SUBAKROMİAL SIKIŞMA SENDROMU KONSERVATİF TEDAVİSİNDE LAZERİN ETKİNLİĞİNİN ARAŞTIRILMASI. (Uzmanlık Tezi) Dr.Muhammet Karabulut

T.C SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL 70.YIL FİZİK TEDAVİ ve REHABİLİTASYON EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ SUBAKROMİAL SIKIŞMA SENDROMU KONSERVATİF TEDAVİSİNDE LAZERİN ETKİNLİĞİNİN ARAŞTIRILMASI (Uzmanlık Tezi) Dr.Muhammet Karabulut İstanbul-2006

T.C SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL 70. YIL FİZİK TEDAVİ ve REHABİLİTASYON EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ 3. KLİNİK SUBAKROMİAL SIKIŞMA SENDROMU KONSERVATİF TEDAVİSİNDE LAZERİN ETKİNLİĞİNİN ARAŞTIRILMASI (Uzmanlık Tezi) Dr.Muhammet Karabulut Tez Danışmanı Doç. Dr. Nil Çağlar 3. Klinik Şefi İstanbul-2006

Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım değerli şefim Doç. Dr. Nil Çağlar a, 3. klinik uzman ve asistan doktorlarına, 2. klinik şefi Uzm. Dr. Nurdan Paker e ve ekibindeki uzman ve asistan doktorlara, 1. klinik şefi Doç. Dr. Belgin Erhan a ve ekibindeki uzman ve asistan doktorlara, bana her türlü desteği veren sevgili aileme ve gerekli olanakları bize sağlayan hastanemiz başhekimi Op. Dr. Sırrı Aksu ya ve tüm hastane personeline teşekkür ederim. Dr.Muhammet Karabulut

İÇİNDEKİLER Sayfa 1. GİRİŞ ve AMAÇ 1-2 2. GENEL BİLGİLER OMUZUN FONKSİYONEL ANATOMİSİ 2-8 OMUZ EKLEMİ BİOMEKANİĞİ ve KAS KONTROLÜ 9-11 OMUZ EKLEMİ ve AĞRILARI 11-12 SUBAKROMİAL SIKIŞMA SENDROMU ve LAZER 12-35 3. GEREÇ ve YÖNTEM 35-40 4. BULGULAR 40-52 5. TARTIŞMA 53-61 6. SONUÇ 61-62 7. ÖZET 62 8.KAYNAKLAR 63-69

GİRİŞ VE AMAÇ Toplumda bel ağrısından sonra ikinci sıklıkla omuz ağrısı görülmektedir (1). Omuz ağrısının en sık nedeni subakromial sıkışma sendromu olup; supraspinatus tendonu, subakromial bursa ve bisipital tendonun humerus ile korakoakromial ark arasında sıkışma sonucu oluşur (1). Neer rotator cuff yırtıklarının % 95 nedeninin impingemente bağlı olduğunu düşünmektedir (2). Subakromial sıkışma sendromunun gelişmesinde birçok faktör etkide bulunmaktadır. Bu faktörler; akromionun morfolojisi, zayıf rotator cuff veya skapular kasların anormal kinematik paternleri, kapsüler anomaliler, zayıf postür ve kolun 90 üzerinde elevasyonunda tekrarlayıcı yükleyici ve devamlı kullanıma sekonder aşırı kullanımdır (2). Patofizyolojisinde birbirinin tamamlayıcısı olan vaskuler ve mekanik faktörler rol oynar (3). En yaygın olduğu yaş grubu 50 li yaşlardır (4). Risk altındaki bireyler, kollarını sürekli horizontal pozisyonda ve üzerinde kullanan işçiler, marangozlar, yüzme ve fırlatmayla ilgili sporları yapan kişilerdir (1). Neer tarafından hastalık üç evreye ayrılmıştır. Evre1: Ödem ve hemoraji. Evre2: Fibrozis ve tendinit. Evre 3: Kemik değişikleri ve tendon rüptürleri ile karakterizedir (1). Omuz sıkışma sendromu tedavisinde amaçlar; inflamatuar süreci durdurmak, ağrıyı azaltmak, normal eklem hareketinin devamını sağlamak ve ilerleyici dejeneratif değişikliklerin oluşmasını engellemektir. Bu amaçla sendromun evresine göre profilaktik, konservatif ve cerrahi tedaviler uygulanır (5). Konservatif tedavi yöntemleri; steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar, subakromial bölgeye uygulanan steroid enjeksiyonları, sıcak-soğuk, egzersiz ve çeşitli fizik tedavi metodlarını içerir. Subakromial sıkışma sendromu; istirahat, hareket ve uykuda ağrı ile beraber hareket kısıtlılığına neden olabileceğinden dolayı, günlük yaşamda ve iş hayatında ciddi zorluklara neden olabilmektedir.

Literatürde subakromial sıkışma sendromu konservatif tedavisinde çeşitli fizik tedavi ajanlarının tek başına, kombine, plasebo veya karşılaştırmalı olarak kullanıldığı birçok çalışma mevcuttur. Çalışmamızın amacı, subakromial sıkışma sendromu konservatif tedavisinde belirli egzersiz ve ilaç uygulamalarına ilave olarak verilen lazer tedavisinin etkinliğini araştırmaktır. GENEL BİLGİLER OMUZUN FONKSİYONEL ANATOMİSİ Omuz eklemi, üst ekstremitenin gövdeye bağlantısını ve onun pozisyon almasını sağlayan vucudun en kompleks eklemi olup, glenohumeral, akromioklavikular, sternoklavikular ve skapulotorasik eklemden oluşur (1,6). Klavikula, skapula ve humerus omuz kuşağının kemik yapısını oluşturur (7). Omuz Kavşağının Kemik Yapısı 1. Klavikula: 2/3 medial kısmı konveks ve kalın, 1/3 lateral kısmı konkav, dar ve düzdür. Kaslar klavikulaya sadece alt ve arka taraftan yapışır ve üzerinde uzanan platisma kası dışında ön kenara kas yapışmaz (8). M.Deltoideus, m.pektoralis major, m.sternokleidomastoid ve m.sternohyoid kasları klavikuladan orjin alır. Klavikulaya üç ligaman yapışır. Medialde kostaklavikular ligaman, lateral ucunda konoid ligaman ve posterolateralde trapezoid ligaman (9). 2. Skapula: Skapula düz ve ince bir kemik olup esas olarak kasların yapışma yeri olarak fonksiyon görür (9). Spina, akromion, glenoid ve korokoid olmak üzere dört adet çıkıntısı vardır. Skapula, göğüs arka-yan kısmında 2-7. kostalar arasına yerleşmiş, koronal planda 30-45 lik öne açılanma yapan bir kemiktir(10). Medial (vertebral) kenarı dorsal vertebraların spinöz çıkıntılarından yaklaşık 5 cm lateraldedir. Kostalara bakan yüzü konkavdır ve subskapular fossa adını alır. Spina, korokoid ve glenoid skapulada iki çentik oluşturur. Supraskapular çentik korakoidin tabanında, skapular çentik spinanın tabanındadır (9). Spina skapula, m.deltoideus için origo, m.trapezius için insersio görevini üstlenir. Skapulanın konveks olan arka yüzü spina skapula ile supraspinöz fossa ve infraspinöz fossa olmak üzere ikiye ayrılır (11).

