PERİODONTİTİSLİ HASTALARDA DOĞAL DİŞİ Mİ KORUMALIYIZ YA DA DİŞİ ÇEKİP İMPLANT MI UYGULAMALIYIZ?

T.C Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı PERİODONTİTİSLİ HASTALARDA DOĞAL DİŞİ Mİ KORUMALIYIZ YA DA DİŞİ ÇEKİP İMPLANT MI UYGULAMALIYIZ? BİTİRME TEZİ Stj.Dişhekimi Onur AĞZI Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. A. Tunç İLGENLİ İZMİR 2012

ÖNSÖZ Periodontitisli hastalarda doğal dişi mi korumalıyız ya da dişi çekip implant mı uygulamalıyız konulu tezimi hazırlarken yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Sayın Prof. Dr. A. Tunç İlgenli ye, ayrıca yardımlarından ötürü Dt. Murat Kış a, eğitim ve öğretim hayatım boyunca maddi manevi desteğini esirgemeyen aileme teşekkürü bir borç bilirim. İzmir, 2012 Stj. Dt. Onur Ağzı

İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ.1 2. GENEL BİLGİLER..2 2.1. Sağlıklı Dişeti.......2 2.2. Periodontitis...2 3. İMPLANT TEDAVİSİ..3 3.1. İmplantta Başarı Kriterleri....3 3.2. Sağlıklı İmplant Çevresel Dokuların Periodontal Dokularla Histolojik Olarak Karşılaştırılması...4 3.3. Osseointegrasyon Kavramı... 5 3.4. Osseointegrasyonun Başarısını Etkileyen Faktörler....6 3.5. İmplantların Doğal Dişlere Göre Farkları 6 3.6. İmplant Komplikasyonlarının Nedenleri..9 3.7. Peri-implantitis Tanısı, Nedenleri ve Semptomları......10 3.7.1. MikrobiyalKolonizasyon....13 3.7.2. Peri-implant Kolonizasyonda Gelişme.......13 4. PERİODONTAL TEDAVİ 15 4.1. Cerrahisiz Periodontal Tedavi 15 4.1.1. Supragingival Plak Kontrolü..15 4.1.2.Subgingival Plak Kontrolü ve Kök Yüzeyi Düzleştirmesi..16 4.2. Cerrahi Periodontal Tedavi.17 4.2.1. Rezektif Periodontal Tedavi 17 4.2.2. Rejeneratif Periodontal Tedavi.......18

5. DOĞAL DİŞ VE İMPLANTLARIN KARŞILAŞTIRILMASI 18 5.1. Dişler..18 5.2. İmplantlar...23 6. SONUÇ...30 7. KAYNAKLAR...36 8. ÖZGEÇMİŞ 40

1. GİRİŞ VE AMAÇ Dental implant tedavilerinin klinik sonuçlarının yorumlanması, implant sistemleri ve tedavileri arasında bir karşılaştırma yapabilmek ve diğer hekimlerin tecrübelerinden faydalanabilmek açısından önem taşımaktadır. Ancak bu çalışmaların klinik sonuçlarının güvenilir olması ve uzun süreli başarıları tanımlayabilmesi için objektif, kullanılan sistemden bağımsız ve bilimsel olarak dünyaca kabul edilmiş belli kriterlere ve standartlara uygun olarak hazırlanması gerekmektedir. İmplantların başarısını ifade etmek üzere geçmişten bugüne birçok implant başarı kriteri tanımlanmıştır. (22) Dişler ve implantların destek dokularla olan bağlantıları belirgin olarak farklıdır. Periodontal ligament lifleri dişleri dik olarak sarmalarına karşın, suprakrestal bağlantı dokuları implantlara paraleldir. Bu farkın, implantlarda dişlerden daha fazla enfeksiyona neden olup olmadığı henüz belirsizdir. (11) İmplantın yerleştirilmesinden sonraki ilk 2 yıl, implantın başarılı olduğuna karar vermek konusunda önemlidir. Marjinal dişetindeki enfeksiyonlar, gingivitise benzer görünür; ilerleyen aşamalarında implant boyunca alveol kemiğe ilerleyen enfeksiyon, periodontitise benzer görünür. Dental implantlara komşu kemik enfeksiyonları, doğrudan periodontitise benzemez, bu durumda kemik periodontal cepten uzak bir yerde rezorbe olur. Dişler ve implantlar arasında bu fark, muhtemelen doku çevresindeki farklı ataşmanlar ile ilgilidir. (22) İmplant başarısızlığının etkisi, doğal dişin kaybından büyük olabilir, çünkü implant çevresi kemik dokusunun kaybı ve desteklediği kuron, köprü veya protezin de kaybı nedeniyle daha önemlidir. İmplant çevresindeki enfeksiyonun derecesi ağır

olabilir. İmplantlar bir kuron, bir köprü ayağı veya bir overdenture protezi desteklemeleri beklentisi ile yerleştirilir. Bu nedenle implantın ağızda kalabilme başarısını değerlendirmek için doğal dişin ağızda kalabilme süresini bilmek gereklidir. (22) Çeşitli risk faktörleri implant kaybına neden olur. Bu faktörlerin çoğu anatomik ve mekaniktir; bu faktörlerin yetersiz alveoler kemik yüksekliği ve yoğunluğu veya implantın yanlış konumlandırılması olabilir. Kemik desteğinin uygunluğunu doğru değerlendirmek için radyografi ve bilgisayar analizi yöntemleri kullanılarak implant için uygun pozisyon belirlenir. İmplant başarısızlığı doğrudan şüpheli risk faktörleri olan enfeksiyon ve geçmişteki periodontal problemleri içerir. Soketlerinin hazırlanması sırasına enfeksiyon veya kemikteki travma erken implant kayıplarının nedeni olarak görülmektedir. Bu çalışmanın amacı periodontitisli hastalarda doğal diş mi implant mı seçim kriterlerini belirleyip nasıl bir tedavi uygulamamız gerektiğini belirlemek olacaktır.

1

2. GENEL BİLGİLER 2.1. Sağlıklı Dişeti Normal dişetinin klinik özellikleri; açık pembe renk, sıkı kıvam ve skallop kenar şekli ile karakterizedir. İnterdental papil sıkı kıvamda ve sondalamada kanamasız olup; interdental aralığı doldurur. Çoğu zaman dişetinin yüzeyinde stippling görünümü vardır. Normal dişeti varlığında, bıçak sırtı şeklinde dişeti kenarı ile dişeti, diş üzerinde sonlanır. Normal dişetinde histolojik seviyede enflamatuar hücre birikimi yoktur. Ancak bu ideal durum, insanda haftalarca ciddi plak kontrolü yapıldıktan sonra mümkün olabilmektedir. (3) 2.2. Periodontitis Periodontal hastalıklar dişeti çekilmelerine, klinik ataşman kaybına ve tedavisi yapılmazsa ilgili dişin kaybına neden olabilir. (1) Dişetlerinde başlayan iltihabi değişikliklerin derin periodontal dokulara yansıdığı bir hastalık olan periodontitiste, mikrobiyal dental plak ve periodontal cepteki mikrorganizmaların ve toksik ürünlerinin periodontal hastalıktaki enflamasyonun en büyük etkeni olduğu günümüzde kabul edilen bir gerçektir. Gingival sulkus bölgesindeki diş yüzeylerindeki bakteri sayısındaki artış ve apikale doğru ilerlemeleri, özellikle epitelyum ve bağ dokusu yapılarını etkilemekte ve diş yüzeylerinden ayrılmalarına neden olmaktadır. Bakteri ve ürünleri toksik etkilerinin yanı sıra, diğer iltihabi reaksiyonlarıda başlatmakta ve destek doku kaybına yol açmaktadır. (2) Periodontitis genelde yavaş ilerleyen, kronik bir hastalık olarak kabul 2

