BRONŞ ASTIMI A.Fuat Kalyoncu TANIMLAMA Bronş astımı; uygun bir genetik zeminde kronik havayolu inflamasyonu ile oluşan bronş hiperreaktivitesi, nöbetler şeklinde öksürük, nefesdarlığı, hırıltılı solunum ve/veya göğüste sıkışma hissi yakınmalarının biri veya birkaçı ile seyredebilen, diffüz ve genellikle reverzibl hava yolu obstrüksiyonudur. Yani astımın temel özellikleri; başta T lenfositler, mast hücreler ve eozinofiller olmak üzere pek çok hücrenin rol oynadığı bir kronik inflamasyon, bronş hiperreaktivitesi ile diffüz ve reverzibl hava yolu obstrüksiyonudur. Görülme sıklığı ve etkileyen faktörler Astımın görülme sıklığı ülkeden ülkeye ve aynı ülkenin bir bölgesinden bir diğer bölgesine değişim gösterebilir. Bir çok çevresel faktör hastalığın ortaya çıkışını ve kliniğini etkilemektedir. Dünyada en sık olarak (yani %20) Yeni Zelanda, Avustralya, Kanada, İngiltere gibi ingilizce konuşan gelişmiş ülkelerde görülmektedir. Avrupa ülkelerinde %5-10 arasında ve kuzey Amerika kızılderilileri, Eskimolar, Çin in bazı bölgeleri, Afrika nın kırsal kesiminde <%1 oranındadır. Ülkemizde bu konuda yapılan bir çok araştırma vardır, astım çocukluk döneminde %5-10 ve erişkin dönemde ise %2-7 dolaylarında görülmektedir. Ülkemizde de şehirler ve bölgeler arasında önemli prevalans farklılığı göze çarpmaktadır. Sonuç olarak ülkemizde 2.5-4 milyon civarında astımlı olduğu tahmin edilmektedir. Astım için en önemli predispozan faktör; uygun bir genetik yapı olup, atopi de bu duruma eşlik edebilir. Anne babadan birisi astımlı ise doğacak bebeklerinde astım görülme riski 3-5 kat artarken; her iki ebeveyn de astımlı ise bu risk 6-7 katına çıkmaktadır. Her ne kadar astımda kalıtımın önemli rolü varsa da basit Mendelian geçiş söz konusu değildir. Birden fazla kromozomun rol oynadığı, günümüzde henüz tam açıklanamayan genetik faktörler astımın oluşmasında rol oynamaktadır. Çevresel allerjenler (ev tozu akarları, polenler, hayvanlar vs) ve bazı meslekler (fırıncılık, mobilyacılık, kuaförlük vs) nedensel faktörlerdir. Sigara, solunum yolu infeksiyonları ve hava kirliliği yardımcı faktörlerdir. Egzersiz, allerjenler, solunum yolu infeksiyonları, sülfürdioksit (dış ortam hava kirliliğinde önemli), bazı ilaçlar ve gıda katkı/boya maddeleri ise tetikleyici faktörler olarak kabul edilmektedir. Yani infeksiyon veya allerjen gibi etkenler bir kaç yolla duyarlı kişileri etkilemektedir. İç ortam hava kirliliğinde sigara en önemli neden gibi gözükmektedir. Bunun dışında ısınma, pişirme sonucu ortaya çıkan maddeler, spreyler, boya ve cila, deterjan, diğer temizlik malzemeleri de iç ortam kirliliğine neden olurlar. PATOGENEZ Astım hava yollarının kronik inflamatuar bir hastalığıdır. Genetik ve çevresel risk faktörlerinin kontrolü altında hava yollarında lenfositler, eozinofiller ve mast hücrelerinden zengin kronik bir inflamasyon gelişir. Akut değişiklik olarak; bronkospazm, mukusta artış, vazodilatasyon ve mukozal ödem görülür. Kronik dönemde ise; bronş düz kas hipertrofisi, mukozal bezlerde hiperplazi, revaskülarizasyon ve subepitelyal fibrozis bulunmaktadır. Genetik yatkınlığı olan kişide özellikle inhalasyon ile alınan allerjen, solunum yolları mukozasında bol miktarda bulunan ve antijen sunan hücreler olarak adlandırılan dentritik hücreler ve makrofajlar tarafından fagosite edilerek çevre lenfoid dokuda bulunan CD4+ lenfositlere sunulur. Antijenin sunulması ile CD4+ lenfositler Th2 lenfositlere diferansiye olur. Th2 lenfositler astımda hava yolu inflamasyonunu yönlendiren hücrelerdir. Bu hücrelerde yapılan özellikle IL-5 eozinofillerin kemik iliğinde diferansiasyonuna, periferik