Posterior Tibial Sinir Stimülasyonu; Nasıl Yapıyorum, Sonuçlarımız Şahin Kabay 1, Sibel Canbaz Kabay 2 1 Dumlupınar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Kütahya, Türkiye 2 Dumlupınar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Kütahya, Türkiye DOI:10.4274/kiud.07 Anah tar ke li me ler Aşırı aktif mesane, posterior tibial sinir stimülasyonu, multipl skleroz, Parkinson hastalığı ÖZET Aşırı aktif mesane sendromu (AAM) sıkışma hissi, sıklık, noktüri ve sıkışma tipi idrar kaçırma gibi semptomlar kompleksiyle karakterize toplumda sık görülen ve hastaların yaşam kalitesini etkiyen bir rahatsızlıktır. Konservatif tedavi yöntemleri AAM tedavisinde günümüzde ilk basamak tedavi seçeneği olarak değerlendirilmektedir. Antimuskarinik ilaçlar AAM tedavisinde en sık kullanılan medikal tedavi seçeneğidir. Ancak kullanılan ilaçların yan etkileri ya da tedavideki bazı yetersizlikler nedeniyle çeşitli tedavi alternatifleri oluşturulmaya çalışılmaktadır. Posterior tibial sinir stimülasyonu () son yıllarda AAM nin tedavisinde gündeme gelmiş ve üzerinde araştırmaların halen devam ettiği bir tedavi yöntemi olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu derleme de ni nasıl uyguladığımız ve bu konu ile yapmış olduğumuz çalışmalar özetlenmiştir. Giriş Mesanenin fonksiyonu, idrarı düşük basınçta depolamak ve depolanan idrarı isteğe bağlı olarak kontrollü bir şekilde boşaltmaktır. Depolama ve boşaltma işlemi santral sinir sistemi ve periferik sinir sisteminin mesane ile etkin uyumunu gerektirmektedir. Aşırı aktif mesane (AAM), Uluslararası Kontinans Derneği nin (International Continence Society- ICS) yaptığı tanıma göre sık idrara çıkma ve noktürinin eşlik ettiği, beraberinde idrar kaçırmanın da olabildiği sıkışma hissi ile karakterli bir rahatsızlık olarak tanımlanmış ve kişide bu rahatsızlığa yol açabilecek bir enfeksiyon ya da patolojik herhangi bir faktörün olmaması olarak belirtilmiştir. Detrüsör aşırı aktivitesi ise mesanenin dolum fazında istemsiz detrüsör kontraksiyonlarının ürodinamik olarak belirlendiği durum olarak tanımlanmıştır. Detrüsör aşırı aktivitesi ilgili nörolojik bir hastalık olduğunda nörojenik detrüsör aşırı aktivitesi olarak tanımlanmış, eskiden kullanılan detrüsör hiperrefleksisi tanımı ise terk edilmiştir. Herhangi bir tanımlanmış sebebin bulunamaması ise idiopatik detrüsör aşırı aktivitesidir 1. Aşırı aktif mesane sendromunun patofizyolojisi yapılan tüm araştırmalara rağmen hala netleştirilememiştir. Ancak, detrüsör kasının işlevinin değişmesi (myojenik), periferik duyusal sinirler ve periferik motor sinirlerin (nörojenik) bu sendromun oluşmasında rol oynadıkları bildirilmektedir. Miyojenik teoriye göre detrüsör kasının uyarılabilme yeteneği artmıştır 2. Nörojenik hastalıklar (Multipl skleroz, serebrovaskuler olaylar, Parkinson hastalığı vs.) nörojenik detrüsör aşırı aktivitesine neden olmaktadır. Mesanenin duyusunu taşıyan miyelinli A-delta ve miyelinsiz C-afferent lifleridir. C-afferent liflerin uyarılması nörojenik teorilerden en sık üzerinde durulan teorilerden biridir 3. Genel anlamda bakıldığında aşırı aktif mesanenin, mesanenin dolumu veya boşaltılması sırasında detrüsör kasında inhibisyon