Akromion, skapulanın arka yüzünde yer alan spina skapulanın, kollum skapula arkasında dış yana doğru giden ve arkadan öne doğru basık olan uzantısına yerilen addır. Subakromial sıkışmanın olduğu supraspinatus tendonunun çıkış bölgesinde akromion ile humerus başı arasındaki mesafe normalde frontal planda 9-10mm ( erkeklerde 6.6-13.8mm, kadınlarda 7.1-11.9mm)dir (9). Akromionun üç ayrı kemikleşme merkezi vardır. Bu kemikleşme merkezleri preakromion, mezoakromion ve metaakromion olarak adlandırılır (12).Bu kemikleşme merkezleri 22. yaşta birbirleriyle kaynarlar. Eğer kaynama olmazsa kaynamamış parça os akromiale olarak adlandırılır. Os akromiale görülme oranı %3 dür(13).genellikle akromionun mezoakromion ve metaakromion epifiz çekirdekleri arasında kaynama olmaz. Akromion epifiz çekirdekleri konvansiyonel olarak aksiler pozisyonda değerlendirilmelidir. Aksiller grafide kaynamamış epifiz çekirdekleri kırık olarak yorumlanmamalıdır. Kaynamamış akromion epifiz çekirdeği subakromial bölgede sıkışmaya neden olabilir (9). Akromionun anatomik değişiklik gösteren tiplerinin olduğu, subakromial sıkışma sendromu ve rotator manşet yırtığı tanısı konulan hastalarda gözlemlenmiştir(14). Bigliani ve arkadaşları 71 kadavranın 140 omuzu üzerinde yaptıkları çalışmalar sonucunda %17 olguda tip1 (düz), %43 olguda tip2 (kıvrık) ve %40 ında tip3 (çengel) akromion olduğunu saptamışlardır. % 58 olguda akromionun her iki omuzda aynı tip olduğu anlaşılmıştır (15). Tip3 akromionda rotator manşet yaralanmaları daha sık görülmektedir (16). Korakoid çıkıntı, skapula glenoidinin boynunun tabanından çıkar ve dış yana doğru çengel şeklinde kıvrımlıdır. Korakoid m.bicepsin kısa başının, m.korakobrakialisin başlangıç ve m.pectoralis minör kasının sonlanma yeri olarak fonksiyon görür(9). Korakoide yapışan ligamanlar ise korakohumeral, korakoklavikuler ve korakoakromial olarak isimlendirilir. Korakohumeral ligaman omuzun inferior subluksasyonunu önler. Akromioklavikuler ligaman akromioklavikuler eklemin ve klavikulanın aşağı-yukarı stabilitesinde önemlidir. Bu ligamanın yırtılması ve kesilmesinde klavikula yukarı ve arkaya deplase olur. Korakoakromial ligaman klavipektoral fasyanın kalınlaşması ile oluşmuştur. Humerus başının superiora hareketleri sırasında tampon görevi görür (14,15). Glenoid fossa, skapulanın humerus başı ile eklem yaptığı kısmıdır.yaklaşık 2-7 arasında değişen retroversiyon açısı vardır. Bu açının artması ya da azalması omuz instabilitesine yol açabilir (17). 3. Proksimal humerus: Kaput humeri, kollum anatomikum, artikuler yüzey, tuberkulum majus ve minustan oluşur. Tuberkulum majus lateralde yeralır. M.supraspinatus,

m.infraspinatus ve m.teres minör buraya bağlanır.tuberkulum minus humerusun ön iç kısmında bulunur ve m.subskapularis buraya yapışarak başlar (9,11). İki tuberkül arasından m.bicepsin uzun başının tendonu geçer. Omuz Kavşağı Eklemleri 1. Glenohumeral Eklem: Humerus başı ile glenoid fossa arasındadır. Humerus başının % 30 u glenoid ile eklemleşme yaparken bu oran labrum sayesinde %75 e çıkar. Eklemin statik stabilitesi eklem kapsülü ve ligamanlarla, dinamik stabilitesi rotator manşet kaslarıyla sağlanır (18). Bu grupun en önemli kası da supraspinatusdur (19,20). Glenohumeral eklem kapsülünün hacmi humerus başının yaklaşık iki katı olup bu durum glenohumeral ekleme geniş hareket açısı sağlar. Fakat aynı zamanda stabilitesinin azalmasına yol açar. Eklem stabilitesi önden glenohumeral ligaman, üstten korakohumeral ligaman ve arkadan rotator manşet tendonları ile güçlendirilmiştir (21). 2. Akromioklavikular Eklem: Klavikulanın lateral ucu ile akromion arasında oluşan düz, sinovyal bir eklemdir (22). Eklem aradaki fibrokartilojenöz disk aracılığı ile ikiye bölünmüştür. Eklem kapsülü üst, ön ve arka yüzde kalın, eklemin alt yüzünde ise incedir. Omuz elevasyonunun ilk 20 sinde ve son 40 sinde klavikula ve akromion arasında yukarıaşağı yönde yaklaşık 20 lik rotasyon hareketi oluşur (9). Akromioklavikular eklemin ön-arka yöndeki stabilitesi akromioklavikular ligamanlar tarafından, yukarı-aşağı yöndeki stabilitesi ise korakoklavikular ligamanlar (trapezoid ve konoid ligaman) tarafından sağlanır (9). Akromioklavikular eklemin ileri yaşlarda dejenerasyonuna bağlı veya eski çıkığına bağlı, eklem alt yüzünde düzensizlik, belirginleşme ve kemik çıkıntılar subakromial bölgeyi daraltarak subakromial sıkışma sendromuna yol açabilirler. 3. Sternoklavikular Eklem: Sternumun üst ucu ile klavikulanın proksimal ucu arasında oluşur. Üst ekstremite ile aksiyal sistem arasındaki tek eklemdir. Eklem yüzleri arasında bulunan intraartiküler disk ve fibröz eklem kapsülü, anterior ve posterior sternoklavikuler ligamanlar eklemin stabilitesine katkıda bulunur (7). Elevasyon ve depresyon klavikula ile disk arasındaki eklemde oluşurken, anteroposterior ve rotasyon hareketi disk ile sternum arasında oluşur. Anteroposterior yönde hareket ortalama 35, rotasyon hareketi ise 44-45 dir. Sternoklavikular eklemin elevasyonu 30-35 dir ve bu hareketin çoğu kol elevasyonunun 30-90 arasında oluşur (9).

4. Skapulotorasik Eklem: Gerçek bir eklem olmayıp fonksiyonel eklem olarak ifade edilir. M.serratus anterior skapulanın medial kenarına yapışır ve skapulanın altından geçerek ilk dokuz kaburganın ön dış kenarında sonlanır. Skapulotorasik hareketin önemli bir kısmı bu kasın fasyası ile toraksın fasyası arasında oluşur. Üst ekstremitenin mobilite ve stabilitesi için skapulotorasik eklemin normal fonksiyona sahip olması gerekir (19). Omuz Kavşağı Kasları 1. Glenohumeral Kaslar: Rotator Manşet Kasları: Skapuladan kaynaklanan dört kastan oluşan, eklem kapsülü boyunca ilerleyip humerusun tuberkulum majus ve minusuna yapışma yerinde kapsül lifleri ile karışıp tutunan bir komplekstir. Biceps-labral kompleks ve glenohumeral ligaman ile birlikte omuz ekleminin hareket ve stabilitesinde önemli rol oynar (16). M.Supraspinatus, m.infraspinatus, m.teres minör ve m.subskapularis kaslarından oluşur. M.Supraspinatus: Skapulanın üst kısmında bulunur. Rotator manşetin en önemli ve en çok yaralanmaya maruz kalan kasıdır (10). Fossa supraspinatustan başlar ve korakoakromial arkın altından geçerek tuberkulum majusa yapışır. Alt lifleri ile eklem kapsülü birbirinden ayrılmaz. N.supraskapularis (C5-C6) ile uyarılır. Omuza abduksiyon yaptırır. Omuzun elevasyon ile ilgili tüm hareketlerinde aktif rol oynar. Maksimum kasılmayı 30 elevasyonda yapar (9). Glenohumeral eklem stabilizasyonunda önemli rol oynar. Üstte subakromial bursa ve akromion, altta humerus başı ile çevrelendiği için tendon kompresyon ve zedelenmelere maruz kalır. Özellikle 40 yaş üstü kişilerde supraspinatus tendonunun yırtılma ihtimali artmaktadır (14). M.İnfraspinatus: Omuzun en önemli dış rotatorlerinden biridir. Eksternal rotasyonun %60-90 ı bu kas tarafından sağlanır (23). Tuberkulum majusun arkasına yapışır. Humerus başı depresörüdür. İç rotasyon sırasında humerus başını sardığı için omuzu posterior subluksasyona karşı stabilize eder, omuz abduksiyon ve dış rotasyonda iken ise omuzu arkaya doğru çekerek anterior subluksasyonu önler. N.supraskapularis (C5-C6) ile uyarılır. M.Teres minör: Skapulanın lateral kenarının orta kısmından başlar, tuberkulum majus arka alt kısmına yapışır. M.teres minörün alt kısmında posterior kapsül, üst yüzünde ise deltoid yer alır. Aksiller sinirin posterior dalı (C5-C6) ile uyarılır. Omuzun dış rotatorudur ve anterior yöndeki stabilizasyonunda rol oynar (24). M.Subskapularis: Skapulanın ön yüzünde subskapular fossadan başlar, eklemin önünden geçerek tuberkulum minusa yapışır. N.subskapularis (C5-C6) ile uyarılır. Omuza

