Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi 3. Pediatri Günleri Antakya - 24 Eylül 2010 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT Özgür KASAPÇOPUR İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Romatoloji Bilim Dalı
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT Jüvenil idyopatik artrit (JİA) çocukluk çağında ortaya çıkan, süregen, yangısal kökenli bir hastalıklar grubudur. Hastalık daha çok bir dışlama tanısıdır. Hastalık tekil bir hastalık olmaktan çok farklı klinik tabloları içermektedir. Hastalık kendisini özellikle belirgin periferik artrit ile gösterir.
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT - Tarihçe Hastalık ilk olarak 1800 li yılların sonunda tanımlandı. 1970 li yıllarda ACR hastalığı jüvenil romatoid artrit (JRA), EULAR ise jüvenil kronik artrit (JKA) adı ile adlandırdı. 1995 de toplanan ILAR komitesi (Pediatric Task Force for ILAR) hastalığı jüvenil idyopatik artrit adı ile adlandırdı.
Tanımlamalar Özdoğan H, Kasapçopur Ö, Dede H, Arısoy N, Beceren T, Yurdakul S, Yazıcı H. Juvenile chronic arthritis in a Turkish population. Clinical and Experimental Rheumatology 1991;9: 431-5 Kasapçopur Ö, Sever L, Taşdan Y, Çalışkan S, Arısoy N.Hypercalciuria and hematuria in juvenile rheumatoid arthritis. The Journal of Rheumatology 1998; 25: 993-6 Özdoğan H, Kasapçopur Ö, Arısoy N. Prevalance of juvenile chronic arthritis and familial Mediterranean fever in Turkey: A field study. (letter) The Journal of Rheumatology 1999;26:1638-9 Kasapçopur Ö, Altun S, Arslan M,Karaarslan S, Kamburoglu-Goksel A, Sarıbas S, Arısoy N, Kocazeybek B. Diagnostic accuracy of anticycliccitrullinated peptide antibodies in juvenile idiopathic arthritis. Annals of Rheumatic Diseases 2004;63:1687-9
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT-Tarihçe ILAR tanı ölçütlerinin 1997 Durban (J Rheumatology 1998;25:1991-4) ve 2001 Edmonton (J Rheumatology 2004;31:390-2) düzenlemeleri yapıldı. ILAR tanı ölçütlerinin kullanılabilirliği ve geçerliliği çeşitli ülkelerde ve ülkemizde de sınandı. Kasapçopur Ö, Çalışkan S, Yoloğlu N, Ercan G, Sever L, Özdoğan H, Arısoy N. Evaluation of ILAR classification criteria for juvenile idiopathic arthritis in Turkish children. Ann Rheum Dis 2001;60(suppl 11): ii22 (P032)
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT - Tanı ölçütleri Hastalığın 16 yaşından önce başlaması Aynı eklemde 6 haftadan uzun sürmesi Söz konusu artrite yol açabilecek tüm nedenlerin dışlanmış olması Hastalığın başlangıç tipi tanımlanırken, ilk altı aydaki tipi başlangıç tipi olarak kabul edilir.