edilmektedir. Ancak hastalığın değişik formları vardır ve ilerleme hızları farklılık gösterir. Hastalık, devamı olduğu gingivitisin bulgularını taşımaktadır. Dişetinde hiperemi, kanama, şekil bozukluğu, gingival sulkus derinliğinde artış, dişetinde ödem mevcuttur. Gingivitisteki klinik bulgulardan en önemli farkı, dişetinin dişe daha apikalden tutunmasıdır. Cep derinliği artmıştır, ayrıca dişetinde zaman zaman fibrozis de görülebilir. Bağ dokusunda fibröz eleman artışına bağlı olarak dişeti normal veya sağlıklıya yakın renk kazanabilir. Dişetindeki form değişikliği belirgindir ve bıçak sırtı formunu kaybeder. Hastalık derin dokulara yayıldığı için alveolar kemikte rezorpsiyon, periodontal ligamentte yıkım vardır. Kemikteki rezorpsiyon cep derinliğinde artış ile anlaşılır. Normalde alveoler kemik mine-sement sınırının hemen 1-2mm altında, komşu iki dişin mine-sement sınırını birleştiren hayali çizgiye paralelken, artık daha apikaldedir. Yeni başlamış kemik kaybı radyografide saptanamaz. Kemik kaybı için kesin karar klinik bulgular ile radyografik bulguların sentezi sonucu verilir. (24) 3. İMPLANT TEDAVİSİ 3.1 İmplantta Başarı Kriterleri 1) Başarılı (Optimum sağlık) : a) fonksiyonda acı veya ağrı yok b) mobilite yok c) ilk cerrahi işlemden itibaren kemik kaybı 2 mm den az d) eksuda öyküsü yok 3

2) Tatmin edici sağkalım (Survival) : a) fonksiyonda ağrı yok b) mobilite yok c) 2-4 mm lik radyografik kemik kaybı d) eksuda öyküsü yok 3) Sağkalımda bozukluk : a) fonksiyon sırasında hassasiyet olabilir b) mobilite yok c) radyografik kemik kaybı 4 mm den fazla ( implant gövdesinin ½ sinden daha az ) d) eksuda öyküsü olabilir e) sondalama derinliği 7 mm den fazla 4) Başarısız (Klinik veya kesin başarısızlık) : a) fonksiyon sırasında ağrı mevcut b) mobilite var c) radyografik kemik kaybı implant uzunluğunun ½ sinden fazla d) kontrol edilemeyen eksuda e) ağızda yerleşik değil (25) 3.2 Sağlıklı İmplant Çevresel Dokuların Periodontal Dokularla Histolojik Olarak Karşılaştırılması 1. Doğal dişlerde dişin kökünü çevreleyen sement dokusu bulunurken implant çevresinde sement bulunmaz. 2. Doğal dişler ile alveol kemiği arasında periodontal ligament bulunurken, 4

implant ile alveol kemiği arasında ankiloza benzeyen doğrudan birebir temas söz konusudur. 3. Dişler çevresinde damarsal beslenme subperiostal ve periodontal ligament kaynaklı damarlardan sağlanmaktadır. Buna karşılık, implant çevresindeki yumuşak dokular implantı çevreleyen kemik periostundan beslenir. Bazı araştırıcılar periimplanter yumuşak dokuların periodontal dokulardan daha az vaskülarize olduğunu, bu nedenle de patolojik yıkımlara daha az dirençli olduklarını bildirmiştir. 4. Periodontal dokulardaki fibriller kök yüzeyine dik yerleşirken, periimplanter dokulardaki bağ dokusu fibril demetlerinin, implant yüzeyine temas etmeden paralel biçimde seyredip, kemik yüzeyine çıktıkları ispatlanmıştır. (4) 3.3. Osseointegrasyon Kavramı Dental implantların her yönde çiğneme kuvvetlerine karşı koyabilmeleri ve stabilitelerini uzun süre koruyabilmelerinin temelinde osseointegrasyon kavramı bulunmaktadır. Albrektsson ve Sennerby osseointegrasyonu canlı ve gelişmekte olan kemik dokusu ile bir implant yüzeyi arasında ince mikroskobik temas alanı olarak yorumlamışlardır. Osseointegrasyonun başarısı Albrektsson ve Sennerby tarafından ortaya konulan 6 değişkenin uygun olmasına bağlıdır, bunlar: implant materyali implantın şekli implantın fiziksel yapısı kemiğin durumu uygulanan cerrahi teknik implanta etki eden kuvvetlerdir. (5) 5

3.4. Osseointegrasyonun Başarısını Etkileyen Faktörler 1. Materyalin karakteristiği ile ilgilidir. İmplant kemik içerisine yerleştirilmeden önce steril olarak saklanmalı, hiçbir metal veya protein ile temas etmemelidir. 2. İmplant tasarımı ile ilgilidir. Kemik ile implant arasında tam uyum olmalıdır. Kemik ile implant arasında aralık kalırsa, direkt kemik yüzeyi teması yerine yumuşak doku proliferasyonu olacak ve bu da osseointegrasyonu olumsuz etkileyecektir. 3. Cerrahi esnasında oluşabilecek ısı artışı, kemik dokusunun ve osteoblastların canlılığını olumsuz yönde etkilemektedir. Kemik 42 C den fazla ısınırsa canlılığını devam ettiremez ve alkalen fosfataz dengesi bozulmaya başlar. İdeal çalışma için sıcaklık 39 C yi aşmamalıdır. 4. İyileşme sırasında implantın üzerine herhangi bir yük gelmemelidir. Mandibulada 2-4 ay, maksillada ise 3-4 ay implant üzerine yük gelmemesi gerekmektedir. Ancak, son yıllarda yapılan çalışmalar, cerrahi ile eş zamanlı yapılan yüklemelerin, osseointegrasyonu olumsuz yönde etkilemediğini, uzun dönemli takiplerde gecikmiş yükleme ile aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığını göstermektedir. (6) 3.5. İmplantların Doğal Dişlere Göre Farkları Doğal dişler ve implantlar, etrafında meydana gelen destek kemik rezorpsiyonu, üzerlerine gelen okluzal kuvvetleri karşılama ve sondalanan cep derinlikleri açısından bir takım farklılıklar göstermektedir. Periodontitiste destek 6

dokularda çoğunlukla düzensiz bir kemik kaybı meydana gelmekte iken, periimplantitiste, implant boyunca destek kemik yüzeyinde homojen bir kemik yıkımı meydana gelmekte ve implantların etrafındaki lezyonların dişlerden daha yavaş ilerlediği bildirilmektedir. Lindhe ve arkadaşları bu yavaş ilerlemenin nedenini periimplant lezyonun direk olarak kemikte başlarken, periodontitisin suprakrestal liflerde başlaması ile ilişkili olmasına bağlamıştır. Periodontal dokular kalın fibrotik doku desteği sayesinde, iltihabi lezyonu kemikten uzak tutmakta ve bu da dişleri destekleyen alveol kemiğinin iltihabi rezorpsiyonunu geciktirebilmektedir. Epitelyal ataşmanın, mine-sement sınırı üzerinde tutunması ve diş yüzeyi üzerinde meydana gelen iyi organize olmuş ve sıkı tutunan kollajen lif demeti bu koruyucu özelliği sağlamaktadır. İmplant-yumuşak doku birleşiminde, epitelyum titanyum yüzey üzerinde tutunmaktadır ve epitelin hemen altındaki kollajen yapı da iyi organize olmamıştır. Buradan hareketle enflamasyon ve yıkımın peri-implant dokularda daha erken başladığı, fakat kemiğe daha çabuk ulaşması nedeniyle daha hızlı ilerlediği sonucuna varılabilir. (8) Doğal dişler, etrafında bulunan periodontal ligamentin viskoelastik özellikleri sayesinde üzerine gelen okluzal kuvvetlere karşı daha dirençlidirler. Oysa sağlıklı bir implantın, kemik ile oluşturduğu bağlantı, okluzal kuvvetlerin anında kemiğe iletilmesine neden olmakta ve implantın, peri-implant sorunlar oluşmasına karşı direncini düşürmektedir. Ayrıca implant çevresinde periodontal ligamentin olmaması özellikle diş-implant destekli restorasyonlarda, gelen kuvvetlerin büyük kısmını implantın taşıması nedeniyle implant çevresinde kemik kayıplarının oluşumunu arttırabilmekte ve mevcut peri-implant lezyonların da ilerlemesini hızlandırabilmektedir. (8) 7