internal rotasyon yaptırır ve alt lifleri yoluyla humerus başının depresörü olarak fonksiyon görür. Özellikle omuzun anterior subluksasyonunda pasif stabilizatör olarak rol oynar (25,26). 0 abduksiyonda subskapularis kası tek başına öne dislokasyonu önlerken, 45 abduksiyonda subskapularis, orta ve alt glenohumeral ligamanlar ile birlikte öne dislokasyonu önler. 90 abduksiyonda ise primer önleyici alt glenohumeral ligamandır (27). M.Deltoideus: Klavikulanın 1/3 lateralinden, akromiondan ve spina skapuladan başlar. Proksimal humerusta deltoid tüberkülüne yapışır. Fonksiyonel olarak üç parçaya ayrılır. En kuvvetli parçası orta deltoiddir ve omuza abduksiyon yaptırır. Anterior deltoid fleksiyon yaptırır, ayrıca horizontal adduksiyon ve internal rotasyonda görev alır. Posterior deltoid ekstansiyon ve horizontal abduksiyon yaptırır. Eksternal rotasyona da yardımcıdır. N.aksillaris (C5-C6) ile inerve olur (21). M.Teres major: Alt açıya yakın skapula dış kenarından başlar, kolu önden dolanarak tuberkulum minus altına yapışır. N.subskapularis (C5-C6) ile uyarılır. Kola ekstansiyon ve adduksiyon yaptırır (24). 2. Skapulotorasik Kaslar: M.Trapezius: C7-T12 vertebra spinöz proçeslerinden başlar (9). Üst lifleri klavikulanın 1/3 dış kısmına, alt servikal ve üst torasik lifler akromion ve spina skapulaya, alt lifler ise spina skapulanın medialine yapışır (28). Aksesuar sinir ile uyarılır, ayrıca C2, C3 ve C4 den dallar alır. Bu kas skapular retraktor olarak hareket eder. Üst lifleri skapulaya elevasyon yaptırırken, alt lifleri ise depresyon ve retraksiyon yaptırır (9,28). M.Levator Skapula: C1-C3, bazen C4 vertebra çıkıntılarından başlar, skapulanın üst köşesinde sonlanır. Dorsal skapuler sinir ile uyarılır. Trapez üst lifleri ile birlikte skapular elevasyon yaptırır (9,28). Romboid kaslar: Romboid major T2-T5 vertebraların spinöz çıkıntılarından başlayıp, romboid minörün yapıştığı yerin altından skapula medialine yapışır. Romboid minör, C7-T1 vertebraların spinöz çıkıntılarından başlayıp, spina skapulanın tabanına yakın olarak skapula medial kenarına yapışır. Dorsal skapuler sinir ile uyarılır. Skapular retraktör olarak görev yapar, skapulanın elevasyonuna katılır (9). M.Serratus Anterior: İlk sekiz kostanın ön yüzlerinden başlar, skapulanın kostal yüzüne yapışır. Uzun torasik sinirle uyarılır. Skapulanın protraksiyonu ve yukarı rotasyonunda rol alır (9,28). M.Pektoralis Minör: Göğüs duvarının ön kısmında 2-5. kostalardan başlar, skapulanın korakoid çıkıntısına yapışır. Skapulanın depresyon ve protraksiyonunda görev alır. Medial pektoral sinir ile uyarılır (9).

3. Multipl Eklem Kasları: M.Biceps: Asıl fonksiyonu dirsek eklemindedir. İki orjinlidir. Uzun başı glenoidin bisipital tüberkülünden ve labrum üst köşesinden, kısa başı korokoid çıkıntıdan başlar. Muskulokutanöz sinir ile uyarılır. Bicepsin uzun başının tendonu omuz eklem kapsülünün içinden geçer ve omuz eklemi ile ilgili hastalıklarda olaya karışır. Omuzda özellikle dış rotasyonda humerus başı depresörü olarak görev yapar (9,10). M.Latissimus Dorsi: T7-T12 nin spinöz çıkıntıları, fasia torakolumbalis, crista iliaka, 9-12.kostalar ve skapulanın alt köşesinden başlar, bisipital oluk medialine yapışır (11). N.torakodorsalis ile inerve edilir. Kola internal rotasyon, ekstansiyon ve adduksiyon yaptırır. Ayrıca skapulaya aşağı rotasyon yaptırır (9). M.Pektoralis Majör: Klavikula mediali, sternum ön yüzü ve ilk 6 kostal kıkırdaktan başlar, tüberkulum majusa yapışır. Üç kısımdan oluşur. Klavikular kısım anterior deltoid ile beraber fleksiyonda rol alırken, daha alt lifler buna antagonisttir. Bu kas glenohumeral eklemin güçlü bir adduktörüdür ve indirekt olarak skapulanın lateral köşesinin depresörü olarak fonksiyon görür. Sternokostal kısmın kaybı internal rotasyonu ve skapuler depresyonu etkiler. Lateral pektoral sinir ile inerve edilir (9). Omuz Ekleminde Bulunan Bursalar: Bursalar, fasyal aralıkların birleşmesi ile oluşmuş keselerdir. Fonksiyon olarak normalde kaslar arasında yer alırlar ve eklem hareketleri sırasında hareketi kolaylaştırırlar. Normalde damarsızdırlar ve yüzeyleri kaygandır. Özellikle sert dokular arasında (örnek: ciltkemik, tendon-kemik) ve genelliklede tendonların yapışma yerinde kas ile kemik arasında yer alırlar. Patolojik durumlarda bursalar normal yapılarını kaybederek kalınlaşır ve fibrozise uğrarlar (24). Subakromial-subdeltoid bursa: Subakromial bursa, omuz hareketleri sırasında rotator manşet ve akromion-akromioklavikular eklem arasında kayganlığı arttırarak hareketi kolaylaştırır. Subdeltoid bursa ile direkt ilişkili olduğu için bu iki bursa yerine sadace subakromial bursa olarak adlandırmak daha doğru olur. Subakromial bursa potansiyel bir boşluk olup adezyon ve ödem yoksa 5-10 ml lik hacmi vardır. Normalde subakromial bursanın glenohumeral eklemle ilişkisi yoktur (24). Subskapular bursa: Glenoidin boynu ile subskapular kasın üst kısmı arasında yer alır. Glenohumeral eklem ile ilişkili olup, glenohumeral eklemin bir girintisi olarak kabul edilir (24).

OMUZ EKLEMİ BİOMEKANİĞİ VE KAS KONTROLÜ Omuz hareketi; elevasyon, internal rotasyon, eksternal rotasyon ve horizontal fleksiyon-ekstansiyondan oluşur (24). Elevasyon: Vucut yanındaki kolun yukarı kaldırılması 180 lik bir harekettir. Posterior elevasyon ise 60 dir (29). Kolun elevasyonu kompleks bir hareket olup üç planda incelenir. Hareket düzlemi: Fleksiyon sagital planda, abduksiyon koronal planda elevasyondur. Bu hareketin yapılması dış rotasyon ile birliktedir (codman ın paradoksal hareketi). Dış rotasyon ile büyük tüberkül akromiondan kaçar, aksi halde büyük tüberkül akromionla sıkışmaya girer ve hareketi engeller. Nötral elevasyon skapula düzeyinde gerçekleşir ve bu düzlem vucut düzlemi ile 30 lik açı yapar. Bu açı humerus başının 30 lik retroversiyon ile kompanse edilir. Açı ölçümü interkondiller düzlem ile humerus başı arasında yapılır (29). a) Skapulohumeral ritm: 180 abduksiyon hareketi sırasında humerusun hareketinin skapulaya oranı 2:1 dir. Hareketin 120 si glenohumeral eklemde oluşurken, 60 si skapulotorasik eklemde oluşur (22). b) Rotasyon merkezi: Humerus başı ile glenoid arasındaki kayma ve yuvarlanma kombinasyonu şeklindedir. İntraartikuler deplasman radyolojik çalışmalarda ilk 30 lik elevasyonda 3 mm olarak gösterilmiştir. Yuvarlanma glenohumeral eklemin tek hareketi olmayıp aynı zamanda eklemde kayma hareketi de olur. Ancak labrum humerus başını içinde tutarak santralize eder ve kayma efektinin etkisini göstermesine engel olur (29). Ağrılı omuz olgularında humerus başının hareketinin ve rotasyon merkezi değişmelerinin %50 oranında patolojik olduğu bildirilmektedir (29). Dört eklemde aynı anda olan tüm hareketler sırasında üç faz vardır: 1. Abduksiyonun ilk 30 lik ilk fazı skapula setting olarak adlandırılır. Bu fazda hareketin 2:1 oranı yoktur. Bu fazda klavikulanın rotasyon hareketi yoktur. Bu fazda skapula az miktarda içe, dışa hareket edebilir veya hiç hareket etmez. Spina skapula ile klavikula arasındaki açı sternoklavikular eklem ve akromioklavikular eklemlerdeki elevasyon ile 5 artabilir. 2. Elevasyonun sonraki 60 lik ikinci fazında skapula yaklaşık 20 döner ve skapulanın minimal protraksiyonu ve elevasyonu ile humerusta 40 elevasyon olur. Bu fazda

