Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Osteoporoz Sempozyumu 26 fiubat 1999, stanbul, s. 51-56 Sürekli Tıp İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu OSTEOPOROZDA AYIRICI TANI Prof. Dr. Merih Eryavuz Metabolik kemik hastal klar ndan olan osteoporozda görülen fl n geçirgenli i art fl ve vertebra k r klar kemik yap m ve y k m döngüsü dengesinin bozuldu u di er metabolik kemik hastal klar nda da görülebilmektedir. Bu nedenle osteomalazi, hiperparatiroidi, Paget hastal ve renal osteodistrofi gibi metabolik kemik hastal klar mutlaka göz önünde bulundurulmal ve osteoporozla ay r c tan s yap lmal d r. Osteoporoz ço u kez asemptomatiktir, bazen tesadüfen ortaya ç kar labilece i gibi hastalar kemik a r lar ve k r k ile de hekime müracat edebilirler. Osteoporoz de erlendirmesine öykü ile bafllanmal d r. Risk faktörleri sorgulanarak osteoporoza zemin haz rlayan faktörler araflt r lmal d r. Daha sonraki aflamada fizik muayene yer almal d r. Dorsal kifoz art fl veya boy k salmas gibi postür de ifliklikleri saptand ktan sonra vertebralar n spinöz ç k nt lar ve tibia saft ön yüzünde presyonla hassasiyet aranarak a r n n osteoporoza ait olup olmad araflt r l r. Bundan sonraki aflama radyolojik incelemedir. Özellikle risk faktörleri olan hastalarda dorsal (D 9 santralize) ve lomber (L3 santralize) anteroposterior ve lateral grafiler, pelvis AP grafisi istenerek deformasyonsuz ( fl n geçirgenli i art fl, boyuna çizgilenmenin art fl, kama vertebra, bal k vertebra) radyolojik de ifliklikler araflt r l r. Kemik mineral yo unlu u ölçümleri ile genç eriflkine göre gerek omurgada gerekse femurdaki standart sapmalar saptan r. Tüm bu veriler de erlendirilerek osteoporoz tan s konulur. Osteoporozda altta yatan nedenin saptanmas kemik yap m y k m döngüsünün de erlendirilmesi ve di er metabolik kemik hastal klar ndan ay r c tan s n n yapabilmesi için laboratuvar bulgular ndan yararlan lmal d r. Bu amaçla rutin kan say m, sedimantasyon h z, serum proteinleri, protein elektroforezi, kan kalsiyum ve fosforu, alkalen fosfataz, karaci er ve böbrek fonk- 51
ERYAVUZ, M siyon testleri, tiroid (TH) ve paratiroid hormonlar (PTH), yap labiliyorsa, 25(OH) vitamin D3, osteokalsin, kemi e özel alkalen fosfataz, hidroksipirolin, deoksipridinolin gibi kemi e özel biokimyasal belirteçleri ve hatta gerekiyorsa iliak kanat biopsisi istenebilir. Elde edilen sonuçlar de erlendirilerek tan ya yaklafl m sa lanmal d r. Ay r c tan n n yap labilmesi için bu hastal klar n özellikleri bilinmelidir. OSTEOMALAZ D vitamini eksikli i veya metabolizmas ndaki bozukluk sonucu kemik matriksinin mineralizasyon bozuklu u söz konusudur. Büyüme ça nda büyüme plaklar etkilenir ve raflitzm ad n al r. Eriflkinlerde genellikle kemik yap m y k m döngüsü bozulmufltur, mineralize olmam fl kemik oran artm flt r. Normal kemikte osteoid oran %5 iken osteomalazide bu oran %40-50 lere yüksebilir. Bu durum kemi in dayan kl n azaltarak kemik a r lar na neden olur. Yayg n kemik a r lar na kuvvet kayb efllik edebilir ve osteomalazinin klasik ördekvari yürüyüflü görülebilir. Osteomalazi nedenleri aras nda D vitamini yetersizli i (diyetle yetersiz al nmas, günefl fl ndan uzak yaflant, emilim bozukluklar ), D vitamini metabolizma bozukluklar (karaci er ve böbrek fonksiyon bozukluklar, renal tübüler kay p hipofosfatazya), baz ilaçlar (flor tedavisi, aluminyum zehirlenmesi, difosfonat tedavisi) yer almaktad r. Bu nedenlerin araflt r l p tedavinin sebebe yönelik düzenlenmesi gereklidir. Osteomalazinin karakteristik radyolojik bulgular özellikle apendiküler kemiklerde simetrik psödofraktürler (Looser çizgileri) bikonkav vertebra, triradiate pelvis ve protrisio asetabulidir. Laboratuvar bulgular nda da de ifliklikler gözlenir. Serum kalsiyum ve fosforu azalm fl, alkalen fosfataz artm fl, PTH artm flt r. H PERPARAT RO D Paratiroid hormonunun afl r salg lanmas primer olarak paratiroid adenomu, paratiroid hiperplazisi ve paratiroid karsinomu nedeniyle olabilece i gibi sekonder olarak barsak emilim bozukluklar ve en s k kronik böbrek yetersizli i sonucu geliflmektedir. Primer hiperparatiroidi s kl kla postmenopozal dönemde görülür. Her y l 100 bin kiflide 28 yeni olgu ortaya ç kmaktad r. Kad n / erkek oran 2/1 kadard r. Primer hiperparatiroidide görülen kemik lezyonlar na osteitis fibroza sistika jeneralizata (OFSJ) denilmektedir. Bu histolojik bir tan d r. Osteoklast 52