kana geçmesine, bronş mukozasında tutulmasına, aktivasyonuna ve yaşam sürelerinin uzamasına neden olur. Dolayısıyla astımda kronik eozinofilik inflamasyondan sorumlu en önemli sitokin IL-5 dir denilebilir. Ayrıca Th2 kaynaklı IL-4 ve IL-13 normalde IgG ve IgM sentez eden B lenfositleri IgE sentez etmeye yönlendirirler. Dolayısıyla bu iki sitokin de atopiden sorumludur. Ig E aracılığı ile, ya da bir çok nonspesifik uyarı ile degranüle olan mast hücreleri de astımda var olan kronik eozinofilik inflamasyona ek olarak akut inflamatuar atakların ortaya çıkmasına neden olur. Kronik hava yolu inflamasyonunda eozinofiller ve mast hücreleri effektör hücrelerdir. Aktivasyon kazanıp degranüle olan bu hücrelerden açığa çıkan çok sayıdaki enzim, mediatör, sitokin, büyüme faktörü ve oksijen radikalleri bronş mukozasında yapısal değişikliklere neden olur. Astımlı hastanın bronş mukozası incelendiğinde eozinofiller, mast hücreleri ve lenfositlerden zengin kronik bir inflamasyonun varlığı görülür.
Ayrıca inflamasyonun neden olduğu, ya da inflamasyon sonucu oluşan yıkımı onarmaya yönelik yapısal değişikliklerin varlığı da görülebilir. Bunlar; vazodilatasyon, ödem, epitel yıkımı ve deskuamasyonu, düz kas hipertrofisi, subepitelyal bağ dokusu artışı, salgı bezi hipertrofisi ve revaskülarizasyondur. Kronik inflamasyon ve bronş mukozasında oluşan yapısal değişiklikler sonucu solunum fizyolojisinde de bazı patolojik bulgular ortaya çıkar. Bunlardan astım için tipik olarak kabul edebileceğimiz bulgu bronş hiperreaktivitesidir. Astımlı hastalarda aşırı duyarlı hale gelen hava yolları sağlıklı kişileri etkilemeyecek kadar küçük uyarılar karşısında bile abartılı bronkokonstriktör yanıt verirler. Hava yolu aşırı duyarlılığı ile birlikte ortaya çıkan diğer fizyolojik bozukluklar ise diffüz hava yolu obstrüksiyonu bulgularıdır. Astımlı hastalarda hava yolu mukozasında oluşan yapısal değişiklikler ve bronş düz kas kontraksiyonu sonucu yaygın hava yolu obstrüksiyonu oluşur. Genellikle oluşan hava yolu obstrüksiyonu reverzibldir. Ancak bazı kronik hastalarda hava yolu obstrüksiyonu irreverzibl olabilir. Kan gazları ise hava yolu obstrüksiyonuna paralel olarak özellikle astım ataklarında değişir. Asemptomatik dönemlerde kan gazları genellikle normal sınırlardadır. Ataklarda ise hipoksemi ortaya çıkar. Ağır ataklarda hipoksemi ile birlikte karbondioksit retansiyonu görülebilir. KLİNİK VE TANI Bronş astımında ana semptomlar; nefesdarlığı, kuru öksürük, hırıltılı ve hışırtılı solunum sesi, göğüste sıkışıklık ve baskı hissidir. Hastalar bu semptomlarla gece ve özellikle sabaha karşı uyanırlar (nokturmal astma). Semptomlar sık sık tekrarlar, kendiliğinden veya ilaçlarla kaybolabilir, belirli faktörlerle(efor, allerjenler, sigara, infeksiyon, stress vs) veya mevsimlerle ilişkisi vardır. Tanı Esasen anamnez ile konmaktadır. Fizik muayene, solunum fonksiyon testleri ve diğer yöntemler tanıya yardımcı da olabilir ama normal de olabilirler. Hastaların ancak üçte birinde, doktora başvuru anında fizik muayene bulgusu vardır. Hastada o anda bronkospazm yoksa veya hasta muayene öncesi bronkodilatör ilaç aldıysa, solunum fonksiyon testleri de normal çıkabilir. I. Anamnez : Nefes darlığı, hırıltılı(hışıltılı) solunum, göğüste sıkışma hissi ve öksürük (genellikle kuru tipte) tipik yakınmalardır. Hırıltılı solunum, aksi kanıtlanıncaya kadar astım olarak kabul edilmelidir. Soğuk algınlığı sonrası üç haftadan uzun süren öksürük dönemleri ve her üşütmenin göğüse indiği öyküsü astımı düşündürmelidir. Hastalık bazan sadece öksürükle seyredebilir, öksürüğün inatçı olması ve uykudan uyandırması