ORİJİNAL ARAŞTIRMA Türk Rinoloji Dergisi 2016 Rinosinüzitin Orbital Komplikasyonları Battal Tahsin SOMUK, a Emrah SAPMAZ, a Levent GÜRBÜZLER, a Göksel GÖKTAŞ, a Ahmet EYİBİLEN a a Kulak Burun Boğaz Hastalıkları AD, Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tokat Ge liş Ta ri hi/re ce i ved: 09.03.2016 Ka bul Ta ri hi/ac cep ted: 30.08.2016 Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: Battal Tahsin SOMUK Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları AD, Tokat, TÜRKİYE/TURKEY btahsin@hotmail.com ÖZET Amaç: Biz bu yazımızda son üç yıl içinde kliniğimize başvuran rinosinüzit nedeniyle orbital komplikasyon gelişen vakaları literatür eşliğinde gözden geçirmeyi amaçladık. Gereç ve Yöntemler: Çalışmada orbital komplikasyon nedeniyle kliniğimize son üç yıl içerisinde başvuran altı hasta ele alındı. Bu hastaların tanı, tedavi ve takip özellikleri incelendi. Bulgular: Hastalarımızın yaşları 11-74 arasında değişmekteydi. Dört hasta orbital apse, iki hasta preseptal selülit olarak saptandı. Dört hastamıza cerrahi+medikal tedavi, iki hastamıza ise yalnızca medikal tedavi uygulandı. Sonuç: Orbital apseye eşlik eden görmede azalma, göz hareketlerinde kısıtlılık, propitosiz varlığında çok gecikemeden cerrahi tedavi seçeneği düşünülmedir. Anahtar Kelimeler: Sinüzit; komplikasyonlar; orbital selülit ABSTRACT Objective: The aim of this work is to examine the cases who have developed orbital complication due to rhinosinusitis referred to our clinic in the last 3 years accompanied with literature. Material and Methods: Six patients who have referred to our clinic due to orbital complication in the last 3 years were examined in the study. The diagnosis, treatment and follow-up features of these patients were analyzed. Results: The age of our patients varied between 11 and 74. Orbital abscess was detected in 4 patients and preseptal cellulitis was detected in 2 patients. While surgical and medical treatment was applied to our 4 patients, only medical treatment was administered to our 2 patients. Conclusion: In the presence of proptosis, limitation of eye movements and visual loss accompanying orbital abscess, surgical treatment option should be considered without delay. Key Words: Sinusitis; complications; orbital cellulitis Turkish J Rhinology 2016;5(1):7-11 Cop yright 2016 by Türk Rinoloji Derneği inüzit tedavisinde medikal tedaviler yaygın olarak kullanılmasına rağmen komplikasyonlar hala görülmektedir. 1 Enfeksiyonun orbita ve intrakraniyal dokulara yayılmasıyla morbitide ve mortalite riski yüksek komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. Orbita, etmoid hücrelerle olan yakın komşuluğu nedeniyle sinüzit komplikasyonlarının en sık görüldüğü bölgedir. Sinüzite bağlı orbital komplikasyon olarak; preseptal sellülit, orbital sellülit, orbital apse, subperiosteal apse ve kavernöz sinüs trombozu görülebilir. 2 Sinüslerdeki enfeksiyon venöz, lenfatik ve perinöral yolları kullanarak yayılabilir. Sinüs içindeki enfeksiyon kompakt kemiklerde osteit ve diploik kemiklerde osteomyelit yaparak yayılabilmektedir. Orbital komplikasyon sonucu oluşan enfeksiyonun şiddetine bağlı olarak proptozis, bulbus okulide hareket kısıtlılığı, kemozis, diplopi, pupiller reflekste azalma, görme keskinliğinde azalma hatta kalıcı görme kaybı dahi görülebilir. 1 Biz Turkish J Rhinology 2016;5(1) 7
