Kemik dokusunun 2 temel görevi vardır: 1)Organizmayı destekleme görevi 2)Ca+2 iyonu deposu görevi: Vücudumuzdaki kalsiyumun %99 u kemiklerde bulunur. Kemik bileşiminin yaklaşık 2/3 ünü mineral komponent ve 1/3 ünü ise organik komponent oluşturmaktadır. Mineral Komponent: Mineral kısmın %95 ini hidroksiapatit kristalleri oluşturur. Kemikteki kalsiyumun büyük bir kısmı [Ca10(PO4)6(OH)2] (hidroksiapatit) şeklinde kristalize halde bulunur. Bu kristaller osteoidler içinde birikerek kemik matriksinin sertleşmesini sağlarlar. Organik Komponent: Kemiğin organik komponentinin ana maddesi ise kollajendir. Kemiklerde tip bir kollajen bulunur. Kollajen dışındaki önemli organik maddeler arasında glikozaminoglikanlar, osteokalsin gibi glikoproteinler ve TGF(transforming growth faktör) bulunur. Organik matriksin ise %2 sini ise kemiğin yapısı, yıkımı ve yapımından sorumlu kemiğe özgü 3 hücre oluşturur. Kemikler çok sert olmasına rağmen kemiğin aşırı yük uygulandığında kırılmamasını sağlayan kollajen lifleridir. Kallojen-kristal kombinasyonu kemiğin güçlü, yerine göre esnek ve çok dayanıklı olmasını sağlar. Kemik dokusunda bulunan inorganik maddeler kemiğe sertlik kazandırır.örneğin bebeklerde ve çocuklarda D vitamini eksikliğine bağlı olarak ortaya çıkan raşitizm de kemiklerde yeterince kalsiyum fosfat birikmediği için kemikler yumuşar, basınç altında kolayca bükülür ve büyümesi durur. Eğer kemiklere zayıf asitler ve şelat yapan başka ajanlarla muamele edilirse, inorganik tuzlar kemikten uzaklaşacağı için, kemikler sertliğini yitirir ve yumuşar. Organik maddelerin kemikten uzaklaştırılması durumunda kemik esneklik ve dayanıklılığını yitireceği için bir porselen gibi kolayca kırılır. Kemik dokusunun sınıflandırılması: 1)Olgunlaşmamış kemik dokusu: Fötal gelişim ve kemik onarımı sırasında ilk oluşan kemiktir. Bu yüzden birincil kemik dokusu da denir. Birim alana düşen hücre sayısı olgun kemikten fazla ve gelişi güzel dağılmıştır, ayrıca temel matriks yeterince kemikleşmemiş ve kollajen lifleri gelişi güzel dağılmıştır. 2)Olgunlaşmış kemik dokusu: Bu tip kemik yetişkinlerde bulunur. Bu nedenle sekonder kemikte denir. Kollajen lifleri lameller halinde özel bir şekilde dizilmiştir. Birim alana düşen hücre sayısı daha azdır ve belirli bir düzene göre dizilmişlerdir. Ayrıca matriks olgunlaşmamış kemiğe göre daha fazla kemikleşmiştir. a)süngerimsi kemik dokusu(trabeküler): Kısa ve uzun kemiklerin epifiz ve metafizi ile yassı kemiklerin iç kısmında yer alan süngerimsi kemik, bulunduğu yerlerde sert kemikten oluşmuş ince bir tabaka ile örtülüdür. Süngerimsi kemik birbirleriyle ağızlaşan trabeküllerden oluşur. Bu nedenle kemik gözenekli bir yapıya sahiptir. Bu gözeneklerde kırmızı kemik iliği bulunur. Kırmızı kemik iliği alyuvar ve akyuvar yapımından sorumludur. Daha geniş yüzey alanına sahiptir ve metabolik olarak daha aktiftir. İnsan iskeletinin %20 sini oluşturur. b)sert kemik dokusu(kortikal): Uzun kemiklerin gövde kısmı olan diyafiz ile organizmada bulunan tüm kemiklerin dış yüzeyi sert kemik ile örtülüdür. İnsan iskeletinin %80 ini oluşturur.
