Video Yardımlı Torakoskopik Cerrahi ile Lateral Torakotominin Tanı ve Tedavi Etkinliği Bakımından Karşılaştırılması A. Rauf GÖRÜR*, Turgut IŞITMANGİL*, Habil TUNÇ*, Kunter BALKANLI** * Gülhane Askeri Tıp Akademisi Çamlıca Göğüs Hastalıkları Hastanesi Göğüs Cerrahisi Servisi, ** Gülhane Askeri Tıp Akademisi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, İSTANBUL ÖZET Video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) yeni sayılabilecek bir yöntem olmasına rağmen birçok alanda etkili bir şekilde kullanılmaya başlanmış ve lateral torakotominin bir alternatifi olmuştur. Bu çalışmada, VATS ve lateral torakotominin değişik hasta gruplarında değişik endikasyonlarla uygulanarak sonuçların değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Yetmişsekiz hastaya VATS ve 98 hastaya lateral torakotomi ile cerrahi girişim uygulandı. Hastaların 19 u bayan ve 157 si erkek olup, yaş ortalaması 25.35 (16-76) idi. Hastaların 88 ine tanı, 67 sine tedavi ve 21 ine tanı ve tedavi amacıyla cerrahi girişim uygulandı. VATS ile yapılan operasyonlardan sonra solunum fonksiyon testlerinde daha küçük bir azalma, postoperatif komplikasyonlarda düşme, drenaj miktarında ve dren çekilme süresinde azalma, antibiyotik ve analjezik kullanım sürelerinde düşme ve hastanede kalma süresinde azalma saptandı. Postoperatif ağrı duyusunun ve insizyon skarlarının daha az olması hasta memnuniyetini sağladı. Maliyetin daha yüksek olmasının, VATS uygulamaları için bir dezavantaj olduğu gözlendi. VATS ile yapılan cerrahi girişimlerin, uygun olgularda ve belirli endikasyonlarda lateral torakotomiye alternatif bir yöntem olduğunu düşünmekteyiz. ANAHTAR KELİMELER: VATS, torakotomi, torakoskopi SUMMARY THE COMPARISON OF VIDEO ASSISTED THORACOSCOPIC SURGERY AND LATERAL THORACOTOMY ABOUT EFFECTIVENESS OF THEM TO DIAGNOSE AND TREATMENT Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS), a relatively new method, has been used in many areas effectively and has been thought to be an alternative method for lateral thoracotomy. The aim of this study is to evaluate VATS and lateral thoracotomy in different patient groups with different indications. VATS was carried out to 78 patients and lateral thoracotomy was performed to 98 patients. Nineteen of patients were female and 157 were male and average age was 25.35 (16-76). Surgical treatment was performed to 88 patients for diagnosis, to 67 patients for therapy and 21 patients for diagnosis and therapy. After VATS operations the decreasing value of pulmonary functions was lower, postoperative complications, amount of drainage and chest tube duration were less, and also antibiotic and analgesic usage time, duration of hospitalization were less when compared to lateral thoracotomy. Decreasing of postoperative pain and incision scars made patient happy. Cost of VATS was high which was considered as a disadvantage. We suggest that surgical treatment with VATS may be an alternative method to lateral thoracotomy in appropriate cases with certain indications. KEY WORDS: VATS, thoracotomy, thoracoscopy 303