kaybı veya eksitasyon mekanizmalarındaki artıştan kaynaklanan bir bozukluk olduğu düşünülmektedir 4,5. McGuire ve ark. ilk olarak transkutanöz elektrot kullanarak peroneal ve posterior tibial sinir uyarısı uygulamışlar daha sonra Stoller ve ark. perkütanöz iğne elektrotunu posterior tibial sinirin uyarılmasında kullanmışlardır 6,7. Posterior tibial sinir stimülasyonu () perkütan nöromodülasyona bir örnektir. Posterior tibial sinirin elektriksel simülasyonuyla sakral işeme merkezi (S2-S4) sakral sinir pleksusu yoluyla uyarılır. Etki mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte periferal ve santral sinir sisteminde, mesanedeki sinir 53
iletimlerinde bazı seviyelerde nöroaksı etkileyerek eksitatör ve inhibitör etkilemeye yol açtığı ayrıca beyin kökünde işeme merkezinde mesane somatosensörlerini aktive ederek ve hipogastrik sempatik sinirleri aktive ederek etkinlik gösterdiği düşünülmektedir 8,9. Buradaki temel mekanizma posterior tibial sinirin duyusal ve motor komponentlerin olması ve bu sinir liferinin L4-S3 den köken alarak pelvik tabanın, mesanenin ve üriner sfinkterin otonomik sinir desteğine katılmasıdır. medial malleola yerleştirilen 26 ya da 34G konsantrik iğne ile sinirin uyarılmasıdır. Bu tedavi şeklinde posterior tibial sinire en kolay ulaşılabilir nokta olan ayak medial malleolusun yanından perkütan yolla elektriksel uyarıları verilir. Tedavide başlangıçta haftada bir defa olmak kaydıyla 12 hafta boyunca 30 dakika uygulanır. Eğer hasta fayda görüyorsa devam edilebilir. Literatürde ile ilgili çalışmaların son yıllarda hızlı bir şekilde arttığını görmekteyiz. Bizde kliniğimizde yi rutin olarak kullanmakla birlikte ilk çalışmalarımızı nörojenik aşırı aktif mesaneli hastalar oluşturmuştur. Multipl skleroz (MS) hastalarında nörojenik aşırı aktif mesane sık olarak görülmektedir. İlk çalışmamız da MS hastalarında yi ürodinami eşliğinde yaparak akut bir etkisinin olup olmadığını araştırmayı amaçladık. MS tanısıyla takip edilen Multipl sistem atrofisi ve spinal sakral lezyonu olmayan, genişletilmiş özürlülük durumu ölçeği (EDSS) skorları 7 ve altındaki aşırı aktif mesane semptomları olan 29 hasta çalışmaya alındı. Tüm hastalara aşırı aktif mesane sorgulama formu dolduruldu. için 26G konsantrik iğne uygun olan ayak bileğinin medial malleolunun yaklaşık 5 cm üst kısmından tibianın posterior köşesinden yerleştirildi. Siniri doğru olarak bulduğumuzu gösteren başparmaktaki plantar fleksiyon ve oluşan aksiyon potansiyeli gözlendikten sonra Medtronic Key Point EMG cihazıyla 200 mikrosaniye ve 20 Hz lik atım hızıyla hastanın tolere edebileceği amplitütte 30 dakika süreyle akım verildi (Şekil 1). nine başlamadan önce tüm hastalara uluslararası kontinans derneğinin önerdiği şekilde ürodinamik değerlendirme yapıldı. İlk istemsiz detrüsör kontraksiyon volümü ve maksimum sistometrik kapasiteler ölçüldü. Detrüsörsifinkter Dissinerji si (DSD) ve under-hipoaktif mesanesi olan hastalar çalışma dışı tutuldu. Mesane tamamen boşaltıldıktan sonra ikinci ürodinami ile birlikte uygulandı. İlk istemsiz detrüsör kontraksiyon volümü ve maksimum sistometrik kapasitelerin uygulaması ile birlikte arttığı ve istemsiz detrüsör kontraksiyonlarının