BÖBREK YETMEZLİĞİ VE DİYALİZ ACİLLER Dr.Erkan AYDENİZ Eylül 2011
TANIM Son dönem böbrek yetmezliği (SDBY), toksinlerin birikmesi ve hemostazın bozulması ile sonuçlanan, geri dönüşümsüz bir hastalıktır. Renal replasman tedavisi; Böbrek nakli Diyaliz DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 2
Tanım Epidemiyoloji Patofizyoloji Klinik Komplikasyonlar Diyaliz teknikleri SUNUM DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 3
EPİDEMİYOLOJİ SDBY ye neden olan hastalıklar; %42,8 diabetes mellitus %25,9 ile hipertansiyon, %9,0 ile glomerülonefrit, % 2,3 ile kistik böbrek rahatsızlıkları %20,0 ile diğer nedenler DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 4
SDBY DİYALİZ %70 BÖBREK NAKLİ %30 HEMODİYALİZ %92 PD %8 DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 5
SDBY de ölüm nedenleri: Kalp hastalıkları %50 Enfeksiyöz nedenler %10 ila %25 Serebrovasküler nedenler %6 Habis tümörler %1 ila %4 DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 6
Üreminin fizyopatolojisi Boşaltım yetmezliği: 70 den fazla kimyasal madde birikir üremik organ işlev yetmezliğine sebep olur Diğer potansiyel üremik toksinler arasında: Siyanat, Guanidin, poliaminler 2-mikroglubolin Biriken toksinler, hastalığın bütün klinik özelliklerini açıklamazlar. DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 7
Biyosentetik yetmezlik : Üreminin böbrek hormonlarının 1,25(OH)2 vitamin D3 kaybı ile alakalı durumları tarif eder eritropotein. Eritropoteinlerin %85 inin böbreklerde üretiliyor DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 8
Düzenleyici yetmezliği : Üremi sonrası ortaya çıkan serbest oksijen radikalleri, Karbonhidrat Yağ Amino asitlerler reaksiyona girerek ateroskleroz ve amiloidozize neden olur. Ne yazık ki bu ürünler çoğunlukla protein bağlı olup diyaliz ile temizlenmemektedir. DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 9
Üreminin klinik özellikleri Düşük GFR ile üreminin semptomları arasında korelasyon olmasına rağmen, üre ve keratinin seviyeleri ile ilişkili olmayabilir. Uzun süreli diyalizlere başlama kararı; Üremik semptomlarının klinik yorumuyla ilgili (Tablo 93-1) Acil diyaliz kararı; Hiperkalemi, ağır asit-baz düzensizliği, alternatif tedaviye dirençli pulmoner ödemdir. DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 10
DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 11
Nörolojik komplikasyonlar Hemodiyaliz hastalarının %6 sında inme oluşmakta ve %52 si hemorajiktir Nedenleri: serabrovasküler hastalık, kafa travması, kan diskrazisi, antikoagülan tedavi, aşırı ultrafiltrasyon ve hipertansiyon Dyaliz hastalarında SDH 10 kat fazla görülmektedir. DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 12
Üremik ensefalopati; Renal replasman tedavisine büyük oranda cevap veren bir durumdur. Üremik ensefalopati, dışta bırakma tanısıdır. Diyaliz demansı; Diyaliz hastalarının %4 ünde görülür. 2 ila 4 yıllık survey %24 tür. En az 2 senelik diyaliz sonrası görülür Transplantasyona yanıt verememektedir. DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 13
Periferik nöropati; Hemodiyaliz hastalarında %60 ila %100 oranlarında, çoğunlukla alt extremite de görülür. Diyalize cevap vermemekle birlikte transplantasyonla düzelme beklenir. Otonom fonksiyon bozukluğu sonucunda; İmpotans Vertigo Dispeptik yakınma Terlemede azalma Aritmi görülür DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 14
. Periferal üremik nöropati teorisi: Aksonların uzun süre toksinlere maruziyeti ve dejenerasyona uğraması Kronik hiperkaleminin etkisi DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 15