skapulahumeral hareketin 2:1 oranı vardır. Skapula rotasyonundan dolayı klavikulada 15 elevasyon olur ancak rotasyon hareketi henüz yoktur. İkinci ve üçüncü faz sırasında sternoklavikular eklemde 40, akromioklavikular eklemde 20 lik hareket olmasından dolayı skapulanın toplam 60 rotasyon hareketi mümkündür (22). 3. Hareketin son 90 lik üçüncü fazında skapulohumeral hareketin 2:1 oranı devam eder. Spina skapula ile klavikula arasındaki açı ilave 10 daha artar. Böylece skapulanın rotasyonu devam eder ve elevasyonu başlar. Bu fazda klavikulada 30-50 posterior rotasyon ve 15 daha elevasyon olur. Aynı zamanda son faz sırasında humerus 90 laterale döner ve böylece büyük tüberositası akromiondan kurtulur. Omuz ekleminin hareket açıklığı fleksiyon 180, ekstansiyon 45, abduksiyon 180, adduksiyon 45, dış rotasyon 90, iç rotasyon 90 dir (6,30). İç ve dış rotasyon hareketleri dirsek 90 fleksiyon ve kol 90 abduksiyonda iken olan değerlerdir. Skapula hareketi olmadan kol aktif olarak 90 ye, pasif olarak 120 ye kadar abduksiyona gelir. Skapulanın yukarı rotasyonu ve humerus başının dış rotasyonu ile 180 lik abduksiyon tamamlanır. Skapulanın 60 lik abduksiyon katkısı skapulotorasik eklemle olur. Abduksiyonda glenohumeral eklemin skapulotorasik ekleme oranı 2:1 olup buna skapulohumeral ritm denir (6,31). Kol yanda, el ayası vucuda yapışık ve baş parmak önde olacak şekilde omuz abduksiyonu 180 iken ; el ayası dışa, baş parmak arkaya bakacak şekildeyken yani kol iç rotasyondayken abduksiyon 90 dir. Buna codman paradoksu denir (6). Humerus başını glenoid kavitede tutmak için humerus başı rotasyon (yuvarlanma) ve translasyon (kayma) hareketi yapar (30). Omuzun iç rotasyonunu 0 de alt glenohumeral ligamanın arka bandı, 45 de ve 90 de alt glenohumeral ligamanın ön ve arka bantları sınırlar (30,31). Omuzun dış rotasyonunu 0 de üst glenohumeral ligaman, korakohumeral ligaman ve subskapularis kası, 45 de üst ve orta glenohumeral ligaman, 90 de alt glenohumeral ligamanın ön bandı sınırlar (30,31). Glenohumeral eklemdeki güç çiftleri transvers planda ön rotator cuff (subskapular kas) ve arka rotator cuff (infraspinatus ve teres minör kası) dır. Koronal düzlemde ise deltoid kas ve alt rotator cuff (infraspinatus ve teres minör kası) kuvvet çiftidir. Bu kuvvet çiftleri birbirine eşit ve zıt yönlere hareket uygulayarak glenohumeral eklemde dengeli bir hareket oluştururlar (30). Skapulotorasik eklemdeki güç çiftleri ise serratus anterior kası ile trapez kasının üst lifleridir. Bu kaslardaki zayıflık skapulohumeral ritmi bozarak sıkışmaya neden olabilir (30).

Skapulanın rotasyonuna trapez kası üst lifleri ve serratus anterior kası yardım eder. Akromioklavikular eklemdeki rotasyon korakoklavikular ligamanla olur. Sternoklavikular eklemde klavikulanın yükselmesi ve kostakalvikular ligamanın hareketi ile skapula rotasyonuna yardımcı olur (30,31). OMUZ EKLEMİ VE AĞRILARI Omuz ağrısı, bel ağrısından sonra ikinci sıklıkta görülmektedir (1). Omuz bölgesi vucudun en hareketli bölümü olması nedeniyle oldukça kompleks bir yapıya sahiptir (32). Omuz eklemi vucuttaki en fazla harekete sahip eklem olup bu yüzden daha az stabildir (33,34,35). Omuz kompleksi; skapula, humerus, klavikula ve sternum gibi kemiklerden bu kemiklerin birbirleriyle yaptıkları eklemler ile eklemlerin kuvvet, fonksiyon ve stabilitesini direkt olarak sağlayan ligamanlar, kaslar ve tendonlar tarafından oluşturulur. Omuz ağrısı en çok kas, tendon ve bursa gibi eklem dışı yapılardan kaynaklanır. Eklem orjinli ağrılara daha az rastlanır (36). Omuz ağrısına yol açan birçok neden vardır (Tablo1). Tablo 1: Omuz Ağrısı Nedenleri 1. Rotator Kılıf (RK) Patolojileri Subakromial Sıkışma(impingement ) Sendromu Kalsifik tendinitler 2. Bisipital Tendon Patolojileri Bisipital tendinit Bicepsin uzun başının rüptürü 3. Omuz Kapsülünün Patolojileri Adeziv Kapsülit (Frozen Shoulder) Glenohumeral instabilite 4. Glenohumeral eklem yüzeyinin patolojileri Osteoartroz İnflamatuar artritler Posttravmatik artrit Milwaukee omuzu Avaskuler nekroz 5. Diğer eklemlerin patolojileri

Akromioklavikular eklem patolojileri Sternoklavikular eklem patolojileri 6. Kemik patolojileri Kırıklar Enfeksiyonlar Tümörler 7. Miyofasial ağrı sendromları 8. Sinir kaynaklı patolojiler 9. Metabolik ve endokrin kaynaklı patolojiler 10. İç organlardan yansıyan ağrı Safra kesesi hastalıkları Karaciğer hastalıkları Subfrenik abse Dalak travması Miyokard enfraktüsü (1) SUBAKROMİAL SIKIŞMA SENDROMU Subakromial sıkışma sendromu, supraspinatus tendonu, subakromial bursa ve bisipital tendonun; humerus ile korakoakromial ark arasında sıkışması sonucu gelişir (1). Korakoakromial ark; korokoid çıkıntı, akromion ve korakoakromial ligamandan oluşan bir yapıdır (1). Subakromial sıkışma sendromu omuz ağrısının en sık nedenidir (1). Hastalık ilk olarak 1867 de Jarvaway tarafından fark edilmiştir (37,38). Daha sonra omuzun ağrılı hastalıkları periarthritis humeroskapularis (Duplay) hastalığı olarak tanımlanmaya başlandı. 1950 den itibaren birçok yazar (Codman, Armstrong, Hammond) subakromial sıkışma sendromu terimi kullanmaya başladı (39).1972 de Neer bu terimi yaygınlaştırmıştır. ETYOPATOGENEZ Etyopatogenezde vaskuler, dejeneratif, travmatik ve mekanik nedenler suçlanmaktadır (1). Mekanik veya anatomik görüşü savunan Neer, omuzun fonksiyonel arkının yana doğru değil öne doğru olduğunu göstermiştir. Çünkü günlük yaşamda kolumuzu genellikle

