İNTRAPARTUM FETAL DEĞERLENDİRME Doç.Dr.Miğraci TOSUN ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM AD. 1/38
İNTRAPARTUM FETAL MONİTÖRİZASYONDA (FM) AMAÇ İntrauterin fetal kaybı önlemek Fetal asfiksiye sekonder gelişecek olayları azaltmak Serebral palsi İntrakranial kanama Gereksiz sezaryeni azaltmak 2/38
İNTRAPARTUM FM SINIRLARI Yorumlar subjektif Reaktif fetal kalp hızı değerlidir ve iyi sonuçlarla beraberdir Tüm anormal fetal kalp hızı paternleri kötü fetal sonuçlarla beraber değildir 3/38
İNTRAPARTUM FM SINIRLARI Fetal nörolojik hasarların hepsi intrapartum dönemden kaynaklanmıyor Yapılan müdahalelerin kötü sonuçları ne kadar engellediği bilinmemektedir 4/38
İNTRAPARTUM FM SINIRLARI Çalışmalar devamlı monitörizasyonla aralıklı kalp seslerinin dinlenmesini karşılaştırır İntrapartum FM ile mönitörizasyon yapılmamasını karşılaştıran randomize çalışma yoktur FM faydası daha çok uzman görüşlerine dayanır 5/38
DEVAMLI FM İLE SEREBRAL PALSİ (SP) SIKLIĞININ AZALDIĞINI KANITLAMAK ZOR Çoğu SP olgusu antepartum kaynaklıdır Çoğu fetal kalp hızı anormalliği hipoksi ve asidemi ile ilişkili değildir Çoğu hipoksi ve asidemi de SP yol açmaz Mevcut bir nörolojik bozukluğu olabilir Phelan Semin Perinatol 2000 6/38
DOĞUMHANEYA KABÜLDE MONİTÖRİZASYON-DÜŞÜK RİSKLİ GRUP İlk değerlendirmede 30 dk boyunca FM yapılabilir Bu uygulama, düşük riskli popülasyonda fetusun doğumu tolere edip edemeyeceğini tahminde ve neonatal morbiditeyi azaltmada etkili bulunmamış Sezaryen oranları artmış Devane D. Cochrane Database Syst Rev. 2012 7/38
DOĞUMHANEYA KABÜLDE MONİTÖRİZASYON-YÜKSEK RİSKLİ GRUP Karar vermek için yeterli bilgi yok 8/38
İntrapartum monitörizasyon fetal ölümü azaltmaktadır 9/38
HANGİSİ DAHA İYİ? DEVAMLI MONİTÖRİZASYON ARALIKLI FETAL KALP SESLERİNİN DİNLENMESİ 10/38
Hem düşük hem de yüksek riskli gebeliklerde iki yöntem arasında fetal sonuçlar açısından fark bulunmamıştır Asidemia 5 dk apgar <4 Yenidoğan yoğunbakıma yatış Hipoksik iskemik ensefalopati Serebral palsi 11/38
Operatif vajinal doğum ve sezaryen sıklığı devamlı monitörizasyon grubunda daha fazla bulunmuştur 12/38
ACOG Düşük riskli popülasyanda devamlı FM veya aralıklı fetal kalp sesleri dinlenebilir (FKS) Yüksek riskli popülasyonda devamlı FM Preeklampsi Tip 1 diabet Gelişme kısıtlılığı 13/38
NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE Düşük riskli popülasyanda aralıklı fetal kalp sesleri dinlenebilir Devamlı FM Şüpheli koriyoamniyonit veya ateşin 38 C olması Şiddetli hipertansiyon ( 160/110 mmhg) Oksitosin uygulanması Mekonyum varlığı Taze vajinal kanama Aralıklı FKS dinlemeden devamlı FM a geçilmiş ancak 20 dk sonunda trase normalse tekrar aralıklı FKS dinlemeye geçilebilir 14/38
DEĞERLENDİRME SIKLIĞI- DÜŞÜK RİSKLİ GRUP Fetal kalp seslerini dinleme sıklığı Birinci evre 30 dk aralıkla İkinci evre 15 dk aralıkla Kontraksiyon ve kontraksiyondan sonraki bir dakika boyunca 15/38
DEĞERLENDİRME SIKLIĞI- YÜKSEK RİSKLİ GRUP Devamlı FM önerilir Gözden geçirme sıklığı Birinci evre 15 dk aralıkla İkinci evre - 5 dk aralıkla 16/38
KABLOSUZ MONİTÖR 17/38
ST ANALİZİ (FETAL EKG) Gebelik >36 hafta Baş prezentasyonu Membranlar rüptüre Doğumun ikinci evresinde uygulanmaz ST segmentlerini değerlendirmeye yetecek uzunlukta fetal kalp hızı kaydı için yeterli zaman olmamasından dolayı Analjezi için Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation uygulananlarda kullanılmaz 18/38