Kemik yapısındaki osteositlerin doldurdukları boşlukara Lakun adı verilir. Lakunlardan her yönde olmak üzere ince kanalcıklar çıkar. Bunlara Kanaliküller adı verilir. Bu kanalcıklar komşu lakunlerinki ile birleşerek kanalcıklar sistemi oluşturur. Osteon (haverisan sistemi) kortikal kemiğin işlevsel ve yapısal en küçük birimidir. Osteonların ortasındaki kanala haversian kanalı denir. Folkman kanalları ise, komşu Haversian kanallarını birbirine bağlayan yan kollardır. Kemik hücreleri: Osteoblastlar: Kemik yapımından sorumlu hücrelerdir. Bu hücreler kemik matriksinin organik kısmını yani kollajen fibrilleri(tip 1 kollojen), proteoglikanları, glikozaminoglikan ve glikoproteinleri (osteokalsin) salgılar. Henüz kireçleşmemiş olan bu tür organik maddelere osteoit denir. Osteoblastlar matriks kalsifikasyonu için gereken alkalen fosfataz enzimi içerir. ALP kalsiyum ve fosfatın çökmesi için gerekli alkali ortamı sağlamaktadır. Alkalen fosfataz sadece kemik matriksi üretilirken salgılanır. Osteositler: Kalsiyum tuzlarının birikmesiyle kireçleşmiş kemik matriksi içinde hapsolan osteoblastlara osteosit denir. Dolayısıyla osteositler tamamen olgunlaşmış kemik hücreleridir. Osteoklastlar: Kemik rezorbsiyonunda görev alan çok çekirdekli hücrelerdir. Makrofaj ve monosit kaynaklı öncül hücrelerden oluşurlar. Kalsiyumun kemik dokusundan kana geçmesinde aktif rol oynar. Osteoklastlar kemik rezorbsiyonunu sağlayan asit fosfotaz, kollajenaz ve diğer proteolitik enzimleri salgılarlar. Osteoklastların yer aldığı kemik yüzeyindeki sığ çukurlara Hawship çukurları (Hawship lakunası) denir. Osteoklastların çekirdekleri daha çok hücrenin dış yüzeyine yani düzgün hatlı
kısmına yakın yer alırken, kemiğin yıkımından sorumlu olan kısmında hücre zarı girintili çıkıntılıdır. Buraya dental kenar denir. Osteoklastların dental kenarlarının işlevi kemik yıkımı ile ilişkilidir. Kemiğin Yeniden Modellenmesi: Gelişme çağında meydana gelen kemik modelleme ve erişkin çağda yaşam boyu meydana gelen yeniden modelleme olayları osteoblastların ve osteoklastların eşgüdümlü olarak çalışmaları ile olur. Kararlı bir durumda modelleme sırasında belirli bir zamanda oluşan kemik miktarı ile rezorbsiyonla kaybolan kemik miktarına eşittir. Remodeling 2 temel hücre aktivitesi ile sağlanmaktadır. Osteoblastlar yeni kemik matriksi salgılarken, osteoklastlar ise kemik yıkımından sorumludurlar. Remdeling döngüsü osteoklast prekürsörlerinin çeşitli sitokinlerin etkisi ile çok çekirdekli osteoklastlara farklılaşması ile başlar. Osteoklastlar trabekülar kemiğin yüzeyine tutunurlar. Osteoklastlar hidrojen fosfataz, kollajenaz ve diğer proteolitik enzimleri salgılayarak kemiği
yıkarken, kemik matriksi içine gömülmüş halde bulunan insüline benzeri büyüme faktör-1 (IGF-1) ve transforming growth factor-b (TGF-B) gibi sitokinlerin salıverilmesine neden olur. Daha sonra prekürsör hücrelerden gelişen osteoblastlar aktive edilir ve kemik yıkım sonucu salınan IGF-1 ve TGF-B nin salgılandığı bölgelere toplanırlar. Osteoblastlar ise osteoid sentezleyerek yeni kemik dokusunun oluşmasını sağlar. Bazı osteoblastlar osteoidlere gömülü hale gelerek osteositleri oluştururken, diğerleri ise osteoklast prekürsörleri ile etkileşerek onları aktive eder. Kemik remodeling inde görev alan IGF-1 ve TGF-B dışındaki diğer sitokinler arasında kemik morfojenik proteinleri gibi diğer TGF-B ailesinin diğer üyeleri, interlökinler, prostaglandinler, çeşitli hormonlar ve tümör nekroz faktörlerinin diğer üyeleri bulunmaktadır. Tümör nekroz faktörünün bir üyesi osteoklast prekürsör hücreleri üzerinde yerleşmiş olan RANK reseptörü için ligand olarak işlev görür. NFҡB osteoklastların başkalaşması ve aktivasyonunda görev yapan bir faktördür. Reseptörle etkileşen ligand, RANK ligandı olarak da isimlendirilir. Stromal hücre ve osteoblastlar, osteoprogenin (OPG) molekülü sentezler ve salıverirler. OPG yem reseptörü olarak görev yapar. OPG RANKL ına bağlanarak RANKL larının osteoklast prekürsörlerindeki RANK reseptörlerine bağlanmalarını inhibe eder. RANKL ve OPG oranı osteoklast oluşumu ve aktivasyonunda önemlidir. PARATİROİD HORMON (PTH) Paratiroid bezi, tiroid bezi üzerinde yer alan 4 küçük bezdir. PTH, paratiroid bezlerde sentezlenip salgılanan ve vücutta kalsiyum metabolizmasını düzenlenmesinde rol oynayan hormondur. PTH polipeptid yapılı bir hormondur. PHT disülfit bağı içermeyen 84 aa lik tek bir polipeptid zinciri olarak salgılanır. Paratiroid bezden PTH sentez ve salgılanmasının ana düzenleyicisi kandaki iyonize kalsiyum düzeyidir. Kanda iyonize kalsiyum arttığında PTH sentez ve salınımını inhibe eder. PHT nin etki mekanizması: PHT etkilerini ilgili hücre membranlarında bulunan PHT-sepesifik reseptörler aracılığıyla gösterirler. Hormon-Reseptör kompleksi plazma membranının iç kısmındaki AC aktive ederek intraselüler camp düzeyini arttırmak suretiyle etkilerini gösterir. PHT hormonunun etkileri: 1)Parathormon böbreklerdeki 1 alfa hidroksilazı stimüle ederek 25-OH D3 ün, daha aktif formu 1,25-(OH)2 D3 e dönüşümünü sağlar. D vitamini ise PTH inhibe azaltır. 1,25-(OH)2 D3 sentezini arttıdığı için barsaklarda kalbindin sentezini arttırarak indirek etki ile gastrointestinal Ca ve fosfat absorpsiyonunu arttırır. PHT nun barsaklar üzerinde direkt etkisi yoktur. Barsaklardaki etkisini D vitamini üzerinden gösterir.