abduksiyon ile fleksiyon arasındaki bir açıda kullanırız. Rotator cuff ın sıkışması da bundan dolayı akromionun ön kenarına karşı, akromioklavikular eklemin alt yüzeyinde oluşur. Bu görüş akromionun ön ve alt yüzeyleri üzerindeki kabalaşmalar, erozyonlar ve osteofit oluşumlarını gösteren kadavra çalışmalarıyla ispatlanmıştır (1). Akromionun değişik şekilleri, osteofitler ve geniş bir korakoid çikıntı subakromial aralığı daraltarak sıkışmalara sebep olabilir. Üç tip akromion morfolojisi tespit edilmiştir. Tip 1: düz akromion (%18), tip 2: kıvrık akromion( %41), tip 3: çengel akromion (%41). Tip 3 akromionda rotator manşet yırtığı sıkça görülür. Bigliani ve arkadaşları 1987 de kadavralarda, komplet rotator manşet yırtığı olanaların %70 inde çengel akromion olduğunu göstermiştir (16). Vaskularitede yaşa bağlı olarak görülen azalmaya ek olarak, üst ekstremitenin pozisyonunun da rotator manşetteki dolaşımı etkilediği gösterilmiştir. Rathbun ve Macnab mikroopak enjeksiyon yöntemiyle supraspinatusdaki avaskuler bölgeyi ( kritik zon) gösterdiler (1). Bu alan, supraspinatus tendonunun ön bölümünün, subskapularis tendonuyla birleşmeden önce, humerus yapışma yerinin iki cm proksimalidir (40). Vaskülaritedeki bu yetersizlik nedeniyle bu tendonların dejenerasyona yatkın olduğunu öne sürdüler. Uhtoff da kadavralarda bursanın, kronik rotator cuff iritasyonuna sekonder olarak kalınlaştığı ve yapıştığını göstermiştir (1). Aşırı kullanım incinmelerinin etyolojisi multifaktöriyel olup; dış etkenlere ( baş üstü aktivitelerde bulunan ya da atma dalıyla uğraşan atletler), azalan perfüzyonla birlikte görülen rotator manşet tendon yaşlanmasına, akromion alt yüzündeki kemik anomalilerine, glenohumeral eklem çevresindeki ve paraskapular kaslardaki dengesizliklere, skapulahumeral ritm değişiklikleri ile karakterize olan skapuler ritm bozukluğuna ve değişime uğramış skapula dinlenme konumuna bağlanabilir (41). Aşırı kullanım, tekrarlayan subakromial yüklenme ve hassas bölge damarlanması, tendinite yol açar. Bu etkenler dokuların proteoglikan ve kollojen içeriğini etkiler. Sonuçta dokuların normal biyolojik yapıları değişir. Bu durum çoğu kez supraspinatus ve biceps tendonlarında kendini gösterir (42). Zaman ilerledikçe subakromial bursa ikincil olarak etkilenir. Bursadaki kalınlaşma ve şişme subakromial bölgede daha fazla sıkışmaya neden olur. Süreçin devamında tendonların içinde yıpranma progresif olarak artarak mikroyırtıklara ve inkomplet yırtıklara neden olur. Özellikle hayatın 5-6. dekatında bu yırtıklar tam yırtık haline gelebilir (42). Uzun süre devam eden olgularda anatomik yakınlık nedeniyle biceps kası uzun başı tendonu da etkilenir. Subakromial sıkışma sendromunun ileri evrelerinde akromioklavikular eklemde etkilenebilir.

Nedenlerden hiçbiri tek başına patolojiyi tam olarak açıklayamaz. Son olarak ağırlık kazanan görüş, vaskuler, dejeneratif, travmatik, mekanik veya anatomik dört etkenin kombine bir etkileşimle subakromial sıkışma sendromu olarak bilinen rotator cuff lezyonlarını oluşturduğu şeklindedir. Bu faktörler birbirleriyle ilişkilidir ve her biri tendonun zayıflamasına katkıda bulunur (1). SINIFLANDIRMA Neer, subakromial sıkışma sendromunu outlet ve nonoutlet olmak üzere iki grupta sınıflandırmıştır (43,44). Subakromial sıkışma sendromunun en sık görülen tipi outlet impingementtir (21,24). Outlet subakromial sıkışma (impingement) 1. Anterior akromial spur 2. Akromionun şekli (özellikle çengel) 3. Akromionun eğim açısının dar olması 4. Akromioklavikular eklem dejenerasyonu Non-outlet subakromial sıkışma (impingement) 1. Tuberkulum majusun çıkıntılı olması Posttravmatik malunion veya nonunion Humerus protezinin normalden aşağıya yerleştirilmesi Cerrahi boyun kırığının varusta malunionu 2. Humerus başı kas kuvvet kaybı Rotator manşet yırtıkları Biceps uzun başının yırtığı 3. Glenohumeral dayanma noktasının kaybı Eklem yüzeyinin kaybı ile baş yukarı çıkar Cerrahi olarak humerus başının çıkarılması veya avaskuler nekroz Ligamantöz laksite veya multidireksiyonel instabilite Posterior kapsülde gerginlik 4. Suspansuar mekanizmanın kaybı Skapular rotasyonun zayıflaması Trapez kas felci, spinal aksesuar sinir paralizisi (C5-C6) Eski akromioklavikular çıkık 5. Akromion lezyonları

Birleşmemiş akromial epifiz Akromionun malunionu veye nonunionu Erb s palsy deformitesi 6. Bursa ve kılıfta kalınlaşma Büyük, kronik kalsiyum depolanması Kronik bursit 7. Alt ekstremite kaybına bağlı aşırı kullanım Paralizi Amputasyon Kronik artrit Subakromial sıkışma sendromu primer (stenotik) veya sekonder (nonstenotik) olabilir (45). Primer impingementin sebebi; aşırı ve tekrarlamalı subakromial yüklenme sırasında subakromial dokulara uygulanan mikrotravmalar olduğu ileri sürülmüştür. Rotator manşetin dış etkenlere bağlı olmayan dejeneratif tendinopatilerinin akromionun anatomik değişim sürecinin, sıkışmaya yatkınlığı arttırdığı düşünülmektedir. Primer impingement görülen hastalarda, omuz rotator manşet kaslarının zayıflığı ve posterior kapsül gerginliği kaydedilmiştir. Sekonder impingement; sık sık baş hizası yukarısında tekrarlayan aktiviteleri gerektiren sporları yapan atletlerde görüldüğü kaydedilmiştir (46,47). Etyolojisinde; gizli humeral instabilite veya hipermobilite olduğu düşünülmektedir. Bu tip bir instabilitenin humerus başının öne ve yukarıya doğru aşırı yer değiştirmesine yol açabileceği öne sürülmüştür. Sekonder impingementte yaygın klinik bulgular; dış rotasyonda aşırı hareket aralığı, iç rotatorlerin güçsüzlüğü, omuz abduktor ve dış rotator kasların dayanıklığının azalmasıdır. Rotator manşet sıkışmasını arttıran nedenler, yapısal ve fonksiyonel olarak iki grupta toplanabilir (39): YAPISAL 1. Akromioklavikular eklem: Dejeneratif spur Konjenital anomali 2. Akromion:

Kaynamamış epifiz Anormal eğim Anormal şekil Dejeneratif spur Akromion malunionu veya nonunionu 3. Korakoid: Konjenital anomali Posttravmatik veya cerrahi sonrası değişiklikler 4. Bursa: Primer inflamatuar bursit ( örnek: Romatoid artrit ) Kronik kalınlaşma ( geçirilmiş enfeksiyon, inflamasyon, yaralanmaya bağlı ) 5. Rotator manşet: Kronik kalsiyum birikimine bağlı kalınlaşma Parsiyel yırtıkların birikimlerine bağlı kalınlaşma Kısmı veya tam kat yırtıkları nedeniyle üst yüzeyin düzensizliği Cerrahi veya travma sonrası skar dokusu 6. Humerus: Konjenital anomaliler, malunionlar sonucu humerus başının belirginleşmesi Total omuz protezi sonrası humerus başının aşağıya yerleştirilmesi FONKSİYONEL 1. Skapula: Anormal pozisyon Anormal hareket Torasik kifoz Akromioklavikular eklemde ayrılma Paralizi ( örn: trapezius ) Skapulotorasik yüzeyde hareket kısıtlanması Fasioskapulohumeral yüzeyde hareket kısıtlanması 2. Normal humerus başı depresör mekanizmasının kaybı Rotator manşet zayıflığı Rotator manşet kısmi veya tam yırtığı Yapısal veya travma sonrası rotator manşet laksitesi