tipiktir. Astımla ilgili bu yakınmaların özellikleri; -Tekrarlayıcı olması, sıklıklı gece veya sabaha karşı ortaya çıkması, - Kendiliğinden veya ilaçlarla hafifleyip, kaybolabilmesi, - Arada yakınmaların olmadığı, normal dönemlerin olması, - Mevsimsel değişiklik olması, - Viral üst solunum yolu infeksiyonları, allerjenler, irritanlar, stress veya egzersiz gibi nedenler tetik çekici rol oynayabilirler. - Ailede astım ve atopi anamnezi de tanıda önemlidir. - Çocuklar ve yaşlılarda semptomlar tipik olmayabilir. II. Fizik muayene : Ataklar dışında muayene bulguları genellikle normaldir. Bulgular hastalığın ağırlığına göre değişebilir. Oskültasyonda ronkuslar duyulur. Normal oskültasyonu olan hastalarda bazen zorlu ekspiryumda ronkuslar ortaya çıkabilir. Ağır atakta sessiz akciğer ve solunum yetmezliğinin bulguları olabilir. Laboratuvar bulguları 1.Fonksiyonel tanı: Solunum fonksiyon testleri ve akım hızı ölçen PEF (Peak expiratory flow rate) ölçümleri tanıya yardımcı olabilir. Solunum fonksiyon testlerinde zorlu vital kapasite (FVC), birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim (FEV1) ve bunların biribirlerinin oranlarına bakılır. Spirometrelerin bulunmadığı yerlerde ve/veya daha pratik olduğundan pefmetreler kullanılabilir. Pefmetre izlemini hastalar evde kendileri de yapabilir.
Astımda solunum fonksiyon testlerinin üç tipik özelliği vardır; I. Hava yolu obstrüksiyonundaki değişkenlik: Güniçinde yapılan PEF takipleri ile %20 nin üzerinde değişkenlik saptanmaktadır. Takipte, ölçülen üç PEF değerinin en iyisi, o an için geçerli değer olarak alınmalıdır. II. Hava yolu obstrüksiyonunun geriye dönebilirliği. i. Erken reverzibilite testi: Bazal FEV1, FVC ve/veya PEF ölçümlerinden sonra hastaya kısa etkili bir betamimetik ilaç inhale ettirilir. Onbeş dakika sonraki ölçümde beklenen değere göre %12 lik veya mutlak değer olarak 200 ml artış veya PEF de %15 lik artış pozitif yanıt olarak kabul edilir. ii. Geç revezibilite testi: Erken dönem reverzibilitesi olmayan hastalar 2-6 hafta süreli uygun dozda steroid (inhaler veya sistemik) tedavisine alınır. Tedavi sonrasında FEV1 ve FVC değerlerinde %15 lik ve PEF de %20 lik artış pozitif yanıt olarak kabul edilir. III. Bronşların aşırı duyarlılığı. Nonspesifik bronş provokasyon testi ile gösterilir. Bu, rutin yapılan bir tetkik değildir. Tanının net olmadığı durumlarda histamin veya metakolin gibi bronş düz kasını kasıcı bir madde ile yapılır. Testte FEV1 de %20 lik düşüş sağlayan değer PD20 (provokatif doz) olarak isimlendirilir. 2. Diğer tetkikler: Akciğer grafisi hastanın ilk muayenesinde diğer hastalıkları ayırd etmek amacıyla istenir. Kontrollerde rutin olarak istenmez. Eozinofil sayımı, allerji testleri ve balgam incelemeleri rutin tetkikler değildir ancak gerektiğinde yapılabilir. Hastanın allerjik durumu anamnezle aydınlatılamadığında veya tedavide sorunlar yaşandığında, allerjiye yönelik deri testlerinin yapılması yardımcı olabilir. Tedavinin genel hedefleri TEDAVİ I. Semptomları kontrol altına almak, mümkünse gece semptomları dahil hiç yakınmanın olmamasını sağlamak, II. Solunum fonksiyonlarının mümkün olduğu kadar normal sınırlara yakın olmasını sağlamak, III. Günlük aktivitelerin kısıtlama olmadan yapılabilmesi, IV. Hastaneye yatış ve acil servislere atak nedeniyle başvurunun olmaması veya en aza inmesi V. Optimal tedavide minimal yan etki VI. Hastaların ve ailelerin beklentilerini karşılamak ve onları tam anlamıyla tatmin etmektir. Tedavi prensipleri Astım tedavisinin yukarıdaki hedeflere ulaşabilmesi için belli bir program çerçevesinde ve standardize edilerek uygulanması gereklidir. Tedavi