JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT. Özgür KASAPÇOPUR

Transkript

1 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT Özgür KASAPÇOPUR

2 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT Jüvenil idyopatik artrit (JİA) çocukluk çağında ortaya çıkan, süregen, yangısal kökenli bir hastalıklar grubudur. Hastalık daha çok bir dışlama tanısıdır. Hastalık tekil bir hastalık olmaktan çok farklı klinik tabloları içermektedir. Hastalık kendisini özellikle belirgin periferik artrit ile gösterir. Çocukluk çağının en çok görülen süregen hastalıklarından birisidir.

3 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT - Tarihçe Hastalık ilk olarak 1800 li yılların sonunda tanımlandı li yıllarda ACR hastalığı jüvenil romatoid artrit (JRA), EULAR ise jüvenil kronik artrit (JKA) adı ile adlandırdı de toplanan ILAR komitesi (Pediatric Task Force for ILAR) hastalığı jüvenil idyopatik artrit adı ile adlandırdı.

4 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT - Tanı ölçütleri Hastalığın 16 yaşından önce başlaması Aynı eklemde 6 haftadan uzun sürmesi Söz konusu artrite yol açabilecek tüm nedenlerin dışlanmış olması Hastalığın başlangıç tipi tanımlanırken, ilk altı aydaki tipi başlangıç tipi olarak kabul edilir.

5 ARTRİT Tanım Herhangi bir eklemde şişlik, kızarıklık, ısı artışı ya da fonksiyon kaybından herhangi birisinin görüldüğü yangısal durum Artralji ise salt ağrının bulunduğu diğer yangısal ölçütlerin saptanmadığı durum

6 Artrit ve artralji arasındaki klinik farklılıklar ARTRİT Şişlik ön planda Sabah tutukluğu belirgin Bulgular aktivite ile düzelir Hareket kısıtlılığı var Eklem yüzeyi sıcak Bulgular sürekli ARTRALJİ Şişlik yok Sabah tutukluğu yok Bulgular aktivite ile belirginleşir Hareket kısıtlılığı yok Eklem yüzeyleri arasında ısı farkı yok Bulgular aralıklı

7 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Sınıflama Sistemik JİA Jüvenil psoriatik artrit Oligoartiküler JİA Entezit ile ilişkili artrit Sürekli oligoartrit Uzamış oligoartrit Diğer Seronegatif poliartiküler JİA Seropozitif poliartiküler JİA

8 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Sınıflamadaki belirleyiciler Yaş Cinsiyet Eklem tutulumunun dağılımı Romatoid faktör Antinükleer antikor HLA B27 doku grubu Üveit

9 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Sınıflamadaki klinik belirleyiciler Artrit Entesit Yangısal lumbosakral ağrı Tırnak yenikleri Psoriasis Ateş Serozit

10 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Epidemiyoloji Görülme sıklığı ve tiplere göre dağılımı ülkeden ülkeye göre değişmekte Ülkemizde görülme sıklığı 64/ Ozen S. J Rheumatol 1998 Gelişmiş ülkelerde en çok görülen tip oligoartiküler JİA ve kız çocuklarda sık Gelişmekte olan ülkelerde en çok görülen tip sistemik, entezitle ilişkili artrit ve poliartiküler JİA, erkek çocuklarda sık Kasapcopur O. Uveitis and Anti Nuclear antibody Positivity in Children with Juvenile Idiopathic Arthritis. Indian Pediatrics 2004;41:

11 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Epidemiyoloji Ülkemizdeki JIA lı olgularda en belirgin özellik, üveit sıklığının ve ANA pozitifliğinin düşük olmasıdır.