2)Böbreklerdeki direkt etkisi ile kalsiyum emilimini arttırırken, fosfat emilimini ise inhibe eder. Ayrıca böbreklerden HCO3 (bikarbonatüri) atılımını arttırır ve H atılımını azaltır. Sonuçta hiperkloremik asidoz yapabilir. 3)Osteoklastları aktive ederek, etkilerini arttırır. Osteoklastlar ise kemik yıkımını arttırır. Matriksin yani ana maddesi olan kollajenin yıkımına bağlı olarak kanda hidroksiprolin miktarı artar. Daha sonrada idrarla atılarak hidroksiprolinüriye neden olur. 4)Fizyolojik PHT salınımında osteoblastlarıda aktive ederek, sayılarının ve aktivitelerinin artmasına bağlı olarak kemik yapımını da artırır. Fizyolojik durumda hem kemik yapımını hem de yıkımını stimüle ettiği için remodeling i hızlandırmış olur. Ancak fizyolojik salınımın aşırı derecede artması sonucu oluşan patolojik durumlarda PHT osteoblastları inhibe ederek net etkiyi yıkım yönünde kaydırarak kemik yıkımına neden olur. Fizyolojik dozlarda ise net etki kemik yapımıdır. *PHT hormonun yaptığı net etki kalsiyum düzeyinde artma ve fosfat düzeyinde ise azalmadır. Paratiroid hormon preparatları: 1)Teriparatid: Teriparatid paratiroid hormon (PTH)'nin rekombinant amino terminal fragmentidir ve hormonun esas biyolojik etkilerinden sorumlu ilk 34 amino asitten oluşur. Etkisini paratiroid hormon reseptörleri ile etkileşerek gösterir. Hazır enjektör kalemleri şeklinde müstahzarları vardır. Farmakokinetiği: Subkutan enjeksiyon ile günde bir kere uygulanır. Yarı ömrü İV uygulandığında 10 dk, subkutan uygulandığında ise 1 saattir. Endikasyonu: 1)Osteoporoz 2)Hipoparatiroidizm İlacın saklanması: Teriparatid 2-8 C yanı buz dolabının sebzelik kısmında saklanmalıdır. Kesinlikle buzluğuna yada buzluğa yakın yerlere konulmamalı ve dondurulmamalıdır. Donmuş ürün kullanılmamalıdır. Dolaptan çıkarılınca hemen uygulanıp tekrar buz dolabına konmalıdır. Her uygulamada yeni iğne takılmalıdır. Uygulama bittikten sonra iğne çıkarılmalı, kesinlikle üzerinde bırakılmamalıdır. D VİTAMİNİ D vitamini bir prehormondur. Vücutta çeşitli biyolojik olarak aktif metabolitlerine dönüşür. Kaynakları bakımında farklı ancak yapı ve oluşum bakımından benzer iki D vitamini vardır. 1)Kalsiferol(D2): Bitkisel kaynaklıdır. Ergosterol şeklinde besinler ile alınır ve ciltte depolanır. Cildin UV ışığa maruz kalması ile kalsiferole dönüşür. Bu madde Karaciğerde hidroksilasyona uğrayarak 25-hidroksi türevi oluşur. Bundan da böbreklerde 1alfa-hidroksilaz enzimi aracılığıyla 1,25-dihidroksi türevine çevrilir. 2)Kolekalsiferol(D3): Barsak duvarında kolesterolden oluşan 7-dehidrokolesterol, ciltte stratum gronulosum tabakasında UV-B nin etkisi ile kolekalsiferol sentezlenir. Buda sırasıyla karaciğer hidroksilasyona uğrayarak 25-OH D3 (kalsifediol) ve böbreklerde hidroksilasyona uğrayarak 1,25- dihidroksi D3 (kalsitriol) dönüşür. Kalsifediolden kalsitriol oluşumu PTH tarafından düzenlenir. Karaciğer dışında bütün hücrelerde intraselüler vitamin D reseptörleri bulunur. Ve etkilerini bu reseptörler üzerinden gösterir. Vitamin D nin etkileri: 1)Barsaklardan Ca, Mg ve fosfat emilimini arttırır. 2)Böbreklerden Ca ve fosfat emilimini arttırır. 3)Kemiklerde hem osteoblastik aktiviteyi hem de osteoklastik aktiviteyi arttırır. Böylelikle eskimiş kemik dokusunu yıkar ki yerine yeni kemik dokusu yapılabilsin. Yani kemikte mineralizasyonunu arttırır. 4)Hematopoetik kök hücrelerin farklılaşması ve olgunlaşmasında rol oynamaktadır. D vitamini eksikliğinde bu olgunlaşma gerçekleşmeyeceği için anemi ortaya çıkar. D vitamini eksikliğinde çocuklarda raşitizm yetişkinlerde ise osteomalazi görülür. D Vitamini Preparatları: 1)Kolekalsiferol 2)Kalsitriol: Etki gücü en yüksek olan ve en çabuk başlayan D vitamindir. Bu nedenle dozu dikkatli ayarlanmalı ve izlenmelidir. Doz fazla geldiğinde hızla hiperkalsemi gelişir. Kronik böbrek yetmezliğine bağlı renal osteodistrofi nin tedavisinde tercihen kullanılır.