Görür AR, Işıtmangil T, Tunç H, Balkanlı K. GİRİŞ Son yıllarda fiberoptik cihazlarda sağlanan teknik gelişmeler ve hastaların estetik kaygılarının daha yoğun gündeme gelmesi, göğüs cerrahlarını video yardımlı torakoskopik cerrahiye (VATS) yöneltmiştir. VATS ile hastaya daha az cerrahi travma ile çeşitli tanı ve tedavi girişimleri rahatlıkla yapılabilmektedir. Birçok hekim yeni sayılabilecek bu yönteme aşırı ilgi göstermiş ve iddialı çalışmalar gündeme getirmişlerdir (1,2). Bu çalışmanın amacı, yeni sayılabilecek bir yöntem olan VATS ın gerçekten çalışmalarda bildirildiği gibi lateral torakotominin (LT) mutlak bir alternatifi olup olmadığının araştırılması ve torakoskopik cerrahinin endikasyon sınırlarının çizilebilmesine yardımcı olmaktır. GEREÇ ve YÖNTEM Gülhane Askeri Tıp Akademisi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı nda Kasım 1992 ile Ocak 1999 tarihleri arasında tanı ve/veya tedavi amacıyla opere edilen hastalar içinden VATS uygulanan 78 hasta ile lateral torakotomi uygulanan 98 hasta olmak üzere toplam 176 hasta randomize olarak seçildi ve olgular prospektif olarak değerlendirildi. VATS ile opere edilen hastaların 8 i bayan, 90 ı erkek olup; yaş ortalaması 24.8 (17-67) idi. LT ile opere edilen hastaların ise 11 i bayan, 67 si erkek olup; yaş ortalaması 25.8 (16-76) idi. Hastaların 88 ine tanı (36 VATS, 52 LT), 67 sine tedavi (31 VATS, 36 LT) ve 21 ine tanı ve tedavi (10 VATS, 11 LT) amacıyla cerrahi müdahale uygulandı. Olguların tümüne genel anestezi altında tek akciğer ventilasyonu uygulandı ve lateral dekübit pozisyonu verildi. VATS ile cerrahi müdahale yapılan grupta 2-4 torakoport yerleştirildi. LT grubundaki hastalarda ise 12-15 cm lik cilt kesileri yapılarak, 5. interkostal aralıktan toraksa girildi. SONUÇLAR Opere edilen hastalar akciğer infiltrasyonu, plevral ve parankimal nodül, plevral efüzyon, hiperhidrosis, malign hastalıklar ve nüks veya persistan pnömotoraks gibi muhtelif tanı ve ön tanılar ile ameliyata alındılar. Opere edilen hastaların postoperatif histopatolojik tanıları Tablo 1 ve Tablo 2 de gösterilmiştir. LT ile opere edilen hastaların tümüne histopatolojik tanı Tablo 1. Lateral torakotomi ile cerrahi müdahale uygulanan grupta histopatolojik tanılar. Operasyonlar Sayı Tanı amaçlı operasyonlar Kazeifiye granülomatöz inflamasyon 10 Antrakotik ve amfizematöz akciğer 9 Plevrada kronik hücre infiltrasyonu 3 Büyük hücreli karsinoma 1 Sarkoidozis 2 Malign mezotelyoma 4 Hamartoma 2 Skuamöz hücreli karsinoma 3 Adenokarsinoma 2 Tedavi amaçlı operasyonlar Sempatik zincir ve ganglion 23 Büllöz akciğer, pariyetal plevra 5 Normal akciğer, pariyetal plevra 3 Tanı ve tedavi amaçlı operasyonlar Malign mezotelyoma 7 Nonspesifik plörit 1 Adenokarsinoma 2 Büyük hücreli karsinoma 1 Tablo 2. VATS ile cerrahi müdahale uygulanan grupta histopatolojik tanılar. Operasyonlar Sayı Tanı amaçlı operasyonlar Kazeifiye granülomatöz inflamasyon 18 Amfizematöz akciğer 7 Fibröz kronik inflamasyon 11 Hemosiderozis 3 Tanı konulamadı 1 Sarkoidozis 8 Mezotelyal kist 1 Hamartoma 1 Benign epitelyal mezotelyoma 1 Adenokarsinoma 1 Tedavi amaçlı operasyonlar Sempatik zincir ve ganglion 28 Büllöz akciğer, pariyetal plevra 7 Normal akciğer, pariyetal plevra 1 Tanı ve tedavi amaçlı operasyonlar Malign mezotelyoma 2 Nonspesifik plörit 4 Kronik plörit 2 Schwannoma 2 304