12 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Etyopatogenez İmmünolojik yatkınlık HLA sınıf I A2 ve HLA sınıf II HLADRB1*08, DQA1*08 HLA B27 ve HLA DR4 Yardımcı T hücre özellikle de Th1 yanıtında bozukluk Çevresel etkenler Yineleyen viral ve bakteriyel enfeksiyonlar Özellikle entezitle ilişkili artritte yineleyen enterik enfeksiyonlar Aslan M et al. Do infections trigger juvenile idiopathic arthritis? Rheumatol Int 2011;31:215-20

13 Etyopatogenezdeki sitokin yolağı Plazma hücresi RF IL-4 IL-6 IL-10 IL-4 IL-10 Th0 Th2 Makrofaj IFN-γ IL-12 Interferon-γ Sinovyum B cell OPGL CD4 + T cell CD11 CD69 CD69 CD11 TNF-α, IL-1 IL-6 Osteoklast Fibroblast Kondrosit Metalloproteinaz ve diğer ileticilerin oluşumu Nötröfil göçü Kemik ve kıkırdak hasarı Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344: Copyright 2001 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

14 patogenez Genetik HLADR4 enfeksiyo n Stres Hava değ. Sigara Aşılar Lin YT, Autoimmunity Reviews,2011

15 Minden K. Z Rheumatol 2008 JİA da etyopatogenez

16 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Dağılım Olguların tanısal dağılımı Sistemik JİA Oligoartiküler JİA 21% 3% 25% RF negatif poliartiküler JİA RF pozitif poliartiküler JİA 6% Uzamış oligoartrit 5% 4% 17% 19% Jüvenil psoriatik artrit Entezitle ilişkili artrit Diğer

17 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Sistemik JİA Yineleyen ateş ve döküntü ile ortaya çıkar. Ateş, genellikle sabah-akşam yükseklikler yapar. Çoğunlukla da gövdeye yerleşen makülopapüler döküntü ile birliktedir. Daha az sıklıkta hastalığa hepatosplenomegali ve lenfadenopati eşlik eder. Hastalığa nadiren perikardiyal efüzyon da eşlik edebilir.

18 Sistemik JİA- Döküntü

19 Sistemik JİA- Döküntü

20 Sistemik JİA - Döküntü

21 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT-Sistemik JİA Cinsiyet dağılımında fark yoktur. Hastalık 3 farklı şekilde sürer: Monosiklik Polisiklik Poliartiküler tipe dönüş: Prognozu en kötü olan tipi

22 Sistemik jüvenil idyopatik artrit Çocukluk çağında görülen en yoğun yangısal sürecin olduğu otoenflamatuar kökenli polijenik bir hastalıktır. Hastalık yinelemelerle süregelir, sistemik bulgular ve orta dereceli artrit ön plandadır. Süregenleşen eklem tutulumu çoğunlukla destrüktif niteliktedir. Hastalık çok ciddi boyutta büyüme gelişme geriliğine yol açabilir. Amiloidoz gelişme riski oldukça yüksektir. Tüm organlarda etkilenme söz konusu olabilir.

23 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Sistemik JİA Antinükleer antikor ve romatoid faktör negatiftir. Üveit görülmez. Akut faz yanıtı belirgin olarak artmıştır. Ferritin yüksekliği hastalığın en önemli laboratuar verilerindendir.

24 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Sistemik JİA - Tanı ölçütleri En az bir eklemde artritle birlikte, 2 haftadan beri süren gün içinde 2 kez yükselen ateşe eşlik eden; Eritematöz döküntü Genel lenf bezi büyüklüğü Hepatosplenomegali Poliserözit

25 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Sistemik JİA - Makrofaj Aktivasyon sendromu Aktif hastalık gidişi sırasında karşılaşılan ikincil hemofagositozdur. En belirgin klinik veri aralıklı olan ateşin süreklilik göstermesi ve kontrol altına alınamamasıdır. Bu sırada hastanın genel durumu hızla bozulur. Ana klinik bulguları tüketim koagülopatisi ile uyumludur.

26 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT - Sistemik JİA - Makrofaj Aktivasyon sendromu Hızla pansitopeni gelişir ve akut faz göstergeleri düşer. Transaminaz düzeyleri hızla yükselir ve karaciğer fonksiyonları bozulur. Hipofibrinojenemi ve ferritin düzey yüksekliği en önemli laboratuar verisidir. Hipertrigliseritemi ve hiperlipemi görülür. Tanı kemik iliğinde ikincil hemofagositozun gösterilmesi ile konulur.

