SEMPTOMATİK PELVİK RELAKSASYON OLGULARINDA ORGAN KORUYUCU CERRAHİ Dr. Tayfun Güngör Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Pelvik Organ Prolapsusu(POP) Bir veya birkaç pelvik organın normal pozisyonunu kaybedip aşağıya doğru inmesidir. Hayat boyu görülme riski %30 50 (Subak et al. Obstet Gynecol 2001 ) 80 yaşına kadar kadınların %11 i POP cerrahisi geçirmekte ve 1/3 ünde rekürrens olmaktadır (Olsen et al. Obstet Gynecol 1997) Doğurganlığını korumak isteyen 30 39 yaş kadınlarda %30 POP (Samuelsson et al Am J Obstet Gynecol 1999)
Introduction POP tedavisi sadece semptomatik kadınlara yapılmalıdır. Semptom şiddeti ile anatomik defektin şiddeti uyumlu olmayabilir. POP ile başvuran bir kadında fizik muayenede; 1) Maksimal anatomik destek defekti, 2) Pelvik taban kas fonksiyonu (Oxford skalası ile), 3) Epitel veya mukozal ülserasyon, 4) Rezidüel idrar hacmi dikkatlice değerlendirilmelidir.
Pelvik Organ Prolapsusu(POP)
Introduction
POP Tedavisi POP lu kadınlarda pesser ve pelvik taban kas egzersizleri gibi konservatif yöntemler olsa da, çoğu kadın cerrahi tedaviyi tercih etmektedir. Hagen et al.cochrane 2011 Neuman et al.int Urogyn J 2007 Histerektomi POP cerrahisinde halen önemli bir yer tutmaktadır. Aslında desensus uteri, pelvik organ prolapsusunun nedeni değil sonucudur. Marana et al. J Reprod Med 1999 Günümüzde pek çok kadın histerektomiye sıcak bakmamakta ve uterusunu korumayı tercih etmektedir. Diwan et al. Int Urogyn J 2004
POP Tedavisi Cerrahi rekonstrüksiyon sonrası %15 65 inkontinans gelişebilir. (occult potansiyel) Testler inkontinansı predikte etmeyebilir. Normalken:%40 Bozuksa: %60 SUI gelişebilir. Abdominal operasyonlarda Burch, Vajinal Operasyonlarda mid üretral sling işleme eklenebilir.
POP Tedavisi 2013 yılında çok merkezli anket çalışması 213 POP u olan kadının uterus korunması veya histerektomi hakkındaki tercihleri sorgulanmıştır. Tedavi sonuçları benzer ise %36 sı uterusun korunmasını Uterus koruyucu cerrahi üstün ise %46 sı uterusun korunmasını Histerektomi üstün ise %21 i histerektomiyi tercih etmiştir. Bu çalışmada eğitim seviyesi yükseldikçe uterus koruyucu yaklaşım tercihi artmıştır.