OSTEOPOROZDA AYIRICI TANI say s artm fl, rezorbsiyon alanlar nda kemik dokusu yerini fibröz doku alm flt r. PTH n afl r salg lanmas ile önce osteopeni oluflmakta, geç rezorbtif etki ile tipik kemik lezyonlar ortaya ç kmaktad r. Kemik yap m ve y k m birlikte gitmekte fakat y k m daha ön plana geçmektedir. Sonuçta mineralize olmayan osteoid doku artmakta ve yayg n fibroz geliflmektedir. Klasik olarak kemik a r lar, tafl oluflumu, abdominal kramplar ve psikolojik bulgularla seyreder. Primer hiperparatiroidi en s k böbrek tafl na ba l klinik bulgular ile (renal kolik) karfl m za ç kmaktad r. %55 olguda böbrek tafl görülmektedir. leri dönemlerde klini e patolojik kemik k r klar eklenmektedir. Kemik tutulumunun belirtisi olarak s rtta a r, k r klara ba l olarak kifoz art fl, boy k salmas görülebilmektedir. Radyolojik olarak subperiostal rezorbsiyon, kemik korteksinin düzensiz demineralizasyonu ve erozyonlar ile karakterize olup bu bulgulara özellikle falankslarda rastlanmaktad r. Klavikula distal uçlar, simfiz pubis ve iskion kollar nda rezorbsiyon ve kafa kemiklerinde güve yeni i fleklinde lezyonlar di er radyolojik bulgulard r. Laboratuvar bulgular olarak PTH düzeyinin artmas, hiperkalsemi, serum fosfat nda azalma, alkalen fosfataz art fl, idrarla at lan kalsiyumun artmas söz konusudur. S kl kla 1,25 dihidroksi vitamin D düzeyleri artm flt r. Primer hiperparatiroidinin kesin tan s hiperkalsemi ile efl zamanl yap lan paratiroid fonksiyon testlerinin bozuk olmas ile konur. Sekonder hiperparatiroidi serum kalsiyum düzeyini düflüren herhangi bir nedenle meydana gelebilir. En s k olarak D vitamini eksikli i olanlarda yorgunluk ve miyopati bulgular olabilir. Kan kalsiyumu düflük, normal veya yüksek olabilir, ancak fosfor azalm flt r. PTH orta düzeyde yükselmifltir. Ciddi sekonder hiperparatiroidilerde bafll ca sebep kronik böbrek yetersizli idir. RENAL OSTEOD STROF Özellikle dialize ihtiyaç duyan son dönem böbrek yetmezli i olan hastalarda kemiklerdeki de ifliklikler çok farkl flekil ve fliddetle karfl m za ç kmaktad r. En s k sekonder hiperparatiroidi görülmektedir. Hasta böbrekte yeteri kadar 1,25 dihidroksi vitamin D yap lamad ndan serum kalsiyumu azalm flt r. Serum fosfat düzeyi ise böbreklerden yeterince at lamad için artm flt r. Artan fosfat vitamin D nin zaten azalm fl olan hidroksilasyonunu iyice bozarak PTH n artmas na ve serum kalsiyumunu artt rmak amac ile kemik y k - m n n bafllamas na neden olur. Artan PTH düzeyleri hem y k m hem de yap - m uyararak farkl hastalarda farkl kemik de iflikliklerine yol açarlar. Serum 53
ERYAVUZ, M fosfat düzeyleri çok artarsa metastatik kalsifikasyonlar geliflir. Sonuçta renal osteodistrofi bulgular osteoporozla da kar flabilecek çok karmafl k bulgularla karfl m za ç kabilece i için bazen kemik biopsisine müracaat etmek gerekebilmektedir. PAGET HASTALI I Etyolojisi bilinmeyen kronik bir hastal k olan Paget hastal nda bafllang çta kemik y k m ve bunu takiben kemik yap m artmaktad r. Kemikte lokal vaskülarite art fl na ba l lameller kemikte mozaik patern geliflmektedir. Erkeklerde daha fazla görülmektedir ve 40 yafl üzerindeki görülme s kl %3 dür. Hastal k genellikle asemptomatik veya minimal semptomlarla seyreder. Kemik a r s ve deformiteler en s k rastlanan flikayetlerdir. Tek veya iki vertebran n tutuldu u lokal tutulum da söz konusudur. En çok tutulan bölgeler lombosakral omurga, kafatas, pelvis, femur ve tibiad r. S k görülen