Biceps uzun başının rüptürü 3. Posterior kapsül gerginliği 4. Kapsül laksitesi SUBAKROMİAL SIKIŞMA SENDROMUNDA KLİNİK EVRELEME EVRE-1: ÖDEM ve HEMORAJİ Tipik olarak 25 yaş altı kişilerde görülür. Kolun baş üzerinde yoğun olarak kullanıldığı bir spor veya mesleki uğraş nedeniyle subakromial bursa ve supraspinatus tendonunda ödem ve hemoraji görülür. Bu evrenin en önemli özelliği reversible olmasıdır (1). Başlangıçta ağrı, zorlu bir aktivite sonrasında omuz çevresinde, künt bir ağrı şeklinde tanımlanır. Daha sonra bu ağrı aktivite veya spor yaparken de olur. Sonunda uyku ve performansıda etkiler (1). Fizik muayenede, tuberkulum majus üzerindeki supraspinatus tendonunun yapışma yerinde ve akromion ön ucu boyunca palpasyonla hassasiyet bulunur. Sıklıkla bisipital duyarlılıkta görülür (1). Ağrılı ark testi pozitif bulunur. Bu testte abduksiyonun 70-110 veya 80-120 dereceleri arasında ağrılı olarak bulunur (1). Klinik tanıda en önemli test sıkışma (impingement) testidir. Buna Neer testi de denmektedir. Bir elle skapular rotasyon engellenirken, diğer elle hastanın kolu fleksiyon ve abduksiyon arasındaki bir açıda öne doğru elevasyona zorlanır. Bu şekilde humerusun akromiona doğru itilmesi ağrı oluşturur (1). Ancak bu test adeziv kapsülit, instabiliteler, kalsifik tendinit ve kemik erozyonları gibi omuzun diğer patolojilerinde de pozitif olabilir. Bu durumda subakromial sıkışma enjeksiyon testi yapılır. Subakromial aralığa %1 lik lidokainden 10 ml enjekte edilir. Subakromial sıkışma sendromuna bağlı ağrı ve hareket kısıtlılığı bu enjeksiyonla tama yakın geçer. Bazı kalsifik tendinit ve bursitler haricinde ise ağrı kaybolmaz (1). Ayırıcı tanı için genç hastalarda en önemli lezyon omuzun instabilitesi olup, bulgular benzerdir. Ancak enjeksiyon testi oldukça değerli olup, bu test ile instabiliteye bağlı giderilemez. 40 yaş üstü hastalarda ise ayırıcı tanıda en önemli lezyon rotator cuff yırtıklarıdır (1). Evre-1 in tedavisi konservatif olup tam ve kalıcı bir iyileşme sağlanır (1,19). EVRE-2: FİBROZİS ve TENDİNİT: Genelde hastalar 25-40 yaş grubunda olmakla beraber büyük değişkenlik gösterebilir. Kronik enflamasyon ve tekrarlayan sıkışma atakları evre-2 ye yol açar. Supraspinatus ve

biceps tendonunda ve subakromial bursada kalınlaşma ve fibrozis gelişir. Bu patolojik evrenin en önemli özelliği zamanla süreçin geri döndürülememesi ve aktivite şeklinin değiştirilmesi gereğidir (1). Şikayetler uykuyu ve işi sıkça etkileyen ağrı olarak karşımıza çıkar ve günlük yaşam aktivitelerini etkileyecek kadar ilerleyebilir (1). Fizik muayenede evre-1 de ki bulgulara ek olarak, subakromial aralıktaki belirgin skar dokusu oluşumuna bağlı olarak daha belirgin yumuşak doku krepitasyonu alınır. Ayrıca pasif ve aktif eklem hareket açıklığında orta derecede kısıtlanma olur (1). Ayırıcı tanıda adeziv kapsülit ve kalsifik tendinit önemlidir. Subakromial enjeksiyon testi ile adeziv kapsülitte ağrı ve tutukluk giderilemez. Kalsifik tendinitte ise enjeksiyon testiyle ağrı giderilebilir ancak çekilen radyografilerde kalsiyum birikintilerinin gösterilmesi ile kolaylıkla ayırıcı tanı yapılabilir (1). Bu devrede de tedavi konservatiftir. 18 aylık konservatif tedaviye rağmen tedavide başarısız olunursa cerrahi girişim gerekebilir. Cerrahi de anterior akromioplasti yapılır (1). EVRE-3: KEMİK DEĞİŞİKLİKLERİ ve TENDON RÜPTÜRÜ: Hastalar 40 yaş üzeri olup en sık 50-60 yaşlarda oluşur. Olayın kronikleşmesiyle rotator cuff da komplet ve inkomplet yırtıklar, biceps lezyonları, tuberkulum majus ve anterior akromionda kemiksel değişiklikler meydana gelir. Özellikle gece ağrı periyodları uzar (1). Evre-1 ve evre-2 nin fizik muayene bulguları sıklıkla mevcuttur. Rotator cuff dejenerasyonu ve yırtıklar geliştikçe ilave bulgular eklenir. Omuz hareketlerinin özellikle aktif hareketlerin kısıtlanması, infraspinatus atrofisi, omuz abduksiyon ve eksternal rotasyonun zayıflaması, bisipital tendon lezyonları ve rüptürü, akromioklavikular eklem hassasiyeti gelişir (1). Kol düşme (drop arm) testi pozitif bulunur. Bu test rotator cuff da yırtık olup olmadığını anlamak için kullanılır. Önce hastanın kolu tam olarak abduksiyona getirilir sonra hastadan kolunu yavaşça yana indirmesi istenir. Eğer rotator cuff da yırtık varsa (özellikle supraspinatus kasında) kolu 90 derece abduksiyon pozisyonundan yana aşağıya indiremeyecektir. Eğer hasta kolunu abduksiyonda tutmayı başarabilirse, önkola hafifçe vurmak kolun hastanın yanına düşmesi için yeterli olacaktır (1). Neer a göre rototor cuff yırtıklarının %95 nedeni subakromial sıkışma sendromudur.yaklaşık 7/1 oranında biceps rüptürü oluşmadan önce supraspinatus yırtığı oluşur (1).

Ayırıcı tanıda servikal radikülopatiler ve neoplazmlar önemlidir. Yine subakromial sıkışma testi ayırıcı tanıda yararlıdır. Siringomyeli, amyotrofik lateral skleroz, polimiyozit yanlışlıkla rototor cuff yırtığı tanısı alabilir. Bunun için hastalar çok iyi değerlendirilmelidir (1). 12 haftalık konservatif tedaviye cevap vermeyen olgularda cerrahi olarak anterior akromioplasti ve rototor cuff tamiri yapılır (1, 48). ÖZEL MUAYENE METODLARI ve TESTLER: İmpingement testleri: Neer, Hawkins, Ağrılı Ark ve Subakromial Kompresyon testleridir. Neer Testi: Skapular rotasyon bir elle engellenirken diğer elle hastanın koluna medial rotasyonda zorlu; pasif elevasyon yaptırılır, böylece tuberkulum majus ile akromionun ön-alt kenarı arasındaki mesafe daraltılarak sıkışmaya sebep olunur (22). Hawkins Testi: Kol ve dirsek 90 derece fleksiyondayken zorlu internal rotasyon yaptırılır. Bu hareketle supraspinatus tendonunun korakoakromial ligamanın ön yüzüne ve korokoid çıkıntıya doğru iter. Bu sırada ağrının olması testin pozitif olduğunu gösterir (22). Subakromial Kompresyon Testi: Hasta dik bir postürde iken uygulanır. Değerlendirmeyi yapan kişi stabilizasyon için bir elini skapulanın akromionu üzerine koyar, diğer elini de ulnar proksimal önkol üzerine koyar. Humerus pasif olarak stabilize edilmiş olan akromiona doğru yükseltilir. Hareket skapular düzlemde dirsek 90 derece fleksiyonda, önkol gevşemiş durumda ve avuç içi aşağıya dönük pozisyonda iken gerçekleştirilir. Elevasyonun ardından kol yatay düzlemde öne ve arkaya hareket ettirilir ve böylece subakromial eklemin bütün bölgelerinde ağrı üretilmeye çalışılır (49). Ağrılı Ark Testi: Omuz abduksiyonunun 60-120 arasındaki açıklığı ağrılıdır. Özellikle supraspinatus ve subakromial bursanın lezyonlarında pozitif olan bir testtir. Eğer abduksiyonun 120 den sonra ağrı varsa akromioklavikular eklem patolojileri akla gelmelidir (50). Supraspinatus Testi (Jobe s Testi): Kol skapular planda 90 derece fleksiyonda ve iç rotasyonda iken aşağı doğru direnç uygulanır. Supraspinatus tendonunda yırtık varsa hasta kuvvete karşı koyamaz (24). 0 Derece Abduksiyon Testi: Kollar her iki tarafta 0 derece abduksiyonda iken hastaya dirençe karşı abduksiyon yaptırılır. Eğer m.supraspinatusta zayıflık varsa, hasta