Palmer ve arkadaşları sağlıklı doğal bir diş ile sağlıklı bir implantı kıyaslamış, implantların sondalama cep derinliğinin doğal dişlerden yaklaşık 0,5 mm fazla olduğunu bildirilmiştir. Ayrıca implantların bukkal ve lingualindeki cep derinliklerinin, aproksimallerinden 0,5 1mm daha az olduğunu söylemiştir. İmplantın abutment uzunluğu ve restorasyon marjini de bu derinlikleri etkileyebildiğinden farklı implant sistemleri ve anterior-posterior bölgeler için normal sondalama cep derinliği değerlerinin de farklı olabileceği rapor edilmiştir. (9) Peri-implant mukositiste sondalamada kanama ve 4mm ye kadar sondalama derinliğine rastlanırken süpürasyon, implantta mobilite ve ataşman kaybına rastlanmaz, peri-implantitiste ise sondalamada kanama, implantta mobilite, 4 mm yi geçen sondalama derinliği, radyografik olarak peri-implant sert dokuda kayıp yani implant çevresinde radyolüsens alan görülür ve süpürasyona rastlanmaktadır. Buradan hareketle; bakteriyel plak veya diştaşı birikimi ve sondalamada kanama olmayan, sondalama derinliği 3 mm yi geçmeyen ve süpürasyon göstermeyen implantlar klinik olarak sağlıklı olarak teşhis edilirler. (10) Dişlerin yerine protetik fonksiyonu yapmasına rağmen implantlar, diş olarak sayılmamalıdır. İmplantların oral kaviteye gelişleri, destek alveol kemiğine bağlanışları ve bağ dokuları doğal dişlere göre farklılıklar gösterir. Dişler genellikle çocukluk ve ergenlik döneminde gingival olarak sağlıklı bir çevre içerisinde sürerler. Bu gingival periodontal çevre zamanla değişir ve periodontal destek kaybı ile artan hastalıklar oluşabilir. Buna karşılık, implantlar genellikle tamamen farklı erişkin gingiva veya periodontal dokular ve mikrobiyoloji içerisine yerleştirilirler. (11) 8

3.6. İmplant Komplikasyonlarının Nedenleri İmplant komplikasyonlarının nedenleri multifaktoriyel olabilir. Rutin değerlendirmede ortaya çıkarlar. 1. Protezin stabil olmaması 2. İmplantın mobil olması 3. Okluzal travma 4. Çatlak yada gevşek bileşenler 5. Enflamason / enfeksiyon 6. Ağrı 7. Nöropati / parestezi 8. Sert ve yumuşak dokuların kaybı (12) Bu komplikasyonların sonucunda ; 1. İmplantta hareketlilik yada implantın kaybı 2. Ağrı ve implantta fonksiyon kaybı 3. Kemik kaybı 4. Kalıcı peri-implant radyolusensi 5. Kontrolsüz enflamasyon / enfeksiyon 6. İmplantın restore edilememesi 7. Sondalama derinliğinin artması 8. İmplantta fraktür gibi olaylar meydana gelir. (12) 9

3.7. Peri-implantitis Tanısı, Nedenleri ve Semptomları Tüm implantlarda sadece biyolojik sebeplerden değil mekanik sebeplerden dolayı da komplikasyonlar meydana gelebilir. Aşırı okluzal yüklerin osseointegrasyon kaybına etkisi gözardı edilmemelidir. Uzun dönem başarısızlığın en önemli nedeni peri-implantitis enfeksiyonlarıdır. Uzun vadeli çalışmalarda hastanın iyi bir oral hijyen eğitimine sahip olmasının implantların ağızda kalma süresinin daha uzun olduğunu göstermiştir. 8 yıllık vadede yapılan çalışmalar 8 mm 10 mm ve 12 mm lik implantların başarı oranlarının farklı olduğunu göstermiştir. En son yapılan çalışmalar 5 ile 8 yıllık gözlem sonucunda en başarılı implantın 4.1 mm çaplı implantların olduğunu göstermiştir. Bu veriler çapları ve boylarına göre implantların başarı oranının değişebileceğini gösterir. Biyolojik başarısızlıklar uzun dönemde çeşitli komplikasyonlara neden olsa da etiyolojik ve patolojik etmenleri dikkatli değerlendirme, iyi bir teşhis ve bunları önleme uzun dönemdeki başarısızlıkları önlemektedir. (13) Peri-implantitis terimi osseointegre implantlar etrafında meydana gelen yıkıcı bir enflamatuar süreç ve peri-implant cep oluşumuna neden olan olay olarak tanımlanmıştır. Genellikle implant çevresinde defekt sınırları belirgindir. İmplantın alt parçası osseointegrasyonu korur, kemik yıkımı hiçbir bulgu olmadan devam edebilir. İmplantın hareketliliği kemik yıkımı bulgularıdır. Yumuşak dokuların iltihabı sondalama sonrası kanama ile ilişkilidir. Cerahat da oluşabilir. Şişme ve kızarıklık genellikle belirgin değildir ve ağrı oluşmaz. Peri-implantitis başarısız yada hatalı implant anlamına gelmez. Birbirleri yerine kullanılmazlar. İmplant çevresi enfeksiyonlar, tedavi sonrası oluşmaya müsait olan enfeksiyonlardır. (13) 10

Osseointegrasyon, implant tedavisinde istenen ve beklenen bir tablodur. Osseointegrasyon süresince dişeti-implant çevresinde bir yumuşak doku bağlantısı oluşmaktadır. Yumuşak doku-implant yüzleşmesi, epitelyal ataşman ve bağ dokusu ataşmanından oluşmaktadır. Peri-implant hastalıklar çoğu kez osseointegrasyon ile beraber bu ataşman sistemlerini de olumsuz yönde etkilemektedir. (14) Bakteriyel plak-gingivitis ilişkisine benzer çalışma, Pontoriero ve arkadaşları tarafından yapılmış, deneysel gingivitis ve deneysel peri-implantitis oluşturdukları hastalarda, klinik ve mikrobiyolojik bulguları değerlendirmişler ve birbirlerine benzer olduklarını bildirmişlerdir. Deneysel peri-implantitis sonucu sekiz ay sonrası implantlar etrafında 3-5 mm lik bir ataşman kaybı oluşurken, doğal plak birikimi nedeni ile bu değer yaklaşık 0,5 mm olarak tespit edilmiştir. Sonuç olarak oral flora ile peri-implantitis ve peri-implant mukozitis arasında direkt korelasyonun var olduğu bilinmektedir. Her gingivitiste periodontitise dönüşüm gerçekleşmediği gibi her peri-implant mukositis de peri-implantitise dönüşmeyebilir. (8) Dental implantlar için tanı parametreleri : Cep derinliği : İmplant çevresinde sondalama derinliğinin artması periimplanttitis varlığını göstermez. Çünkü çeşitli derinliklerde yerleştirilen implant derin bir sulkusa neden olabilir. Sondalamada kanama : Sağıklı implant olan bölgelerde sondalamada kanama olmazken mukozitis ve peri-implantitis bölgelerinde sırasıyla %67 ve %91 oranında kanama olabilmektedir. 11