baskılandığı görüldü. Çalışmanın daha iyi anlaşılabilir olması açısından yayınlanan çalışmamızın grafikleri aşağıda gösterilmiştir (Şekil 2) 10. Aynı şekilde ikinci çalışmamızı aşırı aktif mesane semptomu olan 32 Parkinson hastasında nin akut ürodinamik etkilerini araştırmak amacıyla planladık. Ürodinamik çalışma ile ilk istemsiz detrüsör kontraksiyon volümü ve maksimum sistometrik kapasiteler ve değerlendirildi. İlk istemsiz detrüsör kontraksiyonu sırasındaki volüm, maksimum detrüsör basıncı ile maksimum sistometrik kapasitedeki volüm, maksimum detrüsör basıncı, maksimum işeme hızındaki detrüsör basıncı ve maksimum işeme hızları kaydedildi. tüm bu parametrelerde istatiksel olarak anlamlı farklılıklar görüldü. Ayrıca önemli bir bulgu ve tedavi sonucu olan ancak çalışmamızda sayıca az olmasına rağmen 7 hastamızda tespit edilen psödödissinerjinin 5 hastada düzeldiği görüldü (Şekil 3, Tablo 1) 11. Şekil 1. Posterior tibial sinirin bulunması ve eş zamanlı ürodinamik çalışma 54
Şekil 2. Multipl skleroz hastalarında posterior tibial sinir stimülasyonu () ve sistometrik bulgular Bir diğer çalışmamızda nin literatürde uygulanan 12 haftalık tedavi sonundaki etkileri nörojenik aşırı aktif mesane semptomları olan MS hastalarındaki hem ürodinamik hem de semptomlar üzerindeki etkilerinin araştırılması planlandı. On dokuz MS hastasının semptom sorgulamaları ve ürodinamileri çalışmanın başında ve 12 haftanın sonunda yapıldı. Ürodinamik parametrelerde ve sıkışma, sıkışma tipi idrar kaçırma, sık idrara çıkma, noktüri, gibi semptomlarda 12 haftanın sonun da istatiksel olarak anlamlı bir düzelmenin olduğu görüldü (Şekil 4, Tablo 2, Tablo 3)12. Sonuç olarak literatürdeki çalışmalar ve bizim yapmış olduğumuz çalışmaların sonuçları ışığında ve son zamanlar da implante edilebilir formları ile ilgili çalışmaların da başlamış olması nedeniyle AAM tedavisinde önerilebilecek az girişimsel, yan etkisi az ve ucuz bir tedavi yöntemi olarak karşımıza çıkmaktadır. Tablo 1. Parkinson hastalarında posterior tibial sinir stimülasyonu () ve ürodinamik bulgular Urodinami değişkenleri ortalama değer ortalama değer p değeri* İlk istemsiz detrüsör kasılması Hacim (ml) 145,2±41,1 244,7±51,7 0,001 Pdetmax (cmh 2 O) 40,2±18,9 28,4±9,7 0,003 Maksimum sistometrik kapasite Hacim (ml) 204,8±40,5 301,2±51,5 0,001 Pdetmax (cmh 2 O) 51,7±23,2 36,4±11,5 0,002 PdetQmax 34,7±9,7 24,9±7,4 0,000 Qmax (cmh 2 O) 11,4±2,2 15,6±8,2 0,008 *p<0,05 Tablo 2. Multipl skleroz hastalarındaki 12 haftalık posterior tibial sinir stimülasyonunun () ürodinamik sonuçları Urodinami değişkenleri ortalama değer ortalama değer p değeri İlk istemsiz detrüsör kasılması Hacim (ml) 124,2±37,6 (60-185) 217,5±66,4 (94-347) 0,000 Pdetmax (cmh 2 O) 43,7±20,2 (14-97) 29,7±10,2 (13-51) 0,005 Maksimum sistometrik kapasite Hacim (ml) 199,7±29,3 (128-263) 266,8±36,9 (198-342) 0,000 Pdetmax (cmh 2 O) 48,8±21,4 (18-98) 35,8±10,5 (21-59) 0,001 PdetQmax 35,8±8,8 (21-53) 24,7±7,6 (10-37) 0,002 Qmax (cmh 2 O) 11,6±2,1 (7-15) 13,2±3,5 (7-22) 0,003 Post miksiyonel rezidü (ml) 82,9± 72,5 (0-276) 48 ±26,6 (0-107) 0,006 55