deformiteler kifoz, ekstremitelerde e rilmeler, kafatas nda genifllemedir. Kafa kaidesindeki kemikler tutuldu unda bölgedeki sinirlerin s k flmas sonucu görme kayb, sa rl k, vertigo, hemifasyal spazm ve trigeminal nevralji gibi ciddi komplikasyonlarla karfl lafl labilmektedir. Hastalar n %1 inde osteosarkom geliflebilmektedir. Paget hastal nda osteoblastik aktivitenin artmas na ba l olarak alkalen fosfataz artar. drarda hidroksipirolin at l m artar. Serum ve idrar kalsiyum düzeyleri normaldir. Afl r tutulumu olan hastalarda immobilizasyon nedeniyle hiperkalsemi ve hiperkalsiüri görülebilir. Radyolojik olarak hastal n patolojik gidifline efl zamanl bafllang çta fokal radyolusent bir alan (osteoporosis sirkumcripta) izlenirken tamir ilerledikçe artm fl dansitede kemik adac klar görülür. Osteoporoz düflünülen hastalar yukar da sözü geçen hastal klar hat rlanarak de erlendirilmelidir. Özellikle laboratuvar sonuçlar n n de erlendirilmesinde bu hastal klar n laboratuvar de ifliklikleri akla getirilmelidir. Serum kalsiyumu osteoporozda normaldir. Hiperkalsemi varsa malignite veya hiperparatiroidi akla gelmelidir. Hipokalsemiye s kl kla kalsiyum seviyeleri normalin alt s n r nda olan osteomalazide rastlanabilir. Serum fosfat seviyesi de osteoporozda normaldir. Yafll larda, osteomalazide ve primer hiperparatiroidide düflük olabilir. Böbrek yetmezli inde ise fosfat seviyesi yükselmifltir. 54
OSTEOPOROZDA AYIRICI TANI Alkalen fosfataz n normalin 3-4 kat artmas Paget hastal n akla getirmelidir. Hiperparatiroidi ve kemik metastazlar nda da 2-3 kat yükselmektedir. Osteomalazide de alkalen fosfataz yükselebilir. Ancak alkalen fosfataz n normal olmas osteomalazi ve hiperparatiroididen uzaklaflmak için yeterli de ildir. Serumda alkalen fosfataz n düflük bulunmas hipofosfatazya için ipucu olabilir. Osteoporozda kompresyon k r klar ço unlukla alt dorsal ve üst lomber vertebralarda görülür. 6. dorsal vertebran n üstündeki k r klarda malignite akla gelmelidir. Bir vertebran n posterior kamalaflmas yine metastatik olaylar düflündürmelidir. Bu hastal klarda görülen önemli biyokimyasal ve radyolojik de ifliklikler Tablo 1 de gösterilmifltir. Tablo 1 Metabolik kemik hastal klar n n ay r c tan s ndaki laboratuvar ve röntgen bulgular Hiperparatiroidizm L A B O R A T U A R R Ö N T G E N Serum drar OsteoporozOsteomalazi Sekonder Primer ntestinal Renal Kalsiyum,, Fosfor Alkalen Fosfataz PTH Kalsiyum Fosfor Hidroksipirolin Radyolusens Art fl Kama Vertebra Looser Çizgileri Subperiostal Rezorbsiyon Kist,,,,,,,,,,, - - - - () - - () () KAYNAKLAR 1. Bernstein J, Lne JM. Metabolic bone disorders of spine. Rothmans R, Simone F (Eds), The Spine. 3rd ed. WB Saunders, Comp, 1992, 1381-1427. 2. Binswanger U. Primary Hyperparathyroidism. Laborant A(Ed). Springer-Verlag, Berlin, 1986. 3. Dequeker J. Differential diagnosis of osteoporosis: The role of the rheumatologist. Bijlsma JWJ, van der Linden SM(Eds) Rheumatology in Europa. Eular Publishers, Switzerland, 1995, 68-69. 4. Eryavuz M, Akar rmak Ü, Tüzün fi. Metabolik kemik hastal klar : Tüzün F, Eryavuz M, Akar rmak Ü (Eds) Hareket Sistemi Hastal klar, Nobel T p Kitapevleri, stanbul, 1997, 127-148-1949. 55
ERYAVUZ, M 5. Hahn BH, Osteopenic bone diseases. Mc. Carty DJ, Koopman WJ(Eds) Arthritis and Allied Conditions. A Textbook of Rheumatology. 12th ed. Lea Febiger, Philedelphia, London, 1993, 1933-1935, 1948-1949. 6. Kanis JA. Osteoporosis. Blackwell Science Ltd., Great Britain, 1994, 128-133. 7. Klein GL. Nutritonal Rickets and Osteomalacia. Favus MJ(ed), Primer on the metabolic bone disease and disorders of mineral metabolism 2nd ed.,raven Press,Newyork,1993; 264-265. 8. Öncel S. Osteoporozda ay r c tan. Aktüel T p Dergisi 2(8), 474-476. 9. Riggs BL, Melton LJ, Osteoporosis: Etiology, Diagnosis and Management. 2nd ed. Philadelphia, Lippincot Raven Publishers, 1995. 10. Sivri A. Osteoporozda ay r c tan. Prospect 2(3), 148-151. 56