Postmenopozal osteoporozda kalsiyum suplemantasyonu ile birlikte verilebilir. Hipoparatiroidizme ve psödohipoparatiroidizme bağlı hipokalsemiyi hızlı bir şekilde düzeltir. 3)Alfakalsidol ve Parikalsitol: Etki gücü kalsitriolden biraz düşüktür, ancak etkisi ondan geç başlar ve daha uzundur. En önemli endikasyonu böbrek yetmezliği hastalarında gelişen renal osteodistrofilerin profilaksisidir. 4)Kalsipotriol: Psöriazisde lokal olarak kullanılan D3 vitamini türevidir. Antipsöriyatik etki mekanizması halen aydınlatılmamıştır. 5)Kalsifediol: Aktivasyonu için karaciğerde hidroksillenmesi gerekmediği için karaciğer bozukluklarında kullanılabilir. Yan etkileri: -D vitamini preparatlarının oluşturduğu hiperkalsemi ölümcül olabilir. Ayrıca pek çok organda kalsiyum birikmesine yol açarlar. -Tüm vitaminlerin en toksik olanı D vitaminidir. KALSİTONİN Tiroid foliküllerinde bulunan özelleşmiş C hücrelerinden salgılanan bir hormondur. Etkileri: 1)Paratiroid hormonun fizyolojik antagonistidir. 2)Kemik dokusunda osteoklastları inaktive ederek kalsiyum rezobsiyonunu önler. Böbreklerden Ca VE fosfat reabsopsiyonunu inhibe eder. Ve kan kalsiyum konsantrasyonunu düşürür. Etkisi D vitamininden bağımsızdır. 3)Kemiklerde protein matriksin yıkımını azaltır. Osteoblastik aktiviteyi arttırır. Kullanıldığı yerler: Hipertroidiye bağlı hiperkalsemide Postmenapozal osteoporozda Paget s hastalığı Kalsitonin Preparatları: 1)Salkatonin: Klinik kullanımda en temel bileşik salkatonindir. Salkatonin somon balığından elde edilmiş kalsitonin olup, yarı ömrü tüm memeli kalsitoninden uzundur. Sentetik insan kalsitoninide mevcuttur ancak günümüzde pek kullanılmamaktadır. Salkatonin s.c ve i.m uygulanabilir. Ayrıca intra nazal uygulanan preparatlarıda mevcuttur. Plazma yarılanma ömrü 4-12 dk dır fakat etkisi birkaç saat sürer. 2) Pentagastrin: Güçlü bir kalsitonin salgılatıcıdır. ÖSTROJEN Kemiklerde PTH un etkilerini antagonize ederken, böbreklerde ise PTH un etkilerini güçlendirirler. Böbreklerde D vitamini sentezini arttırır. östrojenlerin bütün bu etkileri kalsiyum dengesini pozitif yönde tutar. Menapoz gibi nedenlerle östrojen salgısının azalmasına bağlı osteoporoz gelişebilir. Özellikle postmenapozal dönemde hormon replasmanı tedavisi osteoporoz gelişim riskini azaltmaktadır. Östrojen Preparatları: 1)Raloksifen: Postmenapozal osteoporozda östrojen düzeyinde azalma temel faktördür. Hormon yerine koyma tedavisi hastalık belirtilerini azaltabilir, ancak HRT birçok sistemi üzerine etki gösterebilmektedir. Bu nedenle bazı dokularda agonist bazı dokularda antagonist etkili non-hormonal ajanlar geliştirilmiştir. Bu ajanlar selektif östrojen reseptör modülatörleri(serm) olarak isimlendirilirler. Raloksifen bir SERM olup kemik ve KVS üzerine agonist, meme ve uterus üzerinde ise antagonist etkilidir. Etki mekanizması: Raloksifen doza bağlı olarak OB aktivitesinde artma ve OC aktivitesinde azalma yapar. Yan etkileri: sıcak basması, bacaklarda kramplar ve venöz tromboembolizm
GLUKOKORTİKOİDLER Fizyolojik konsantrasyonlarda osteoblastların başkalaşması için gereklidirler. Aşırı glukokortikoid düzeyi osteoblastları inhibe ederek kemik yapımını inhibe ederken, osteokalstik aktiviteyi stimüle ederek osteoporoza neden olur. Aşırı glikokortikoid düzeyinde D vitamini antagonisti etkisi gösterir. Yani barsaklardan kalsiyum ve fosfat emilimini azaltırken, böbreklerden kalsiyum ve fosfat itrahınıda arttırır. TİROİD HORMONLARI Fizyolojik konsantrasyonlarda kemik oluşumunu hızlandırırlar. Hipertiroidi gibi yüksek dozlarda ise; kemik rezorbsiyonuna neden olurlar. BİFOSFONATLAR Bifosfonatlar osteoklastlar üzerine etki ederek kemik rezorpsiyonunu inhibe eden pirofosfat anologlarıdır. Bugün osteoporoz tedavisi ve engellenmesinde kullanılan en etkili