Video Yardımlı Torakoskopik Cerrahi ile Lateral Torakotominin Tanı ve Tedavi Etkinliği Bakımından Karşılaştırılması konulabilmiş ve tedavi amaçlı opere edilenlerde etkili sonuçlar elde edilmiştir. Diagnostik amaçlı VATS uygulanan 52 hastanın 51 (%98) inde histopatolojik tanı konulabilmiştir. Tedavi amaçlı VATS uygulanan hastaların tümünde etkili tedavi yapılabilmiştir. Gruplar arasında terapötik, diagnostik ve hem terapötik hem de diagnostik sonuçlar yönünden ki-kare testine göre anlamlı bir fark bulunamamıştır. VATS ve LT uygulanan olguların takibi, çalışmanın başlangıcında çıkarılan takip çizelgesine göre yapılmış ve karşılaştırmalı sonuçları Tablo 3 de gösterilmiştir. Postoperatif dönemde görülen komplikasyonlar Tablo 4 de verilmiştir. TARTIŞMA Torakoskopik cerrahi uygulamasında toraks duvarında daha az dokunun kesilmesi, interkostal adalelerin kesilmemesi, kotların kırılmaması önemli avantajlardır. Çeşitli hastalıklar nedeniyle tanı ve tedavi amacıyla VATS uygulanan hastalarda cilt kesilerinin, interkostal adalelere verilen zararın daha az olduğu ve kot kırılma riskinin bulunmadığı bildirilmektedir (1-3). Iwasaki ve Hazelrigg yaptıkları çalışmalarda torakoskopik cerrahi ile postoperatif kanamanın daha az olduğunu belirtmişlerdir (4,5). Bizim çalışmamızda VATS ile opere edilen hastalarda ortalama postoperatif drenaj miktarının daha az olması ve hiçbir olguda hemoraji nedeniyle reoperasyon uygulanmaması, sonuçların literatürle uyumlu olduğunu göstermektedir. Freixinet, spontan pnömotorakslı (SP) hastalarda ve Geoffrel, diyafragmatik yaralanma nedeniyle acil ve elektif şartlarda yaptıkları torakoskopiler sonrasında; postoperatif yoğun bakım süresi ve hastanede kalış süresinin azaldığını, analjezik ve antibiyotik ihtiyacının daha az olduğunu bildirmişlerdir (6,7). Bizim çalışmamızda literatürle uyumlu sonuçlar elde edilmiştir. Torakotomilerden sonra sık görülen problemlerden biri de solunum sıkıntısıdır. Literatürde VATS ile yapılan bül rezeksiyonu, akciğer ve plevra biyopsisinden sonra postoperatif erken dönemde solunum fonksiyonlarının daha iyi ve postoperatif 1. ayda preoperatif değerlerle aynı olduğu gösterilmiştir (8-10). Tablo 3. VATS ve lateral torakotomi ile cerrahi müdahale uygulanan hasta gruplarında takip edilen parametreler ve sonuçları. VATS Lateral torakotomi SFT de azalma (postoperatif 30. gün) %12 %25 Toplam drenaj miktarı (ml) 220 450 Drenli kalma süresi (gün) 2.3 6.4 Parenteral antibiyotik kullanımı Dren olduğu müddetçe Dren olduğu müddetçe Analjezik kullanımı (gün) 4.2 9.3 Yoğun bakımda kalma süresi (gün) 2.6 4.8 Hastanede kalma süresi (gün) 3.6 7.7 Postoperatif komplikasyon 1 5 (4 hastada) Skar dokusu İyi Kötü Maliyet Yüksek Düşük Tablo 4. Her iki hasta grubunda gelişen komplikasyonlar. Komplikasyonlar VATS Lateral torakotomi Yara yeri infeksiyonu Yok 2 Persistan hava kaçağı 1 2 Kanama Yok 1 305
Görür AR, Işıtmangil T, Tunç H, Balkanlı K. Çalışmamızda postoperatif solunum fonksiyonlarının (SFT) erken postoperatif dönemde %30 azaldığı, postoperatif 1. ayda ise preoperatif değerlere göre %12 daha düşük olduğu, ancak LT ile kıyaslandığında daha yüksek seviyelerde bulunduğu saptandı. Landreneau, VATS ın 2 boyutlu görüş sağlamasını, elle dokunma hissinin olmamasını, manüplasyonu ve hakim olması zor aletler kullanılmasını olumsuz yönleri olarak bildirmiştir (11,12). Çalışmamızda başlangıçta adaptasyon güçlüğü ve 2 boyutlu görüşün operasyonu zorlaştırdığı gözlendi. Zaman içinde tecrübe kazandıkça, 2 boyutlu görüşten kaynaklanan zorluklar azaldı. Ancak torakoskopik aletlerin rahat manüplasyona izin vermediği belirlendi. Inderbitzi, komplike SP li 12 hastada VATS ı başarı ile uygulamış, komplikasyon ve nüks bildirmemiştir (2). Naunheim, SP li 113 hastada 121 torakoskopik girişim uygulamış; kısa yatış süresi, düşük morbidite, yüksek hasta memnuniyeti ve düşük nüks oranı nedeniyle nükseden SP olgularında VATS ın torakotomiye alternatif bir yöntem olduğunu bildirmiştir (13). Passlick, VATS ile opere ettiği primer spontan pnömotoraks (PSP) veya sekonder spontan pnömotorakslı 99 olguyu, LT ile opere edilen 100 hastalık kontrol grubu ile karşılaştırdı. Sonuçta SP li olgularda %4.8 nüks olduğunu ve hastanede kalma süresi, drenaj süresi ve analjezik kullanım süresinin LT ile opere edilen hasta grubuna göre daha kısa olduğunu belirtti (14). Cardillo VATS ile opere ettiği 432 olguluk PSP serisinde nüks oranını %4.4 olarak bildirmiştir (15). Kim, transaksiller minitorakotomi ile torakoskopiyi PSP li olgularda karşılaştırmış ve operasyon süresi ile analjezik ihtiyacının birbirinden anlamlı olarak farklı olmadığını, ancak drenaj miktarının torakoskopide daha az olduğunu belirtmiştir. Torakoskopik bül rezeksiyonu ve abrazyon uygulanan 4 olguda nüks görülmüştür (8). Freixinet, PSP li olgularda torakoskopik apikal plevral abrazyon ile bül rezeksiyonu yapmış ve nüks görmediğini bildirmiştir (6). Biz pnömotoraks nedeniyle 8 hastaya apikal bül-bleb rezeksiyonu uyguladık. Bunların 2 sine apikal plörektomi ve 6 sına plevral abrazyon uygulandı. Plevral abrazyon uygulanan grupta 1 hastada nüks görüldü. Hastaların ortalama 3 günde drenleri çekildi, analjezik ihtiyaçlarının önemli ölçüde azaldığı, postoperatif erken dönemde daha rahat oldukları gözlendi. Postoperatif 1. ayda solunum fonksiyonlarının normale döndüğü gözlendi. Yim, malign plevral efüzyonlu (MPE) yaşlı bir hasta grubunda çalışmasına rağmen torakoskopiyi etkili ve ölüm oranını kabul edilebilir olarak bildirmiştir (16). Kliniğimizde MPE nedeniyle 8 hastaya VATS ile mekanik abrazyon uygulandı. Bunlardan birinde nüks görüldü. Sonuçlar olumlu olarak değerlendirildi. Iwasaki, T 1 N 0 M 0 akciğer kanserli 100 olguya torakoskopik olarak lobektomi ve mediastinal lenf diseksiyonu uygulamış ve sonuç olarak torokoskopik olarak uygulanan 2 pencere metodu ile lobektomi ve lenf diseksiyonunun bu hastalıklar için en az invaziv yöntem olduğunu ileri sürmüştür (5). VATS ile lobektomi veya pnömonektomi yapılan 7 ayrı çalışmada toplam 1120 akciğer rezeksiyonunun 934 ünün akciğer kanseri nedeniyle yapıldığı belirtilmektedir (17). Akciğer kanserinin radikal tedavisinde VATS kullanımına bugün için soğuk bakmaktayız. Ferguson, tanı amacıyla torakoskopik akciğer biyopsisi uygulamış ve sonuçları hasta konforu açısından yüz güldürücü olarak bildirmiştir (9). Biz tanı amacıyla 52 hastaya torakoskopi uyguladık. Akciğer infiltrasyonu ile kliniğimize gelen hastalardan sadece 1 inde tanı konulamadı. Diğer tüm olgularda histopatolojik tanı elde edildi. Claes, 500 olguluk çalışmasında Raynaud hastalığı, hiperhidrosis, vazospastik damar hastalığı gibi çeşitli nedenlerle tek veya 2 taraflı VATS ile torakal sempatektomi (TS) uyguladı. Operasyon süresi ve hastane yatış süresinin kısaldığını, operasyonun hiperhidrozis gibi otonom bozukluklar için uygun olduğunu, ancak Raynaud hastalığında nüks oranının yüksek olduğunu belirtmiştir (1). Lee, hiperhidrosis nedeniyle tek pencere metoduyla sempatektomi yapmış ve sonuçları %98 oranında yüz güldürücü olarak değerlendirmiştir (18). Kliniğimizde 36 hastaya aynı nedenlerle tek veya 2 taraflı, aynı veya farklı seanslarda TS uygulandı. Sonuçların yüz güldürücü olduğu görüldü ve endikasyonu olan hastalarda ilk tercih edilmesi gereken yöntem olarak belirlendi. Yim, MPE li 69 hastada tanı ve tedavi amaçlı torakoskopi uyguladığını, 7 hastada basit komplikasyonların oluştuğunu, 6 hastada tanı konulamadığı- 306