Radyografi : Radyografide bukkal yada lingual kemik kaybı konusunda belirsizlk vardır, bu yüzden radyografik yöntem olarak bilgisayarlı tomografi ya da 3 boyutlu dental volumetrik tomografi kullanmalıyız. (35) Peri-implantitis risk faktörleri : Periodontitis Hikayesi : Periodontitisli hastalarda peri-implantitis riskinin periodontitis olmayan bireylere göre daha fazla olduğu sonucuna varılmıştır. Diabetes Mellitus : Ferreira ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada periimplantitis ile kontrolsüz diyabet arasında ilişki olduğu söylenmiştir. Genetik : Sitokin gen poliformizimleri, bakteriyel etki ile konak cevabını değiştirerek peri-implantitis duyarlılığını etkileyebilir. Sigara : Strietzel ve arkadaşları sigara içenlerde marjinal kemik kaybının sigara içmeyenlere göre daha fazla olduğunu söylemiştir. Sigara içenlerde daha fazla komplikasyonlar meydana gelir. Oral Hijyen : Yapılan iki çalışma kötü oral hijyenin peri-implantitis için risk faktörü olduğunu göstermiştir. Ferreira ve arkadaşları iyi ve kötü oral hijyeni olan hastaları karşılaştırmış ve kötü olanlarda peri-implantitis oranının arttığını söylemiştir. Linquist ise yaptığı 10 yıllık çalışmada kötü oral hijyene sahip ve sigara içen, plak birikimi mevcut bireylerde kemik kaybının içmeyenlere göre 3 kat fazla olduğunu söylemiştir. Keratinize Doku Azlığı : Uzun vadede implant başarısı oral mukoza yada keratinize doku kaplı implantlarda, implant ömürlerinde çok fazla fark görülmemektedir. Hidroksiapatit kaplı implantın, keratinize dokunun mevcut olduğu durumda ömrünün daha fazla olduğu görülmüştür. (35) 12

3.7.1. Mikrobiyal Kolonizasyon Doğal ekosistemde yapılan çalışmalar, hareketsiz yüzeylerde, bakterilerin %99.9 dan fazlasının iç yüzeylere yapışarak mikrokoloniler oluşturduklarını ve bu sayede oluşturdukları biyofilm tabakalarda yaşadıklarını göstermiştir. Biyomateryaller üzerinde kolonize olan bu bakteriler, aynı zamanda kalın ve biyomateryallere yapışık biyofilm tabakalar içerisinde de büyürler. (23) Oral kavite, akışkan tükrük ile dişler ve implant gibi yapay yüzeylerde biriken glikoprotein içeren film tabakası ile biyofilm tabakasına örnek olarak gösterilebilir. Ayrıca periodontal cepler, bademcik, dil ya da oral kavitedeki kıvrımlarda uygun şekilde büyür ve bölünürler. Dental implantlarda plak oluşumu taramalı elektron mikroskop kullanılarak incelenmiştir. İmplant üzerinde dişlerde bulunan biyofilm tabakanın aynısının bulunabildiği gözlenmiştir. (10) 3.7.2. Peri-implant Kolonizasyonda Gelişme Mombelli ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada peri-implantitisin nedeninin bakteriler olduğu daha önce de tartışılmıştı. Peri-implantitiste bakterilerin rol oynadığı mikroskobik analizlerde gösterilmiştir. Derin cepli implantlarda spiroketler artış gösterirken 5 mm yi geçmeyen ceplerde cocoidler baskın olarak gösterilmiştir. 1987 yılında başarısız 7 vakanın içinin boş silindir implanttan oluştuğu bildirilmiştir. 5 mm den derin ceplerde radyografik olarak kemik kaybı olduğu gösterilmiştir. Başarılı implantlara ait sulkuslardan alınan örnekler arasında yapılan karşılaştırmada, aynı bireyin implantlarından alınan sulkuslarda enfeksiyon belirtileri gözlenmemiştir. Aynı zamanda başarılı olarak tanımlanan 5 farklı bireye ait implant sulkuslarından alınan örneklerde de bir enfeksiyon belirtisine rastlanmamıstır. Başarısız implantlar 13

mikroskobik olarak fusiformlar, çubuklar ve spiroketlerde artış gösterirken başarılı implantlarda küçük bir bölgede cocolar ve çubuklar artış göstermiştir. Anaerobik kültürler de sunulmuştur, başarısız implantlarda % 41 oranında gram negatif anaerobik çubuklar yetişmektedir. Fusobacteria spp ve provetella intermedia yüksek seviyelerde tespit edilmiştir. Başarılı implantlarda düşük sayıda gram pozitif koklar elde edilmiştir. Bu bulgular doğal dişlerdeki periodontitiste olduğu gibi implant çevresinde de peri-implantitis olduğunu göstermektedir. Periodontitis ve periimplantitisin klinik benzerliği implant araştırmalarının büyük ilgi görmesine neden olmuştur. Periodontal sorunların kaynağının bakteriler olduğu tanımlandığından beri peri-implantitisin gelişme ve ilerlemesinde mikroorganizmaların rolü araştırılmıştır. Başarılı ve başarısız implantların klinik ve mikrobiyolojik özellikleri birçok makalede yer almıştır. İmplantlarda peri-implant enfeksiyonlarında gram negatif anaerobik çubuklar, siyah pigmentli organizmalar ve translocatorslar; sağlıklı olanlarda ise az miktarda fakültatif gram pozitif bakteriler elde edilmiştir. 13 farklı hastada farklı 36 türde implantlarda a.a, p.gingivalis, p.intermedia varlığı test edilmiştir. Başarısız implantlara sahip bir bireyde p.gingivalis ve p. intermedia seviyesi yüksek düzeyde tespit edilmiştir. Başka çalışmada fusobacterium spp, p.intermedia, peptostreptococus micro veya pseudomonas ve candida çeşitli durumlarda implantta başarısızlığa neden olmuştur. Hastalarda 6 aylık yapılan bir çalışma periodontal hastalık öyküsü olanlarda periodontal patojenlerin implantlara kolonize olduğu ve subgingival plaktan kaynaklı cep oluştuğunu göstermiştir. 3 ve 6 ay sonra implantların ağız ortamına maruz kalması sonucu 13 bakteri türünün tespiti implantlarda ve dişlerde benzer olmuştur. (13) 14

4. PERİODONTAL TEDAVİ 4.1. Cerrahisiz Periodontal Tedavi 4.1.1. Supragingival Plak kontrolü 1. Hasta motivasyonu: Periodontal tedaviye yönelik olarak hasta motivasyonu yapılırken hastanın davranışlarında sırasıyla şu değişiklikler olmalıdır: a) Farkında olma: Periodontal hastalığın fark edilmesi b) Anlama: Periodontal hastalığın nedeninin anlaşılması c) İlgi: Hastalığın sonucunun gösterilmesi (prognoz:dişin kaybı) ile duruma ilginin doğması d) Hoşnutsuzluk: Uygun tedavi programının uygulanması yerine var olan durumun sürmesinin yeğlenmesi e) Hareket: Hastalığın tedavisini sağlayacak tedavi programının gösterilmesi ve tartışılması (15) 2. Ağız bakımı eğitimi: Mikrobiyal dental plağın kontrol altına alındığı ağız ortamını yaratmak için sosyal baskının az olması, periodontal hastalığın genelde ağrısız olması, periodontal hastalığın varlığında yeme ve tatma duyusunun tamamen kaybolmaması, ağız boşluğunun zorlukla ulaşılabilen çok sayıda bölgeye sahip olması, mikrobiyal dental plağın yok edilmesi için el becerisi ile gereç ve yöntemlerin yetersiz olması, ağız bakımı yöntemlerinin uygulanması için zamana gereksinim duyulması gibi faktörler uygun ağız bakımının sağlanmasındaki zorluklar olarak sayılabilir. (15) 15