Kalp-damar komplikasyonları Diyaliz hastalarında CV kaynaklı ölüm oranları, 10 ila 30 kat daha fazladır. KAH %40 LVH %70 KY %36 SDBY de CVK sebepleri: Önceden var olan durumlar (hipertansiyon, diyabet gibi), Üremi (üremik toksin, kanda aşırı yağlanma, homosistein seviyesi, hiperparatiroidzm) Diyaliz ilintili durumlar (hipotansiyon, diyaliz membran reaksiyonu, hipoalbuminemi) CK,CKMB, TPN I ve TPN T, diyaliz hastalarında, hafif yüksek olmakla birlikte bu hastalarda miyokardial iskeminin göstergeleridirler. DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 16
Diyalize başlayn hastaların %80 ila %90 ında HT vardır. Perifeik direnç yüksekliği Kan hacmindeki artışlar Düşük vasküler uyumluluk Böbreğin vazopresör etkisi Renin-anjiyotensin sistemi Sempatik sinir sistemi SDBY de HT yönetimi öncelikle kan hacmini kontrol ile başlar. Eğer bu başarısız olursa; Adrenerjik blokaj ajanı, ACE inhibitörleri Vazodilatatör ajan (Hidralazin ve inoksidil ) DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 17
SDBY ye özgü KY sebepleri Üremik kardiyomiyopati, Aşırı sıvı yüklenmesi, Arteriyovenöz (AV) fistül bağlantılı yüksek debi yetersizliğidir. Üremik kardiyomiyopati; Diğer bütün KY nedenleri elendikten sonrakonulan bir tanıdır. LV fonksiyon bozukluğu: İskemik kalp rahatsızlığına, HT Hipoalbuminemiye bağlıdır DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 18
SDBY de Pulmoner Ödem; Genelde aşırı sıvı alımına bağlıdır. Yönetimi SDBY li olmayan hastalarındaki tedaviye benzerdir. Fürosemid gibi diüretikler. 60 ila 100mg fürosemid dozları pulmoner VD sağlayarak oksijenlenmeyi arttırabilir. SDBY li hastada ön yük azlatılması, flebotomi yoluyla ve sorbitol kullanılarak diyare sağlanması ile tamamlanabilir. Nihai tedavisi hemodiyalizdir.pd yavaş etki gösterir. DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 19
Kardiyak tamponad, SDBY hastasının ayrıcı tanısında mutlaka dikkate alınmalıdır. SDBY li ve tamponadlı hastalarda klinik; Şuur değişiklikleri, hipotansiyon ya da nefes kesilmesidir. DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 20
SDBY nin %20 sinde üremik perikardit ya da diyalize bağlı perikardit geliştirmektedir. Üremik Perikardit Aşırı sıvı yüklenmesi Anormal trombosit fonksiyonu İleri fibrinoliz ve iltihaplanma Muayenede frotman daha belirgin, tedavi sonrası bir süre devam eder. Enfekte olmamış üremik perikardit en belirgin özelliğinden biri tipik EKG değişimlerinin noksan olmasıdır. Diyalize bağlı perikardit Artan katabolizm (travma ve sepsis) dönemlerinde ya da yetersiz diyalizde sıktır Orta molekülerinin birikimi ve hiperparatirodizme bağlanmaktadır. Hemodiyalizde daha sıktır. Ateş gibi genel semptomlar daha sıktır. Perikardiyal efüzyon, en önemli komplikasyonu olup tekrarlayıcı karakterdedir. DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 21
Perikardit olan SDBY li hastalarda ölüm oranları %8 olup, diyalizsiz survey 1 aydır. Indometazin ve steroidlerin SDBY li perikarditlerde önemi tartışmalıdır. Perkardiyal efüzyon diyalize rağmen 10 ila 14 günden uzun sürerse, tedavi başarısız sayılıp perikardiektomi denenebilir. DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 22
Hematolojik komplikasyonlar Anemi oluşumu Eritroprotein düşmesi Diyaliz nedeniyle kan kaybı Sık uygulanan flebotomi Eritrosit ömrünün azalması SDBY hastalarında görülen kanama diyatezi; GİS kanaması SDH KC subkapsüler hematom İntraoküler kanama riskini artırır DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 23