Battal Tahsin SOMUK ve ark. bu çalışmada son 2 yıl içinde kliniğimize başvuran rinosinüzit komplikasyonlu vakaları literatür eşliğinde gözden geçirmeyi amaçladık. GEREÇ VE YÖNTEMLER Çalışmamız için klinik etik kurul izni (16-KAEK017) alındıktan sonra mayıs 2013 ile ocak 2016 yılları arasında kliniğimizde rinosinüzitin orbital komplikasyonu nedeniyle tanı, tedavi ve takibi yapılan hastalar retrospektif olarak incelendi. Hastaların demografik verileri, kulak burun boğaz muayene bulguları, radyolojik görüntüleme bulguları, medikal ve cerrahi tedavi özellikleri ve takip sonuçları belirlendi. Tüm hastaların göz kliniği tarafından görmeleri değerlendirildi. Tüm vakalarımıza medikal tedavi olarak i.v. seftriakson+topikal dekonjestan+nazal irrigasyon başlandı. Görmede azalma, göz hareketlerinde kısıtlılık ve 24 saat içinde medikal tedaviye yanıt alınamayan hastalara cerrahi müdahale yapıldı. BULGULAR Dört erkek ve iki bayan olmak üzere toplam altı hasta çalışmaya dahil edildi. Yaş ortalamalar 31.6 idi. İki hastanın tanısı preseptal selülit (Resim 1), dört hastanınki de orbital apse idi (Resim 2) Hasta- RESİM 1: Sol preseptal selülit (hasta ve bilgisayarlı tomografi görüntüsü). RESİM 2: Sol orbital abse (hasta ve bilgisayarlı tomografi görüntüsü). 8 Turkish J Rhinology 2016;5(1)
larımızın tümü hastaneye yatırılarak tedavi edildi. Ortalama hastanede kalış süreleri 7.4 gün idi. Chandler in sınıflamasına göre hastaların komplikasyonları, klinik özellikleri ve tedavi özellikleri Tablo 1 de verilmiştir. Dört hastaya endoskopik sinüs cerrahisi (ESC)+orbital dekompresyon + eksternal abse drenajı, bir hastaya ESC uygulanırken, bir hastaya sadece medikal tedavi verildi. Tüm hastalarda tedavi sonrası herhangi bir fonksiyonel ve kozmetik problemle karşılaşılmadı (Resim 3). TARTIŞMA Paranazal sinüs enfeksiyonlarının tedavisinde antibiyotikler yaygın olarak kullanılmasına rağmen nadirde olsa komplikasyonlar görülebilmekte ve çoğunlukla cerrahi tedavi gerekmektedir. 1 Daha çok akut süpüratif sinüzitte veya kronik sinüzitin akut alevlenme döneminde uygun medikal tedavi verilmeyen hastalarda görülmektedir. 2 Orbital, intrakraniyal ve osseöz komplikasyonlar olarak 3 ana başlık altında toplanan bu komplikasyonlar önemsenmesi gereken ciddi klinik durumlardır. Komplikasyonlar içerisinde en sık orbital komplikasyonlar görülmektedir. Bunlar sıklık sırasına göre etmoid, maksiller, frontal ve seyrek olarak sfenoid sinüzit ile ilişkilidir. Enfeksiyonun yayılımı ince ve çoğunlukla dehisan lamina papriseadan direkt olarak veya venler yolu ile kolayca gelişebilmektedir. 3 Chandler in sınıflamasına göre orbital komplikasyonlar 5 evrede görülebilir. Bu evreler klinik prezentasyonun şiddetine göre preseptal selülit (evre 1), orbital selülit (evre 2), subperiosteal apse (evre 3), orbital apse (evre 4) ve kavernöz sinüs trombozu (evre 5) olarak sıralanır. 4 Bunların uzun dönem sekellerin önlenmesi için hızlı tanınması ve tedavi edilmesi hayati önem taşımaktadır. Tanının konmasında ve yapılacak cerrahi girişime öncülük etmesi açısından paranazal sinüs bilgisayarlı tomografisi (PNS-BT) oldukça önemlidir. 1 Akut sinüzitin orbital komplikasyonundan şüphelenildiğinde (yakın zamanda sinüzit öyküsü, göz kapağında ödem, göz hareket kısıtlılığı, görme kaybı) bilgisayarlı tomografi istenmelidir. Eğer intrakranial tutulum, mantar enfeksiyonu veya paranazal sinüs tümörü şüphesi varsa kontrastlı PNS-BT ve MR birlikte uygulanmalıdır. 5 Bu hastalarda görmenin, göz hareketlerinin değerlendirilmesi retinanın ve optik sinirin iskemiye 1-2 saat gibi çok kısa süre dayanması açısından oldukça önemlidir. 6 Orbital komplikasyonu olan hastalar hospitalize edilmeli ve gecikmeden intravenöz antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. 