Uterus Koruyucu POP Cerrahisi Avantajları 1) Pelvik anatomi korunur 2) İntraoperatif kan kaybı az 3) Operasyon ve hastanede kalım süresi kısa 4) Meş erozyonu daha az 5) Denovo üriner inkontinans daha az 6) Psikolojik olarak kadın algısının korunması Dezavantajları 1) Rekürrens riski 2) Meş komplikasyonları 3) Malignite riski * Serviks Ca: %0.1 * Endometrium Ca: %0.2 Neuman et al.int Urogyn J 2007 Thakar et al.n. Engl J Med 2002
Uterus Koruyucu POP Cerrahisi Öncesi!!! 1) Gelecekteki gebelik Doğum modalitesini de içeren obstetrik öykü 2) Servikal hastalık için risk değerlendirmesi Yeni yapılmış normal pap smear Onkojenik HPV için negatif test veya HPV aşı öyküsü 3) Uterin hastalık için risk değerlendirmesi Premenapozal kadınlar için normal menstrüel siklus Anormal uterin kanama olmaması Postmenapozal kanama olmaması Ultrason(eğer anormal uterin kanama varsa) Endometriyal biyopsi (eğer anormal uterin kanama varsa) 4) Jinekolojik hastalıklar için tarama ihtiyacının devam ettiği yönünde danışmanlık hizmeti Kow et al.curr Urol Rep. 2013
Uterus Koruyucu Cerrahi Kontrendikasyonları 1. Fibrioidler,adenomyozis,endometriyal patoloji 2. Servikal displazi veya geçirilmiş servikal displazi 3. Anormal uterin kanama 4. Postmenopozal kanama 5. Ailesel kanser * BRCA1&2 pozitif ise over kanseri ve teorik olarak fallop tüp ve seröz endometriyal kanser riski artar 6. Herediter non-polipozis kolon kanseri * Hayat boyu endometrium Ca riski %40-50 artar 7. Tamoksifen tedavisi 8. Rutin jinekolojik takiplere uyum göstermeme Gutman et al.int Urogyn J 2013
Uterus Koruyucu Obliteratif Cerrahi Yaşlı,cinsel ilişki düşünmeyen ve ağır cerrahiyi tolere edemeyecek hastalarda düşünülür. Bütün kolpokleizis tiplerinde vajinal epitel çıkarılır ve ön arka vajinanın muskularis tabakası yaklaştırılır. Total kolpokleizis Vajinal epitelin çoğu çıkarılır ve genelde vajen kaff prolapsusu olgularında kullanılır Parsiyel kolpokleizis (Le Fort ) Uterusun korunduğu vakalarda uygulanır,vajen epitelinin bir kısmı çıkarılır.
Le Fort (Parsiyel kolpokleizis)
Uterus Koruyucu Obliteratif Cerrahi 310 Le Fort operasyonu yapılan hastada; Hasta memnuniyeti %93 Komplikasyon oranı %15 bildirilmiştir Misrai et al Prog Urol 2009 Kolpokleizisin hastanın vücut imajına negatif etkisi minimaldir. Operasyon sonrası pişmanlık % 0 13 arasındadır ve hastanın yaşı ile ilişkili gözükmemektedir. Harmanli et al. J Reprod Med 2006 Hullfish et al. Obstet Gynecol 2007
Uterus Koruyucu Rekonstrüktif Cerrahi 1) Vajinal Prosedürler a) Manchester operasyonu b) Uterosakral ligament süspansiyonu ve plikasyonu c) Sakrospinöz histeropeksi 2) Abdominal Prosedürler a) Abdominal sakrohisteropeksi 3) Laparoskopik/Robotik Prosedürler/Single Port a) Laparoskopik uterosakral ligament süspansiyonu b) Laparoskopik histeropeksi