27

28 Makrofaj Aktivasyon Sendromu tanı ölçütleri Klinik ölçütler Merkez sinir sistemi bozuklukları Kanama bulguları Hepatomegali Laboratuvar ölçütleri Düşük trombosit sayısı Yükselmiş transaminaz düzeyleri Azalmış lökosit sayısı Hipofibrinojenemi Kemik iliğinde hemofagositozun gösterilmesi

29 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Oligoartiküler JİA Hastalık erken yaşta başlar. (Çoğunlukla 5 yaş altı) Çoğunlukla kız çocuklarda görülür. Genellikle ANA pozitifliği ve üveit varlığı ile birliktedir.

30 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Oligoartiküler JİA

31 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Oligoartiküler JİA Çoğunlukla alt ekstremitenin büyük eklemleri tutulur. En çok tutulan eklemler diz ve ayak bileğidir. Üveit sıklıkla ön üveit şeklindedir. Çok nadiren tam körlüğe yol açar.

32 Oligoartiküler JİA Hastalığın oluşumu doku grupları ile ilintili olabilir. Özellikle HLAA2 ve HLADR8, DR5 ve DR 6 ile ilintili Woo P. Genetic aspects of JCA. 1999

33 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Uzamış oligoartiküler JİA Oligoartiküler olarak başlayıp poliartikülere dönüşen tiptir. Erkek çocuklarda daha sık görülür. Çoğunlukla ANA, RF ve HLA B27 negatiftir. Üveit görülmez. Çoğunlukla destrüktif eklem hasarı yapar.

34 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Poliartiküler JİA Özellikle kız çocuklarda ortaya çıkar. Vücudun tüm büyük ve küçük eklemlerini tutabilir. Tedavisiz olgularda servikal vertebra tutulumu da olabilir. RF nin pozitif ya da negatif olmasına iki ana gruba ayrılır. RF pozitifliği kötü gidişin öncül bulgusudur.

35 Küçük eklem artriti

36 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Poliartiküler JİA RF pozitifliğinin anti-ccp pozitifliği ile birlikte olması eklem hasarını arttırır. Kasapcopur O,et al. Diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in JIA. Ann Rheum Dis 2004;63: ANA pozitifliği düşük orandadır. Nadiren üveit görülebilir.

37 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Poliartiküler JİA

38 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Poliartiküler JİA Servikal vertebra tutulumu sıklıkla ortaya çıkabilir. Düzenli tedavi edilmeyen olgularda ciddi eklem kontraktürleri görülür.

39 Poliartiküler JİA Mikrognati

40 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Entezitle ilişkili artrit Pediatrik romatolojinin en tartışmalı konularından birisidir. Eski sınıflamalarda Tip II oligoartiküler JRA, geç başlangıçlı pausiartiküler JKA, HLAB27 ile ilişkili artrit ve SEA (seronegativite, entezopati, artropati) sendromu adları ile de tanımlanmıştır. Hastalık spondilartropatilerin öncül tipidir.

41 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Entezitle ilişkili artrit Hastalık özellikle 10 yaş üzeri erkek çocuklarda görülür. ANA ve RF pozitifliği görülmez. Varlığı bu tanıyı ortadan kaldırır. HLA B27 doku grubu % 70 olguda pozitiftir. Üveit % 30 olguda ortaya çıkar. Özellikle oligoartiküler tipte, asimetrik alt ekstremite artriti ile belirginleşir.

42 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Entezitle ilişkili artrit Hastalığın en önemli bulgusu özellikle aşil tendonunda belirginleşen ve kendini topuk ağrısı ile belli eden entesopatidir.

