POLİTİKA ANALİZİ RAPORU TÜRKİYE DE AİLE HEKİMLİĞİ UYGULAMASI Hazine Müsteşarlığı Öğlen Grubu Ankara, 2011
İÇİNDEKİLER İÇİNDEKİLER...2 GRAFİKLER LİSTESİ 1...3 1. GİRİŞ...4 2. AİLE HEKİMLİĞİ UYGULAMASINA İLİŞKİN TANIMSAL ÇERÇEVE ve UYGULAMANIN AMACI...5 2.1. Tanımlar... 5 2.2. Aile Hekimliği Uygulaması ile Amaçlanan... 5 3. DÜNYADA AİLE HEKİMLİĞİ UYGULAMASI ve ÜLKE ÖRNEKLERİ...7 3.1. Dünya da Aile Hekimliği nintarihsel Gelişimi... 7 3.2. Ülke Örnekleri... 8 4. TÜRKİYE DE AİLE HEKİMLİĞİ UYGULAMASI...10 4.1. Türkiye de Aile Hekimliği nintarihsel Gelişimi... 10 4.2. Türkiye de Aile Hekimliği Mesleği... 11 4.2.1 Türkiye de Aile Hekimlerinin Görev ve Sorumlulukları...12 4.2.2 Aile Hekimine Yapılan Maaş Ödemeleri...13 4.3. Türkiye de Sevk Zinciri ve Sevk Oranları... 14 4.4. Aile Hekimliği Bilgi Sistemi (AHBS)... 15 4.5. Aile Hekimliği Sisteminin Maliyeti ve Finansmanı... 15 5. TÜRKİYE DE AİLE HEKİMLİĞİ UYGULAMASININ DEĞERLENDİRMESİ, UYGULAMAYA İLİŞKİN ÖNERİLER ve UYGULAMANIN SAĞLIK HARCAMALARI ÜZERİNDEKİ ETKİSİ...18 5.1. Türkiye de Uygulanan Aile Hekimliği Sisteminin Değerlendirilmesi... 18 5.2. Sistemin İyileştirilmesine Yönelik Öneriler... 20 5.3. Aile Hekimliği SWOT Analizi... 21 5.4. Aile Hekimliği Senaryo Analizi... 22 5.4.1 Aile hekimliği sisteminin uygulanmadığı durum...22 5.4.2 Aile hekimliği sisteminin kademeli sevk zinciri ile desteklenerek uygulandığı durum...22 5.4.3 Aile hekimliği sisteminin zorunlu sevk zinciri ile desteklenerek uygulandığı durum...23 6. SONUÇ...24 KAYNAKLAR...26 2
GRAFİKLER LİSTESİ 1 Grafik 1: Kişi başına düşen sağlık harcamları (ABD Doları)... 7 Grafik 2: Türkiye de yapılan muayene sayıları (milyon adet)... 15 Grafik 3: Yıllar itibariyleaile hekimliği ayrılan ödenek ve yapılan harcamalar... 16 Grafik 4: Aile hekimi başına düşen kişi sayısı... 19 3
1. GİRİŞ Türkiye de doğumda beklenen yaşam süresi, anne ve çocuk ölüm hızları gibi temel sağlık göstergelerinin benzer gelir grubundaki ülkelerin gerisinde olması, sağlık hizmetlerine erişimde bölgesel farklılıklar, sağlık insan gücünün dengeli olmayan coğrafi dağılımı ve sağlık sisteminden yeteri kadar memnuniyet duyulmaması gibi sağlık sistemimizdeki ana sorunlar, sağlığa ayrılan kaynakların etkinliğinin sorgulanmasına neden olmaktadır. Ayrıca son dönemde hızla artan sağlık harcamaları sorgulanmaya başlanmış, bu durum ise kamu sağlık harcamalarının nasıl azaltılabileceği, özel anlamda birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşlarında yapılmakta olan tedavilerde ne gibi tasarruflar sağlanabileceği sorularını gündeme getirmiştir. Bu kapsamda 2003 yılında dünyada yaşanan gelişmeler paralelinde oluşturularak başlatılan Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP) ile birlikte sağlık sisteminin yeniden yapılandırılması planlanmıştır. Bu programın önemli bir bileşeni olarak 2005 yılında uygulanmaya başlayan ve 13 Aralık 2010 tarihi itibariyle tüm illerde hayata geçirilmiş olan aile hekimliği uygulaması, birinci basamak sağlık hizmetlerinin sunumunda köklü değişiklikler içermektedir. Türkiye sağlık sisteminde uygulanmakta olan Aile Hekimliği Sisteminin politika analizinin yapıldığı bu çalışmada öncelikle 2005 yılı itibariyle uygulamaya konulan aile hekimliği uygulamasının mevcut durumu ortaya konulmuş, ardından uluslararası uygulamalar ışığında Türkiye uygulamasının aksaklıkları ve sistemin maliyeti ve bu maliyetin finansmanı üzerinde durulmuş, SWOT analizi yöntemi kullanılarak uygulamanın güçlü ve zayıf yönleri ortaya konulduktan sonra senaryo analizi eşliğinde alternatif politika önerileri değerlendirilmiştir. 4