Manchester Operasyonu İlk kez 1888 yılında Manchester lı Doktor Archibald Donald uygulanmış, 1921 yılında Dr W.E. Fothergill tarafından yayınlanmıştır. Serviksi uzun ve kardinal uterosakral ligaman kompleksi intakt olan hastalara uygulanabilir. Teknik : Serviks amputasyonu, kolporafi ve kardinal ligamanların servikal stumpa tutturulmasını içerir. Dezavantajları: 1) POP rekürrensi * 20 yıllık takiplerde %3.9 bildirilmiştir (Ayhan et al. Int J Gynaecol Obstet 2006) * 1 yıl sonunda %50 ön kompartman prolapsusu bildirilmiştir (de Boer et al.int Urogyn J 2009) 2) Fertilitede azalma 3) Gebelik kaybı (%50 ye varan oranlarda) 4) Servikal stenoz (%11 e varan oranlarda) *Servikal sitoloji ve endometrial örnekleme güçlüğü Zucchi et al Nat Med 2010
Manchester Operasyonu
Transvajinal uterosakral ligament süspansiyonu ve plikasyonu Teknik : Posteriyor kolpotomi ile peritoneal kaviteye girilir Uterosakral ligamanlar serviksten ayrılır ve orta hatta bağlanarak tekrar servikse dikilir. Böylece kardinal ligamanlar ön tarafta orta hatta birleşik şekilde serviksi yukarı doğru çeker. 19 hastalık bir seride %85 anatomik kür ve %30 komplikasyon Williams Am J Obstet Gynecol 1966 Petros 2001 yılında posteriyor intravajinal slingplasti (IVS) operasyonu ile meş kullanarak yeni bir sakrouterin ligaman oluşturduğunu tarif etmiştir Petros Int Urogyn J 2001 *** IVS te başarı iyi olmasına rağmen,meş erozyonu %21 e varan oranlarda bildirilmiştir Dietz et al. Int Urogyn J 2009
Transvajinal uterosakral ligament süspansiyonu ve plikasyonu
Sakrospinöz histeropeksi Vajinal yaklaşımlar arasında en çok uygulanan prosedürdür. İlk kez 1989 yılında Richardson genç kadınlarda bu tekniği tarif etmiştir Richardson et al.j Reprod Med 1989 Teknik Pararektal alana ekstraperitoneal diseksiyonla girilir ve sakrospinöz ligamana ulaşılır. Serviksin posterioru ya da sakrouterin ligaman, tek taraflı olarak genellikle sağ sakrospinöz ligamana asılır. Sakrospinöz ligaman sütürleri serbest olarak atılabileceği gibi çeşitli sütür taşıyıcıları da kullanılabilir. Sütür taşıyıcıları 1) Tekrar kullanılabilenler (Miyazaki hook,deschamps taşıyıcı, Aksakal sütür taşıyıcısı) 2) Disposable (Capio)
Sakrospinöz histeropeksi
Sakrospinöz histeropeksi Bilateral sakrospinöz fiksasyon ile anatomik olarak % 89 başarı bildirilmiş olup,unilateral fiksasyon ile benzerdir. Kovac et al.am J Obstet Gynecol 1993 Vajinal histerektomi ile sakrospinöz histeropeksiyi karşılaştıran çalışmalarda, objektif ve subjektif sonuçlar açısından fark bulunamamıştır. Maher et al.int Urogyn J 2001 Samuelsson et al. Am J Obstet Gynecol 1999 Sakrospinöz histeropeksi grubunda; Daha az kan kaybı, kısa operasyon süresi ve daha az komplikasyon Nüks oranı %10 Samuelsson et al. Am J Obstet Gynecol 1999
Sakrospinöz histeropeksi Komplikasyonları: Sistit: %4,5 Ateş Septisemi: %4 Üreteral Kink: %2 Hemoraji: %1,9 Sinir Zedelenmesi: %1,8 Uzun süre rejyonel anestezi yapılmamalı Geçici rahatlama, parestezi, ağrı varlığında sütür sökülmelidir. Pelvik Organ Hasarı: %0,8 Hematom: %0,4