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Sınıflama Sistemik JİA Oligoartiküler JİA Sürekli oligoartrit Uzamış oligoartrit Jüvenil psoriatik artrit Entezit ile ilişkili artrit Sınıflandırılamayan artritler Seronegatif poliartiküler JİA Seropozitif poliartiküler JİA
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Sınıflamadaki belirleyiciler Yaş Cinsiyet Eklem tutulumunun dağılımı Romatoid faktör Antinükleer antikor HLA B27 doku grubu Üveit
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Sınıflamadaki klinik belirleyiciler Artrit Entesit Yangısal lumbosakral ağrı Tırnak yenikleri Psoriasis Ateş Serözit
Jüvenil idyopatik artrit sınıflamasındaki dışlayıcılar Psoriasis ya da birinci derece aile yakınlarında psoriasis varlığı HLA B27 pozitif bir hastada 6 yaştan önce artrit ortaya çıkması Birinci dereceden yakınlarda seronegatif spondilartropati varlığı Sistemik bulguların varlığı
Sınıflama Science is the systematic classification of experience. George Henry Lewes (1817-1878) İngiliz düşünür, eleştirmen ve bilimci
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Sınıflama farklılıkları Değişken ACR EULAR ILAR Hastalık adı JRA JKA JİA Başlangıç tipi 3 6 7 Başlangıç yaşı <16 <16 <16 Artrit süresi > 6 hafta >3 ay >6 hafta Jüvenil spondilartropati Yok Var Var Sedef artriti Yok Var Var Gidiş Yok Yok Var
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Sınıflama farklılıkları ve alt gruplar ACR(1977) JRA EULAR(1978) JCA ILAR(1997) JİA Sistemik Poliartiküler Pausiartiküler - Tip I - Tip II Sistemik Poliartiküler JRA Pausiartiküler - Erken başlangıç - Geç başlangıç Jüvenil psoriatik artrit Sistemik JİA Oligoartiküler JİA Sürekli oligoartrit Uzamış oligoartrit Seronegatif poliartiküler JİA Seropozitif poliartiküler JİA Jüvenil psoriatik artrit Entezit ile ilişkili artrit Diğer
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Epidemiyoloji Görülme sıklığı ve tiplere göre dağılımı ülkeden ülkeye göre değişmekte Ülkemizde görülme sıklığı 64/100.000 Ozen S. J Rheumatol 1998 Gelişmiş ülkelerde en çok görülen tip oligoartiküler JİA ve kız çocuklarda sık Gelişmekte olan ülkelerde en çok görülen tip sistemik, entezitle ilişkili artrit ve poliartiküler JİA, erkek çocuklarda sık Kasapcopur O. Uveitis and Anti Nuclear antibody Positivity in Children with Juvenile Idiopathic Arthritis. Indian Pediatrics 2004;41:1035-1039.
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Etyopatogenez İmmünolojik yatkınlık HLA B27 ve HLA DR4 Yardımcı T hücre özellikle de Th1 yanıtında bozukluk Çevresel etkenler Yineleyen viral ve bakteriyel enfeksiyonlar Özellikle entezitle ilişkili artritte yineleyen enterik enfeksiyonlar Aslan M et al. Do infections trigger juvenile idiopathic arthritis? Rheumatol Int Dec 2009 (epub)
Etyopatogenezdeki sitokin yolağı Plazma hücresi RF IL-4 IL-6 IL-10 IL-4 IL-10 Th0 Th2 Makrofaj IFN-γ IL-12 Interferon-γ Sinovyum B cell OPGL CD69 CD4 + T cell CD11 CD11 CD69 TNF-α, IL-1 IL-6 Osteoklast Fibroblast Kondrosit Metalloproteinaz ve diğer ileticilerin oluşumu Nötröfil göçü Kemik ve kıkırdak hasarı Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907-916. Copyright 2001 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
JİA da etyopatogenez
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT-Dağılım (n=198) Kasapcopur et al. Uveitis and ANA positivity in children with JIA. Indian Pediatr 2004;41:1035-1039. Olguların tanısal dağılımı Sistemik JİA Oligoartiküler JİA 21% 3% 25% RF negatif poliartiküler JİA RF pozitif poliartiküler JİA 6% Uzamış oligoartrit 5% 4% 17% 19% Jüvenil psoriatik artrit Entezitle ilişkili artrit Diğer
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Sistemik JİA Yineleyen ateş ve döküntü ile ortaya çıkar. Ateş, genellikle sabahakşam yükseklikler yapar. Çoğunlukla da gövdeye yerleşen makülopapüler döküntü ile birliktedir. Daha az sıklıkta hastalığa hepatosplenomegali ve lenfadenopati eşlik eder. Hastalığa nadiren perikardiyal efüzyon da eşlik edebilir. Klinik tablodan asıl sorumlu olan artmış interlökin 1 ve interlökin 6 düzeyleridir.
Sistemik JİA- Döküntü
Sistemik JİA- Döküntü
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT-Sistemik JİA Cinsiyet dağılımında fark yoktur. Hastalık 3 farklı şekilde sürer: Monosiklik Polisiklik Poliartiküler tipe dönüş: Prognozu en kötü olan tipi
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Sistemik JİA Antinükleer antikor ve romatoid faktör negatiftir. Üveit görülmez. Akut faz yanıtı belirgin olarak artmıştır. Eklem tutulumu çoğunlukla destrüktif niteliktedir. Amiloidoz gelişme riski oldukça yüksektir. Kalça eklem tutulumu çok sıktır. Sistemik JİA nın en belirleyici özelliklerinden birisi de klasik tedavilere yanıtsız kalmasıdır.