7 Chandler in sınıflamasına göre evre 1 ve 2 olan hastalar sıklıkla konservatif yaklaşım ile tedavi edilirken evre 4 ve 5 hastalar genellikle cerrahi, evre 3 hastalarda ise tedavi tartışmalıdır. 8 Teinzer ve ark. evre 3, 4 ve 5 hastalarda 24 saat içinde acil cerrahi yapılması gerektiğini belirtmişlerdir. 5 Her hastaya hızlı bir şekilde geniş spektrumlu intravenöz antiyotiğin mutlaka başlanmasını ve medikal tedavide intravenöz tedavinin 7-14 gün kadar devam etmesi gerektiğini vurgulamışlardır. Bazı otörler görmenin ve intraoküler basıncın normal, göz hareket kısıtlılığı olmayan, propitosis <5 mm, abse genişlği <4 mm olan subperiostal abseli hastalarda medikal tedavi yapılabileceğini savunmuşlardır. 9,10 Güncel bir değerlendirme yazısında otör; görme yeteneğinin bozulması, artmış intraoküler basınç >20 mmhg, göz hareketlerinde kısıtlılık, propitosis 5 mm, abse boyutu >10 mm ise en iyi tedavi yönteminin cerrahi olduğu sonucuna varmıştır. 11 TABLO 1: Hastaların klinik özellikleri ve tedavi şekilleri. Yaş-cins Komplikasyon Göz bulguları Tedavi 13 K Orbital abse Hareket kısıtlı, görme ESC+Eks.drenaj+obital dekomp. 74 K Orbital abse Hareket kısıtlı, görme ESC+Eks. drenaj+ obital dekomp 14 E Orbital abse Hareket kısıtlı, görme: N ESC+ obital dekomp 15 E Preseptal selülit Normal Medikal 11 E Preseptal selülit Normal Medikal 63 E Orbital abse Hareket kısıtlı, görme ESC+Eks. Drenaj+ obital dekomp N: Normal; ESC: Endoskopik sinüs cerrahisi; Eks: Eksternal; Dekomp: Dekompresyon. Turkish J Rhinology 2016;5(1) 9
RESİM 3: Sol orbital abse postoperatif 7.gün. Subperiostal apsenin medial yerleşimli olması durumunda cerrahi tedavide endoskopik yaklaşım yaygın olarak kullanılırken, süperior yerleşimli apse varlığında eksternal drenaja ihtiyaç duyulmaktadır. 12,13 Erickson ve Lee büyük boyutlu medial, superior veya medial/superior birlikte yerleşimli abselerde kombine yaklaşımı (eksternal drenaj+endoskopik yaklaşım) önermişlerdir. 14 Lyson ve ark. superior yerleşimli abse varlığında endoskopik tedavide intraoperatif sonografi kullanımının yararlı olduğunu bildirmişlerdir. 15 Kim ve ark. ise superior orbital absede navigasyon destekli endoskopik cerrahinin daha güvenli olduğunu vurgulamışlardır. 16 Biz de literatürde belirtildiği şekilde süperior yerleşimli apsesi bulunan 3 olgumuza kombine cerrahi yaklaşım uyguladık. Bunu aksine Roithmann ve ark. süperior apseli bir hastada endoskopik drenajı başarıyla uyguladıklarını belirtmişlerdir. 17 Küçük boyutlu (<0,5 cc) medial apseler için konservatif yaklaşım güçlü bir şekilde önerilirken süperior yerleşimli apseler için konservatif yaklaşımı öneren bir rapor literatürde bulunmamaktadır. 18 Ancak Gavriel ve ark. aynı şekilde konservatif tedavi yaklaşımının 0,5 cc den küçük superior yerleşimli apseler içinde güvenli olduğunu savunmuşlardır. 8 Klinik ve endoskopik muayene ile orbital komplikasyondan şüphelendiğimiz akut rinosinüzitli hastaları hospitalize ederek intravenöz antibiyoterapi (tercihen seftriakson)+nazal topikal dekonjestan+salin irrigasyon tedavisi başlandı. Görmenin değerlendirilmesi için göz hastalıkları konsultasyonu yapıldı, ayrıca axial ve koronal planda bilgisayarlı tomografi istendi. Oftalmopleji, görme kaybı ve propitosisi olan subperiostal apseli hastalara 24 saat içinde cerrahi tedavi uygulandı. Sonuç olarak; orbital apse tespit edildiğinde göz konsültasyonunu takiben göz hareketlerinde kısıtlılık, görmede azalma gibi bulguların eşlik etmesi durumunda acil olarak cerrahi drenaj yapılması gerektiğine inanıyoruz. Preseptal selülit, orbital selülit veya göz hareketlerinde kısıtlılık yapmayan/görmenin normal olduğu küçük boyutlu subperiostal apselerde konservatif tedavi yapılabilir. Cerrahi karar, hastanın 48 saat sonraki takibinde kötüleşme olması durumunda da alınabilir. 