3. Supragingival diş yüzeyi temizliği (Supragingival Sc): Supragingival plak ve diştaşının diş yüzeyinden kaldırılmasıdır. Diştaşlarının yüzeylerindeki plak birikimini önlemek, diştaşlarının yüzeylerinde barındırdığı bakteri ürünlerinin toksik etkilerini ortadan kaldırmak ve hastanın diş arası temizliğini rahat yapabilmesini sağlamak için cerrahisiz periodontal tedavi sırasında dişlerin yüzeylerindeki diştaşları kaldırılmalıdır. (15) 4. Plak retansiyon faktörlerinin kaldırılması: Uygun olmayan dolgu veya kuron gibi restorasyon kenarları alveoler kemik kaybına yol açar. Subgingival sahaya taşan restorasyon kenarları kronik enflamatuar periodontal hastalıklara neden olur veya olan hastalığın ilerlemesini sağlar. Yapılan çalışmalar, uygun olamayan restorasyon kenarlarının mekanik veya kimyasal irritasyona neden olmadığını, plak birikimine yol açarak periodontal hastalığın patogenezinde rol oynadıklarını ortaya koymuştur. Bu nedenle, plak ve diştaşlarının kaldırılmasını kolaylaştırmanın yanısıra hastanın yapacağı günlük plak kontrolünü kolaylaştırmak için taşkın restorasyon kenarlarının kaldırılması gerekir. (15) 4.1.2. Subgingival plak kontrolü ve kök yüzeyi düzleştirmesi 1.Subgingival diş yüzeyi temizliği (Subgingival Sc): Subgingival plak ve diştaşının kök yüzeyinden kaldırılması: Biyolojik uygunluğu sağlayabilmek için, sementin yüzey düzensizliklerine derin olarak nüfuz eden plak ve diştaşının tamamen kaldırılması gerekir. Kök yüzeyindeki yapışık diştaşının ve plağın tamamen kaldırılması işlemi olan subgingival diş yüzeyi temizliği, periodontal tedavi amacıyla tek başına yeterli uygulama olamamaktadır. Çünkü plak ve diştaşının yanısıra cep 16

ortamına açık sement yüzeyinin yapısında da dişeti için toksik olan endotoksin ve enzim gibi toksik maddeler barınır. 2. Kök yüzeyi düzleştirmesi (Rp): Hastalıklı sement yüzeyinde rezorpsiyon sahaları bulunur ve bu sahalar mikroorganizmalar ve onların ürünlerinin barınmasına olanak tanır. Bu nedenle toksik maddeler içeren hastalıklı sementin de kaldırılması, yani kök yüzeyi düzleştirmesi işleminin yapılması gerekir. Diğer taraftan, pürüzlü kök yüzeyi plak retansiyonuna neden olacağı için kök yüzeyinin düzgün olması istenir. (15) 4.2. Cerrahi Periodontal Tedavi 4.2.1. Rezektif Periodontal Tedavi 1. Gingivektomi-Gingivoplasti: Gingivektomi (GV) bir kısım diş etinin kesilerek çıkarılmasıdır, genellikle cebin yumuşak doku duvarının çıkarılması şeklinde uygulanır. Gingivoplasti (GP) ise diş etinin cerrahi yolla yeniden şekillendirilmesidir. (16) 2. Flap operasyonu: Periodontal flep, kemik ve kök yüzeyinin daha iyi görülebilmesi ve bölgeye daha rahat ulaşabilmek için, dişeti ve/veya mukozanın cerrahi olarak alttaki dokulardan ayrılan parçasına denir. (16) 3. Osteoplasti-Osteoktomi: Osteoplasti (OP) alveol kemiğinin dişi destekleyen bölümünden herhangi bir çıkarım yapılmadan daha fizyolojik bir şekle getirilmesidir. Osteoktomi (OE) ise alveol kemiğinin, dişi destekleyen bölümünden çıkarım yapılarak şekillendirilmesidir. (17) 17

4.2.2. Rejeneratif Periodontal Tedavi 1. Yönlendirilmiş doku rejenerasyonu: Yönlendirilmiş doku rejenerasyonu (YDR) terimi, kayıp periodontal dokuların, seçilmiş hücreler ve periodontal yaranın doku repopulasyonu aracılığı ile bulunmaya çalışıldığı yöntemi tanımlamaktadır. Bariyer teknikleri, çeşitli materyaller aracılığı ile rejeneratif kapasitesi olmayan yada az olan periodontal dokuları dışarıda bırakarak, rejeneratif bilinen dokulardan kaynaklı hücrelerle yara repopulasyonuna izin vermek ve bu oluşum için yer oluşturmak amacı ile kullanılırlar. (18) 2. Kemik greftleri: Periodontal cerrahide, kemik grefti denince, tedavi amacıyla periodontal kemik defektinin içine yerleştirilen maddeler anlaşılır. Bu maddelerin, dokunun osteojenik sürecine herhangi bir şekilde katkıda bulunmaları gerekir. Kemik greftlerinin amaçları: 1.Sondalama derinliğinin azaltılması 2.Klinik ataşman kazancı sağlanması 3.Kemik içi defektin yeni kemik ile dolmasının sağlanması 4.Yeni alveol kemiği, sement ve periodontal ligamentin rejenerasyonunu sağlamak (19) 5. DOĞAL DİŞ VE İMPLANTLARIN KARŞILAŞTIRILMASI 5.1. Dişler Rosling ve arkadaşları, kliniğe alınmış hastalara ait verileri rapor etmiş ve bir araştırmada tedavi edilmemiş periodontitisli hastaları ele almıştır. Birçok çalışmada 18

veriler yaş grubuna gör rapor edilmiştir ve bu çalışmalar için ağırlıklı ana değerler hesaplanmıştır. Araştırmaya katılanların yaşları 20 ila 65 arasında değişmektedir. 11 araştırmada kaydedilen katılımcı sayısı 3015, araştırmaların sonunda muayene edilmiş katılımcı sayısı ise 2304 tür. Katılımcı başına diş sayısı, araştırmaların 10 unda 21 ile 26 arasında değişmektedir. 10-30 yıl takip süresine sahip katılımcılarda diş kayıp sıklığı çalışmaların çoğunda %1.3 ile %5 arasında değişmektedir. Kırsal bölgelerdeki Çin halkı üstüne yapılan epidemiyolojik araştırmaysa %14-20 arası kayıp sıklığı göstermiştir. Diş kaybı yaşayan kişilerin oranı, en yüksek Çin halkı ve tedavi edilmemiş periodontitis üstüne yapılan araştırmalar olmak üzere, %25-75 aralığındadır. Periodontitise yatkınlığı yüksek olan hastalarda diş kayıbının %64 olduğunu, normal periodontitis elverişliliğine sahip katılımcılardaysa bu oranın %26 olduğunu rapor edilmiştir. Bu araştırmalarda diş çekiminin ana sebepleri çürükler ve diş kırıklarıdır. Marjinal kemik kayıplarına ait veriler hepsi İsveç te gerçekleştirilmiş dört araştırmadan elde edilmiştir. Hesaplanan 10 yıllık kemik kaybı oranı 0.2 ile 0.8 mm arasında değişmektedir. Epidemiyolojik değerlendirmeye tabi tutulan katılımcılarda bu değer 0.6 mm dir. (20) Washington üniversitesinde yapılan retrospektif bir çalışmada Langer ve arkadaşları 50 maksiller ve 50 mandibular molar dişe kök rezeksiyon işlemi uygulamıştır. Başarısızlığın %38 olduğu bildirilmiştir. Bazılarına konservatif tedavi, bazılarına da standart tedavi uygulanmıştır. Odontoplasti, osteoplasti veya osteoktomi uygulanmasının cep derinliğini elimine etiği yada azalttığı belirtilmemiştir. Daha sonra uygulanan restoratif işlemlerden de bahsedilmemiştir. Hastaların periodontal kontrol sıklığı da belirsizdir. (31) Buhler ve arkadaşları, 28 kök rezeksiyonlu dişte yaptığı 10 yıllık araştırmada %32 başarısızlık elde etmiştir. Hastalar yılda bir yada iki defa çağrılmıştır ve tedavi 19