Video Yardımlı Torakoskopik Cerrahi ile Lateral Torakotominin Tanı ve Tedavi Etkinliği Bakımından Karşılaştırılması nı bildirdi. Takip eden ilk 6 ayda efüzyonlarda nüksler görülmüş; yazar MPE de torakoskopik cerrahiyi etkili bulmadığı bildirmiştir (14). Kliniğimizde 8 hastaya MPE nedeniyle VATS uygulandı. Torakoskopinin MPE de tanı amacıyla yeterli, fakat tedavi için yetersiz olduğu gözlendi. Bu çalışmada 15 cm lik bir kesi ile toraksa girilerek yapılan eksplorasyonun tam tatmin edici olmadığı görüldü. Kesinin hemen önüne gelen kısımlarda değerlendirme istenildiği gibi yapılırken, apikal yerleşimli lezyonların yeterince güvenli değerlendirilemediği görüldü. Plevral dekortikasyon apikal kısımlarda güçlükle yapılabildi. Ancak lezyonun direkt olarak görülmesi ve lezyonun elle hissedilerek yapılacak operasyona karar verilmesi ameliyatların güvenle tamamlanmasını sağladı. LT de oluşan katabolik kayıplar daha fazla olmaktadır. Yara yeri infeksiyonları endoskopik girişimlere göre daha sık görülmektedir. Hasta günlük aktivitesine daha geç dönmektedir (10). VATS ile preoperatif vital kapasitenin %19 u kaybedilirken, bu LT ile %39 u bulmaktadır (19). Aynı çalışmada torakoskopik yaklaşımda operasyon süresi daha uzun bulunmuş, ancak analjezik ihtiyacı daha az olmuştur. Hazelrigg, 20 olguluk çalışmasında hastanede kalış süresini retrospektif olarak torakotomi ile karşılaştırmış ve torakoskopik yaklaşımda bunu daha kısa bulmuştur (4). Farson, difüz infiltratif hastalıklarda torakoskopi ve LT yi karşılaştırmış ve hastanede kalış süresini VATS da daha kısa bulmuştur. Torakoskopinin daha geniş bir görüş sağladığını ve transbronşiyal biyopsilerle tanı konulamadığı zaman torakoskopinin tercih edilmesi gerektiğini bildirmiştir (20). Mediastinal, paraözefageal ve subazigos lenf nodları mediastinoskopiye yardımcı olarak VATS ile daha rahat alınabilir (3,12). VATS mediastinal ve hiler kitlelerle LT ye tercih edilmektedir. Daha çabuk yara iyileşmesi sebebi ile radyoterapi ve kemoterapi uygulamasını çabuklaştırır (12). Bugün postoperatif dönemde daha az ağrı, daha az cerrahi travma, solunum fonksiyonlarının daha çabuk normale dönmesi ve hastayı fizyolojik aktivitesine daha erken kavuşturabilmesi yönleriyle birçok merkezde torakoskopik girişim ilk tercih sebebi olmuştur. Literatürde torakoskopik girişim sonrasında %3-3.8 oranında komplikasyon gelişebileceği, %0-7 oranında nüks olabileceği, hastanede kalış süresinin ise 3-5 gün olduğu belirtilmiştir. VATS ile girişim; ağrı, hastanede kalış süresi, solunum fonksiyonlarında düşme, hastanın normal aktivitesine dönmesi ve estetik açıdan aksiller torakotomiye göre daha üstündür (6). Torakoskopi ve lateral torakotomi, göğüs cerrahisinin vazgeçilmez 2 yöntemidir. Birbiriyle aynı ve farklı kullanım alanları vardır. Uygun olgular seçildiği zaman torakoskopik cerrahinin komplikasyon ve morbiditesi son derece düşüktür. Ancak toraksın tam eksplorasyonuna izin vermemesi ve elle toraksın her tarafında rahat çalışılmasına imkan vermemesi VATS ın önemli dezavantajlarıdır. Çalışmamızda lateral torakotominin torakoskopik cerrahiye göre tanı ve tedavide anlamlı bir üstünlüğü saptanmamıştır. Seçilmiş volgularda torakoskopi ilk tercih olmalıdır. LT, santral yerleşimli lezyonlarda kullanılabilir. Eğer mümkünse, her 2 yöntemin de kullanılabileceği olgularda torakoskopiyi öncelikle tercih etmek hasta konforu açısından uygun olacaktır. Sonuç olarak, VATS ile yapılan cerrahi girişimlerin uygun olgularda ve belirli endikasyonlarda lateral torakotomiye alternatif bir yöntem olduğunu düşünmekteyiz. KAYNAKLAR 1. Claes G, Drott C, Gothberg G. Thoracoscopy for autonomic disorders. Ann Thorac Surg 1993;56:715-6. 