43 Asimetrik alt ekstremite artriti

44 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Entezitle ilişkili artrit Daha nadiren sakroiliit ve yangısal bel ağrısı görülür. Bu grupta yer alan çocukların bir çoğu erişkin dönemde klasik ankilozan spondilite dönüşürler.

45 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Entezitle ilişkili artrit(tanı ölçütleri) Artrit Entesopati İkisi olursa tanı ya da bunlara ek olarak Sakroilyak eklem duyarlılığı Yangısal bel ağrısı HLA B 27 pozitifliği Pozitif aile öyküsü Ön üveit

46 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT-Entezitle ilişkili artrit (Tanı ölçütleri) Tanımlanan erişkin ve çocuk tanı ölçütleri hastalığı çocukluk çağında tanımada yeterli değil. Kasapçopur Ö et al. Evaluation of classification criteria for juvenile-onset spondyloarthropathies. Rheumatology International 2005;25:414-8 Yeni tanı ölçütlerinin oluşturulması vazgeçilmez zorunluluk

47 Tarsometatarsal artrit (HLA B27 pozitif)

48 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Jüvenil psoriatik artrit Çocuklarda görülen sedef hastalığına ikincil olarak ortaya çıkar. Bazen sedef döküntüsü olmadan da görülebilir. Her yaşta ortaya çıkabilir ve cinsiyet farkı gözetmez.

49 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Jüvenil psoriatik artrit En önemli klinik bulgusu daktilit ve tırnak yenikleridir. Nadiren ANA pozitifliği ve ön üveit görülebilir.

50 Jüvenil psoriatik artrit

53 Daktilit-Psoriasis CTF Çocuk Romatoloji Arşivi

54 Daktilit

56 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Jüvenil psoriatik artrit Kesin juvenil psoriatik artrit Tipik psoriatik cilt döküntüsü ile birlikte artrit ya da Artrit ve aşağıdaki 4 küçük ölçütten 3'ü Daktilitis Tırnaklarda noktalanma veya onikolizis Birinci ve ikinci dereceden akrabalarda psoriasis Psoriasis benzeri cilt döküntüsü

57 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT - Sınıflandırılamayan artritler Bu grupta hem sınıflandırılamayan olgular hem de birden çok sınıfa giren olgular yer almaktadır.

58 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Tanı Tanı tamamı ile klinik ölçütler ile konur. Tam kan sayımı Akut faz göstergeleri Antinükleer antikor Romatoid faktör HLA B27 Üveit değerlendirmesi

59 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Tanı Tam kan sayımı Süregen hastalık anemisi ile uyumlu Nötrofil egemenliğinde olan lökositoz Trombositoz Özellikle akut faz göstergesi

60 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Tanı Akut faz göstergeleri Akut faz yanıtı: ~ 30 protein, - Karaciğerde sentezlenir. - IL-6, IL-1, TNF-alfa gibi yangısal sitokinlerin etkisi ile ortaya çıkar. - Özgün olmayan yanıt

61 Akut faz göstergeleri Pozitif akut faz göstergeleri Eritrosit çökme hızı CRP Fibrinojen Ferritin Serum amiloid A (SAA) Haptoglobin Protein elektroforezi (alfa-1, alfa-2, beta) Alfa-1 antitripsin Seruloplazmin Negatif akut faz göstergeleri Albumin Prealbumin Transferrin

62 Akut faz göstergeleri En sık kullanılanı ve en kolay uygulananı eritrosit çökme hızıdır. Eritrosit çökme hızı, antikoagülanlı kan içeren bir tüpte belli bir zaman diliminde (genellikle 1 saat) çöken eritrositlerin yüksekliğidir. Çocuklarda 20 mm/saatin altı olarak normal değer olarak kabul edilmektedir.

63 Eritrosit çökme hızı Enfeksiyöz durumlar, yangısal hastalıklar ve neoplazilerde yükselirken, mekanik, ortopedik sorunlarda ve psikojenik kökenli eklem ağrılarında normaldir. Kolay uygulanmasının yanında hastalıkların izlenmesinde ve aktivitenin belirlenmesinde yararlıdır.