yöntemleri ile ilgili fazla bilgi yoktur. Bu çalışmada kök rezeksiyonlu dişlerin sürekli gözlemi ile uzun süreli başarılı sonuçlar elde edilebileceği sonucuna varmışlardır. Carnevale ve arkadaşları kök rezeksiyonlu molar dişlerde uzun dönemli sonuçlar saptamıştır. 194 hastada 500 kök rezeksiyon işlemini incelemişlerdir. 10 çalışmada endodontik, periodontolojik, restoratif tedaviler de incelenmiştir. %5.7 başarısızlık tespit edilmiştir. Bunun %1.6 sı kök fraktürü, %1 i çürük, geri kalanı ise tedavi edilemeyen endodontik problemlerdir. (31) İleri periodontitis nedeniyle uzman hekime başvuran hastalar üzerinde yapılan çalışmada 1313 molar dişin %28i çekilip %4üne kök rezeksiyonu işlemi uygulanmıştır. Çekimde etkili olan faktörler dişin pozisyonu, dişin antagonistinin eksikliği, furkasyon tutulumu ve kalan kemik desteği olmuştur. Rezeksiyon işleminde ise furkasyon tutulumu ile dişin pozisyonu etkili olmuştur. Rezeksiyon uygulanmayan dişlerin % 96 sı fonksiyonuna devam etmiştir. 10 yıllık takip döneminde meydana gelen en yüksek kemik kaybı 0.6 ile 1mm dir. Hastaların % 70 inde 1. ve 2. molar dişlerde furkasyon tutulumu ve bunların % 49unda ileri periodontal yıkım görülmüştür. Olguların % 28inde dişler çekilmiştir, % 68inde ise dişler furkasyon plasti işlemi de uygulanarak cerrahi yada cerrahi olmayan periodontal tedavi işlemi uygulanmıştır. (30) Kök rezeksiyonu işlemi sonucunda 7 yıllık sürede Hamp ve arkadaşları % 8.1 Carnevale ve ark 10 yılda % 7, yine 10 yıllık sürede Langer-Bühler ve arkadaşları da % 32 ile % 38 lik başarısızlık bildirmiştir. Endodontik problemler ve kök kırıkları % 62, periodontal hastalığın nüks etmesi ise % 27 oranında başarısızlığın önemli nedeni olmuştur. Kök rezeksiyonu tedavisinde uzun dönem başarı elde etmek için uygulanacak protetik restorasyonun, kalan kemik miktarından daha önemli olduğu sonucuna varılmıştır. (30) 20

Nyman ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada 25 hasta 5 gruba ayrılıp ve her gruba farklı tedavi uygulanmıştır. 1. apikale repoze flap ile kemik defektini kaldırmak, 2. apikale repoze flap ile kemiğin kürete edilmesi, 3. modifiye widman flep tekniği ile kemik defektini kaldırmak, 4. modifiye widman flap ile kemiği küretajı, 5. gingivektomi ile beraber kemik küretajı tedavilerin tamamlanmasından 6-12-24 ay sonra hastalar kontrol amacıyla çağrılmıştır. Kontrol döneminde periodontal hastalığın ilerleme gösterdiği görülmüştür, uygulanan 5 farklı tedavi de ataşman kaybını önleyemedi, periodontitis nüks etmiştir. Hastanın plak kontrolünü yapamadığı durumlarda uygulanan cerrahi tekniklerin ataşman kaybını önlemekte herhangi bir avantaj sağlamadığı sonucuna varılmıştır. (28) Pihistrom ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada 17 periodontitisli hastaya diş yüzeyi temizliği, kök yüzeyi düzleştirmesi, ayrıca dentisyonun bir yarısında modifiye widman flap, 10 deneğe de 6.5 sene sonra her 3 ay rutin profilaksi uygulanmıştır. Molar dişler dışındaki dişlerde cep derinliğinde azalma ve ataşman kaybı diş yüzeyi temizliği ve kök yüzeyi düzleştirmesi yapılan molarlardan daha iyidir. 4-6 mm ceplerde tedavi sonuç gösterirken 7mm den büyük ceplerde tedavinin etkinliği azalmıştır. Araştırma sonucunda cerrahi işlemler uygulanarak furkasyon anatomisi değiştirildiğinde tedavide daha olumlu sonuçlar alınacağı görülmüştür. (28) Nordland ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada 19 periodontitisli hastanın tedaviden sonra üç ayda bir, 24 ay boyunca molar furkasyon bölgeleri, molar düz yüzeyleri ve diğer dişler ayrı ayrı değerlendirilmiştir. 4 mm den fazla cep derinliği olan furkasyon bölgelerinde olan iyileşme, molar dişlerin düz yüzeylerinde ya da diğer dişlere göre daha az olduğu görülmüştür, molar furkasyon bölgelerinde diğer yerlere göre daha fazla ataşman kaybı gözlenmiştir, 7 mm den fazla sondalama derinliği olan dişlerde molar furkasyon bölgesinde %21, molar düz yüzeylerde % 7, 21

diğer dişlerde de % 11 ataşman kaybı gözlenmiştir. Tedavi sonucunda molar dişlerin düz yüzeyi ve furkasyon bölgelerinin iyileşme açısından farklı davrandığı, meydana gelen iyileşme bozukluğunun furkasyon tutulumundan kaynaklandığı varsayılmaktadır. (28) Kalkwarf ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 82 hastada 556 molar dişte 1394 furkasyon bölgesinde rastgele dört tedavi uygulanmıştır; diş düzeyi temizliği, diş yüzeyi temizliği+kök yüzeyi düzleştirmesi, modifiye widman flap ve kemik cerrahisi işlemleri uygulanıp ve iki sene boyunca gözlenmiştir. Kemik cerrahisi işlemi sondalama derinliğinin azalmasında diğer yöntemlerden daha etkili olduğu görülmüştür. 2 yıllık idame fazında cerrahi periodontal tedavi uygulanan olguda horizontal ve vertikal kemik kaybı gözlenirken, furkasyon bölgelerinde idame fazında sondalama derinliği arttığı görülmüştür. Çalışmanın sonucunda düz diş yüzeylerinin furkasyon yüzeylerine göre tedaviye daha iyi yanıt verdiği görülmüştür. (28) Loos ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 12 periodontitisli hastada cerrahisiz periodontal tedavi sonunda üç ayda bir 24 ay boyunca profilaksi uygulanmıştır. Başlangıçta orta ve derin cep bulunduran furkasyon bölgelerinde iyileşme, düz yüzeylere ve diğer dişlere göre daha az olduğu görülmüştür, furkasyon bölgesinde % 25, molar düz yüzeylerde % 10, diğer dişlerde ise % 7 lik ataşman kaybı olmuştur. Bu çalışmada hem tedaviye iyi yanıt alınamamıştır, hem de furkasyon bölgesinde aşırı bir ataşman kaybı meydana gelmiştir. (28) Papanou ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada 25-70 yaş arası hastalarda 201 örnekte 10 yıl arayla 2 defa radyolojik inceleme yapılıp, kemik yüksekliği ve kemik defektleri incelenmiştir. Başlangıçta anguler kemik defekti mevcut dişlerde diş kaybı sıklığı artmıştır, 2 muayene arasında sığ dişlerdeki kemik kaybı % 22, % 46, % 68 22

