ÇENE EKLEMİ HASTALIKLARI Temporo Mandibuler Eklem (TME) hastalıkları oldukça sık görülür ve baş ağrısı, kulak ağrısı, yüz ağrısı gibi semptomlara neden olur. TME hastalıkları kapsamına hem gerçek TME patolojileri ve hemde çiğneme kaslarının ağrılı hastalıkları girer. TME ramus mandibularisin üst kenarındaki procesus condylaris ile temporal kemıgın squamöz parçasının dış yan yüzünde bulunan fossa mandibularis arasındaki bir eklemdir. Ramus mandibularisin ön kenarındaki çıkıntı M.temporalisin tutunduğu processus coronoideus'tur. Arka kisımda ıse processus condylaris vardır. Temporal kemik ve ramus mandibularisdeki eklem yüzeyleri arasında fibroelastik kıkırdak dokusundan yapılmış eklem diski bulunur. Bu eklem diski eklem yüzlerininbirbirine uyumunu,eklem hareketlerinin kolaylaşmasını ve travmaya karşı yastık görevini görür.her iki eklem yüzeyini saran kapsül processus condylarisin eminencia artikurarisi aşmasına izin verecek derecede esnektır. Lateralvemedial eklam bağlarıyla desteklenir. TME hareketini sağlayan 4 çift çiğneme kası mevcuttur. 1 -M. Temporalis; Mandibulanın yukarı doğru hareketini sağiar. Fossa temporaliste bulunan bu kas arkus zigomatikusun medialinden geçerek coronoid procese tutunur. 2 M. Masseter; Mandibulayı yukarı kaldırır Zigomatik ark ile ramus veangulus mandibula arasında uzanır. 3 -M. pterigoideus medialis; mandibula arka kismını yukarı kaıdırırken mandibulayı öne ve yana hareket ettirir. Sfenoid kemiğin pterigoid proçesinden başlayarak ramus mandibulanın iç yüzüne tutunur 4 -M. pterigoideus Iateralis; Sfenoid kemiğin processus pterigoideusundan başlar TME kapsülüne tutunur. Kasıldığında kapsülle beraber kondiler proçesi çekerek ağzın açılmasını sağlar. Tüm çiğneme kaslarının motor inervasyonu trigeminal sinirin mandibular dalından olur. Sensöriyal innervasyon N. Mandibularisin aurikulotemporal dalı ile olur Fizik Muayene TME hastalığı düşünüldüğünde tam bir baş boyun muayenesi yapılmalıdır. Maksiller ve mandibuler insisiv dişler arasındaki mesafe inter insizyel mesafedir. Normal kişilerde bu mesafe en az 40 mm olmalıdır. İnternal deragementte 30-35 mm üzerine nadiren çıkar. Myofasial disfunctiondan farklı olarak ağrı olmaz. Her iki hastalıkta da eklem hareketlerinde kısıtlılık vardır. TME hastalıkları değerlendirilirken.dişierin durumunu 3. molar dışın varlıgı, ınfeksiyonlar mutlaka değerlendirilmelidir. Palpasyonla temporal kas ve masseter kas mutlaka 228
değerlendirilmelidir. Medial pterigoid kas retromolar trigonun medialinde palpe edilebilir. TME kapsülünün Iateral kısmı tragusun hemen önünden, arka kısmı da dış kulak yolundan palpe edilebilir. TME hastalıklarında genelde hekim tarafından da duyulabilen yada palpe edilebilen sesler oluşabilir. Tıkırtı şeklinde yada aniden oluşan seslerin açılma yada kapanmasıyla olan ilişkisi önemlidir. Radyolojik Muayene Radyolojik yöntemler TME hastalıklarının değerlendirilmesinde çok önemli olmasına rağmen tanı koydurucu değillerdir.anamnez ve fizik muayene ile radyolojik bulgular birleştirilerk teşhise gidilir. Transfarengeal grafi eklem açıkken processus condylarisi çok iyi gösteren dejeneratif hastalıklar hakkında yeterli bilgi verebilen bir grafi türüdür. Transorbital grafide processus