ARTERİYOVENÖZ FİSTÜLLER Doç. Dr. Cüneyt Köksoy Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı
Arteriyovenöz fistül (AVF) en basit olarak arter ile ven arasında anormal bir bağlantı demektir. Çoğu kez travmatik yada konjenital nedenlere bağlı olarak gelişen fistüller kan distale giden arteryel kan akımını venöz sisteme çevirerek distalin kan akımının azalmasına ve venöz sistemde hızlı ve yüksek debili kan akımına neden olmaları ile önem taşırlar. AVF antik çağlardan beri bilinen bir patoloji olmasına karşın 1900 lere kadar klasik tedavi proksimal ve distal arterlerin bağlanmasından ibaretti. 1902 de Carrel in vasküler anastomoz tekniklerini tanımlaması ile fistülün rezeke edilip uç-uç arter anastomozu zamanla kullanılmaya başlanan metod oldu. Yine de 1900 lerin büyük bir bölümünde AVF için proksimal ve distal arter ve venin yani gört darın bağlanması olan quari ligasyon en önemli tedavi yöntemi olmuştur. Arteriyovenöz fistüller çok değişik şekillerde sınıflandırılabilirler (Tablo1). Akkiz fistüllerin çok büyük bir bölümü travma ve özellikle penetran travmaya bağlıdır. Penetren travma yapan etken arter ile bitişik ven arasında bir bağlantı sağlayan bir bıçak, mermi, iğne yada kateter olabilir. Kemik kırıkları künt travma sonucu AVF ye neden olabilen etkenlerdendir. AVF ayrıca neoplazmlar, infeksiyonlar, aterosklerotik anevrizmalar sonucunda da gelişebilir. Bir diğer önemli travma etkeni cerrahi girişimlerdir. Lumbar disk hernisi ameliyatları aorta ve iliak arterler için önemli travma ve AVF kaynaklarından birisidir. Konjenital AVF genellikle vasküler malformasyolarla beraberdir ve fetal arteriyovenöz bağlantıların kapanmaması sonucu gelişir. Konjenital fistül ayrıca arter ve ven şeklinde ayrılacak olan embriyojenik vasküler şebekenin bir gelişim anomalisi sonucunda da gelişebilir. AVF varlığında arter ile ven arasındaki mesafe bazen kısa olup sadece arter ve ven duvarının bileşkesi şeklindedir. Bazen özellikle travmatik AVF de arter ile ven arasında bir yalancı anevrizma yer alır. FİZYOPATOLOJİ Klinik belirtiler fistülün büyüklüğü, yeri ve süresine bağlıdır. Örneğin ekstremitede yeni oluşmuş küçük bir AVF sadece üfürüm yada palpasyonda tril şeklinde belirti verir. Buna karşın aynı lokalizasyondaki kronik bir AVF ise venöz hipertansiyon ve venöz kapak yetmezliğine, proksimal venlerde dilatasyona ve ekstremitede ödeme neden olur. Eski yada yeni büyük bir fistül ise ekstremite kanının büyük oranda çalınmasına ve ekstemite distalinde iskemiye yol açar.
AVF deki lokal belirtilere ek olarak kapiller dolaşıma uğramadan büyük miktarda kanın hızla kalbe geri dönmesinden kardiyovasküler sistemin geri kalanıda etkilenir. Sistemik belirtiler büyük oranda fistülün büyüklüğüne yani kalp debisinin ne kadarının fistülden geçtiğine bağlıdır. Diğer önemli faktörler ise fistülün süresi, hastanın kardiyovasküler durumu, myokardın ve koronerlerin performansına bağlıdır. Fistül ilew kalbe geri dönen kan vantrikülde dilatasyona, myokard hipertrofisine ve konjestif kalp yetmezliğine neden olur. Masif şantlar hızla hipotansiyon, kalp yetmezliği ve ölüme neden olabilir (2). KLİNİK BELİRTİLER: Her nekadar AVF tanısı için bir çok yöntem bulunmakla beraber, detaylı ve titiz anamnez ve fizik muayene büyük oranda yol göstericidir. Travma sonrası belirlenen fistül bir tavmatik AVF olabileceğine işaret eder. Çoğu kez hasta penetran bir travma sonrası pulzatil ve titreyen bir kitleden şikayetçidir. Hasta Muayenede palpasyonda tril alınması ve steteskobun lezyon üzerine yerleştirildiğinde