yaklaşımları planı aşağıdaki şekildedir; I. Hasta eğitimi: Hastalar astımın nedeni, kronik inflamasyon, ilaç özellikleri, atak nedenleri ve belirtileri, pefmetre kullanımı, ilaç dozları ve gerektiğinde arttırımı konusunda eğitilmelidirler. Bu eğitim düzenli aralarla sürdürülmelidir. II. Tetik çeken etkenlerden uzaklaşma (ev içi ve ev dışı allerjenler, kimyasal maddeler, infeksiyonlar, ilaçlar, gastrik reflü vs). III. Hastalığın ağırlığının belirlenmesi: Semptomların şiddeti ve süresi ile solunum fonksiyon testi anormallikleri göz önüne alınarak hastalık derecelenir. IV. İlaç tedavi planı: İlaçlar iki ana gruba ayrılır; i. Kontrol edici, koruyucu ilaçlar: -İnhale ve sistemik steroidler -Kromonlar (Na kromoglikat ve nedokromil sodyum) -Metilksantinler -Uzun etkili betamimetikler -Antilökotrienler ii. Rahatlatıcı, bronkodilatör ilaçlar: -Hızlı etkili betamimetikler - Sistemik steroidler -Antikolinerjikler -Metilksantinler -Oral betamimetikler Bu ilaçlar değişik yollarla (inhaler, oral, parenteral) uygulanabilir. Minimal yan etki, maksimal etki nedeniyle daima ilk etapta lokal tedavi (inhaler) tercih edilmelidir.
Steroidler (beklometazon, budesonide, flutikazon) Steroidler astımda en etkili ilaçlardır. Oral veya intravenöz kullanılan steroidler atakta hayat kurtarıcıdır ancak bilinen yan etkileri nedeniyle uzun süreli olarak kullanımı sakıncalar taşımaktadır. Bu nedenle inhalasyon yoluyla verilen steroidler geliştirilmiştir. Esas olarak; havayolunda inflamatuar hücrelerin toplanmasını önler ve inflamasyonu baskılarlar. Beta2 reseptörlerin, beta2 mimetiklere karşı tolerans geliştirmesini önler, dolayısıyla beta2 mimetiklerin etkinliğini arttırırlar. İnhalasyonla verilen steroidler direk olarak bronş mukozasında etki gösterirler. Hastalığın ağırlık derecesine göre giderek artan dozlar halinde kullanılırlar. Yeterli kontrol sağlandıktan sonra doz her 1-3 ayda bir %25 oranında azaltılarak, hem etkili ve hem de en düşük doza ulaşılır. Bugün için hafif astımda erken dönemde kullanıma başlanmasının, hava yollarındaki kalıcı değişiklikleri önlediği görüşü kabul görmektedir. Atak esnasında inhale steroidler etkisizdir. İnhale steroidlerin yan etkileri; ses kısıklığı (vokal kordlarda myopati nedenli olup, reverzibldir), orofaringeal kandidiazis ve irritasyona bağlı öksürüktür. Bu nedenle her inhaler steroid kullanımı sonrası, su ile ağız ve boğaz temizliği yapılmalıdır (bir bardak çeşme suyu, yudum yudum, her yudumda ağız çalkalanıp boğaz gargara yapılarak bitirilmelidir, su tükürülmelidir). İnhaler steroidler, postmenopozal dönemde osteoporoz riskini arttırabilir. Kromonlar (Na kromoglikat ve Nedokromil Na) Hafif astımın kronik koruyucu tedavisinde kullanılırlar. Etkisinin görülebilmesi için en az iki haftalık süreye ihtiyaç vardır, maksimum etki 4-6 haftada ortaya çıkar. Hastada düzelme görülmezse, inhale steroide geçilmelidir. Etkisini mast hücre duvarını stabilize ederek, eozinofil ve epitel hücrelerin aktivasyonunu engelleyerek gösterir. Erken ve geç allerjik reaksiyon üzerine etkili olduğu bilinmektedir. Bilinen önemli bir yan etkisi yoktur. Ancak bu zayıf etkinliği nedeniyle kullanımı çok sınırlıdır. Kullanımdaki kromonlar; Na kromoglikat ve Nedokromil Na dur. Bu ilaçların aynen steroidler gibi inhaler, nazal sprey ve oftalmik damla şeklinde preparatları vardır. Metilksantinler Fosfodiesteraz inhibisyonu ve adenozin antagonizmi ile bronkodilatasyon yaparlar. Eozinofil ve T- lenfositlerin sayısını azaltarak immünmodulatör etki gösterirler. Ayrıca mukosiliyer klirensi arttırıcı, santral sinir sitemini uyarıcı, diafragma kontraktilitesini arttırıcı