dirence karşı koyamaz. Küçük yırtıklarda fonksiyon kaybı olmadan bu testler sırasında sadece ağrı olabilir (24). Gerber in Lift Off Testi: Subskapularis kasının durumunu değerlendirmek için kullanılır. Kol ekstansiyon ve internal totasyonda el sırtı kalça üzerine yerleştirilir. El yatay yönde aktif itme yaparken karşı yönde direnç uygulanır. Bu gerçekleşirse subskapularisin intakt olduğunu gösterir (16). Speed Testi: Dirsek ekstansiyonda ve önkol supinasyonda iken verilen dirençe karşı hasta omuz fleksiyonu yaptığında, bisipital oluk üzerinde ağrı oluşması pozitifliği gösterir. Bisipital tendon lezyonunu gösterir (24). Yergason Testi: Dirsek 90 derece fleksiyondayken supinasyondan pronasyona giderken karşı direnç uygulanır. Bisipital olukta ağrının ortaya çıkması testin pozitif olduğunu gösterir. Bisipital tendon lezyonunu gösterir (24). Horizontal Adduksiyon Testi: Dirsek ekstansiyonda iken kol karşı omuza doğru tam adduksiyona zorlanır, bu sırada ağrı olması testin pozitif olduğunu gösterir. Akromioklavikular eklem patolojilerini gösterir. Akromioklavikular eklem osteoartriti ile rotator manşet lezyonlarını ayırtetmek için akromioklavikular ekleme 2-3 cc lokal anestetik yapılabilir (24). Drop Arm Testi: Hastanın omuzu 90 derece abduksiyona getirilir ve daha sonra hastadan aynı ark içinde kolunu yavaşça aşağıya indirmesi söylenir. Hasta bunu yapamaz veya ağrılı bir şekilde kolu aşağıya düşerse test pozitiftir. Rotator manşette yırtık olduğunu gösterir (24). Ludington Testi: Hasta her iki elini başının üzerine getirir, parmaklarını birbirine kenetler. Bu sırada hastaya bicepsini kasıp gevşetmesi söylenir. Bu hareket sırasında biceps kasında patoloji varsa ağrı ortaya çıkar (24). M.infraspinatus kası hastanın kolu 0 veya 90 derece abduksiyonda, dirsek 90 derece fleksiyonda iken dirençli eksternal rotasyon ile değerlendirilir. Özellikle genç sporcularda instabiliteyi ekarte etmek için endişe (apprehention) testi yapılmalıdır (24). RADYOLOJİK TANI YÖNTEMLERİ: Konvansiyonel Radyografi: Subakromial sıkışma sendromu düşünülen hastalara omuzun rutin anteroposterior, internal ve eksternal rotasyonda anteroposterior grafileri ile subakromial bölgenin değerlendirilmesi için supraspinatus çıkış ve aksiler grafileri çekilmelidir (24). Anteroposterior görüntülemede, humerus ile glenoid kavite arasındaki ilişki değerlendirilir. Klavikula ile akromion arasındaki ilişki de görülebilir. Subakromial spur,

supraspinatus ve infraspinatus kaslarının tendonlarında kalsifikasyon görülebilir. Akromiohumeral aralık değerlendirilebilir. Normalde 7-14 mm olan bu mesafedeki azalma rotator cuff yırtığını işaret edebilir (22). Kol medial rotasyondayken korakohumeral mesafenin 11 mm den az olması impingement ve rotator cuff patolojisini gösterebilir (22). Supraspinatus çıkış grafisinde, supraspinatusun çıkışı görülür. Teknik olarak elde edilmesi zordur. Bu grafi ile akromionun inferior kısmı görülebilir, akromion tipi belirlenebilir, humerus başı ile akromion ve akromioklavikular eklem arası mesafe ölçülerek subakromial bölgenin radyolojik olarak daralıp daralmadığı görüntülenebilir (24). Aksiler grafide, akromiona ait lezyonlar ile kaynamamış epifiz çekirdekleri, akromion malunionu-nonunionunu görmek mümkündür. Akromioklavikular eklemin görüntülenmesinde en iyi grafidir (22,40). Humerus başı ile glenoid kavite arasındaki ilişki görülebilir. Glenohumeral eklemin anterior ve posterior dislokasyonlarının teşhisinde, glenoid avülsiyon fraktürlerini veya Hill-Sachs lezyonlarını görmek için kullanılır (22). Subakromial sıkışma sendromunda evre-1 de konvansiyonel radyografiler ile normal görüntüler alınır. Evre-3 ve evre-2 nin geç dönemlerinde; tuberkulum majus çevresinde kistik ve sklerotik değişiklikler, akromioklavikular eklemde dejeneratif değişiklikler, akromionun alt yüzeyi boyunca osteofitler ve subakromial aralığın daralması görülebilir (1). Artrografi: Komplet rototor cuff yırtıklarında en güvenilir yöntemdir. Fakat inkomplet yırtıklar, labrum patolojileri ve tendinitler için duyarlılığı azdır. Eklem normalde 16-20 ml solüsyon alabilir, adeziv kapsülitte bu 5-10 ml ye inebilir (22). Yapılması kolay olmakla beraber, bazı dezavantajları vardır. İnvaziv bir yöntemdir, radyasyona maruz kalınır, alerjik reaksiyonlar gelişebilir, ağrılıdır, az da olsa enfeksiyon riski vardır (51). Ultrasonografi: Noninvaziv, pahalı olmayan, kolay ve hızlı uygulanabilen bir tetkikdir. Rototor cuff yırtıklarında büyük ölçüde yapan kişiye bağlı olarak duyarlılığı % 63-100 orasında değişir (1). Dezavantajları; yapan kişinin deneyimli olmasını gerektirir, 1 cm altındaki yırtıklarda tanı güçlüğü vardır ve teknik ekipman gerektirir (52). Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): Omuzun yumuşak doku patolojilerinin gösterilmesinde tercih edilir bir yöntemdir (22). Evre1 ve evre 2 de ki değişiklikleri de gösterebilir (1). Rotator manşeti mükemmel olarak değerlendiren bir görüntüleme yöntemidir. Tam kat yırtıklarının tanısında yüksek sensitivite (%100) ve yüksek spesiviteye (%95) sahiptir (16). Noninvaziv olması, birçok planda görüntü vermesi ve yumuşak doku patolojilerini ortaya koyması avantajlarıdır. Yırtıkların şekli, boyutu, pozisyonu ve varsa kas retraksiyonu, skar dokusu ve kas atrofisi hakkında bilgi verir. Artikuler yırtığı olanlarda gadolinium MR artrografi kullanılarak daha güvenilir tanı sağlanır. MR artrografi labral