üfürüm duyulması AVF yi düşündürür. Üfürüm arter boyunca duyulur. Genelde üfürüm artan ve azalan şekilde ama devamlıdır. Bu yalancı anevrizmlarda duyulan diyastolik ve arteryel stenozlarda duyulan sistolik üfürümden farklıdır. Ekstremitede ödem, uçlarda iskemi bulunabilir. AVF üzerinde ısı artmış olarak hissedilirken distalde azalmıştır. Venler uzamış, kalınlaşmış ve kıvrılıntılı bir hal almış olabilir. Uzun süredir var olan fistüllerde venöz yetmezliğin eklenmesi ile venöz dermatit ve ülserasyon bulunabilir. Fistülün üzerine basarak kapatılması ile hastada var olan taşikardi azalabilir (Branham belirtisi). Çoğu AVL ler ya yalancı bir anevrizma ile birliktedir. AVF nin kendisi bir anevrizma rüptürü sonucunda da gelişmiş olabilir. Özellikle abdominal aortadaki anevrizma içindeki trombus fistül ağzını geçici yada kalıcı olarak kapatabilir ve ancak ameliyat esnasında cerrah anevrizma içindeki pıhtıyı çıkardığında venöz kanama şeklinde kendini gösterir (1). AVF ile birlikte olan vasküler malformasyonların tanısı zor olabilir. Burada lezyon genelde doğumdan itibaren vardır. Sert, kolay komprese edilemeyen, trill ve üfürümün hissedildiği pulzatil kitleler (bazen bacağın tamamı) arteriyovenöz malformasyonları düşündürür. Bunlar dışında AVFlü hastalarda basit venöz malformasyonlardan farklı olarak deforme ve hipertrofik ekstremiteler, iskelet anomalileri farkedilebilir.
TANI Anamnez ve klinik muayene AVF tanısı için önemli oranda yol gösterici olmakla beraber tanıyı kesinleştirmek ve tedaviye yön vermek için bazı testlere ihtiyaç vardır. Basınç ölçümleri: AVF nin distalinde ölçülen arteryel basınç proksimaline göre daha düşüktür. Bu kanın AVF aracılığı ile çalınmasına bağlıdır ve fistül büyüdükçe basınç farkı daha da artar. İnvaziv yada daha kolay bir şekilde Doppler ile ölçülen basınçlar AVF nin yarattığı lokal hemodinamik etkiler konusunda bilgi vericidir. Doppler ultrasonografi: Doppler ultrasonografi ile kan akım hızının ölçümü AVF tanısı ve hemodinamik etkileri konusunda bilgi vericidir. Dopplerle arterde akım hızının artmış olması, ven akımında solunumla olan fazisitenin kalkıp yerini artmış pulzatil akıma bırakması AVF tanısını destekler. Dubleks ultrasonografi: Dubleks ve renkli Doppler ultrasonografi akım hızının değerlendirilmesine ek olarak morfolojik bilgide verebildiği için fistülün lokalizasyonunu belirlemede yararlıdır. Ayrıca tromboze fistüller, anevrizmalar, vasküler malformasyonlar belirlenebilir. Venöz oksijen basıncı: AVF bulunan ekstermitenin venöz kan örneği diğer normal ekstremitenin kan örneğine göre oksijen saturasyonu fazladır. Kalp debisi: Ekokardiyografi veya diğer tekniklerle kalp debisinin fistül kapatılarak ve kapatılmadan ölçümü AVF nin hemodinmik etkileri konusunda bilgi verir. Sintigrafik İncelemeler: Sintigrafik yöntemler fistülün debisi konudunda bilgi verir. Bu şekilde AVF nin kalp yetmezliğine, distal iskemiye, ülserasyona neden olup olmayacağı tahmin edilebilir. Bu yöntem özellikle konjenital AVF değerlendirilmesi için yararlı bir yöntemdir. Bilgisayarlı tomografi: Özellikle kontrastlı tomografi AVF nin yeri, derecesi ve özel kas grupları ve kemik gibi özel tutulumarı hakkında bigi verir. Manyetik rezonans görüntüleme: Özellikle konjenital AVF tanısında ve değerlendirilmesinde en değerli yöntemdir. Bunun yanında MR anjiografi vasküler yapıların çok daha iyi değerlendirilmesine yardımcı olur. Özellikle çocuklardaki konjenital arteriyovenöz malformasyonların değerlendirilmesinde anjiografiden daha değerli bir yöntem haline gelmiştir.