Sistemik JİA da ayırıcı tanı Enfeksiyonlar Maligniteler Akut romatizmal ateş Bağ dokusu hastalıkları Otoenflamatuar hastalıklar Yangısal barsak hastalıkları
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Sistemik JİA- Tanı ölçütleri En az bir eklemde artritle birlikte, 2 haftadan beri süren gün içinde 2 kez yükselen ateşe eşlik eden; Eritematöz döküntü Genel lenf bezi büyüklüğü Hepatosplenomegali Poliserözit
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Sistemik JİA-Makrofaj Aktivasyon sendromu Aktif hastalık gidişi sırasında karşılaşılan ikincil hemofagositozdur. Ana klinik bulguları tüketim koagülopatisi ile uyumludur. Hızla pansitopeni gelişir ve akut faz göstergeleri düşer. Hipertrigliseritemi ve hiperlipidemi görülür. Tanı kemik iliğinde ikincil hemofagositozun gösterilmesi ile konulur.
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Oligoartiküler JİA Hastalık erken yaşta başlar. (Çoğunlukla 5 yaş altı) Çoğunlukla kız çocuklarda görülür. Genellikle ANA pozitifliği ve üveit varlığı ile birliktedir.
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Oligoartiküler JİA
Oligoartiküler JİA
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Oligoartiküler JİA Çoğunlukla alt ekstremitenin büyük eklemleri tutulur. En çok tutulan eklemler diz ve ayak bileğidir. Üveit sıklıkla ön üveit şeklindedir. Çok nadiren tam körlüğe yol açar.
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Uzamış oligoartiküler JİA Oligoartiküler olarak başlayıp poliartikülere dönüşen tiptir. Erkek çocuklarda daha sık görülür. Çoğunlukla ANA, RF ve HLA B27 negatiftir. Üveit görülmez. Çoğunlukla destrüktif eklem hasarı yapar.
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Poliartiküler JİA Özellikle kız çocuklarda ortaya çıkar. Vücudun tüm büyük ve küçük eklemlerini tutabilir. Tedavisiz olgularda servikal vertebra tutulumu da olabilir. RF nin pozitif ya da negatif olmasına iki ana gruba ayrılır. RF pozitifliği kötü gidişin öncül bulgusudur.
Küçük eklem artriti
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Poliartiküler JİA RF pozitifliğinin anti-ccp pozitifliği ile birlikte olması eklem hasarını arttırır. Kasapcopur O,et al. Diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in JIA. Ann Rheum Dis 2004;63:1687-1689. ANA pozitifliği düşük orandadır. Nadiren üveit görülebilir.
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Poliartiküler JİA Servikal vertebra tutulumu sıklıkla ortaya çıkabilir. Düzenli tedavi edilmeyen olgularda ciddi eklem kontraktürleri görülür.
Poliartiküler JİA Mikrognati
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Entezitle ilişkili artrit Pediatrik romatolojinin en tartışmalı konularından birisidir. Eski sınıflamalarda Tip II oligoartiküler JRA, geç başlangıçlı pausiartiküler JKA, HLAB27 ile ilişkili artrit ve SEA (seronegativite, entezopati, artropati) sendromu adları ile de tanımlanmıştır. Hastalık spondilartropatilerin öncül tipidir.
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Entezitle ilişkili artrit Hastalık özellikle 10 yaş üzeri erkek çocuklarda görülür. ANA ve RF pozitifliği görülmez. Varlığı bu tanıyı ortadan kaldırır. HLA B27 doku grubu % 70 olguda pozitiftir. Üveit % 30 olguda ortaya çıkar. Özellikle oligoartiküler tipte, asimetrik alt ekstremite artriti ile belirginleşir.
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Entezitle ilişkili artrit Hastalığın en önemli bulgusu özellikle aşil tendonunda belirginleşen ve kendini topuk ağrısı ile belli eden entesopatidir.
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Entezitle ilişkili artrit Daha nadiren sakroileit ve yangısal bel ağrısı görülür. Bu grupta yer alan çocukların bir çoğu erişkin dönemde klasik ankilozan spondilite dönüşürler.