ve diüretik etkisi de vardır. En ucuz astım ilacı olup oral, injeksiyon ve suppozituar formları vardır. Kullananların yaklaşık dörtte biri bu ilacı yan etkileri nedeniyle bırakmaktadır, ancak tolere eden diğer hastalarda devam edilmelidir. Yan etkileri; taşikardi, gastrointestinal irritasyon, tremor, uykusuzluk, hiperglisemi, hipopotasemi ve yaşlı erkeklerde prostatizm dir. Ender olarak ciddi yan etkiler görülebilir (taşiaritmi ve santral sinir sistemi uyarımı gibi). Sigara, yağlı ve proteinden zengin yiyecekler, fenobarbital ve ilacın yiyecekle alınması durumlarında teofilin klirensi artmakta yani serum düzeyi azalmaktadır. Buna karşın hipoksi, kor pulmonale, kalp yetmezliği, siroz, cimetidin, TAO, bazı makrolid antibiotikler (eritromisin, klaritromisin), tiklopidin ve östrojen içeren oral kontraseptifler, teofilin klirensini azaltmaktadır. İlacın dozu 10 mg/kg/gün olarak başlanmalı ve serum düzeyine göre doz arttırımına gidilmelidir. Günlük maksimum doz 800 mg ı geçilmemelidir. Atakta önceden teofilin kullanımı yoksa 6 mg/kg, varsa 3 mg/kg (intravenöz olarak en az 20 dakikada ve serum içinde verilmelidir) ve 0.5 mg/kg/saat idame dozu ile devam edilir. Betamimetikler Bu grup ilaçlar adenilsiklaz enzimini aktive ederek siklik AMP yi arttırırlar ve sonuçta bronkodilatasyon sağlarlar. Taşikardi, tremor, hipopotasemi, kramp, başağrısı ve hipeglisemi en sık görülen yan etkileridir. Özellikle kalp hastalarında aritmilere neden olabilirler. a. Kısa etkili betamimetikler (terbutalin ve salbutamol) Etkilerinin hemen başlaması, yan etkilerinin düşük olması ve her türlü kullanımının olması (inhaler sprey, kuru toz, şurup, tablet, yavaş salınımlı uzun etkili tablet, injeksiyon ve nebülizatör için solüsyon) nedeniyle en sık kullanılan antiastım ilaç grubudur. Etkisi birkaç dakikada başlar ve 4-6 saat sürer. Yavaş salınımlı tabletlerin etkisi yaklaşık 12 saat sürmekte olup ucuzluğu nedeniyle uzun etkili inhaler betamimetiklere göre fiat avantajı taşırlar. Uzun süreli ve tek başına kısa etkili betamimetik kullanımının, antiinflamatuar tedaviye geçişte gecikmelere neden olduğu ve hastalığın kontrolünü güçleştirdiği gösterilmiştir. Bu nedenle kısa etkili betamimetikler sadece gerektiği durumlarda kullanılmalıdır. Haftada ikiden fazla bu ilaca ihtiyaç, antinflamatuar tedavi başlanması gerektiğini gösterir. Atak anında ve semptomatik hastalarda semptomların kısa sürede tedavisi için ve egzersiz öncesinde eforla gelişen bronkospazmı kontrol amacıyla kullanılırlar. Dozu (sprey ve kuru toz olarak) 1 2 kez dir. Nebülizer solüsyonunda 2.5 mg salbutamol olup gerektiğinde bir veya iki nebül verilebilir. Bazı acil durumlarda IV veya nebülizatörle sürekli verilmesi gerekebilir, o zaman yakın elektrolit takibi yapılmalıdır.
b.uzun etkili betamimetikler (formoterol ve salmeterol) Astımın uzun süreli tedavisinde antiinflamatuar tedaviye ilave olarak verilebilir. Orta doz inhale steroidlerle kontrol edilemeyen hastalarda, steroid dozunu arttırmak yerine, tedaviye uzun etkili betamimetik eklenerek de astma kontrolü sağlanabilir. Bu nedenle bu grup ilaçların, steroidlerle kombine olan formları vardır. Etkileri 12 saat sürer, sprey ve kuru toz formları vardır. Formoterolün etkisi aynen kısa etkili betamimetikler gibi birkaç dakikada başlamaktadır. Nisbeten pahallı bir seçenektir. Antilökotrienler (montelukast ve zafirlukast) Lökotrienler(LT) bronş mukozasındaki inflamatuar hücrelerde sentez edilen ve astım patogenezinde önemli rolü olan mediatörlerdir. Bunlar esasen bronkospazm, ödem, mukus hipersekresyonu ve eozinofilik inflamasyonda artışa neden olurlar. Lökotrien