Ann Intern Med 1991;114:300-6. 6. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Galiè N, Pruszczyk P, et al. Akut Pulmoner Embolide Tanı ve Tedavi Kılavuzu. European Heart Journal 2008;29:2276-315. 7. Ziessman HA, O Malley JP, Thrall JH, editors. The Requisites Nuclear Medicine. 3rd ed. Philadelphia,USA: Elsevier Mosby Press; 2006.p.515-9. 8. Adalet I, Mudun A, Ünal SN, Türkmen C, editors. Nükleer Tıp Ders Kitabı. 1st ed. İstanbul, TÜRKİYE: İstanbul Üniversitesi Yayınevi Press; 2012.p.59-64. 9. Stein PD, Terrin ML. Clinical, laboratory, roentgenenografic, and electrocardiographic findings in patients with acute pulmonary embolism and no pre-existing cardiac pulmonary disease. Chest 1991;100:598-603. 10. Ziessman HA, O Malley JP, Thrall JH, editors. The Requisites Nuclear Medicine. 3rd ed. Philadelphia,USA: Elsevier Mosby Press; 2006.p.520-8. 11. Görpe A, Cantez S, editors. Pratik Nükleer Tıp. 1st ed. İstanbul, TÜRKİYE: Nobel Press: 1992.p.54-7. 12. PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). JAMA 1990;263(20):2753-9. 13. Parker JA, Coleman RE, Grady E, Royal HD, Siegel BA, StabinMG, Sotsman HD, Hilson AJW. SNM Practice Guideline for Lung Scintigraphy 4.0 J Nucl Med Technol. 2012 Mar;40(1):57-65 14. Hagen PJ(1), Hartmann IJ, Hoekstra OS, Stokkel MP, Teule GJ, Prins MH. How to use a gestalt interpretation for 32 Derman Tıbbi Yayıncılık

ventilation-perfusion lung scintigraphy. J Nucl Med. 2002 Oct;43(10):1317-23. 15. Sostman HD, Stein PD, Gottschalk A, Matta F, Hull R, Goodman L. Acute pulmonary embolism: sensitivity and specificity of ventilation-perfusion scintigraphy in PIOPED II study. Radiology 2008;246(3):941-6. 16. Bajc M, Neilly JB, Miniati M, Schuemichen C, Meignan M, Jonson B; EANM Committee. EANM guidelines for ventilation/perfusion scintigraphy : Part 1. Pulmonary imaging with ventilation/perfusion single photon emission tomography. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009;36(8):1356-70. 17. Glaser JE, Chamarthy M, Haramati LB, Esses D, Freeman LM.Successful and safe implementation of a trinary interpretation and reporting strategy for V-P lung scintigraphy. J Nucl Med. 2011;52(10):1508-12. Derman Tıbbi Yayıncılık 33