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Entezitle ilişkili artrit(tanı ölçütleri) Artrit Entesopati İkisi olursa tanı ya da bunlara ek olarak Sakroilyak eklem duyarlılığı Yangısal bel ağrısı HLA B 27 pozitifliği Pozitif aile öyküsü Ön üveit
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT-Entezitle ilişkili artrit (Tanı ölçütleri) Tanımlanan erişkin ve çocuk tanı ölçütleri hastalığı çocukluk çağında hastalığı tanımada yeterli değil. Kasapçopur Ö et al. Evaluation of classification criteria for juvenile-onset spondyloarthropathies. Rheumatology International 2005;25:414-8 Yeni tanı ölçütlerinin oluşturulması vazgeçilmez zorunluluk
Tarsometatarsal artrit (HLA B27 pozitif)
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Jüvenil psoriatik artrit Çocuklarda görülen sedef hastalığına ikincil olarak ortaya çıkar. Bazen sedef döküntüsü olmadan da görülebilir. Her yaşta ortaya çıkabilir ve cinsiyet farkı gözetmez.
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Jüvenil psoriatik artrit En önemli klinik bulgusu daktilit ve tırnak yenikleridir. Nadiren ANA pozitifliği ve ön üveit görülebilir.
Jüvenil psoriatik artrit
Jüvenil psoriatik artrit
Jüvenil psoriatik artrit
Daktilit-Psoriasis CTF Çocuk Romatoloji Arşivi
Daktilit
Jüvenil psoriatik artrit
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Jüvenil psoriatik artrit Kesin juvenil psoriatik artrit Tipik psoriatik cilt döküntüsü ile birlikte artrit ya da Artrit ve aşağıdaki 4 küçük ölçütten 3'ü Daktilitis Tırnaklarda noktalanma veya onikolizis Birinci ve ikinci dereceden akrabalarda psoriasis Psoriasis benzeri cilt döküntüsü
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Sınıflandırılamayan artritler Bu grupta hem sınıflandırılamayan olgular hem de birden çok sınıfa giren olgular yer almaktadır.
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Tanı Tanı tamamı ile klinik ölçütler ile konur. Tam kan sayımı Akut faz göstergeleri Antinükleer antikor Romatoid faktör HLA B27 Üveit değerlendirmesi
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Tanı Tam kan sayımı Süregen hastalık anemisi ile uyumlu Nötrofil egemenliğinde olan lökositoz Trombositoz Özellikle akut faz göstergesi
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Tanı Akut faz göstergeleri Akut faz yanıtı: ~ 30 protein, - Karaciğerde sentezlenir. - IL-6, IL-1, TNF-alfa gibi yangısal sitokinlerin etkisi ile ortaya çıkar. - Özgün olmayan yanıt
Akut faz göstergeleri Pozitif akut faz göstergeleri Eritrosit çökme hızı CRP Fibrinojen Ferritin Serum amiloid A (SAA) Haptoglobin Protein elektroforezi (alfa-1, alfa-2, beta) Alfa-1 antitripsin Seruloplazmin Negatif akut faz göstergeleri Albumin Prealbumin Transferrin
Akut faz göstergeleri En sık kullanılanı ve en kolay uygulananı eritrosit çökme hızıdır. Eritrosit çökme hızı, antikoagülanlı kan içeren bir tüpte belli bir zaman diliminde (genellikle 1 saat) çöken eritrositlerin yüksekliğidir. Çocuklarda 20 mm/saatin altı olarak normal değer olarak kabul edilmektedir.
Eritrosit çökme hızı Enfeksiyöz durumlar, yangısal hastalıklar ve neoplazilerde yükselirken, mekanik, ortopedik sorunlarda ve psikojenik kökenli eklem ağrılarında normaldir. Kolay uygulanmasının yanında hastalıkların izlenmesinde ve aktivitenin belirlenmesinde yararlıdır.