antagonistleri, burada görevli olan Cys LT1 reseptörünü bloke ederek, etkilerini gösterirler. Koruyucu etkilerinin inhale steroidin yerini alamayacağı ve etkilerinin kişiden kişiye farklılık gösterdiği bilinmelidir. Hafif ve orta derece astımda, inhale steroidleri yan etkileri nedeniyle kullanamayan, inhaler ilaç tekniğine uyum güçlüğü çeken hastalarda ve standart inhaler steroid dozunun yetersiz kaldığı durumlarda ek ilaç kullanımı olarak, gündeme gelebilir. Esas olarak altta yatan mekanizmanın lökotrien metabolizma bozukluğu olduğu bilinen aspirine duyarlı astımlıların bir kısmı, bu ilaçlardan yarar görmektedir. Bu grup ilaçlar tablet olarak kullanılır. Yan etki olarak karaciğer yetersizliği olan kişilerde serum transaminazları yükselebilir. Varfarin ve teofilin metabolizmasını etkileyebilirler. Antikolinerjikler (ipratropium ve tiotropium) Bronş mukozasındaki muskarinik reseptörleri bloke ederek etkili olurlar. Muköz bez sekresyonunu inhibe ederek salgı miktarını azaltır, fakat mukusun yapışkanlığını arttırmazlar. Ciddi bronkospazmda ve ağır astımın tedavisinde betamimetiklere ek olarak veya betamimetiklerin yan etki nedeniyle kullanılamadığı durumlarda alternatif olarak kullanılırlar. Betablokerlerin neden olduğu astma atağında ilk kullanılacak ilaçtır. Taşikardi ve aritmi yapıcı etkileri batemimetiklere göre daha azdır. Kuru toz, inhaler ve nebülizer solüsyonu formları vardır. Basamak tedavisi Tedavide temel kural hastalığın ağırlığına göre ilaç, doz ve çeşidini ayarlamaktır. Hastalar semptomlar ve PEF ölçümleri ile izlenir ve bunlarda oluşacak değişikliklere göre tedavi yeniden düzenlenir. Buna basamak tedavisi denir. Amaç en az ilaçla, en etkin tedaviyi sağlamaktır. Başlangıçta hastalığın şiddetine uygun olarak inhale ve oral ilaçları içeren maksimum tedavi başlanır. Hastalık kontrol altına alındıktan (1-3 ay) sonra ilaç dozu azaltılarak bir basamak aşağı inilir. Herhangi bir basamakta, ilaç dozları yetersiz kaldığında tedavide bir üst basamağa çıkılır. Daha kısa sürede yüksek etkinlik elde etmek için herhangi bir basamakta 3-5 günlük oral steroid kürü uygulanabilir. Astım şiddet dereceleri ve bunlara göre basamak tedavisi şöyle uygulanır; I. İntermittan astım Semptomlar haftada birden az, gece semptomları ayda ikiden az, ataklar arası tamamen normal, PEF >%80 ve değişkenliği <%20. Bu basamakta kontrol edici düzenli ilaç kullanımına gerek yoktur. Gerektiğinde kısa etkili betamimetik veya kromolin önerilir. II. Hafif persistan astım Semptomlar haftada birden fazla, her gün değil, günde birden az ve ayda ikiden fazla gece semptomu var. PEF >%80, değişkenliği %20-30. Düzenli antiinflamatuar tedavi verilir. Düşük doz inhaler steroid ( 500 mcg beklometazon veya eşdeğeri bir diğer steroid) ile uzun etkili bir teofilin, kromonlar veya lökotrien antagonistleri verilebilir. III. Orta persistan astım Her gün semptom vardır. Günlük aktivite etkilenmiş ve haftada birden fazla gece semptomları vardır. PEF %60-80, değişkenliği >%30. Günlük düzenli olarak 1000 mcg beklometazon veya eşdeğeri bir diğer inhaler steroide uzun etkili bir betamimetik veya yavaş salınımlı teofilin veya uzun etkili oral betamimetik tablet veya antilökotrien bir ilaç eklenebilir. Veya bunların yerine kullanılan inhale steroidin dozu arttırılır (>1000 mcg beklometazon veya eşdeğeri bir diğer inhaler steroid). IV. Ağır persistan astım Semptomlar sürekli, ataklar sık, günlük aktive ve gece uykusu sürekli etkilenmektedir. PEF <%60, değişkenliği >%30.