Şekil 3. Parkinson hastalarında posterior tibial sinir stimülasyonu () ve ürodinamik bulgular Şekil 4. Multipl skleroz hastalarındaki 12 haftalık Posterior tibial sinir stimülasyonunun () ürodinamik sonuçları 56
Tablo 3. Multıpl skleroz hastalarındaki 12 haftalık posterior tibial sinir stimülasyonunun () semptomlar üzerine etkileri Hasta Sıkışma Sıkışma tipi idrar kaçırma İdrar sıklığı Gece idrara kalkma Pad test (g) İşeme hacmi (ml) 1 12 8 8 5 15 8 8 2 5 1 26 35 2 11 4 10 6 5 1 226 238 3 8 6 10 4 75 15 175 207 4 17 9 9 5 12 5 6 3 2 1 288 275 5 15 4 12 5 13 6 32 9 198 212 6 16 9 9 6 8 4 3 0 16 7 75 134 7 9 9 140 155 8 5 0 18 6 168 173 9 5 2 6 3 6 2 4 1 17 3 167 193 10 10 6 5 2 11 3 64 6 178 201 11 19 7 3 0 143 295 12 13 11 3 0 10 8 10 0 138 202 13 17 13 12 4 17 8 4 2 23 2 149 195 14 14 7 7 5 5 2 3 0 160 386 15 15 6 5 2 67 245 16 15 8 7 4 35 210 17 13 5 13 7 43 234 18 14 7 8 6 56 248 19 16 9 12 5 110 393 Kaynaklar 1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, van Kerrebroeck P, Victor A, Wein A; Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;21:167-78. 2. Fall M, Baranowski AP, Elneil S, Engeler D, Hughes J, Messelink EJ, Oberpenning F, Williams AC; European Association of Urology. EAU guidelines on chronic pelvic pain. Eur Urol 2010;57:35-48. 3. Hanno PM, Burks DA, Clemens JQ, Dmochowski RR, Erickson D, Fitzgerald MP, Forrest JB, Gordon B, Gray M, Mayer RD, Newman D, Nyberg L Jr, Payne CK, Wesselmann U, Faraday MM; AUA guideline for the diagnosis and treatment of interstitial cystitis/ bladder pain syndrome. J Urol 2011;185:2162-70. 4. Keay SK, Szekely Z, Conrads TP, Veenstra TD, Barchi JJ Jr, Zhang CO, Koch KR, Michejda CJ; An antiproliferative factor from interstitial cystitis patrients is a frizzled 8 protein-related sialoglycopeptide. Proc Natl Acad Sci USA 2004;101:11803-8. 5. Rastogi P, Rickard A, Dorokhov N, Klumpp DJ, McHowat J; Loss of prostaglandin E2 release from immortalized urothelial cells obtained from interstitial cystitis patient bladders. Am J Physiol Renal Physiol 2008;294:1129-35. 6. McGuire EJ, Shi-Chun Z, Horwinski ER, Lytton B; Treatment of motor and sensory detrusor instability by electrical stimulation. J Urol 1983;129:78-9. 7. Stoller ML; Afferent nerve stimulation for pelvic floor dysfunction. Eur Urol Suppl 1999;35:16, abstract 62. 8. Vodusek DB, Light JK, Libby JM; Detrusor inhibition induced by stimulation of pudendal nerve afferents. Neurourol Urodyn 1986;5:381-9. 9. Fall M, Lindstrom S; Electrical stimulation: A physiologic approach to the treatment of urinary incontinence. Urol Clin N Am 1991;18:393-407. 10. Kabay SC, Yucel M, Kabay S; Acute Effect of Posterior Tibial Nerve Stimulation on Neurogenic Detrusor Overactivity in Patients with Multiple Sclerosis: Urodynamic Study Urology 2008;71:641-5. 11. Kabay SC, Kabay S, Yucel M, Ozden H; Acute Urodynamic Effects of Percutaneous Posterior Tibial Nerve Stimulation on Neurogenic Detrusor Overactivity in Patients With Parkinson s Disease. Neurourol Urodyn 2008;26:1-6. 12. Kabay S, Kabay SC, Yucel M, Ozden H, Yilmaz Z, Aras O, Aras B; The Urodynamic Effect of a 3-Month Percutaneous Posterior Tibial Nerve Stimulation Treatment in Patients With Multiple Sclerosis- Related Neurogenic Bladder Dysfunction. Neurourol Urodyn 2009;26:1-5. 57