a ~~----~ TROFOBLASTİK HASTALIKLAR PANELi.. ı<linik Doç. Dr. S. TÜKEL() Trofoblastik hastalıklar, Mola Hydatidosa, Mola Destruens ve Chorio carcinoma klinik özellikleri ile birbirinden farklı tablolar oluştururlar. Bu tümörlerin klinik özelliklerini incelemek için İstanbul Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğine son 10 yıl içinde başvuran ve trofoblastik hastalık teşhisi konulan hastalar retrospektif olarak incelendi, İnsidans (Tablo 1 )'de gösterilmektedir. TABLO: 1-10 yıllık (1973 1983) doğum sayısı : ~ 10 yıldaki Mole sayısı : - 10 yıldaki Chorion sayısı : 47.403 160 (%0,35) 29 (%ı0,06) Yıllara göre dağılım [Tablo 2)'de görülmektedir. 1981 yılındaki artış anlamlı olarak bulunmamıştır. TABLO: 2 YILLARA GÖRE DAGILIM Yıllar Doğum sayısı Mole O/o Chorion % ~----- -~ -- ------- -------------~---- 1973 3245 9 0,28 1974 2105 7 0.33 1975 3474 18 0,52 1976 3732 16 0,43 1977 4819 15 0,39 1978 5659 13 0,23 1979 5968 21 0,35 1980 5875 21 0,36 1981 6177 29 0,47 1982 6349 11 0,17 Toplam 47403 160 2 0,06 1 0,05 1 0,03 1 0,03 3 0,08 2 0,03 4 0,06 3 0,05 9 0,14 3 0,05 29 () lstanbul Üniversitesı lstanbul Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği. Öğretim Üyesi. 263
Vak'aların yaş gruplarına göre dağılımı (Tablo 3)'de gösterilmektedir. Ülkemizde 45 yaşın üzerinde gebelik ve doğum az olmakla beraber, oldukça yüksek bir trofoblastik hastalık oranı göze çarpmaktadır. TABLO: 3 160 MOLE. 29 CHORION VAKASININ YAŞ GRUPLARINA GÖRE DAGILIMI Yaş grupları Mole % Chorion % 15-19 17 10,B 20-24 55 34,5 B 20 25-29 48 30 8 30 30~34 16 10 7 23,4 35-39 8 5 5 16,7 40-44 6 3,4 2 6,6 45+ 10 6,3 1 3,3 Toplam 160 100 29 100 Vak'aların özelliklerini incelerken eksik bilgileri içeren değerlendirmeye tabi tutmadık. TABLO: 4 ~3 r'-~c!.e VAK'ASINDA, MOLE'ON TESPİT EDİLDIGI GEBELİK HAFTASI 1-4 haftalık 2 vak'a %2,5 4-12 12 O/o 15,6 8-12 18 D %23 12-16 18 %23 16-20 17 %22 20-24 6 6/o7,6 ~ 24 28 4 %5,1 28 --- 32 1,. %1,2 78 %100 264
Tablo 4'de Mola Hydatidosa vak'alarının tespit edildikleri gebelik haf.. taları görülmektedir. 20 haftanın üzerindeki % 13.9'1uk oran dikkat çekicidir. Zira 20. haftadan sonra mol vak'alarının tedavi ve klinik komplikasyon.. ları belirgin bir artış gösterir. Mol vak'alarının doğum sayısına göre dağılımı (Tablo 5)'de görülmekte.. dir. Primiparlardaki yüksek oran dikkati çekmektedir. TABLO:: 5 100 MOLE VAK'ASININ DOGUM SAVISINA GÖRE DAGILIMI Partus: o 29 vak'a 1 24 2 15 3 9 4 7 111 5 2,. 5+ 14 Chorion vak'alarmın doğum sayısına göre olan dağılımı ise (Tablo 6)'da görülmektedir. Mola Hydatidosa vak'alarının kan grupları ile olan ilişkileri her ne kadar üzerinde durulan bir konu olmuşsa da, günümüzde anlamlılığı.. nı yitirmiştir. TABLO: 6 21 CHORİON VAK'ASININ DOGUM SAVISINA GÖRE DAGILIMI Partus: o 1 5 111 2 4 :ıt 3 4 4 1 111 5 2 lll 5+ 2 1 vak'a 265