iken diğer dişlerde % 13 olduğu görülmüştür, daha önce kemik kaybı yada defekti olanlarda daha sık artış olmuştur. Bu çalışma sonucunda sistematik periodontal tedavi yokluğunda diş kaybı, kemik defekti ve periodontal dokularda problem olma riskinin yüksek olduğu görülmüştür (28). 5.2. İmplantlar Tomassi ve arkadaşları yaptığı araştırmada 18 ile 80 yaşları arasındaki hastalara implant uygulamıştır. İmplant yapılan toplan hasta sayısı 476, son muayeneye katılanların sayısıysa 355 tir. Araştırmaların çoğu Branemark System implantları üstüne veri toplamıştır. 9 araştırmada yerleştirilen toplam implant sayısı 1460 dır. Takip süresinde kaybedildiği belirlenen implant oranları % 1 ile % 18 arasında değişmektedir. Sadece dört araştırma implant kayıpları olan hastalar üstüne bilgi vermiştir. Bu araştırma grubunda böyle hastaların hesaplanan oranları % 3 ve % 29 arasında değişmektedir. İmplant kayıplarının sebepleri nadiren belirtilmiştir. Öte yandan, implant kayıp zamanlamaları sıkça belirtilmiştir. İmplant kayıplarının % 9 ile % 100 arası oranları araştırmalarda erken kayıp olarak rapor edilmiştir, yani implantlar protetik tedavi yapılmadan çıkarılmışlardır. 10 yıllık süre için marjinal kemik kaybı üstüne sekiz araştırmada veri bulunmaktadır. Bu araştırmalarda kemik kayıp oranı ya yıl başına mm ya da başlangıç ve son takip muayenesi sonundaki fark olarak belirtilmiştir. Çoğu araştırma zaman içindeki kemik seviyesinde değişimlerin yanı sıra işlevin ilk yılındaki kemik kaybını da belirtmiştir. Hesaplanan 10 yıllık kemik kayıp miktarı araştırmalara göre 0.7 mm ve 1.3 mm arasında değişmektedir. Araştırmalardaki heterojenlik sebebiyle diş ve implantlar arasındaki istatistiksel kıyasları kullanan bir analiz yapılması uygun olmamıştır. (20) 23

Pjeturson ve arkadaşlarının 2004de yaptığı bir çalışmada tek implantın 5 yıllık gözlem döneminde hayatta kalma oranı % 96.8 olarak açıklanmıştır. Bu sonuca 26 çalışma üzerinde 1558 implant yerleştirilerek varılmıştır. Değerlendirmeye alınan 15 çalışmada implant destekli parsiyel protezde yerleştirilen 3549 implantın 5 yıl sonraki değerlendirilmesinde hayatta kalma oranı % 95.4 olduğu söylenmiştir. (27) İmplantlarda yüzey pürüzlülüğünün üç türlü olduğu söylenmiştir; bunlar minimal pürüzlü, orta prüzlü ve yüksek pürüzlü implantlardır. Quirynen ve arkadaşları yapılan 16 çalışmada destekleyici periodontal tedavinin sağlanması halinde orta derece pürüzlü implantların daha başarılı olduğunu göstermiştir. (35) Berglundh ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada implant destekli tek kronlar implant destekli parsiyel protezlerle karşılaştırıldığında tek kronun 5yıl sonunda hayatta kalma oranı daha yüksek olduğu söylenmiştir. Bu çalışmada implantların yarısına yakını fonksiyonel yükleme öncesi başarısızlıkla sonuçlanmıştır. Bununla birlikte tek implantlarda immediat yükleme sonucunda daha az implant kaybı olduğu bildirilmiştir.(27) Albrektsson ve arkadaşları oral implantlar uygulandıktan sonra radyografik olarak izlenebilen bir miktar kemik kaybı normal olarak sayılmaya başlandığını söylemiştir. Buser ve arkadaşları cep derinliğinin 1yılda 2.81±0.77 mm, 3 yılda 3.13±0.97 mm artış gösterdiğini söylemiştir. Ayrıca Van Steenberghe ve arkadaşları cep derinliğinin 3 yıl içinde azaldığını söylemiştir. Bu tutarsızlık, gözlem süreleri arasındaki fark ile olabilir. (26) Lindquist ve arkadaşlarının sigara içen bireylerde sigara içmeyenlere göre implant etrafında yaklaşık 1 mm daha fazla ataşman kaybı olduğunu göstermiştir. Ortalama 10 yıllık çalışma sonunda sigara içenlerde içmeyenlere göre daha fazla alveol kemik kaybı olduğu görülmüştür. Bu çalışmada sigara içenlerin çoğu günde 10 24

taneden az içmektedir. (26) Buser ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada implantasyondan 1 ve 10 yıl arasında mezyal ve distalde alveol kemik kaybının 0.68 ve 0.72 mm olduğu görülmüştür. Bu değerler aynı implant için daha önce rapor edilenlere göre daha iyidir. Bu çalışmada peri-implant kemik kaybı çok sınırlıdır ve uygulanan sistem kabul edilebilir ve öngörülebilirliği yüksektir. Ancak bu gerçek, duyarlı hastalarda tek implantlarda alveol kemik kaybını engelleyemez. Sonuç olarak hastalarda mevcut olan periodontitis prognozu, implant yerleştirilmesi sonucu meydana gelecek periimplantitis prognozunu etkileyecektir. (26) Nilner ve arkadaşları diş-implant destekli protezlerde sağkalım oranının 5yıl sonra % 95.5, 10 yıl sonra ise % 77.8 olduğunu açıklamıştır. Bu yüzden diş-implant destekli protezler uzun dönemde dikkat edilmesi gereken bir tedavi yöntemi olduğu söylenmiştir. Başka bir çalışmada ise implant destekli sabit protezde 5 yıl sonra hayatta kalma oranı % 95.2, 10 yıl sonra ise % 86.7 olarak açıklanmıştır. Molin ve arkadaşları implant-diş kombinasyonlarını önlemek için alt çene premolar bölgede diş çekilmesine gerek olmadığını söylemiştir. Mandibular premolar bölgesinde tek implant proteze az miktarda okluzal destek verir, sinir transpozisyonu önlenir, kemik ogumentasyon sonucu oluşan komplikasyonlar önlenir. Ancak dişin vitalitesi, periodontal durumu, çürük aktivitesi dikkate alınmalıdır.(29) Claffey ve arkadaşları peri-implantitisin cerrahi tedavisini insan ve hayvan çalışmalarında değerlendirmiştir. Kimyasal ajanlar, laser, air abrazyon gibi kökleri dekontamine etme yöntemleri uygulanmış, bu yöntemler arasında diğer tekniklere üstünlük gösteren bir teknik görülmemiştir. Yüzey dekontaminasyonu ile debrimanları yüzeyden kadırarak peri-implantitis sorununun çözülebileceği sonucuna varılmıştır. Hastaların %58 inde tedavi başarılı olmuştur, yine de peri-implantitis için 25

en iyi tedavi olduğu söylenemezler. Ayrıca kemik greftleri bariyer membran olmadan veya kullanılarak başarı ile uygulanabilmektedir. 6.Europen Workshop on Periodontology nin verdiği fikir bildiriminde peri-implant mukozitiste cerrrahi dışı tedavi ile gargaraların kullanımının enflamasyonun giderilmesinde olumlu etkisi olduğunu gösterilmiştir, ancak mekanik tedavi sonucununda ne olacağı belli değildir. (35) Molin ve arkadaşları çekim yerinde enfeksiyon mevcutsa immediat implant yüklemesi başarılı olabildiğini, ama daha riskli sonuçla da karşılaşılabildiğini, alveol iyice kürete edilmesi gerektiğini söylemiştir. Molin ve arkadaşlarının yaptığı diğer çalışmada implant ile soket arasındaki boşluk durumunda, üç duvarlı defektlerde erken yükleme (10gün) ve geç yükleme (3ay) sonucunda yüksek iyileşme potansiyeli görüldüğünü söylemiş, ancak kemik grefti ve membran uygulaması yapılması gerektiğini de bildirmiştir. (29) Son yıllarda yapılan birçok çalışmada posterior bölge tek diş implant uygulamalarında % 94.6 ile % 100 arasında değişen başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Hastanın iyi oral hijyeni, sağlıklı periodontal dokuları ve yeterli kemik hacmi göz önünde bulundurularak, implant destekli restorasyon uygulaması tercih edilmiştir. Böylece boşluğa komşu olan sağlıklı dişlerin preparasyonu engellenmiş, aynı zamanda dişsiz bölgedeki kemiğin korunması sağlanmıştır, ayrıca protezin mobilitesi ve implant kaybı gibi komplikasyonlarla karşılaşma oranının tekli implant uygulamalarında, ikili implanta göre daha yüksek olduğu tespit edilmiştir. Tek bir implantın kuvvet taşıma kapasitesi, ortalama tek köklü dişlerinkine eşit, iki implantın ise tek köklü iki dişe veya çift köklü bir molar dişe eş değer olduğu görülmüşür. (32) Lundgren ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada implantların oral kavitede bulunan yapay bir materyal olup görünüşte orta vadede mükemmel başarı gösterirken 26