ilaçlardır. Etki mekanizması: Bifosfatlar kemik dokusnda hidroksiapatit kristallerine bağlanırlar. Ve osteoklastların bifosfonat içeren kristalleri fagosite etmesi ile osteoklasitlerin içerisine girerler. Daha sonra bifosfonatlar osteoklasitler içinde birikim gösteren ATP anologlarının yapısına girerler ve osteoklastlarda apoptozu tekiklerler. Ayrıca osteoklastların kemik bağlayan yüzeylerine bağlanarak rezopsiyonu engelerler. Farmakokinetiği: BP ler genellikle oral kullanılırlar ve zayıf absorbe edilirler. Oral yoldan ortalama biyoyaralanımı %0.63 dolaylarında olmasına rağmen, bu oran besinlerle büyük ölçüde azalmaktadır. Özellikle Ca Mg gib katyonlar absorbsiyonu azaldığı için aç karnına alınmalıdır. Endikasyonları: 1)Osteoporoz 2)Hiperkalsemi 3)Paget hastalığı Bifosfonatlar kullanılırken dikkatli olunması gereken kurallar: Bifosfonat grubu ilaçların mide-barsak sisteminden emilebilmesi için ağızdan alınan ilaçların sabah aç karnına ve sadece su ile alınması, sonrasında da en az yarım saat kadar herhangi bir besin yenilip içilmemesi gerekmektedir. Bu grup ilaçlarda en sık rastlanan yan etki olan gastrointestinal sistem sorunlarının önlenmesi için de ilacın bol su ile alınması yanı sıra ilaç alındıktan sonra Alendronat ve Risedronat için en az yarım saat İbandronat için ise en az bir saat dik pozisyonda kalınması (oturma, yürüme, ayakta durma) önerilmektedir. İlacın güvenli kullanımı ve etkili olabilmesi için kişilerin bu konu ile ilgili özellikle dikkatli olmaları gerekmektedir. Kalsiyum içeren gıdalar ve kalsiyum tabletleri bifosfonatların emilimini olumsuz etkilediği için farklı zamanlarda alınmaları önerilmektedir. Yan etkileri: Belirgin ösefajit ve ülser oluşturabilirler. Bu nedenle peptik ülserli hastalar ilaç bol su ile tüketerek yan etkilerini azaltabilir. KALSİYUM TUZLARI Kalsiyum glukonat Kalsiyum karbonat Kalsiyum laktat Kalsiyum glukonolaktat Kalsiyum gluseptat Kalsiyum glubionat Yan etkileri: Hiperkalsemi ve hiperkalsirüye neden olabilir. Hiperkalsirüye bağlı olarak böbrek taşı gelişebilir. Bu nedenle böbrek taşı bulunan hastalar yada daha önce böbrek taşı görülmüş hastalar dikkatli kullanmalıdır. Ayrıca dijital alan hastalar hiperkalsemiden korunmalıdır. Bifosfonatlar, tetrasiklinler, kinolon grubu antibiyotikler, florür içeren preparatlarla birlikte kullanıldığında onlarla etkileşerek emilimlerini azaltır bu nedenle 4 saat ara ile alınmalıdırlar. Tiyazid grubu diüretiklerle birlikte kullanıldığında hiperkalsemi daha çabuk gelişir, bu nedenle dijital tedavisi görenlerde bu göz önünde bulundurulmalıdır. Hiperkalsemi yaptığı için kalsiyum kanal blokörlerinin etkilerini azaltırlar. KALSİMİMETİK İLAÇLAR
1)Sinakalset Kalsimimetikler paratiroid bezinde ve diğer dokularda kalsiyuma duyarlı reseptör (CaSR)'lerin allosterik aktivatörü olarak işlev görür. Kalsiyuma duyarlı reseptörlerin duyarlılığını arttırdığı için reseptör aktivasyonu için gereken eşik kalsiyum konsantrasyonunu düşürerek paratiroid hücrelerden PTH salıverilmesini azaltır ve kan kalsiyum düzeyini düşürür. Endikasyonları: Hiperparatiroidizm ve hiperkalsemi tedavisinde endike yeni bir ilaçtır. STRONSİYUM RANELAT Osteoporoz tedavisinde yeni bir ilaçtır. Taşıyıcı organik ranelik asitle birleştirilmiş iki stronsiyum atomundan oluşur. Etki mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Kemik rezorpsiyonunu inhibe ederken, yapımını stimüle eder. Stronsiyum iyonunun GİK dan emilimi, kemik yapısına katılımı ve renal eliminasyonu kalsiyum iyonununkine benzemektedir. Stronsiyum atomları hidroksiapatit kristallerine bağlanır ve sonunda Ca+2 ile yer değiştirir, yıllarca kemikte kalır. Endikasyonları: 1)Osteoporoz OSTEOPOROZ TEDAVİSİNDE YENİ AJANLAR Yeni bir antirezorptif bileşik (anti-rankl antikoru) Denosumab, spesifik olarak