Üremik Kanama Diyatezi Nedenleri: Trombosit fonksiyon bozukluğu, Anormal trombosit-damar duvarı etkileşimleri, Değişen Willebrand faktörü, Anemi, Anormal guadino sukkinik aside bağlı azot oksit üretimi En iyi belirteç cilt kanama testidir. Aspirin ya da warfarin kullananlarda kanama riski fazladır. Kanama zamanlarında iyileştirmede; Desmopressin infüzyon (1 sa içinde fayda), Kriyopresipitat (4 sa içinde fayda), Konjuge östrojen (6 sa içinde fayda) Eritroprotein (eğer süre kritik önem taşımıyorsa) DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 24
SDBY hastalarında immün yetmezlik, ciddi hastalık ve ölüme yol açmaktadır. Anemi, Yetersiz beslenme Se, Zn, vit E eksiklliği Sekonder lökosit kemotaksis ve fagositoz düşüklüğü Hücre içi Ca artış Üremik toksinler Fonksiyon bozukluğu İnterlökin-2 düşüklüğü Anormal T-hücre aktivasyonu Diyaliz Lökositlerin ya da T-hücrelerinin bağışıklık fonksiyonlarını iyileştirmemektedir. DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 25
GI komplikasyonları İştahsızlık, bulantı ve kusma diyalize başlama ve yeterliliğini takip konusunda belirleyicidir. SDBY hastaları yüksek anjiyodisplazi kanaması riski de taşırlar.tedavide tranexamic acid ve konjuge östrojen kullanılır. Düşük sıvı alımı ve fosfat-bağlı jele sekonder kronik kabızlık yaygındır. SDBY hastalarında, divertüküler hastalık ve kolon perforasyon oluşur. Diyalize bağlı asitler, aşırı sıvı alımına, portal hipertansiyona ve osmotik dengesizliğie sekonderdir. Tedaviye cevap vermeyen asitlerin tedavisi, periton ile venöz sistem arasına şant konulması ile mümkündür. DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 26
Renal kemik hastalığı (renal osteodistrofi) Sistemik Kireçlenme GFR nin düşmesi, PO4 artmasına neden olur. Kalsiyum fosfat ürününün [Ca2+ (milligrams/dl) x PO4 (milligrams/dl)] 70 ila 80 den fazla oması durumunda, metastasik kireçlenme ortaya çıkabilir. Psödogut gelişir. Kardiyak ve pulmoner sistemlerde hayati risk içeren kireçlenmeler oluşabilir. Tedavi düşük kalsiyum diyalizat ve fosfat bağlı jellerin kullanılmasını içermektedir. DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 27
Hiperparatiroidizm (Osteitis Fibrosa Cystica) SDBY ilerledikçe, kalsiflaksi ve vit D3 eksikliğinin birleşmesi, PTH yüksekliği, yüksek kemik döngüsüne neden olur. KLİNİK: Kemik ağrısı, kas güçsüzlüğü. TANI:Yüksek alkali fosfat ve paratiroid hormon değerleri TEDAVİ: PO4 kontrolu, vitamin D3, subtotal paratiroidektomidir. DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 28
Vitamin D3 eksikliği ve aluminyum zehirlenmesi (Osteomalazi ) Kemiğin kalsifikasyon kusurudur. SDBY de osteomalazinin sebebi aluminyum zehirlenmesidir. Al kaynakları diyalizat seyrelticisi ve fosfat bağlayıcı jellerdir. KLİNİK: Güçsüzleşmiş kemikler, kemik ağrısı ve kas güçsüzlüğüdür. TANI: Düşük-normal alkali PO4 ve düşük PTH ile karakterizedir. TEDAVİ:Desferrooksamin DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 29
Amiloidoz ; 50 yaş üstü ve 10 seneden uzun süredir diyaliz tedavisi gören hastalarda görülmektedir. Amiloid GİS, kemik ve eklemlerde birikir. Komplikasyonları; GIS perforasyon, Patalojik kırıklı kemik kistleri Karpal tünel sendromu Artropatiler DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 30
Hemodiyaliz DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 31
DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 32
Hemoiyaliz tekniği Trombozu engellemek için 1000 ila 2000 IV heparin kullanılır. Hemodiyaliz seansları tipik olarak 3 ila 4 saat kadar sürer. Hemodiyaliz sırasında çözünen maddenin temizlenmesi; Filtrenin gözenek büyüklüğüne, Ultrafiltrasyon miktarına (çözünen maddenin çekilmesi) Filtre boyunca konsantrasyon farkına-değişimine (difüzyona) bağlıdır. DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 33