uzun vadede başarısı hakkındaki verilerinin çok az olduğunu söylemiştir. İmplant destekli sabit protezlerde % 8.6 peri-implantitis olgusu oluşmuştur ve 10 yıl sonra implantta sağkalım oranı % 87dir. İlgili incelemede diş destekli sabit protezde 10 yıllık sağkalım oranı % 89 olarak gösterilmiş ve periodontitis nedeniyle %0.5 mm lik bir kemik kaybı olduğu gösterilmiştir. (21) Schou ve arkadaşlarını yaptığı bir araştırmada implant sonrası enfeksiyonu azaltmak için profilaktik antibiyotik kullanımı tartışılmıştır. Genelde amoksisilin türevi antibiyotik yazılmaktadır ama implant yerleştirilmesinden sonra antibiyotik kullanımına dair çalışmalar yetersizdir ve daha fazla çalışma gerektiği söylenmektedir. İmplant tedavisi öncesi oral hijyen sağlanması, diş yüzeyi temizliği, kök yüzeyi düzleştirmesi, cerrahi periodontal tedavi, korunamayan dişlerin çekimi gibi uygun tedaviler yapılmış, implant öncesi enfeksiyon kontrolünün yapılmasından sonra implant yüzeyindeki bakteri kolonizasyonunu gösteren deneyler ile bakterilerin peri-implant mukozite neden olabileceği göstermiştir. Hayvanlarda yapılan ligatür deneyleri sonucu plak birikimi ile peri-implantitis olduğu deneysel olarak kanıtlanmıştır. Diş ve implatlar etrafındaki mikroflora parsiyel dişsiz hasalarda birbirine benzer şekildedir, çünkü mikroorganizmalar periodotal ceplerden implantlara iletilebilmektedir. Dişlerdeki plak miktarı, sondalama derinliği ve kanama, periodontal dokular ile peri-implant dokuları etkilemektedir. İmplant başarızlığında sigaranın da etkisi daha önce araştırılmıştır. Fazla sigara içenlerde implant başarısızlık oranı önemli derecede artmıştır. Sigara içenlerle içmeyenler arasındaki fark daha çok maksillada yerleştirilen implantlarda belirgin olmuştur. Ayrıca sigara, peri-implant dokularda marjinal kemik kaybına neden olmuştur. Sigara içmenin periodontitis nedeniyle diş kaybı yaşayan insanlarda peri-implant kemik kaybı ve implant kaybında önemli risk faktörü olabileceği söylenmiştir. Sigara içimi 27

diş kaybı ile ilişkilidir. Ayrıca sigara içenlerde periodontal tedavi çok da olumlu sonuçlar vermemektedir. Yapılan bu çalışmada: Periodonittisli hastalarda implant uygulama kontraendike değildir, ancak implant uygulaması uzun dönemde peri-implantitis insidansını arttırabilir. Periodontitis nedeniyle diş kaybı yaşayanlarda implant ve üstyapıların ömrü uzun olabilmektedir. Periodontitise duyarlı bireylerde implant uygulanacaksa iyi bir enfeksiyon kontrolü ve ağız bakımı gereklidir. Peridontitise duyarlı hastalarda implant tedavisinin uzun dönemli sonuçları hakkında daha uzun süreli prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır. sonuçlarına varılmıştır. (34) Zitzman ve Berglundh, peri-implant mukozitis ve peri-implantitis yaygınlığını belirlemek yaptığı araştırmada. 50 den fazla hasta 5 yıl takip edilmiştir. Sadece iki çalışmada bu kriterler bulunmuştur. Araştırıcılar implantların % 50sinde, deneklerin de % 80 inde 5 yıl sonra peri-implant mukozit gözlemiştir. Derlemede yer alan 2 grupta peri-implantitis bu şekilde tespit edilmiştir: 1.gruptakilerin % 28inde, implant yerleştirilen alanların da %12 sinde peri-implantitis görülmüştür. 2. gruptakilerin % 56sından fazlasında ve yerleştirilen alanların % 43ünde peri-implantitis görülmüştür. Sonuç olarak peri-implant hastalıkların görülme sıklığının daha önce beklenenden yüksek olduğu sonucuna varılmıştır. (35) Renvert ve arkadaşları peri-implant mukozitis ve peri-implantisin cerrahi olmayan tedavisi için 24 çalışma seçmiştir. Mekanik tedavi ile mukozitis tedavisinin başarılı olabileceğini bildirmişlerdir. Ayrıca antimikrobiyal gargaralar mukozitisin tedavisinde mekanik tedavinin etkinliğini arttırmıştır. Peri-implantitisin mekanik 28

tedavisi çok tatmin edici olmamıştır, ancak klorhegzidin ile sınırlı olumlu sonuç alınmıştır. Sistemik ve lokal ilaçlar sondalamada kanamayı azaltmaya ve sondalama derinliğini azaltmada yardımcı olmuştur ama peri-implantitis tedavisinde etkili olamamıştır. Laser tedavisinin de etkili olduğu görülmüştür ama cerrahi dışı yöntemin yeterli olduğuna dair yeterli veri bulunmamaktadır. (35) 29

6. SONUÇ Peri-implant hastalıkların etiyopatogenezinde birçok faktör rol oynar ki bunlardan biri konak-parazit ilişkisidir. İlk defa 1994 yılında Mombelli ve arkadaşları implant üzerinde plak formasyonu olduğunu göstermişler ve implantlar üzerindeki plak formasyonunun doğal dişlerdekine benzer olduğu rapor etmişlerdir. Yine Mombelli ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, periodontal ceplerde varolan floranın implant bölgelerinde de kolonize olduğunu bildirmişlerdir. Sağlıklı veya peri-implant mukozitise sahip peri-implant sulkus florasının, sağlıklı veya gingivitise sahip sulkus florasına, peri-implantitis cep florasının da ileri periodontal yıkım olan cep florasına benzer olduğu bilinmektedir. Porphyromonas gingivalis gibi patojen bakterilerin peri-implantitis lezyonlarında da majör patojenler olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle implantın yerleştirildiği bölgede daha önceki dönemde var olan periodontal hastalığın, peri-implant hastalıkların oluşmasında da önemli bir etken olduğu rapor edilmiştir. (8) Tonetti ve arkadaşları yaptıkları araştırmada diş ve implantların ömrünü incelemişlerdir. Ancak diş ve implantlar üstüne uzun vadeli araştırmaları kıyaslamak, katılımcılar arasındaki farklar ve araştırma yapısında epidemiyolojik yaklaşım sahip araştırmaların azlığından dolayı zor olmuştur. Başka bir deyişle, bu çalışma kategorisinin ölçümleri parsiyel ya da tam dişsizlik tedavisine ihtiyaç duyan belli bir katılımcı grubuyla sınırlanmıştır. Öte yandan, diş araştırmalarının karakteri tamamen farklıydı. Bazı araştırmalar iyi sürdürülmüş gruplar içerse de, çoğu diş çalışması tedavi görmemiş, gerekli bakımı almamış örneklere sahipti. Ayrıca, epidemiyolojik yaklaşıma sahip bazı araştırmalar genel nüfusu temsil eden örneklere sahipken, bazı diğer araştırmalarda katılımcılar periodontitise farklı miktarda yatkınlık 30