1. Wolf SR, Gode U, Hosemann W. Endonasal endoscopic surgery for rhinogen intraorbital abscess: a report of six cases. The Laryngoscope 1996; 106:105-110. 2. Watkins LM, Pasternack MS, Banks M, Kousoubris P, Rubin PA. Bilateral cavernous sinus thromboses and intraorbital abscesses secondary to Streptococcus milleri. Ophthalmology 2003; 110:569-574. KAYNAKLAR 3. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol Jet al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinology Supplement 2012:3 p preceding table of contents, 1-298. 4. Chandler JR, Langenbrunner DJ, Stevens ER. The pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis. The Laryngoscope 1970; 80:1414-1428. 5. Teinzer F, Stammberger H, Tomazic PV. Transnasal endoscopic treatment of orbital complications of acute sinusitis: the Graz concept. The Annals of otology, rhinology, and laryngology 2015; 124:368-373. 6. Bhargava D, Sankhla D, Ganesan A, Chand P. Endoscopic sinus surgery for orbital subperiosteal abscess secondary to sinusitis. Rhinology 2001; 39:151-155. 10 Turkish J Rhinology 2016;5(1)
7. Younis RT, Lazar RH, Bustillo A, Anand VK. Orbital infection as a complication of sinusitis: are diagnostic and treatment trends changing? Ear, nose, & throat journal 2002; 81:771-775. 8. Gavriel H, Jabrin B, Eviatar E. Management of superior subperiosteal orbital abscess. European archives of oto-rhino-laryngology : official journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies 2016; 273:145-150. 9. Oxford LE, McClay J. Medical and surgical management of subperiosteal orbital abscess secondary to acute sinusitis in children. International journal of pediatric otorhinolaryngology 2006; 70:1853-1861. 10. Rahbar R, Robson CD, Petersen RAet al. Management of orbital subperiosteal abscess in children. Archives of otolaryngology--head & neck surgery 2001; 127:281-286. 11. Bedwell JR, Choi SS. Medical versus surgical management of pediatric orbital subperiosteal abscesses. The Laryngoscope 2013; 123:2337-2338. 12. Ketenci I, Unlu Y, Vural A, Dogan H, Sahin MI, Tuncer E. Approaches to subperiosteal orbital abscesses. European archives of oto-rhinolaryngology : official journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies 2013; 270:1317-1327. 13. Kayhan FT, Sayin I, Yazici ZM, Erdur O. Management of orbital subperiosteal abscess. The Journal of craniofacial surgery 2010; 21:1114-1117. 14. Erickson BP, Lee WW. Orbital Cellulitis and Subperiosteal Abscess: A 5-year Outcomes Analysis. Orbit 2015; 34:115-120. 15. Lyson T, Sieskiewicz A, Rutkowski Ret al. Endoscopic drainage of orbital abscesses aided with intraoperative sonography. Neurologia i neurochirurgia polska 2014; 48:315-321. 16. Kim JH, Kim SH, Song CI, Kang JW. Imageguided nasal endoscopic drainage of an orbital superior subperiosteal abscess. The British journal of oral & maxillofacial surgery 2016; 54:e26-28. 17. Roithmann R, Uren B, Pater J, Wormald PJ. Endoscopic drainage of a superiorly based subperiosteal orbital abscess. The Laryngoscope 2008; 118:162-164. 18. Gavriel H, Yeheskeli E, Aviram E, Yehoshua L, Eviatar E. Dimension of subperiosteal orbital abscess as an indication for surgical management in children. Otolaryngology-- head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2011; 145:823-827. Turkish J Rhinology 2016;5(1) 11