Romatoid faktör IgG nin Fc kısmına karşı oluşur. Sıklıkla IgM yapısında, diğerleri de olabilir. Sinovyada plazma hücrelerinde sentez edilir. RA için duyarlılığı yüksek, özgüllüğü düşük Nefelometrik yöntem ile değerlendirilir. RA dışı bir çok hastalıkta bulunabilir Diğer bağdokusu hastalıkları, karaciğer hastalıkları, enfeksiyon hastalıkları (viral, bakteriyel, paraziter), neoplaziler, sarkoidoz, kriyoglobulinemi, yaşlılık Jüvenil idyopatik artritli çocuklarda pozitiflik oranı % 7 Kasapcopur O et al. Uveitis and ANA positivity in children with JİA. Ind Pediatr 2004;41:1035-1039. Sağlıklı çocuklarda görülme oranı % 4 Kasapçopur Ö et al. The frequency of antinuclear antibodies and rheumatoid factors in healthy Turkish children. Turkish J Pediatr 1999;41:67-71
Antinükleer antikor Nükleus içindeki DNA, RNA, histonlar, sentromer, nukleolus, diğer nukleoproteinlere karşı oluşan antikorlar Özellikle SLE, sonra diğer bağ dokusu hastalıkları, oligoartiküler JİA, viral enfeksiyonlar, ilaçlar, gebelik Jüvenil idyopatik artritli çocukların % 18 inde pozitif Kasapcopur O et al. Uveitis and ANA positivity in children with JİA. Ind Pediatr 2004;41:1035-1039. Sağlıklı çocuklarda görülme oranı % 4 Kasapçopur Ö et al. The frequency of antinuclear antibodies and rheumatoid factors in healthy Turkish children. Turkish J Pediatr 1999;41:67-71 Immünflöresan yöntemi ile çalışılır. Hep-2 epiteloid hücre dizisi kullanılması ile duyarlılık artmıştır.
Antinükleer antikor boyanma şekilleri
Doku Grupları HLA B27 Entezitle ilişkili artrit ve Jüvenil spondiloartropatiler HLA DR4 Oligoartiküler JİA ve Seropozitif poliartiküler JİA HLA B5 Behçet hastalığı
HLA B-27 doku grubu HLA B 27, entezit ile ilişkili artrit hastalarının %70 inde pozitif olan bir hücresel belirleyicidir. Sağlıklı toplumdaki sıklığı ise çok daha düşüktür (%5 8).
Üveit Gözün damar tabakasının yangısal reaksiyonudur. Çoğunlukla ön üveit (iridosiklit) şeklindedir. Çocukluk çağında en sık tanılandırılamayan üveitler görülür. Ayrıca oligoartiküler JİA, sarkoidoz, jüvenil spondilartropatiler ve Behçet hastalığında üveit görülebilir. Ülkemiz JİA olgularında üveit görülme sıklığı % 10.1 dir. Kasapcopur O et al. Uveitis and ANA positivity in children with JİA. Ind Pediatr 2004;41:1035-1039.
Üveit
Üveit
Sinovyal sıvı değerlendirmesi Renk ve görünüm Müsin pıhtı testi Akışkanlık ve viskozite Şeker ve protein düzeyi Hücre sayımı Kültür
Müsin pıhtı testi
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT Hastalık aktivitesinin değerlendirilmesi ise yukarıdaki göstergelere ek olarak sağlık değerlendirme yöntemleri ile yapılır. CHAQ (Child health assesment questionnaire) Özdoğan H, Ruperto N, Kasapçopur Ö, et al. The Turkish version of childhood health assesment questionnariae (CHAQ) and the child health questionnariae. Clinical and Experimental Rheumatology 2001;19(suppl 4):S158-S162 JAFAR (juvenile arthritis functional assesment report) JAFAS (juvenile arthritis functional assesment scale) CHQ (Child health questionnaire)
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- CHAQ Giyinme ve Kişisel Bakım Ayağa Kalkma Yemek Yeme Yürüme Vücut Bakımı (Hijyen) Uzanma Tutma Günlük aktiviteler
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Aktivite ve tedavi yanıtı değerlendirilmesi Hekim toplam iyilik değerlendirmesi (Görsel analog skala) Aile ve hasta sağlık değerlendirmesi (GAS) İşlevsel etkilenim (CHAQ - Türkçe değerlendirmesi) Aktif eklem sayısı Hareket yeteneği kısıtlanmış eklem sayısı Eritrosit çökme hızı
Hekimlerin duyarlılık ve inceliğine saygı ile Hekimlerin inceliği ve derinliğine