lezyonların tanısında yardımcıdır. Parsiyel yırtıkların gösterilmesinde zayıf güvenilirliği vardır (%69) (16). Subakromial bursitlerde, sıkışma olan bölgenin hemen medialinde yüksek yoğunlukta sinyal değişikliği olur. Supraspinatus tendinitlerinde T1 de orta yoğunlukta sinyal değişikliği oluşurken, T2 de parlaklık oluşmaz. Masif yırtıklarda tendonun muskulotendinöz kısmından itibaren mediale retrakte olduğu görülür (24). Subakromial sıkışma sendromunun evreleri için en sık bilinen ve kullanılan MRG sınıflaması; Zlatkin ve arkadaşlarının yaptıkları olup, rototor cuff tendon patolojilerini dört evrede değerlendirmişlerdir (53,54). Tip 0: Tendon sinyal intansitesi ve morfolojisi normaldir. Tip 1: Tendon sinyal intansitesi artmıştır, ancak morfolojisi normaldir. Tip 2: Tendon sinyal intansitesi artmıştır, morfolojisi bozulmuştur. Tendonun incelmesi ve konturlarının düzensizliği morfolojik bozukluk olarak tanımlanır. Tip 3: Tendon normal trasesinda devamsızlık görülür. Tendonda devamsızlık görülen bölge, T2 ağırlıklı kesitlerde tipik olarak hiperintens sinyal verir. AYIRICI TANI 1. Glenohumeral instablite 2. Servikal patolojiler 3. Akromioklavikular eklem patolojileri 4. Glenohumeral artrit, dejeneratif artrit 5. Brakial plexus nöropatisi, supraskapular sinir patolojileri 6. Adeziv kapsülit 7. Kalsifik tendinit 8. Maligniteler 9. Sirengomyeli, amyotrofik lateral skleroz, polimiyozit (1, 24, 55). SUBAKROMİAL SIKIŞMA SENDROMUNDA TEDAVİ 1. KONSERVATİF TEDAVİ: Konservatif tedavi; korunma, medikal tedavi, fizik tedavi ve egzersizlerden oluşur. Korunmada, rototor cuff ve subakromial bursanın sıkışmasına yol açacak hareketlerden kaçınılması gerekir. Günlük yaşam aktiviteleri düzenlenir, özellikle baş seviyesinin üzerindeki hareketler engellenir (43,56).

NSAİD ler ağrı ve inflamasyonu kontrol altına almada oldukça etkilidir (1). Lokal kortikosteroid enjeksiyonları: Yaşlı hastalarda rototor cuff yırtığı varlığında bile enflamasyonu azaltabilir. Ancak rototor cuff tendonlarını zayıflatabilir, hatta rüptür bile oluşturabilir. Bu nedenle 40 yaş altındaki hastalarda steroid enjeksiyonundan kaçınmak, daha yaşlı hastalarda ise sınırlı kullanmak en iyi yol olarak gözükmektedir (1). Her bir enjeksiyon en az iki ya da üç ay arayla ve maksimum üç kez yapılmalıdır (57). Soğuk uygulama, akut durumda ve yakınmaların çok şiddetli olduğu dönemde uygulanır. Semptomları ortaya çıkaran aktiviteyi takiben ve egzersiz sonrası 10-20 dakika buz uygulanması daha sonra inflamasyon oluşması ihtimalini azaltır (42). Soğuğun; ağrı eşiğinin yükseltilmesi, sinir ileti hızında yavaşlama ve kapı-kontrol teorisi mekanizmaları ile ağrı kesici etkisinden yararlanılır (35). Yüzeyel sıcak uygulama: Akut dönem geçtikten sonra özellikle egzersizlerden önce kas gevşemesi ve analjezik etkilerinden yararlanmak için uygulanır. Hot-pack ve infraruj gibi yüzeyel ısıtıcılar kullanılır. Lokal ısı uygulaması ile vazodilatasyon olur, metabolizma artar ve hızlanır, bağ dokusu viskoelastisitesi artar, kas spazmı çözülür ve ağrı azalır (58). Elektroterapi: Analjezik etki amaçlanır. TENS ve diadinamik akım gibi fizik tedavi modaliteleri kullanılır. TENS; kapı kontrol teorisine göre analjezik etki sağlayarak iskelet ağrısı kısır döngüsünü kırması, alışkanlık yapmaması ve yan etkisinin olmaması nedeniyle analjezik amaç için sıklıkla kullanılır (59). Ultrason: En iyi derin ısıtma yapan fizik tedavi ajanıdır (26). Supraspinatus tendonu için 8 dakika süreyle 1.2-1.5w/cm2 dozunda uygulanır. Fizyolojik etkileri; periferal kan akımını, doku metabolizmasını ve doku esnekliğini arttırır (60). Fonoforez: Ultrason kullanılarak iyonların vucuda sokulma işlemidir.lokal anestezikler, antiinflamatuar ilaçlar ve kortikosteroidler kullanılabilir. Dokulara bu yöntemle en iyi % 10 luk hidrokortizonun penetre olduğu ileri sürülmüştür (61). Dozaj 0.5-1 w/cm2 olmalı ve devamlı modda uygulanmalıdır. İontoforez: Galvanik akım yoluyla bazı iyonların insan vucuduna sokulması işlemidir. Kortikosteroidler (deksametazon tercih edilir) ve lokal anestezikler anot altından verilebilir (62). Doz 5mA in altında olmalıdır. Fonoforeze göre daha yüksek yüzeysel doku sıcaklıklarına neden olur. Bu nedenle kolay yanık meydana gelme riski vardır. Egzersiz: Glenohumeral eklem kontraktür gelişimine çok yatkın olması nedeniyle egzersizlere erkenden başlamak gerekir. Akut olgularda yerçekimi ile yardımlı olarak yapılan sarkaç egzersizleri (codman) önerilir.

Hastanın şikayetleri kontrol altına alınır ve iyileşme görülürse, germe ve kuvvetlendirme egzersizleri uygulanır. Normal pasif eklem hareket açıklığı kazanıldığında veya çok yaklaşıldığında rototor cuff kaslarını kuvvetlendirmek için internal ve eksternal rotasyon egzersizlerine başlanır. Ayrıca omuza normal esnekliğini kazandırmak için her yönde germe egzersizlerinin yapılması gerekir. Skapular kaslarda kuvvetlendirilmelidir. Yüksek tekrarlı ve düşük dirençli egzersizler uygulanır. Hareketler sadece horizontal yani 90 derece fleksiyon ve abduksiyonun altında yaptırılmalıdır. Altı hafta süreyle bu egzersizlere devem edilirken kolun başın üzerine çıkmaya zorlayan tüm aktiviteler kısıtlanır. Semptomlar belirgin olarak azalırsa horizontal seviyenin üzerinde dikkatli ve hafif bir şekilde rehabilitasyon çalışmalarına başlanabilir. Spor ve kolun kaldırılmasını gerektiren aktiviteler tedavinin başlangıçından 3-6 ay sonra verilebilir (1). İmpingement sendromunda konservatif tedavinin en önemli kısmı egzersiz tedavisi olup, üç fazda uygulanır (63). Faz 1: Amaç tüm yönlerde eklem hareket açıklığını arttırmaktır. Aktif harekete izin verilmez. Hastaya ayakta veya otururken zemin ile 90 derece açı yapacak şekilde Codman ın pandüler egzersizleri verilir. Ayrıca supin pozisyonda pasif germe egzersizleri yaptırılabilir. İmpingement sendromunda posterior kapsülde kısalma ve gerginlik olduğu için, sıkışmayı arttırmamak için 45 derece elevasyonda posterior kapsül germe egzersizleri verilir. Hasta tüm yönlere ağrısız pasif eklem hareket açıklığı sağlandıktan sonra faz 2 ye geçilir. Faz 2: Amaç omuz çevresi kaslarını güçlendirmektir (özellikle deltoid, rotator manşet, serratus anterior ve trapezius). Bir dirence karşı, ağırlıklı veya teraband yardımıyla yaptırılır (64). Kol adduksiyonda, dirsek 90 derece fleksiyonda iken omuzun 45 dereceye kadar izotonik hareketine ( iç ve dış rotasyon, öne elevasyon, abduksiyon) izin verilir ve bu açıda izometrik kasılma yapması istenir. Serratus anterior için duvar push-up, diz push-up, düzenli push-up egzersizleri, trapez ve levator skapula için ağırlıkla omuz kaldırma egzersizleri verilir. Faz 3: İyi bir güçlendirme ve skapulotorasik ritm sağlandıktan sonra omuzun horizontal seviyesi üzerindeki tüm hareketlerine izin verilir. Hasta günlük yaşam aktivitelerine dönebilir (64).