2. Inderbitzi R, Furrer M, Striffeler H, Althaus U. Thoracoscopic pleurectomy for treatment of complicated spontaneous pneumothorax. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;105:84-8. 3. Naruke T, Asamura H, Kondo H et al. Thoracoscopy for staging of lung cancer. Ann Thorac Surg 1993;56:661-3. 4. Hazelrigg SR, Landreneau RJ, Boley TM et al. The effect of muscle-sparing versus standard posterolateral thoracotomy on pulmonary function, muscle strength, and postoperative pain. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101: 394-401. 5. Iwasaki M, Nishiumi N, Maitani F et al. Thoracoscopic surgery for lung cancer using the two small skin incisional method. Two windows method. J Cardiovasc Surg 1996;37:79-81. 6. Freixinet J, Canalis E, Rivas JJ et al. Surgical treatment of primary spontaneous pneumothorax with video-assisted thoracic surgery 1997;12:409-11. 7. Graeber GM, Jones DR. The role of thoracoscopy in thoracic trauma. Ann Thorac Surg 1993;56:646-8. 307
Görür AR, Işıtmangil T, Tunç H, Balkanlı K. 8. Kim KH, Kim HK, Han JY et al. Transaxillary minithoracotomy versus video-assisted thoracic surgery for spontaneous pneumothorax. Ann Thorac Surg 1996;61:1510-2. 9. Ferguson MK. Thoracoscopy for diagnosis of diffuse lung disease. Ann Thorac Surg 1993;56:694-6. 10. Nezu K, Kushibe K, Tojo T et al. Thoracoscopic wedge resection of blebs under local anesthesia with sedation for treatment of a spontaneous pneumothorax. Chest 1997;111:230-5. 11. Allen MS, Trastek VF, Daly RC et al. Equipment for thoracoscopy. Ann Thorac Surg 1993;56:620-3. 12. Landreneau RJ, Mack MJ, Hazelrigg SR et al. Video assisted thoracic surgery: Basic technical concepts and intercostal approach strategies. Ann Thorac Surg 1992;54:800-7. 13. Naunheim KS, Mack MJ, Hazelrigg SR et al. Safety and efficacy of video-assisted thoracic surgical techniques for spontaneous pneumothorax. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:1198-204. 14. Passlick B, Born C, Haussinger K, Thetter O. Efficiency of video-assisted thoracic surgery for primary and secondery spontaneous pneumothorax. Ann Thorac Surg 1998;65:324-7. 15. Cardillo G, Facciolo F, Giunti R et al. Video toracoscopic treatment of primer spontaneous pneumothorax: A 6 year experience. Ann Thorac Surg 2000;69:357-62. 16. Yim AP, Chung SS, Lee TW et al. Thoracoscopic management of malignant pleural effusions. Chest 1996;109:1234-8. 17. McKenna RJ. Video-assisted thoracic surgery for wedge resection, lobectomy, and pneumonectomy. In: Shields TW, LoCicero III J, Ponn RB, eds. General Thoracic Surgery. 5 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000:455-62. 18. Lee DY, Yoon YH, Shin HK et al. Needle thoracic sympathectomy for essential hyperhidrosis: Intermediate-term follow-up. Ann Thorac Surg 2000;69:251-3. 19. Donnelly RJ, Page RD, Cowen ME. Endoscopy assisted microthoracotomy: Initial experience. Thorax 1992;47:490-3. 20. Lee JM, Lee YC, Huang CJ et al. The role of video-assisted thoracic surgery in the diagnosis and treatment of indeterminate pulmonary lesion. Int Surg 1996;81:327-9. Yazışma Adresi A. Rauf GÖRÜR Gülhane Askeri Tıp Akademisi Çamlıca Göğüs Hastalıkları Hastanesi Göğüs Cerrahisi Servisi Acıbadem/İSTANBUL 308