Her gün düzenli olarak >1000 mcg beklometazon veya eşdeğeri bir diğer inhaler steroid, yavaş salınımlı teofilin, uzun etkili beta mimetik, antilökotrien bir ilaç, uzun etkili oral betamimetikler ile sistemik steroidler ihtiyaca göre ayarlanarak verilirler. Oral steroid bir kaç günlük kürler halinde verilebileceği gibi, gereken hastalarda sürekli de kullanılabilir. Kontrol altına alınamayan hastalara antikolinerjik tedavi de eklenebilir. Tedaviye semptom giderici olarak, gerektiğinde kullanmak koşuluyla tüm basamaklarda kısa etkili betamimetikler (inhaler ve hızlı etkili tablet olarak), antikolinerjikler ve kısa etkili teofilin eklenebilir. V. Atak tedavisi için hastaya özgü tedavi planı yapılması. Burada amaç evde erken tedaviye başlamak ve atak kontrol altına alınamazsa, hastaneye başvurmaktır. Atak tedavisinde oksijen ile hastanın O2 satürasyonu %95 in üzerine çıkarılmalıdır. Kısa etkili betamimetik inhalasyonu 30 dakikada birden, hastanın ihtiyacına göre 4-6 saatte bire kadar tekrarlanabilir. Sistemik steroid 0.5-2 mg/kg prednizolon dozunda 2-4 dozda verilir. VI. Hastanın düzenli takibi: Duruma göre bir-altı ay aralarla yapılmalıdır. VII. Astım tedavisinde önemli noktalar a. Hastaya önce hastalığı hakkında bilgi veriniz. Hastalığın süregenliğini, kalıtsal yönü ve çevre koşullarının önemini belirtiniz. Unutmayın eğitimli bir hasta daha kolay tedavi edilir, yaşam kalitesi daha iyidir. Hasta tedaviyi hastalığı devam ettiği sürece kullanması gerektiğini bilmelidir. b. Hastanın yaşam koşulları detayıyla incelenmelidir. Evde ve iş ortamında sigara içilmemesi, kimyasal madde temasının olmaması (evlerde temizlik amaçlı deterjan kullanımı minimuma indirilmeli, hasta boya, badana ve ilaçlama esnasında evde olmamalıdır) ve tercihan hayvan beslememesi sağlanmalıdır. Allerjik etkenler genelde anamnezle kolay bulunup, elimine edilebilir. c. Öncelikle yan etki azlığı ve etkinlik açısından solunum yolu ile alınan lokal tedaviyi tercih ediniz. Freon gazı içeren spreyler (eğer hasta kullanabiliyorsa) genelde en ekonomik tedavi yöntemidir. Bunları kullanamayanlarda hava hazneleri (spacer) mutlaka denenmelidir. Kuru toz biçimi ilaçlara daha sonra geçilmelidir. Her kontrole geldiğinde hastanızın ilaçlarını kullanıp kullanamadığını, hastanın kendisine kullandırarak kontrol ediniz. Hastanın kendisini kontrol etmesi açısından, pefmetre kullanımını öneriniz. d. En etkili antiinflamatuar tedavi inhale steroidlerdir. Dozu hastanın ağırlık derecesine göre ayarlanır. Hastanın semptomlarına ve ağırlık derecesine göre bir veya birden fazla bronkodilatör ilaç eklenebilir. Hastaların nazal semptomları da sorgulanarak, astıma sık eşlik eden kronik rinit veya rinosinüzit tedavi edilmelidir. e. Ağır, sürekli semptomlarda ve hastalığın kontrolden çıktığı dönemlerde kısa kür sistemik steroid (3-10 gün, 0.5 mg/kg/gün prednizolon dozunda) kullanımından kaçınılmamalıdır. Sistemik steroid, oral alabilen hastaya oral olarak verilmelidir. f. Öksürük şurubu, mukolitik, ekspektoran, vitaminler ve genelde antihistaminiklerin astım tedavisinde yeri yoktur. Geçirilen infeksiyonlar çoğunlukla viral kökenli olup, bu durumlarda antibiotiğe gerek olmamakta ama antiinflamatuar tedavi dozunun geçici bir süre yükseltilmesi gerekebilir. Antibiotiğin gerektiği durumlarda ampisilin, tetrasiklin ve makrolid grubu tercih edilmelidir. g. Beta bloker içeren ilaçlar, dekonjestanlar ve ACEİ grubu ilaçlar astmalılarda dikkatli kullanılmalıdır. Erişkin astmalıların yaklaşık onda birinin analjezik allerjik olduğu bilinmektedir, böyle durumlarda emniyetle kullanılacak alternatif analjezik bir Allerji kliniğinde oral provokasyon testleri yapılarak bulunmalıdır. Herkez için geçerli olmamakla birlikte parasetamol, sodyum salisilat veya kodein nisbeten emniyetli seçeneklerdir. h. Atak tedavisinde oksijen ile hastanın O2 satürasyonu %95 in üzerine çıkarılmalıdır. Kısa etkili betamimetik inhalasyonu 30 dakikada birden, hastanın ihtiyacına göre 4-6 saatte bire kadar tekrarlanabilir. Sistemik steroid 0.5-2 mg/kg prednizolon dozunda 2-4 dozda verilir. Taburcu olurken her hastaya en az 7-10 günlük oral steroid kürü öneriniz.