64 Romatoid faktör IgG nin Fc kısmına karşı oluşur. Sıklıkla IgM yapısında, diğerleri de olabilir. Sinovyada plazma hücrelerinde sentez edilir. RA için duyarlılığı yüksek, özgüllüğü düşük Nefelometrik yöntem ile değerlendirilir. RA dışı bir çok hastalıkta bulunabilir Diğer bağdokusu hastalıkları, karaciğer hastalıkları, enfeksiyon hastalıkları (viral, bakteriyel, paraziter), neoplaziler, sarkoidoz, kriyoglobulinemi, yaşlılık Jüvenil idyopatik artritli çocuklarda pozitiflik oranı % 7 Kasapcopur O et al. Uveitis and ANA positivity in children with JİA. Ind Pediatr 2004;41: Sağlıklı çocuklarda görülme oranı % 4 Kasapçopur Ö et al. The frequency of antinuclear antibodies and rheumatoid factors in healthy Turkish children. Turkish J Pediatr 1999;41:67-71

65 Antinükleer antikor Nükleus içindeki DNA, RNA, histonlar, sentromer, nukleolus, diğer nukleoproteinlere karşı oluşan antikorlar Özellikle SLE, sonra diğer bağ dokusu hastalıkları, oligoartiküler JİA, viral enfeksiyonlar, ilaçlar, gebelik Jüvenil idyopatik artritli çocukların % 18 inde pozitif Kasapcopur O et al. Uveitis and ANA positivity in children with JİA. Ind Pediatr 2004;41: Sağlıklı çocuklarda görülme oranı % 4 Kasapçopur Ö et al. The frequency of antinuclear antibodies and rheumatoid factors in healthy Turkish children. Turkish J Pediatr 1999;41:67-71 Immünflöresan yöntemi ile çalışılır. Hep-2 epiteloid hücre dizisi kullanılması ile duyarlılık artmıştır.

66 Antinükleer antikor boyanma şekilleri

67 Doku Grupları HLA B27 Entezitle ilişkili artrit ve Jüvenil spondiloartropatiler HLA DR4 Oligoartiküler JİA ve Seropozitif poliartiküler JİA HLA B5 Behçet hastalığı

68 HLA B-27 doku grubu HLA B 27, entezit ile ilişkili artrit hastalarının %70 inde pozitif olan bir hücresel belirleyicidir. Sağlıklı toplumdaki sıklığı ise çok daha düşüktür (%5 8).

69 Üveit Gözün damar tabakasının yangısal reaksiyonudur. Çoğunlukla ön üveit (iridosiklit) şeklindedir. Çocukluk çağında en sık tanılandırılamayan üveitler görülür. Ayrıca oligoartiküler JİA, sarkoidoz, jüvenil spondilartropatiler ve Behçet hastalığında üveit görülebilir. Ülkemiz JİA olgularında üveit görülme sıklığı % 10.1 dir. Kasapcopur O et al. Uveitis and ANA positivity in children with JİA. Ind Pediatr 2004;41:

70 Üveit

71 Üveit

72 Üveit

73 Sinovyal sıvı değerlendirmesi Renk ve görünüm Müsin pıhtı testi Akışkanlık ve viskozite Şeker ve protein düzeyi Hücre sayımı Kültür

74 Müsin pıhtı testi

75 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT Hastalık aktivitesinin değerlendirilmesi ise yukarıdaki göstergelere ek olarak sağlık değerlendirme yöntemleri ile yapılır. CHAQ (Child health assesment questionnaire) Özdoğan H, Ruperto N, Kasapçopur Ö, et al. The Turkish version of childhood health assesment questionnariae (CHAQ) and the child health questionnariae. Clinical and Experimental Rheumatology 2001;19(suppl 4):S158-S162 JAFAR (juvenile arthritis functional assesment report) JAFAS (juvenile arthritis functional assesment scale) CHQ (Child health questionnaire)