Transvajinal Meş Cerrahisi ABD de POP cerrahilerinin üçte birinde meş kullanılmaktadır. 2010 yılında toplamda 75000 meş cerrahisi yapılmıştır Gupta et al Curr Opin Obstet Gynecol 2013 Biyolojik graftlerin POP cerrahisinde başarısız olması nedeniyle,sentetik meş oldukça popüler hale gelmiştir. Meşler ayrı olarak veya meş kitleri yardımıyla uygulanabilir. Prolift (Ethicon) sakrospinöz histeropekside : meş erozyonu %11 ve %13 (Objektif başarı %75,subjektif başarı %85) Feiner et al.int Urogyn J 2010 Mc Dermott et alaust N Z J Obstet Gynecol 2011 Uphold (Boston Scientific) sakrospinöz histeropekside : meş erozyonu %1.9 Vu et al.int Urogyn J 2012
P0P Cerrahisinde Meş Kullanımı POP cerrahisinde transvajinal meş kullanımı ile ilgili ciddi güvenlik ve etkinlik problemleri bildirilmiştir. Eğer transvajinal meş kullanılacaksa, hastayla ayrıntılı olarak görüşülmesi ve olası komplikasyonların detaylı olarak anlatılmasını önermiştir. Apikal ve posterior kompartmanda meş kullanımını destekleyecek yeterli veri bulunmamaktadır. Anterior kompartmanda meş kullanımı da geleneksel yöntemlere göre üstün değildir. (2011 FDA Bildirisi)
Abdominal Sakrohisteropeksi Abdominal sakrohisteropeksi ilk olarak 1955 de tanımlanmıştır. Stoesser.Surg Gynecol Obstet 1955 Operasyon tekniği, meşin boyutları, meş tipi değişkendir. Farklı bağlantı yapıları da tanımlanmış olup, en sık bağlantı noktası sakral promontoryum olarak bildirilmiştir. Teknik Broad ligamana bilateral pencere açılır ve meşin ön kolları bu pencerelerden uterusun ön alt yüzüne yerleştirilir. Meşin iki kolu sakrumun anterior longitudinal ligamanına fikse edilir.
Abdominal Sakrohisteropeksi
Abdominal Sakrohisteropeksi
Abdominal Sakrohisteropeksi Literatürde anatomik başarı %91 100, subjektif başarı ise %77 100 olarak bildirilmiştir. Stoesser Surg Gynecol Obstet 1955 Demirci et al. J Reprod Med 2006 Histerektomi sonrası sakrokolpopeksi ve sakrohisteropeksi karşılaştırıldığında; Subjektif ve objektif sonuçlar benzer Constantini et al Int Urogyn J 2013 Cvach et al Female Pelvic Med Reconstr Surg 2012 Histerektomi sonrası sakrokolpopeksi grubunda meş erozyonu %16 Sigara kullanımı ve PTFE (Gortex) meşlerde risk daha fazla Bai et al. Yonsei Med J 2005
Abdominal Sakrohisteropeksi Komplikasyonlar: Kan transfüzyonu ihtiyacı : %4,6 İleus: %4,4 Tromboemboli:%3,3 Sistotomi: %3,1 Enterotomi:%1,6
Abdominal Sakrohisteropeksi Ne Zaman? Yaş Obezite Stage III IV POP Önceki başarısız operasyon E. Vesica, Spina Bifida Disparoni daha az (%16 vs. %36) Operasyon zamanı uzun İyileşme uzun Maliyet Yüksek
Laparoskopik Sakrohisteropeksi 1990 ların sonlarından itibaren uygulanmaya başlamıştır. Teknik abdominal sakrohisteropeksiye benzer. 81 LS sakrohisteropeksi yapılan hastada ; Objektif başarı %94.7 Hasta memnuniyeti %82.4 Disparoni oranı%17.8 Stress üriner inkontinans oranı %20.3 Krause et al. Int Urogyn J 2006 51 LS sakrohisteropeksi yapılan hastada ise; Objektif başarı %98 Hayat kalitesi ve cinsel aktivitede iyileşme saptanmıştır. Price et al.bjog 2010
Robotik Sakrohisteropeksi Son yıllarda uygulanmaya başlanmıştır. Teknik abdominal ve laparoskopik sakrohisteropeksiye benzer 50 robotik sakrohisteropeksi uygulanan hastada; Operasyon süresi abdominal sakrokolpopeksi ve klasik laparoskopi ile kıyaslanabilir bulunmuş, Yüksek oranlı hasta memnuniyeti bildirilmiştir. Daha az kanama, Yüksek maliyet Mourik et al.eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012