RANKL nın RANK lara bağlanmasını bloke eder. Bu bileşik Faz III aşamasındadır. KEMİK HASTALIKLARI OSTEOMALAZİ VE RAŞİTİZM Osteomalazi kemiğin organik matriksinin yani osteoid dokunun normal derecede mineralize olmaması durumudur. Raşitizm ise çocuklarda kemiklerin epifizindeki büyüme plaklarının olgunlaşmaması ve normal derecede olamaması halidir. Daha önce belirtildiği gibi başta D vitamini eksikliği olmak üzere, D vitaminine rezistans durumlarda, yağ absorpsiyonunda bozulmanın eşlik ettiği gastrointestinal ve hepatobiliyer hastalıklar gibi durumlar bebeklerde ve çocuklarda raşitizm, yetişkinlerde ise osteomalaziye neden olur. Hastalığa oluşturan temel etken olan D vitamini eksikliği; Dvitamini alımının azalması, güneş ışığına yeterli süre maruz kalmaması sonucu oluşabileceği gibi kronik böbrek yetmezliği gibi olgularında olduğu gibi D vitaminin en aktif formu olan kalsifediolün biyosentezinin azalması şeklinde olabilir. Osteomalazi ve raşitizmin ortak özelliği kemiklerde kalsifikasyonun bozulması ve normal kemik dokusu yerine kalsifiye olmamış kemik dokusunun almasıdır. Belirtileri: Osteomalazide sırt ve bel ağrıları ile kas zayıflığı, yaygın kemik ağrıları ve uzun kemiklerin kolay kırılması sık görülen belirtileridir. Raşidik çacuklarda ise büyüme geriliği, iskelet deformiteleri ve kas zayıflığı görülür. Raşitizmde iskelet deformiteleri daha sık görülür. Çünkü raşitizm büyüme çağındaki çocuklarda görülür. Tedavisinde D vitamini kullanılır. RENAL OSTEODİSTROFİ GFR 25-30ml/dk nın altına düşünce böbreklerde yapılan 1,25-dihidroksikolekalsiferol (en aktif vit D) yapımı azalır. Bunun sonucu barsaklardan emilen kalsiyum miktarı azalır ve hipokalsemi gelişir. Ayrıca glomerüler hızın düşmesi sonucu hiperfosfatemi gelişir. Bu 2 durumu düzeltmek için normalden daha fazla paratitoid hormon salgılanarak kemikten plazmaya kalsiyum geçmesini sağlarken, fosfat atılımınıda arttırır. Bunların sonucunda kemik rezorpsiyonu artar. Kemiklerde kalsiyum miktarının azalması ile kolay kemik kırıkları meydana gelir. Büyüyen çocuklarda meydana gelirse raşitizmdekine benzer değişiklikler görülür. Tedavisi: Tedavisinde ilk seçenek diyette fosfor alımının kısıtlanmasıdır. Bu amaçla barsakta fosfor bağlayan ajanlar kullanılır. Fosfor bağlayıcı ajanlar mümkün olduğu kadar yemeklerle birlikte alınmalıdır. Diğer seçenekler ise D vitamini ve kalsimimetik ajanlardır. 1)Kalsiyum Tuzları İçeren Fosfor Bağlayıcılar:
Kalsiyum tuzları içeren fosfor bağlayıcılardan, kalsiyum karbonat ve kalsiyum asetat en sık kullanılan fosfor bağlayıcılardandır ve yemeklerle alınarak iyi bir fosfor kontrolü sağlar. Serum fosforunun normal olduğu durumlarda hipokalsemiyi düzeltmek amacı ile yemek aralarında verilmektedirler. Ancak uygun protein alımı olan hastanın diyetle aldığı fosforu bağlamak için fazla miktarda kalsiyum tuzu alması gerekir. Bu fazla kalsiyum iskelet dışı organlarda özellikle de damar duvarında birikebilir. Bu nedenle kalsiyum alımını artırmadan, fosfor düzeyini kontrol edecek stratejiler geliştirilmeye çalışılmaktadır. Sevalemer: Sevalemer (Polialilamin hidroklorit: RenaGel), oldukça iyi tolere edilen ve hemodiyaliz hastalarında hiperfosfateminin ve yüksek PTH düzeylerinin kontrolünde etkili olduğu görülmüş bir ajandır. Kalsiyum desteği ve vitamin D ile kombine edilerek de kullanılabilir. Ayrıca lipid profili üzerine de olumlu etkileri bulunmaktadır. Ancak tedavinin yüksek maliyeti nedeni ile kullanımı konusunda seçici olmak gerekmektedir. Diyet ile alınan fosfatı bağlayarak absorpsiyonunu önler. Hiperfosfatemi endikasyonunda kullanılan bir ilaçtır. Lanthanum karbonat: Lanthanum karbonat (Fosrenol), kalsiyum ve alüminyum içermeyen ve araştırma aşamasında olan bir fosfat bağlayıcıdır. Henüz yayınlanmış bilgi çok fazla bulunmamaktadır. 