Anjiografi: Anjiografi AVF tanısını kesinleştirmek ve fistülü lokalize etmek için yapılır. Fistüldeki yüksek akım hızı ve genişlemiş venlerden ötürü fistülün yeri kolay belirlenenmeyebilir. Özellikle başarısız tedavi girişimlerinden sonra bu çok daha büyük bir problemdir. TEDAVİ Tedaviden amaç AVF nin tam olarak kapatılmasıdır. Proksimal arterin bağlanması fistülün kollaterallerle tekrar gelişimine neden olacağı için tercih edilmemelidir. Anjiografi ile fistülün yeri belirlendikten sonra tedavinin şekline kara verilir. Tedavide cerrahi tekniklere ek olarak son yıllarda geliştirilmekte olan ve başlıca endolüminal greftleme ve embolizasyon yöntemlerini içeren endovasküler teknikler kullanılmaktadır. Ekstremitelerde periferik arterlerin çok önem taşımayan dallarında (Profunda femoral arter, tibial, peroneal arter ve diğer arterlerin yan dalları) penetran travmalar sonucu gelişmiş olan fistüllerde fistül arterin proksimalinden ve distalinden bağlanarak tedavi edilebilir. Venöz getiren ve götüren dalın proksimal ve distal arterlerle beraber bağlanması olan quari ligasyon yöntemi arterler etkin bir şekilde bağlanabildiği sürece nadiren gerekir. Arteri bağlamadaki başarısızlık fistülün nüksü ile sonuçlanır. Arterin bağlanması amacı perkütan endovasküler yöntemlerle de sağlanabilir. Bu amaçla kateterden hızla polimerize olan ajanlar örneğin syanoakrilat verilerek arterde embolizasyon töntemi ile oklüzyon sağlanıp AVF tedavi edilmiş olur. Eğer fistül bağlanamayacak major arterlerden birisinde ise bu durumda ya direkt cerrahi onarım yada endolüminal greftleme yapılmalıdır. Direkt cerrahi teknikte arter ve ven cerrahi yöntemle bulunup arter ve ven duvarı onarılarak aradaki bağlantı kapatılır. Bu ya bağlantının bağlanması, ya arteri açıp fistülün içerden onarılması yada aynı işlemin ven yolu ile yapılması şeklinde olabilir. Daha büyük fistüller fistülün eksizyonu arter uçlarının ya greftle yada direkt karşılıklı anastomozu ile tedavi edilirler. Endogreft yönteminde çoğu kez bir arterden ilerletilen kateter ile fistülün olduğu yere gelinip greft açılarak arterde fistüle neden olan defekt kapatılılır (3,4). Böylece arter bütünlüğü devam ettirilirken fistülden kurtulunmuş olur. Bu yöntem cerrahi ile tedavi edilebilecek hastalarda (subklabian, iliak, femoral, v.b.) daha az invaziv bir girişim olması yanında, renal, karotis ve vertebral arterler gibi cerrahi olarak ulaşılmanın güç olduğu alanlarda da başarı ile uygulanabilir (4). Şu ana kadar elde edilen çaşarı nedeni ile muhtemelen gelecekte arteriyovenöz fistüllerin tedavisinde endovasküler yöntemler çok daha yaygın kullanılacaktır.
KAYNAKLAR 1. Riles TS, Rosen RJ, Jacobowitz GR. Peripheral arteriovenous fistulae. Rutherford RB (Ed) Vascular Surgery Philadelphia. W.B. Saunders Company,, 5th edition, 2000; 1445-1451 2. Sumner DS. Hemodynamics and pathophysiology of arteriovenous fistulae. Rutherford RB (Ed) Vascular Surgery. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 5th edition, 2000; 1400-1425 3. Donayre CE. Endovasclar treatment of traumatic arteriovenous fistulas and pseudoaneurysms. In: White RA, Fogarty TJ (Eds). Peripheral endovascular interventions. St Louis : Mosby-Year Book, Inc. 1996;391-6. 4. Sprouse LR, Hamilton IN. The endovascular treatment of a renal arteriovenous fistula: Placement of a covered stent. J Vasc Surg 2002;36:1066-8.
Tablo 1. Arteriyovenöz fistüllerin sınıflandırılması Etyolojik Konjenital Tip I (Lokalize) Tip II (Yaygın) Tip III (Lokalize tümoral) Morfolojik Lokalizasyon Fonksiyonel Akkiz Tekli Çoklu Santral Periferik Kardiyovasküler yetmezliğe neden olan Kardiyovasküler yetmezliğe neden olmayan Travmatik İyatrojenik Tedavi amaçlı Spontan