POP Cerrahisi Algoritma
Uterus Koruyucu Cerrahi Sonrası Gebelik Rekonstrüktif POP cerrahisine gebelik ve doğumun etkileri halen net olarak bilinmemektedir. Manchester operasyonu sonrası; Fertilitede % 21 33 azalma, preterm doğum ve spontan abortus oranlarında artma Tipton et al. J Obstet Gynaecol Br Common 1970 Literatürde transvajinal sakrohisteropeksi sonrası ; 13 gebelik bildirilmiş, POP rekürrensi %15(2/13) bulunmuştur. Kovac et al. Am J Obstet Gynecol 1993 Maher et al.int Urogyn J 2001 Lin et al.j Formos Med Ass 2005
Transvajinal sakrohisteropeksi sonrası gebelik sonuçları Gebe Sayısı Takip süresi (ay) Doğum şekli Postpartum POP rekürrensi Kovac et al (1993) 5 37.2 VD %20(1/5) Maher et al (2001) 2 26 CS %50(1/2) Lin et al (2005) 6 60 120 CS 0 Aksakal et al (2015) 8 45 CS %12.5(1/8)
Uterin prolapsus için, abdominal sakrokolpopeksi vajinal sakrospinöz kolpopeksiden üstündür. Meş kullanımı,doğal doku tamirine göre prolapsus semptomlarını ve ön vajen prolaps rekürrensini daha fazla önler. Bununla birlikte, %11 lik meş erozyonu, fazla kan kaybı,uzun operasyon zamanı,yeni gelişen stres inkontinans gibi meş kullanımının dezavantajları vardır. Apikal ve posterior kompartmanda meş kullanımını destekleyecek yeterli veri yoktur.
Uterus Koruyucu POP Cerrahisi SONUÇ Kontrendikasyonu olmayan kadınlarda, uterus korunması POP cerrahisinde uygun bir seçenektir. Ancak, uzun dönem sonuçları ve ilerde histerektomi riski bilinmemektedir (Grade C). 5th International Committee on POP surgery(şubat 2012,Paris)
Uterus Koruyucu POP Cerrahisi SONUÇ Retrospektif karşılaştırmalı çalışmalarda, sakrospinöz histeropeksi,vajinal histerektomi kadar etkili bulunmuş daha kısa operasyon süresi,daha az kan kaybı ve hızlı iyileşme bildirilmiştir. Ancak bir RKÇ da vajinal histerektomiye göre daha fazla nüks bildirilmiştir (Grade D). 5th International Committee on POP surgery(şubat 2012,Paris)
Uterus Koruyucu POP Cerrahisi SONUÇ Anatomik ve semptomatik iyileşme benzer olmasına rağmen, tekrar opere olma açısından vajinal histerektomi ve uterosakral süspansiyon sakral histeropeksiye üstün bulunmuştur (Grade C). 5th International Committee on POP surgery (Şubat 2012,Paris)
Uterus Koruyucu POP Cerrahisi SONUÇ Anatomik iyileşme açısından sakral histeropeksi (açık veya LS), sakral kolpopeksi ve histerektomi kadar etkindir ancak sakral kolpopeksi ve histerektomi geçiren hastalarda meş erozyonu riski 5 kat fazladır(grade B). 5th International Committee on POP surgery(şubat 2012,Paris)
Uterus Koruyucu POP Cerrahisi SONUÇ Bir meta analizde sakral kolpopeksiye histerektomi eklendiğinde,meş erozyonu riski sadece sakral kolpopeksi yapılan hastalara göre 4 kat fazla bulunmuştur (Grade B). 5th International Committee on POP surgery(şubat 2012,Paris)
Uterus Koruyucu POP Cerrahisi SONUÇ Ön kompartmanınmeşile onarımı ve sakrospinöz histeropeksi, histerektomi ve meş kullanımı kadar etkili bulunmuş,meş erozyonu açısından fark saptanmamıştır (Grade B). 5th International Committee on POP surgery (Şubat 2012,Paris)
TEŞEKKÜRLER