2)D Vitamini Parathormon, kronik böbrek yetmezliğinin ilk dönemlerinden itibaren yükselmeye başladığı için kalsiyum desteği ve/veya vitamin D kullanımı ile paratiroid hormon süpresyonu önerilmektedir. Ancak D vitamini barsaktan fosfor emilimini de artırır. Bu durum fosfor kontrolünü zorlaştırabilir ve D vitamini kullanımında sorun yaratır. Özellikle iskelet dışı kalsifikasyonlar D vitamini tedavisinin olumsuz sonuçları olmaktadır. 3)Kalsimimetikler Kalsimimetikler, PTH ve iyonize kalsiyumu düşürmekte etkilidir. Özellikle, yüksek doz D vitamini tedavisi ile PTH düzeylerinde supresyon sağlanmasına rağmen yüksek Ca x P değerine sahip olan hastalarda kullanılabilir. Kalsimimetikler, paratiroid kalsiyum reseptörü selektif ve güçlü bir şekilde uyarabilen düşük molekül ağırlıklı bileşiklerdir. Bu bileşikler, reseptörün transmembran kısmına etki ederek, kalsiyum reseptörü değiştirmektedir. Böylece kalsiyum reseptörün kalsiyuma afinitesi artmaktadır. Böylece, paratiroid bez hiperkalsemik ortamda olduğu gibi davranmakta ve PTH salgısı azalmaktadır. Parathormonun baskılanması hipokalsemiye neden olacağından, kalsimimetiklerin yanısıra aktif D vitamini verilmesi, kalsiyumun barsaktan malabsorbsiyonunu önleyerek, normokalsemiyi sağlar. PAGET HASTALIĞI Genellikle 40 yaşın üstündeki kişilerde görülen ve nedeni bilinmeyen bir kronik kemik hastalığıdır, osteitis deformans diye de bilinir. Primer olay bilinmeyen bir nedenle kemiklerde fokal olarak osteoklastların sayısının ve aktivitelerinin artışı sonucu kemik rezorpsiyonunun hızlanmasıdır. Kemik oluşumu sekonder bir olaydır. Aşırı kemik yıkımı sonucu artan osteoblast sayısı ve aktivitesi sonucu oluşan yeni kemik dokusu düzensiz bir şekilde yerleşir, normal kemikten daha yumuşak ve kırılabilir bir yapıdadır. Tedavisi: Tedavisinde kemik rezorpsiyonunu inhibe eden bifosfonatlar veya kalsitonin kullanılır. OSTEOPOROZ
Düşük kemik kütlesi ve kemik mikro yapısının bozulması sonucu kemik kırılganlığının ve kırık olasılığının artması ile karakterize sistemik bir iskelet hastalığıdır. Osteoporozun en önemli özelliklerinden biri kırık olmadığı sürece ağrı yapmadığı için sinsice, sessizce ilerleyen bir hastalık olmasıdır. Tedavi edilmeyen osteoporoz kemik ağrısına ve şekil bozukluklarına yol açabilir. Osteoporozda risk faktörleri: -Kadın olmak -50 yaşın üzerinde olmak -Menopoza girmek -Erken menopoza girmek veya cerrahi operayon ile yumurtalıkların alınması sonucu oluşan yapay menopoz -Erkeklerde testosteron düzeyinin düşük olması -Düşük kalsiyum diyeti -Vitamin D eksikliği -Yetersiz fiziksel aktivite -Hipertiroidi -Ailede osteoporozlu kimsenin bulunması (genetik yatkınlık) -Kısa boylu ve ince kişilerde, iri ve şişman kişilerden daha fazla osteoporoz görülür. -Sigara içmek, alkol ve kafeinli yiyecekler tüketmek -Bazı ilaçları uzun süre ve yüksek dozda kullanmak(kartikositeroidler, antikoagülanlar, tiroid ilaçları) Belirtileri: Bel ve sırt ağrısı Boyda kısalma ve omurgada kırıklar Sırtta kamburlaşma, omuzlarda yuvarlaklaşma El bileğinde kırık Kaburgada kırık Kalça kemiğinde kırık Tanısı: Tedavi ve Önlemesi: Kaybolan kemiği tekrar yerine koymak oldukça zor, pahalı ve uzun zaman alan bir olaydır, dolayısıyla osteoporozu önlemek, risk faktörlerini belirlemek, erken tanı koymak gelişmiş bir osteoporozu tedavi etmekten daha kolaydır. Erken tanı koymak son derece önemlidir. Tedavide; 1)Yaşam tarzını değiştirerek düşmeyi azaltıcı önlemler almak 2)Doktorca önerilen egzersiz programına uymaya çalışmak 3)Beslenmesini önerilen şekilde düzenlemek 4)İlaçları düzenli kullanmak 5)Osteoporozun önlenilebilen ve tedavi edilebilen bir hastalık olduğunu bilmek gerekmektedir. Tedavisinde kullanılan ilaçlar: 1)Hormon Replasman Tedavisi (Rloksifen) 2)Bifosfanatlar