condylarisin dejeneratif hast. hakkında bilgi verebilir. Panoramik grafi, mandibulanın iki tarafını iki boyutlu olarak gösterebilir Bu grafi ile condyler proces, glanoid fossa ve diş patolojileri hakkında bilgi edinilir. İlerlemiş dejeneratif hastalıklar ve ankiloz panaromik grafi ile teşhis edilebilir Son yıllarda kullanılmaya başlanan BT eklem etrafındaki osteoid hastalık, ankiloz, ve disk hastalığı hakkında bilgi verir. MR ve atroskopi de kullanılabilir DİSK DEPLASMANI Processus condylaris ile disk arasındaki bağların kopması ve bunu takiben m.pterygoid Iateralisin çekmesi sonucu oluşur. Bu Iigamentin kopması travma yada 3. molar diş çekimi gibi hiperekstansiyona sebep olan durumlar sonucu gelişebiir TME diski en sık olarak Iateral pterygoid kasın çekmesi sonucu anteromediale deplase olur Deplasmanın şiddeti klinik bulguların şiddetini belirler. Disk deplasmanında en belirgin semptomlar klik tarzında ses, ağrı ve ağız açılmasında kısıtlılıktır. Öne doğru deplase olan diskin altında processus condylarisin ağzın açılması ve kapanması sırasındaki hareketi ile klik sesi oluşur Ağrının en önemli nedeni sensörial sinirler yönünden zengin olan retrodiskal yağ dokusunun gerilmesidir. Ayrıca mastikatör kastarın spazmı ve eklem sıvısı içinde salgılanan supstant P gibi bazı peptitler de ağrı oluşumunda rol alabilir. Processus condylaris deplase olan diskin altında hiç hareket edemez ya da kısıtlı hareket ederse ağız açılmasında yetersizlik ya da eklem kilitlenmesi olur. Teşhis genelde anamnez ve fizik muayene iledir. MR diskin durumunu gösterebilir. Şüpheli olunan durumlarda artrografi yapılabilir. Tedavi medikal ya da cerrahi olabilir. Ağrı, ağız açılmasında yetersizlik yoksa sadece klik sesi varsa bir şey yapılmayabilir Ağrı varsa nonsteroid antienflamatuarlar, myorelaksanlar faydalı olabilir. Eğer ağrı ve klik sesi medikal tedaviye rağmen devam ediyorsa cerrahi olarak disk yerine çekilebilir Buna diskoplasti denilir Bu cerrahide processus condylarisin boyu kısaltılır ve retrodiskal doku rezeke edilir Postoperatif dönemde fizik tedavi uygulanmalıdır Eğer eklem klitlenmesi mevcutsa tedavi mümkün olduğunca hızlı yapılmalıdır. Aksi halde disk deforme olur ve repozisyonu güçleşir. Nadiren diskektomi yapılabilir. Disk rezeke edilerek yerine aurikular karlilaj ya da dermal greft konur Diskin artroskopik olarak Iizisi de tedavi yöntemleri arasındadır 229
infeksiyöz TEMPOROMANDiBULAR EKLEM ARTRiTi Nadir olmakla birlikte gonore, sifiliz ve tüberküloz gibi hastalıklarda eklem tutulumu olabilir. Lokal enfeksiyon bulguları ve hareket kısıtlılığı olur. Ayrıca bu hastalıklara ait sistemik bulgular da vardır. Radyografik incelemelerde ilerleyen dönemlerde kemik destrüksiyonu saptanabilir. TRAVMATiK ARTRiT Fraktür olmadan TME artriti mandibula travmaları sonrasında gözlenebilir. Klinik olarak ağrı ve hareket kısıtlılığı vardır. İntraartiküler ödem yada hemorajiye ait eklem aralığının genişlemesi radyolojik olarak izlenebilir. Non steroidal antienflamatuarlar ısı uygulanımı yumuşak diyet ve eklem hareketlerinin kısıtlanması tedavi yöntemidir. ROMATOiD ARTRiT Romatoid artritli hastaların 2/3 ünde TME tutulumu da olur. Genelde bilateral tutulum olur. Ağrı, hassasiyet, şişlik