ST ANALİZİ (FETAL EKG) Fetal myokard hipoksisi durumunda ST segmentindeki yükselmeyi esas alır Fetal kafa derisine yerleştirilen spiral elektrod ile kayıt yapılır STAN S31 sitemlerinin fetal asidemiyi tespitteki sensitivitesi %38-90, spesifitesi %83-100 arasında bulunmuştur* *Mansano RZ. J Matern Fetal Neonatal Med. 2007 19/38
Yapılan metaanalizde neonatal sonuçları iyileştirmede ve sezaryen oranlarını azaltmada fetal EKG devamlı monitörizasyonla karşılaştırıldığında etkili bulunmamıştır 20/38
FETAL PULSE OKSİMETRİ Fetal oksijen satürasyonu Birinci evrede % 59±10 İkinci evrede % 53±10 Anormal fetal kalp hızı varlığında on dakikadan daha uzun süre fetal oksijen satürasyonu <%30 olursa fetal asidemi olasılığı artar 21/38
Fetal pulse oksimetre ve fatal kalp hızı değerlendirmesini sadece fetal kalp hızı değerlendirmesi ile karşılaştıran çalışmalarda sonuçlarda iyileşme ve sezaryen oranlarında azalma gösterilmemiştir 22/38
FETAL MONİTÖRİZASYONDA DEĞERLENDİRİLEN PARAMETRELER Bazal fetal kalp hızı Variyabilite Akselerasyon Deselerasyon Sinusoidal pattern 23/38
KATEGORİ-I Metabolik asidoz ve hipoksik hasar olasılığı çok azdır FKH 110-160 atım/dk Orta variyabilite (6-25) Değişken veya geç deselerasyon yok Erken deselerasyon var veya yok Akselerasyon var veya yok 24/38
KATEGORİ-III Şiddetli hipoksi ve metabolik asidoz olasılığı yüksektir Variyabilite kaybıyla beraber tekrarlayan geç deselerasyon Variyabilite kaybıyla beraber tekrarlayan değişken deselerasyon Variyabilite kaybıyla beraber bradikardi Sinusoidal patern 25/38
KATEGORİ-III Hızlı değerlendirme, fetal oksijenizasyonu düzeltmeye yönelik müdahaleler ve/veya hızlı doğum kararı verilmelidir 26/38
KATEGORİ-II Kategori I ve III e girmeyen durumlar Fetus sağlığını değerlendirmek için yardımcı testler yapılabilir 27/38
YARDIMCI TESTLER 28/38
STİMÜLASYONLA FETAL KALP HIZINDA ARTIŞ 32 hafta altında kalp hızındaki artış bazal hızdan 10 bpm olmalı ve 10 sn sürmeli 32 hafta üzerinde kalp hızındaki artış bazal hızdan 15 bpm olmalı ve 15 sn sürmeli Akselarasyon varlığı o an için hipoksik hasar ve metabolik asidozis olmadığının güvenilir bir göstergesidir 29/38
STİMÜLASYONLA FETALKALP HIZINDA ARTIŞ Stimülasyon yöntemleri Parmak Allis klempi Maternal karından vibroakustik uyarı Fetal kalp hızı bazal seviyedeyken uygulanmalıdır Akselerasyon olursa olguların %90 da ph>7.20 dir Akselerasyon olmazsa olguların %50 de ph<7.20 dir 30/38
FETAL SKALP KAN ÖRNEKLEMESİ Serviks en az 2-3 cm dilate olmalıdır Laktat ve ph ölçümü yapılır Kullanımı sınırlıdır Kalite kontrol Maliyet Hasta memnuniyetsizliği Kit temini 31/38
DOĞUMUN İKİNCİ EVRESİ Ortalama süre nulliparlarda iki saat, multiparlarda bir saat Bölgesel anestezi uygulanmışsa bu sürelere bir saat eklenebilir 32/38
DOĞUMUN İKİNCİ EVRESİNİN SÜRESİ Fetal kalp atımı iyi ve fetal başın aşağıya indiği gözleniyorsa kesin bir üst sınır yok Yine de nulliparlarda dört saat, multiparlarda iki saat üst sınır olarak alınabilir 33/38
Nulliparlarda dört saat, multiparlarda iki saat aşıldığında olumsuz neonatal sonuçlarda artış gözlenmiştir 34/38
DOĞUMUN İKİNCİ EVRESİ VE USG Oksiput ant ve post ayrımında kullanılabilir 35/38
DOĞUMUN İKİNCİ EVRESİ VE USG 36/38
DOĞUMUN İKİNCİ EVRESİ VE USG Vakum yerleştirmesinde yardımcı olur 37/38
İNTRAPARTUM FETAL DEĞERLENDİRME Doç.Dr.Miğraci TOSUN ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM AD. 38/38