Mola Hydatidosa vak'alarında semptomatoloji Hippocrates hekimden bu yana dikkati çekmiştir. Bu vak'aların ilginç özellikleri vardır. Kanama, gebelik ayından büyük uterus ve uterus krampları önde gelen semptomlardır. TABLO: 7 100 MOLE VAK'ASINDA SEMPTOMATOLOJİ - Kanama - Gebelik ayından daha büyük uterus ~Anemi - Ağrı (uterus kramplan) ~ Vezikül düşürme - Hyperemesis Gravidarunı - Theca Luteln Kistleri - Toksikoz 93 35 30 21 15 13 5 1 vak'ada n n Günümüzde Mola Hydatidosa vak'alarının teşhis imkanları özellikle ultrasonografi'nin yaygınlaşmasıyla artmıştır. Ancak vak'alarımızın giriş teşhislerindeki farklı görüşler dikkat çekicidir. Yanlış teşhis sonucu ileri gebelik haftalarında tedavi gerçekleştirilen mol vak'alarının çıkarabileceği komplikasyonlar ortadadır. TABLO: B 100 MOLE VAK'ASINDA GiRİŞ TEŞHİSLERİ Mola hydatidosa Abortus imminens Abortus insipiens Missed abortion Abortus incompletus Bozulmuş gebelik in utero mort foetalis Uterus myomatosus Tumor genitale Corpus Ca. Chorlocarclnoma Myoma uteri Hyperemesis gravidarum Residium abortus 57 11 7 7 4 3 3 2 vak'a 11 )} 266
Chorion etyolojisinde %50 mol, %25 normal gebelik, %25 abortus ve ektopik gebeliğin bulunduğu bilinmektedir. Ancak materyelimizde mol'lerin tüm Chorion'ların %33.40'ını oluşturduğunu gördük. TABLO: 9 21 CHORiON VAK'ASININ ETİOLOJİK DAÖILIMI - Normal gebelik: 7 vak'a %ı33,40 - Mola hydatidosa : 8 )) 0 /o38,10 - Abortus: 5 %23,80 - Ektopik gebelik: 1 % 4,76 Choriocarcinoma hematojen metastazı seri olan bir tümördür. O nedenle teşhisinin erken dönemde yapılması prognozu etkiler. Günümüzde de bu konuda plazmada B-subunite HCG titrasyonları önemli bir rol oynar. Elde edilen mol materyallerinin Chorion'a dönüşebilecek olanları hakkında morfolojik, immunolojik ve biokimyasal çeşitli yöntemler uzun süreden beri önerilmiş ise de halen mol vak'alarının dikkatle izlenmesi ve HCG titrasyonlarının sıklıkla yapılması ötesinde değerli bir yöntem ortaya konulamamıştır. Materyelimizdeki chorion vak'alarının ancak %47.6'sı doğru giriş teşhisi ile kliniğimize yatırılmıştır (Tablo 1 O). Geri kalanların farklı giriş teşhisleri olduğu görülmektedir. TABLO: 10 21 CHORION VAK'ASINDA GİRİŞ TEŞHİSLERİ - Choriocarcinoma : 10 vak'a %47,6 - Mola hydatidosa : 3.. %14,3 - Observasyon : 3 %14,3 - Bozulmuş gebelik : 2 O/o 9,5... Ektopik gebelik: 1 % 4,7 - in utero mort foetalis: 1 % 4,7 ~ Post. op. Choriocar.: 1!t % 4,7 287
Farklı tedaviler uygulanarak 2 sene sonra chorion olarak tedavisine başlanan vak'a, materyelimizde mevcuttur. Bu nokta, üzerinde durulması gereke n b' _ ır so _ run -- ol ma -kt- _ a d-evam - - e -t me -kt--d e ır. A-ı s m -d-a mo -- -ı -va-k'-ı a arının h-er ne - kadar % 15'inin chorion'a dönüştüğü teorik olarak kabul edilmişse de günümüzde trofoblastik tümörlerin tümü, bir hastalığın geniş spektrumu çerçevesinde mütalaa edilmektedir. Benzer şekilde Hammond, Choriocarcinom'u metast--ıa- ~- _~az rına g -ö_re d-- eger ı---d en ırmış - -t ır ve - - b-- u sını - fi - am_ --ah a.;; ct-ı~ _a ıgın - ki' mı 'k-ve- tedavisinde güncelliğini korumaktadır (Tablo 11 ). TABLO: 11 CHORİOCARCİNOMA 1-METASTAZ YAPMAMIŞ (Uterus dışına yayılma yok) il-metastaz YAPMIŞ: A - iyi PROGNOZ : 1-4 aydan daha kısa süreli 2-Tedavi öncesi HCG titrasyomı C<100.000 İ.