ve hareket kısıtlılığı olur. Ankiloz gelişme olasılığı vardır. Tedavide başlangıçta non-steroid antiinflamatuarlar kullanılabilir ancak şiddetli vakalarda hidroksiklorokin, altın tuzları, penisilamin gerekebilir. Ankiloz gelişmişse cerrahi tedavi gerekir. DEJENERATiF EKLEM ARTRiTi Genellikle yaşlı hastalarda gözlenir. Ancak travma yada başka nedenlere bağlı sekonder dejeneratif artrit gençlerde de gözlenebilir. Genelde unilateraldir. Ağrı, klik sesi, krepitasyon, hareket kısıtlılığı mevcuttur. Radyolojik olarak eklem aralığının daralması, osteofit oluşumu, eklem yüzeylerinin erozyonu gibi bulgular saptanabilir Tedavide başlangıçıa nonsteroid antiinflamatuarlar, yumuşak diyet, eklem hareketlerinin kısıtlanması şeklindedir. Ancak 3-6 ay içerisinde düzelme olmuyorsa ve radyolojik olarak kemik erozyonu varsa cerrahi müdahale gerekir. intraartriküler kortikosteoid tedavisi rutin olarak önerilmemekle birlikte akut inflamasyon bulguları varsa uygulanabilir TME TRAVMASI Mandibula travmaları sonrası processus condylariste sık fraktür görülür. Bu durumda preaurikular ağrı, hassasiyet ve ağız açmasında kısıtlılık olur. Unilateral kırıkta mandibula hasta tarafa deviye olur. Fraktür teşhisi genelde fizik muayene ve radyolojik değerlendirmeyle konur Eğer fraktür intrakapsüler ise kısa süreli maksilomandibuler fiksasyon tedavi için yeterlidir. Ancak eğer kırık segmentin malpozisyonu mevcuttsa, fiksasyon için diş mevcut değilse yada bilateral fraktür mevcutsa açık redüksiyon gerekir. Çocuklarda ise processus condylarisin ileri derecede replasmanı mandibula ve yüz gelişimini bozacağı için açık redüksiyon yapılır. Bunun dışında kapalı redüksiyon ve fiksasyon genelde yeterlidir 230
TME ANKiLOZU Gerçek ve yalancı olmak üzere 2 ye ayrılır. Gerçek ankiloz, processus kondilarisin mandibuler fossaya füzyonunu ifade ederken yalancı ankilozda eklem hareketierini engelleyen eklem dışı bir patoloji vardır. TME ankilozunun en sık sebebi travma ve romatoid artirittir. Ancak konjenital anomaliler, enfeksiyon yada tümörler de sebep olabilir. Yalancı ankiloz ise processus coronoideusun büyük oluşu, arkus zigomatikusun deplase fraktürleri veya cerrahi ve radyoterapi sonrası skar dokusu nedeniyle olabilir. TME ankilozu vakalarının %50 den fazlası 1 0 yaşın altındadır ve juvenil romatoid artrit veya TME yi etkileyen otitis media sonucu olur. Unilateral ankilozda çene tutulan tarafa deviye olur. Kompansatuar maksiller gelişim maloklüzyona neden olur. Bilateral anklozda ise mandibuler mikronati gelişir. Bu deformitelerin derecesi ankilozon başladığı yaşla ilişkilidir. Teşhis fizik muayene ve radyografiyle konur. Fizik muayenede inter insizer mesafenin 5 mm yada az olduğu görülür. Radyolojik olarak gerçek ankilozda eklemde kemik oluşumu saptanır. Ekstraartiküler kemik oluşumu da mevcut olabilir. Yalancı ankilozda ise eklemde artrit bulguları, coronoid proçesl zigoma füzyonu yada coronoid proçes büyüklüğü saptanabilir. Tedavide ramus mandibulanın mümkün olduğunca üst kısmında yeni bir eklem oluşturulması, füzyon bölgesine silastik yada başka materyaller yerleştirilmesi gibi tedaviler uygulanabilir. Bu tedaviler sonrası uzun süreli fizik tedavi uygulama gerekir. Yalancı ankilozda ise