Hemodiyalizde kan, damar yolundan büyük iğne ile (tipik olarak 15 lik) alınır, diyaliz makinesinde 300 ila 500 ml/dk lık hızlarda devirdaim edildikten sonra hastaya geri verilir. Diyalizat, kan akışının ters yöne istikametinde ve genelde 500 ila 800 ml/dk lık bir hız ile diyaliz filtresinden akar. DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 34
Damar yolu komplikasyonları Doğal bir arter ya da ven AV fistülü oluşturmasına el vermediği durumlarda, politetrafloretilen ya da bovin karotid arterin eklenmesi gereklidir. Hemodiyalizde damaryolu için diğer bir yöntem ise, tünel manşonlu kateterlerin [örneğin Hickman ] kullanılmasıdır. En uygun bölge ise sağ İJV dir.. DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 35
DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 36
DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 37
Hemodiyalizde damar yolu komplikasyonlarının en yaygın olanları yeterli akışı sağlayamama (300mL/dk)ve infeksyondur. AS de hastanın durumu hiperkalemi ve aşırı sıvı yüklenmesi bakımından değerlendirilmelidir. DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 38
Yetersiz diyaliz akışının başlıca nedenleri tromboz ve stenozudur. Stenoz ve hatta tromboz acil durumlar olmamakla birlikte 24 saat içinde anjiyografik pıhtı uzaklaştırılması yolu veya anjiyoplasti yolu ile tedavi edilebilirler. Ayrıca, vasküler trombozu, 2,2 mg alteplaz enjeksiyonu ile de tedavi edilebilir. Ancak bu tedavi öncelikle vasküler cerrah ile değerlendirilmelidir DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 39
Katatere bağlı damar yolu enfeksiyonunda klasik işaretler izlenmez Diyaliz kateteriyle ilişkili bakteriyemi genellikle çok yaygın ve bir o kadar da ölümcüldür. 6 aydan sonra %48 inde bakteremi görülmektedir. %5 ila %10 nda (ölüm, endokardit,osteomyelit, septik artrit, epidural apse ) ciddi komplikasyonlar meydana gelmektedir. DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 40
Diyaliz kateterine bağlı bakteriyemi de izlenecek yol: Bir periferal ve bir kateter kan numunesi kültür için eş zamanlı olarak alınır. Kateter kan kültüründe 4 kat daha yüksek kolon sayımı olması tanı koydurucudur. Pek çok otorite, diyaliz hastanın erişimini sürdürmek amacıyla, bir IV Ab denemesini tercih etmektedir. Ancak üzerinden 2-3 gün geçmesine rağmen düşmeyen ateş durumlarında katater çıkartılır. En yaygın enfeksiyon S. aureus olmakla beraber, bunun ardından gram negatif bakteri gelir. DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 41
TEDAVİ:Vancomisin (15 miligram/kg ya da 1 gram IV). Eğer gram (-) m.o şüphe ediliyorsa aminglikozit (gentamisin 100 mg IV, diyaliz öncesi ve sonrası) eklenir IV antibiyotiğe ek ya da alternatifler Kateterin çıkartılması, Seçili hastalarda kılavuz tel üzerinde kateter değişimi Antimikrobiyal/sitrat lock solusyonları kullanmaktır. DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 42
Kanama; Anevrizma, anastomoz rüptürü veya fazla antikoagülasyondan kaynaklanabilir. Ponksiyon bölgesine 5-10 dk tampon yapılır ve hasta 1 ila 2 saat süre ile gözlenmelidir. Damar yolu pseudoanevrizmaları kanın subkutanöz alana kaçmasından kaynaklanır. Arteryel Doppler sonografisi anevrizma veya pseudoanevrizmayı saptayabilir. DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 43
DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 44
DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 45