76 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- CHAQ Giyinme ve Kişisel Bakım Ayağa Kalkma Yemek Yeme Yürüme Vücut Bakımı (Hijyen ) Uzanma Tutma Günlük aktiviteler

77 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Aktivite ve tedavi yanıtı değerlendirilmesi Hekim toplam iyilik değerlendirmesi (Görsel analog skala) Aile ve hasta sağlık değerlendirmesi (GAS) İşlevsel etkilenim (CHAQ - Türkçe değerlendirmesi) Aktif eklem sayısı Hareket yeteneği kısıtlanmış eklem sayısı Eritrosit çökme hızı

78 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Tedavi Ana amaç ağrının azaltılıp, yok edilmesi ve yangısal sürecin baskılanmasıdır. Bunun yanı sıra eklemlerin fizyolojik hareket yeteneklerinin korunması da çok önemlidir. Tedavi yalnız ilaçla değil aynı zamanda aktif fizyoterapi ile sürdürülmelidir.

79 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Tedavi(steroid olmayan antienflamatuarlar) Grup adı Doz En üst doz Kullanım aralığı ASA mg/kg/gün Ibuprofen mg/kg/gün Naproksen mg/kg/gün Endometazin mg/kg/gün 4000 mg/gün 2-4 doz/gün 2400 mg/gün 3-4 doz gün 1000 mg/gün 2 doz/gün 200 mg/gün 3 doz/gün

80 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Tedavi(uzun etkili ilaçlar, DMARDs) Adı Dozu En üst doz Kullanım aralığı Sülfasalazin 50 mg/kg/gün 2000 mg/gün 2-3 doz/gün Metotreksat 10 mg/m 2 /hafta 30 mg/m 2 /hafta Haftada bir Siklosporin 3-7 mg/kg/gün 200 mg/gün Her gün bir doz Leflunomit mg/gün 100 mg/gün Her gün 2 doz

81 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Tedavi (uzun etkili ilaçlar, eski DMARDs) Adı Dozu En üst doz Kullanım aralığı Altın tuzları mg/kg/hafta 50 mg/hafta Haftada bir Hidroksiklorokin 5-7 mg/kg/gün 400 mg/gün 2 doz/gün D-Penisilamin 10 mg/kg/gün 1000 mg/gün 2 doz/gün

82 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Tedavi(Kortikosteroidler) Tedavinin her aşamasında çeşitli yollar ile kullanılır. Yüksek doz (30 mg/kg/doz) Normal doz (2 mg/kg/gün) Düşük doz (10 mg/gün) İntraartiküler steroid uygulaması Triamnisolon heksasetonit Metilprednisolon asetat Yerel oftalmik solüsyon

83 İntraartiküler steroid uygulaması

84 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Tedavi - Biyolojik ilaçlar çağı TNF-alfa karşıtları Etanersept İnfliksimab Adalumimab T hücre düzenleyicisi Abatasept İnterlökin- 1 karşıtları Anakinra Kanakunimab Rilonasept İnterlökin-6 karşıtları Tosilizumab

85 TNF karşıtı ilaçlar Etanersept, insan rekombinant çözünür TNFp75 reseptör ile IgG1 Fc kısmının füzyon proteini Haftada iki kez 0.4 mg/kg/cilt altı ya da 0.8 mg/kg/haftada bir İnfliksimab, TNF alfa ya karşı kimerik insan-fare monoklonal antikoru 3-5 mg/kg/enfüzyon dozu, başlangıçta ayda bir daha sonra 2 ayda bir Adalimumab, TNF ye karşı insan monoklonal antikoru 2 haftada bir cilt altı enjeksiyon (24 mg/m 2 )

86 IL-1 karşıtı tedaviler Anakinra IL 1 reseptör antagonistidir Kanakinumab IL-1β monoklonal antikoru Rilonasept Rekombinan füzyon proteini IL-1β molekülüne bağlanır