eklem hareketini engelleyen yapılar cerrahi olarak çıkarılır. TME TÜMÖRLERi TME nin primer tümörleri nadirdir. En sık görülen tümörler kondroma, osteokondroma ve osteomadır. Daha seyrek olarak görülen malign tümörler ise fibrosarkoma, kondrosarkoma ve multipl myelomadır. TME ayrıca parotit bezi, bukkal mukoza tümörlerinin yayılımı sonucu da tutulabilir. Semptomlar non spesifiktir ve ağrı, hareket kısıtlılığı, eklem bölgesinde şişlik saptanır. Teşhis fizik muayene ve radyoloji ışığında biyopsiyle konur. Tedavi genelde cerrahidir. Radyoterapi nadiren kullanılır MYOFASiAL AĞRI VE FONKSİYON BOZUKLUĞU SENDROMU (MAFS) Çiğneme kaslarındaki spazm nedeniyle ortaya çıkan bu sendrom TME hastalıklarının semptomlarını taklit eder. Psikolojik faktörlerin de rol oynadığı bu hastalıkta spazm, diş sıkılması veya diş gıcırdatması gibi alışkanlıkların sonucunda gelişir. Yiyeceklerin sürekli aynı tarafta çiğnenmesi de kas spazmına yol açabilir. MAF sendromu başlangıçta fonksiyonel bir hastalık olmasına rağmen zamanla TME ve çiğneme kaslarında organik bozukluklara yol açabilir Genelde unilateral olarak görülür. Yanağa yayılan ağrı, kas hassasiyeti, ağız açılmasında kısıtlılık gibi bulgular oluşturur TME de klik sesleri de oluşabilir. Temporal kas spazmı baş ağrısına, masseter kas spazmı çene ağrısına, medial pterigoid kas spazmı yutma sırasında ağrıya, Iateral kas spazmı da kulak ağrısına ve göz arkasında ağrıya yol açar. MAF sendromu kadınlarda daha sıktır ve en sık 20-40 yaşları arasında ortaya çıkar. Bulgulara ek olarak tinnitus ve vertigo bulunmasına Costen sendromu denir. Bu sendromdaki iç kulak bulgularının nedeni, glossofarengeal sinir, trigeminal sinir ve timpanik pleksus sempatik Iiflerinin 231
iç kulak ile olan bağlantıları olarak düşünülmektedir. Bu bağlantılar nedeniyle orta kulak ve çevre yapılarının patolojilerinde, iç kulak bulguları ortaya çıkabilir Teşhiste anamnez ve fizik muayene çok önemlidir. Ayrıca ayırıcı tanıda en önemli hastalıklar TME nin gerçek hastalıklarıdır. Bunun için radyoloji çok önemlidir. Transfarengeal, transorbital ve panoramik grafiler yardımcı olur. MAF sendromunda bu grafiler normal bulunur. Kemik yapılar CT ile, eklem diski ise MR ile iyi bir şekilde incelenebilir. Biyokimyasal tetkikler de ayırıcı tanıda faydalıdır. Tam kan sayımı, infeksiyöz hastalıklarda serum kalsiyum, fosfat, alkalen fosfataz ölçümleri kemik hastalıklarında, sedimentasyon hızı, romatoid faktör ve Iateks fiksasyon testi romatoid artritte teşhis için yol göstericidir. MAF sendromunun tedavisinde ilk basamak kas spazmına yol açan psikolojik faktörler ve oral alışkanlıkların düzeltilmesidir. Yumuşak diyet, nemli ısı uygulanması, çiğneme kaslarına masaj uygulanması spazmı azaltmak açısından faydalıdır. İlaç tedavisi non steroid antiinflamatuarlar ve kas gevşeticilerini içerir Bu tedavi ile hastaların yaklaşık %50 sinde 2-4 hafta içerisinde semptomlar düzelir. Bu tedavinin yetersiz kaldığı durumlarda özellikle gece uygulanan ve ağzın açık tutulmasını sağlayan akrilik dental splint uygulanabilir, ultrason ve elektorgalvanik stimülasyon ile yapılan fizik tedavi uygulanabilir. Bu tedavi sırasında da oral alışkanlıklara yönelik tedavi ve ilaç tedavisi devam etmelidir. 232