Çalma sendromu% 1 de görülür egzersizle ağrı, iyileşmeyen ülserler ve soğuk, nabız alınamayan parmaklardır. Çalma sendromuna Doppler sonografi veya anjiyografi ile tanı konur ve cerrahi olarak onarılır. Damar girişinin geçici olarak oklüzyonu sonrası kalp hızında azalma olarak tanımlanan Branham bulgusu bu komplikasyonun saptanmasında yararlıdır. Doppler sonografi damar girişindeki akım hızını doğru bir şekilde ölçebilir ve tanıyı ortaya koyabilir. Damar girişinin cerrahi olarak bantlanması akımı azaltmak ve kalp yetmezliğini tedavi etmek için seçilecek yöntemdir DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 46
Hemodiyaliz Sırasındaki Komplikasyonlar %20 ila %30 unda ortaya çıkan hipotansiyon en sık komplikasyondur 4 saatlik bir senas ile 1 ila 3 lt sıvı çekilir. Ultrafiltrasyon sırasında normal kan basıncının devam ettirilmesi kalbin kompanzatuar mekanizmalarına ve damar boşluğunun interstisyel ve intraselüler sıvı akışına bağlıdır. DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 47
DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 48
Diyaliz erken dönemindeki hipotansiyon önceden var olan hipovolemiye bağlıdır. GİS kanaması, sepsis, kusma, diyare veya tuz ve su alımının azalması? Diyaliz sonunda hipotansiyon genellikle aşırı ultrafiltrasyonun sonucudur, ama perikardiyal ve kardiyak hastalık yine de bir olasılıktır. İntradiyalitik hipotansiyon bulantı-kusma ve anksiyeteye neden olur. ortostatik hipotansiyon, taşikardi, sersemlik ve hatta senkop meydana gelebilir. İntradiyalitik hipotansiyonun tedavisi hemodiyalizin sonlandırılmasını ve hastanın Trendelenburg pozisyonuna alınmasını içerir. Eğer hipotansiyon sebat ederse, hastaya ağızdan tuz verilir veya 100-200 ml IV normal serum verilir. DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 49
AS de öncelikle hastanın; Hacim durumunun yeterliliği Kardiyak fonksiyon bozukluğu Perikardiyal hastalık Enfeksiyon ve GİS kanama DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 50
Diyaliz dengesizliği (disequilibrium) Diyalizin sonunda m.g. Nöbet, koma ve ölüme ilerleyebilen bulantı-kusma ve hipertansiyon ile karakterizedir. Nedeni beyin ve kan arasındaki osmolar dengesizlikten kaynaklanan serebral ödem olduğuna inanılmaktadır. Tedavisi diyalizin sonlandırılması ve serum ozmolaritesini artırmak için IV mannitol uygulanmasıdır. DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 51
HAVA EMBOLİSİ; Klinik tablo olayın olduğu andaki hastanın pozisyonuna bağlıdır. Eğer hasta oturuyorsa, hava İJV den serebral dolaşıma geçerek KİBAS a neden olur Hasta yatar pozisyonda, hava RV ye ve pulmoner dolaşıma giderek PHTve HTneden olur DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 52
Semptomlar; Akut dispne, göğüste sıkışma ve bilinç kaybı Tedavi; Venöz damar yolunun klemplenmesi Hastanın supin pozisyona getirilmesi % 100 O2, hiperbarik oksijen RV den havanın aspirasyonu IV steroid Heparinizasyon DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 53
Elektrolit anormallikleri; Bazı diyalizatın kullanılması önemli hiperkalsemi ve hipermagnezemi ile karakterize sert su sendromu ile sonuçlanabilir. Hastada bulantı, kusma, baş ağrısı, deride yanma, kas güçsüzlüğü, letarji ve HT gelişir. Tedavi diyaliz suyunun düşük Ca ve Mg konsantrasyonuna uygun şekilde filtre edilmesinden oluşur. Malnütrisyon ve sepsis SDBY hastalarında hipogliseminin nedenleridir. DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 54
Hemodiyaliz Hastalarının Acil Servis Muayenesi Tıbbi öykü çok önemlidir.sdby neden olan hastalıklar (Tablo 93-4) Tekrarlayan intradiyalitik hipotansiyon atakları perikardiyal tamponat veya myokardiyal iskiemiyi düşündürmeli. Hemodiyaliz programı tanımlanmalıdır. DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 55
DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 56