Ü/24 saat) 3 - Metastaz yapmış, ancak beyin ve karaciğer salim 4 - Ewelce kemoterapi uygulanmamış B - KÖTÜ PROGNOZ : 1-4 aydan daha uzun süreli 2 ~Tedavi öncesi yüksek HCG titrasyonu r-> 100.000 İ.Ü./24 saat) / 3 - Beyin veya Karaciğer metastazı. 4 - Evvelce kemoterapi uygulanmış Trofoblastik tümörlerin seri. ve habis olan türlerinde tedavi komplikasyonları ve prognoz açısından erken teşhis ve tedavi önemlidir. Bu bakımdan semptomatoloji ve klinik özellikler ile izleme; prognozu etkileyici faktörlerdir. 268
KAYNAKLAR 1. Acosta ~ Sison, H.: Diagnosis of hydatiform mola, OBSTET GYNECOL, 12: 205 (1958). 2. Bagshawe, K.D.: Blood groups in trophoblastic neoplasla, LANCET 1 : 553 (1974). 3. Chun, D., Braga, C., Chow, C., Lok, L: Clinlcal observation on soma aspects of hydati~ form meles, J. OBSTET GYNAECOL BRİT COMMONW, 71 : 180 (1964). 4. Curry, S.L. et al.: Hydatiform mole : Diagnosis, management and long term following of 347 patients, OBSTET GYNECOL 45: 6 (1975). 5. Deligdlsh. L., Driscoll, S.G., Goldstein. D.D:, Gestatlonal trophoblastic neoplasms: Morphologlc correlates of therapeutic response, AMER J. OBSTET GVNECOL 130:801 (1978). 6. Disaia, P.J., Creasman, W.T.: Clinical gynecological oncology, C.V. MOSBY C. LONDON (1981). 7. French, E., freund, U., Carlson, R.W., Weil, M.: High output failure ase:cociated with pulmonary edema complicating hydatiform mole, ANN INTERN MED, 137:367 (1977). 8. Grudzinskas, J.G., Gardan, Y.B., Obiekwe, B.C., Chard, T.: Detection of circulating placental protein 5 in patiants with trophoblastic tumors, AMER J. OBSTE'r GYNECOL, 137: 866 (1980). 9. Hammond, C.B., Parker, R.T.: Diagnosis and treatment of trophoblastlc disease, OBSTET GYNECOL 35:132 (1976). 10. Hammond, C.B., Borchert, L, Tyrey, L.: Treatment of metastatic trophoblastic disease: good and poor prognosis, AMER J. OBSTET GYNECOL 115:451 (1973). 11. Hertig, A.T., Sheldon, W.H.: Hydatiform mole: A pathologico-clinical correlation of 200 cases, AMER '. OBSTET GYNECOL 53:1 (1974). 12. Hertz, R.: Choriocarcinoma and re!ated gestotional trophoblastic tumours in women, RAVEN PRESS, NEW - YORK (1978). 13. Higgins, H.P. et al.: The thyrotoxicosis of,hydatiform mele, ANN INTERN MED, 83:307 (1975). 14. Lee, N.J. et al.: Circulating concentrations of specific placental protein in untreated gestational trophoblastic tumors, AME'R J. OBSTET GYNECOL, 139:702 (1981). 15. Loke, v;w., Whyte, A.. Davies, S.P.: Dlfferential expression of trophob!astic specific membrane antigens, INT J. CANCER, 25:459 (1980). 16. McGowan, L.: Gynecological Oncology, Appleton-Century-Crofts, NEW-YORK (1978). 17. Ratnam, S.S., llancheran, A.: Disease of the Trophoblast, Clinics in OBSTET GYNECOL, 9:539 (1982). 13. Twiggs, L.B., Morrow, P.C., Schlaerth, J.B.: Acute pu!rnonary complications of molar pregnancy, AMER J. OBSTET GYNECOL 135:189 (1979). 19. Yazaki, K., Yazaki, C., Wakabayashi, K., lgarashi, M.: lsoelectric heterogeneity of hu~ man chorionic gonadotropin, AMER J. OBSTET GYNECOL, 138:189 (1980). 269