i. Tedavi görmeyen astımlı gebelerin üçte birinin durumu kötüleşir. Tedavi edilmeyen gebelerde perinatal mortalite, prematür doğum oranı ve fetus hipoksisi nedeniyle düşük doğum ağırlıklı bebek doğurma riski artmıştır. Bu nedenle astmalı gebeler mutlaka tedavi edilmelidir. Kısa etkili betamimetikler, inhale kortikosteroidler (beklometazon), teofilin ve kromoglikatlar fötal anormalliğe yol açmazlar. Gerektiğinde sistemik steroid verilebilir (tercihan prednizolon ve metilprednizolon). Antilökotrien ilaçların gebelikte kullanımı ile ilgili bilgiler henüz yetesizdir. Atak tedavisi prensipleri tüm astmalılar için aynıdır. j. Hastalara ilaçlarını daha kolay alabilmeleri ve reçetelerin kontrol altına girmesi açısından heyet raporu almalarını öneriniz. 1.5.c.Doğal seyir ve prognoz Astımda doğal seyri etkileyen kanıtlanmış en önemli parametre; hastalığın ağırlığıdır. Uzun süre izlenen astımlı çocuklarda püberteyle birlikte %30-80 arasında değişen oranlarda spontan remisyon oluşmaktadır. Astımlıların yaklaşık %75 i hafif, %15 i orta ve %10 u ise ağır derecededir. Uzun süreli yapılan izlemlerde hafif astımlı çocukların büyük çoğunluğunun ergenlikte remisyona girdiği, orta derece astımlıların daha az oranlarda remisyona girdiği, ağır astımlılarda ise remisyon oranının çok düşük olduğu görülmüştür. Hastalığın şiddeti dışında doğal gidişini etkileyen ancak kesin kanıtlanmamış diğer faktörler de aşağıda belirtilmiştir. Bunlar: *Ailede atopi öyküsü: Atopiklerde prognozun daha kötü ve ağır gidişli olduğunu bildiren yayınlar vardır. *Cinsiyet: Adölesan erkeklerde uzun dönemde prognozun kızlardan daha iyi olduğunu gösteren çalışmaların yanı sıra, çocuk ve erişkinlerde astım prognozunda cinsiyetin önemli olmadığını gösteren araştırmalar da vardır. *Diğer atopik hastalıkların varlığı: Egzema, allerjik rinit gibi hastalıkların astım ile birlikte bulunmasının prognozu olumsuz etkilediğini iddia eden çalışmalar vardır. *Allerjenler, sigara dumanı ve kirli hava ile sürekli karşılaşma: Sigara dumanı ile sürekli karşılaşmanın prognozu olumsuz etkilediği bir çok çalışmada gösterilmiştir. Aynı şekilde sürekli allerjen ile karşılaşma da prognozu olumsuz etkiler. *Tedavi: Antiinflamatuar tedavinin erken başlanıp düzenli kullanılmasının prognozu olumlu etkilediğini gösteren çalışmalar vardır. KAYNAKLAR 1. Kalyoncu AF, Çöplü L, Selçuk ZT ve ark. Survey of the allergic status of patients with bronchial asthma in Turkey: a multicenter study. Allergy 1995; 50: 451 5. 2. Türktaş H, Türktaş İ. Astma. Bozkır matbaacılık, Ankara 1998. 3. Kalyoncu AF, Türktaş H (Editörler). Ulusal verilerle astma. Kent matbaası, Ankara, 1999. 4. Kalyoncu AF (Editör). Bronş astması ve analjezik intoleransı. Bilimsel Tıp Yayınevi, Ankara, 2000. 5. Ulusal Astım tanı ve tedavi rehberi (Koordinatör Toraks Derneği). Toraks Dergisi 2000; 1 (ek 1). Bu kaynağa; www.toraks.org.tr adresinden ulaşılabilir. 6. Global strategy for asthma management and prevention. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Maryland, ABD. Revised 2002. 7. Karakaya G, Kalyoncu AF. Paracetamol and asthma. Expert Opin Pharmacother 2003; 4(1): 13-21. 8. Karakaya G, Kalyoncu AF (Editörler). Astım ve eşlik eden durumlar. Bilimsel Tıp Yayınevi, Ankara 2004.