87 Jüvenil idyopatik artrit tedavisinde kullanılan biyolojik ilaçlar Jenerik Ticari adı Mekanizma FDA onayı Etanercept Enbrel TNF inh, füzyon protein TNF Var Reseptör inh. Doz 0,8mg/kg/hafta (max 50mg) Infliximab Remicade TNF inh; anti-tnfmonoklonal Yok 10mg/kg/ay kimerik antikor Adalimumab Humira TNF inh, anti TNF monoklonal Var <30kg: 20mg/2 haftada bir Ab >30kg: 40mg/2 haftada bir Anakinra Kineret IL1R antagonist Yok 2mg/kg (max 100mg)/gün Kanakinumab İlaris IL-1 inhibitör, anti IL-1beta Yok <40 kg: 4mg/kg/ 8 hafta, monoklonal antikor >40 kg: 150mg/doz/8 hafta Rilonacept Arcalyst IL-ainh; solubl füzyon protein yok mg/kg/haftadır Tocilizumab Actemra IL-6 reseptör antagonist Yok 8 mg/kg/4 haftadır Abadacept Orencia T hücre kostimulatörü; solubl Var 10mg/kg /4 haftada bir füzyon proteini Rituximab MabThera CD20 antijen blk Yok 2 hafta arayla 375mg/kg doz IVIG ---- Fc reseptör interaksiyonu yok 2g/kg/2 haftada bir

88 Jüvenil idyopatik artritte destek tedavi Osteoporoz koruması Kalsiyum(1 gr/gün) ve vitamin D (400 U/gün) desteği Oluşmuş ise kalsitonin, aktif D vitamini ve bifosfonat uygulaması Mide koruması Anemiden koruma Büyüme ve gelişmenin izlenmesi

89 Toparlama İlk seçilecek steroid olmayan yangı giderici ilaçlar ibuprofen ve naproksen İlk seçilecek uzun etkili ilaç metotreksat Yanıtsızsa leflunamit Sistemik steroid kullanımından olabildiğince kaçınılmalı Eklem içi steroid kullanımı sürekli düşün İlk seçilecek biyolojik ilaç etanersept Yanıtsız ise adalumimab Anti-TNF yanıtsızlığı var ise abatasept

90 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Tedavi(fizyoterapi) Egzersiz Atelleme Ortopedik cerrahi

91 Egzersiz uygulaması Aktif Dönemde??? Pasif egzersiz,izometrik hareketler

92 Egzersiz uygulaması Kronik dönem Aktif asistif - aktif egzersizler

93 Egzersiz uygulaması Kronik dönem güçlendirme egzersizleri

94 Egzersiz uygulaması Kronik dönem Aktif germe egzersizleri

95 Atelleme

96 Atelleme

97 Ortopedik tedavi

98 Ortopedik tedavi

99 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT

100 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT

101 Jüvenil idyopatik artritte gidiş Jüvenil idyopatik artritli çocukların hemen hemen yarısı hastalığını erişkin döneme taşır. Sistemik başlangıçlı poliartiküler hastalık en ağır prognoza sahiptir. Sıklıkla kalıcı kalça tutulumu oluşur. Ülkemizde üveit oluşumu ve kalıcı görme sekeli oluşma oranı çok düşüktür. Entesitle ilişkili artrit hastalrın çoğunluğu erişkin dönemde spondiloartropatiye dönüşür. Ölüm çok nadirdir, ancak amiloidoz ve makrofaj aktivasyon sendromuna bağlı olarak oluşur.

102 Jüvenil idyopatik artrit- Uzun süreli izlem

103

104 Jüvenil idyopatik artrit- Uzun süreli izlem Yaşlılara saksılar dizdim, bahçeler yaydım. Yorgunlara diri beden verdim, taze yürek. Döşekler serdim hastalara, rahat, yumuşacık. Nerde yalan dolan gördüysem kızardım. Yiğit yüreklere, dedim, canım armağan. Ardına kadar açtım çocuklara kapılarımı. A.Kadir

105 Hekimlerin inceliği ve derinliğine