Diyaliz hastalarının kuru ağırlıkları ve bazal laboratuar test sonuçları hakkında bilgi edinilmeli. Hastaların kendi böbrekleri HT, enfeksiyon ve nefrolitiyazis kaynağı olmaya devam edebilir. Damar yolu her zaman dikkatlice incelenmelidir (Tablo 93-5). Damar yolu üzerinden akımın varlığı değerlendirilmeli Eritem, şişlik, hassasiyet ve pürülan akıntı gibi klasik bulgular enfeksiyon çok ilerleyene dek, sınırlıdır. DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 57
Yatak başında Branham bulgusunun muayenesi yüksek akımlı fistül ile ilişkili kalp yetmezliğine bağlı KKY olan hastaları saptayabilir. Kalp muayenesi özel önemi hak eder Yüksek sesli kardiyak murmur anemi veya AV girişe sekonder artmış akımda mevcut olabilir. Hemodiyaliz hastalarındaki nörolojik disfonksiyonlar genellike yaygındır. fokal ise yapısal, vasküler ve enfeksiyöz nedenler açısından incelenmelidir. GI kanamanın saptanması için rektal muayane yapılmalıdır. Vasküler yetmezlik veya anevrizma veya pseudoanevrizma ilgli herhangi bir şüphede, Doppler sonografi incelenmesi istenmelidir DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 58
DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 59
PERİTON DİYALİZİ Periton Diyalizinin Teknik Yönleri Peritoneal kapiller kan ile periton boşluğuna doldurulan diyaliz solusyonu arasında yarı geçirgen bir membran olan periton aracılığıyla solüt ve sıvı değişimi sağlanmasıdır. Gün boyunca 8 L infüze edilir ve yaklaşık 2 L/gün sıvı uzaklaştırmak için yaklaşık 10 L sıvı drene edilir. PD acil koşullarda da gerçekleştirilebilir; gün boyu çözelti değiştirilir veya hasta uyurken gece boyunca birden çok değişim yapılabilir. DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 60
DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 61
PD Komplikasyonları Peritonit PD nin en sık komplikasyonudur. Ateş, karın ağrısı ve rebound hassasiyet. Bulanık sıvı peritonit tanısını düşündürür. PD-ilşikili peritonitte hücre sayısı genellikle mm3 de 100 den fazladır, %50 sinden fazlası nötrofildir. PD-ilişkili peritonitte izole edilen organizmalar: S. epidermidis ( 40% ı) S. aureus (10%) Streptococcus türleri (15% ila 20%) Gram (-) bakteri (15% ila 20%) Anaerobik bakteriler (5%) Mantarlar (5%) DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 62
Ampirik tedavi sıvının birkaç hızlı değişimi ile başlar. Heparin eklenmesi pıhtı oluşumunu azaltır. 1. kuşak sefalosporin (sefalotin) İlk diyalizat sıvısına litrede 500 mg ve takip eden değişimlerde litrede 200 mg. Penisiline alerjisi varsa ilk doz 500 mg/l ve idame dozu her değişimde 50 mg/l olmak üzere vankomisin kullanılabilir. Yükleme dozu 100 mg/l ve idame dozu her değişimde 4 ila 8 mg/l olmak üzere gentamisin eklenebilir. PD kateteri enfeksiyonunda en sık etken S. aureus ve P. aeruginosadır. Ampirik tedavi ayaktan 1.kuşak sefalosporin veya siprofloksasin tedavisinden oluşur. Hastalar erteri gün kendi CAPD merkezlerine sevk edilir. Karın duvarı hernileri %10 - %15 görülür.inkarsere riski yüksektir DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 63
Periton Diyalizi Hastalarının Acil Servis Muayenesi SDBY neden olan hastalık devam ediyor olabilir. Günlük bakımı sağlayan kişinin raporları enfeksiyon riski açısından bilgi sağlar. Sık peritonit atakları mantar veya tünel enfeksiyonunu işaret edebilir. Bazal kilo ve laboratuar değerleri sorgulanmalıdır. Kilo alımı iskemiden veya perikardiyal effüzyondan kaynaklanan kalp yetmezliğinin sinyali olabilir. Kilo alımı aynı zamanda peritonitit geç bulgusu olan ultrafitrasyon yetersizliğine de bağlı olabilir. DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 64
TEŞEKKÜRLER DR.ERKAN AYDENİZ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 65