3) Kalsiyum 4)Kalsitonin 5)Paratiroid hormon 6) D vitamini Osteoporozda non-farmakolojik tedavi: 1)Fiziksel aktivite ve egzersiz Hareketlilik ve egzersiz kemiklerinizi güçlendirir, ayrıca vücudumuza denge, koordinasyon ve esneklik kazandırır, düşmelerden korunmanızı sağlar. Egzersiz, kemik yapımının uyarılmasına yardımcı olur, kalsiyumun kemiğe yerleşmesini kolaylaştırır, kasları güçlendirir, duruşun düzelmesini sağlar, vücut şeklinin bozulmasını ve şişmanlığı önler. Kemiklerin güçlenmesi ve sağlıklı bir yaşama sahip olunması açısından yürüyüş en iyi fiziksel aktivitelerden biridir. Yürüyüş Haftada en az 3 kez yapılacak hızlı yürüyüş kemiklerinizi korumak için faydalıdır. Her gün ya da haftada 3-4 kez, en az 15-20 dakika arası yürüyüş önerilir. Önce 5 dakikalık yürüyüşlerle başlanır ve her gün bir dakika artırılarak kişiye uygun ideal egzersiz seviyesine ulaşılır. Açık havada yürüyüş, güneş ışınlarının deride D vitamini oluşumuna yardımcı olmasını sağlar. 2)Yeterli D vitamini alımı Günde ortalama 15 dakika el, yüz, kol ve bacakların güneşlendirilmesinin vücudun D vitamini ihtiyacının karşılanmasında yeterli olduğu tespit edilmiştir. Güneş ışığından yeterince yararlanamayan kadınların özellikle premenopozal ve postmenopozal dönemde dışarıdan D vitamini verilerek desteklenmeliri önerilmektedir. 3)Yeterli kalsiyum alımı Kalsiyum (Ca) ihtiyacı yaşam süreci içinde değişkenlik gösterir. İskeletin hızla büyümekte olduğu çocukluk ve ergenlik döneminde, gebelik ve emzirme sırasında vücudun kalsiyum ihtiyacı daha fazladır. Menopoz sonrası dönemdeki kadınların ve yaşlı erkeklerin daha fazla kalsiyuma ihtiyaçları vardır. Eğer yeterli kalsiyum alınmazsa vücudumuz bu ihtiyacını en büyük kalsiyum deposu olan kemiklerden karşılayacaktır. Bu da osteoporoza davetiye çıkarmak anlamına gelir.risk faktörlerine sahip kişilerde 1000-1500mg/gün kalsiyum alımı sağlanmalıdır. Diyetle yeterli kalsiyum alımının sağlanamadığı durumlarda orak kalsiyum tuzları tercih edilir. 4)Kırık gelişiminin önlenmesi -Uygun ayakkabı (topuklu ayakkabılar giyilmemeli) kullanılmalı, çorap ve ayakkabılar uygun bir yerde oturularak giyilmelidir. -Ani hareketlerden kaçınılır. Eğilmek gerekiyorsa, bel bükülmeden, dizler bükülerek eğilmelidir. -Fazla ağırlık taşımamalıdır. -Ev ve işyeri aydınlatılmasına özen gösterilmelidir. Yoksa hasta karanlığa bağlı olarak düşebilir. -Evde kolay erişilebilecek yerlerde telefonlar bulundurmalıdır. -Düşmeye neden olabilecek eşyalar kaldırılmalıdır. -Sık kullanılan eşyalar kolay ulaşılabilir yerlerde olmalıdır. -Banyo küveti ve zemini ile tuvalet zemini kayganlığını önleyecek tedbirleri alınmalıdır. -Düşme riski oluşturacak ilaçların (sedatifler, hipoglisemik ilaçlar, hipotansifler gibi) kullanımından mümkün olduğunca kaçınılmalı yada bu ilaçlar daha dikkat kullanılmalıdır. 5)Diğer önlemler Osteoklastik hareketi arttıran sigaranın azaltılması ya da tamamen bırakılması, aşırı alkol ve kafein tüketiminden kaçınılması gerekmektedir Eczacının osteoporozun önlenmesi ve tedavisinde rolü: 1)Osteoporozun non-farmakolojik tedavisi hakkında hastaların bilgilendirilmesi 2)Osteoporozlu hastaların kullanmaması yada dikkatli kullanması gereken ilaçlar hakkında bilgilendirilmesi 3)Osteoporoz tedavisinde kullanılan ilaçların kullanımı hakkında hastanın bilgilendirilmesi Osteoporozda ilaç kullanımında dikkat edilecek hususlar: 1)Uzun süreli diüretik kullanmasa gereken kişlilerde furosemid yerine tiazid diüretiklerin önerilmesi
2)Tiroid hormonu tedavilerinde dozun fizyolojik limitlerde ve kalsiürik etki yapmayacak sınırlarda ayarlanması 3)Alüminyum içeren antasitler yerine kalsiyum içerenlerin kullanılması 4)Glukokortikoid kullanımı önemli bir osteoporoz etkenidir. Bu nedenle osteoporozlu hastalar çok gerekmedikçe glukokortikoid kullanmamalıdır.