2. AİLE HEKİMLİĞİ UYGULAMASINA İLİŞKİN TANIMSAL ÇERÇEVE ve UYGULAMANIN AMACI 2.1. Tanımlar Aile Hekimi: Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile birinci basamak teşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini yaş, cinsiyet ve hastalık ayrımı yapmaksızın her kişiye kapsamlı ve devamlı olarak belli bir mekânda vermekle yükümlü, gerektiği ölçüde gezici sağlık hizmeti veren ve tam gün esasına göre çalışan aile hekimliği uzmanı veya Sağlık Bakanlığının öngördüğü eğitimleri alan uzman tabip veya tabiplerdir (5258 sayılı Kanun). Aile sağlığı elemanı: Aile hekimi ile birlikte hizmet veren, sözleşmeli çalıştırılan veya Sağlık Bakanlığınca görevlendirilen, ebe, hemşire, sağlık memurudur. Aile sağlığı merkezi (ASM): Bir veya daha fazla aile hekimi ile aile sağlığı elemanınca aile hekimliği hizmetinin verildiği sağlık kuruluşudur. Toplum sağlığı merkezi (TSM): Sağlık müdürlüğü adına, bölgesinde yaşayan toplumun sağlığını geliştirmeyi ve korumayı ön plana alarak sağlıkla ilgili risk ve sorunlarını belirleyen, bu sorunları gidermek için planlama yapan ve bu planları uygulayan, uygulatan birinci basamak koruyucu, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini organize eden, bu hizmetlerin verimli şekilde sunulmasını izleyen, değerlendiren ve destekleyen, bölgesinde bulunan sağlık kuruluşları ile diğer kurum ve kuruluşlar arasındaki koordinasyonu sağlayan sağlık kuruluşudur. 2.2. Aile Hekimliği Uygulaması ile Amaçlanan Sağlık hizmetlerinin etkili ve verimli sunumunda dünyada genel kabul gören yöntem, hizmetin uygun basamakta verilmesidir. Birinci basamak sağlık hizmetlerine öncelik vererek sağlık hizmetlerine erişimi kolaylaştırmak ve bu hizmetleri herkesin ihtiyacı oranında, eğitimli ve coğrafi açıdan dengeli dağılmış sağlık ekipleri tarafından sunmak bugün çağdaş sağlık sistemlerinin önemli amaçlarından birisi haline gelmiştir (WONCA Europe). Bu ilkelerin hayata geçirilmesi, ikinci basamakta yığılmayı engelleyecek ve gerçekten ikinci basamakta tedavi edilmesi gereken hastalara yeterince zaman ayrılmasını sağlayacaktır. Her bireyin sağlığının bir takipçisi olması, hastaların doktora kolay erişebilmesi ve hızlı hizmet alabilmesi, hastaların sağlık hizmetine erişebilmek için başvurmak zorunda kaldığı sistem dışı erişim yollarını da ortadan kaldıracaktır. Aile hekimliği kayıtları, sağlıkla ilgili araştırmalarda doğru bir sistem kurulması halinde iyi bir veri kaynağı olacaktır. Alt yapısı iyi oluşturulan sevk zincirinde önemli oranlarda başarılar elde edilebilecektir. Sevk zincirinin uygulanması sonucunda yüksek maliyetli üst basamak sağlık hizmetlerinin daha etkin ve ekonomik biçimde kullanımı sağlanabilecektir. Aile hekimliği uygulamasının temel amaçları şu şekilde sıralanabilir: 5
1. Günümüzde genç bir yapıya sahip olan nüfusun ileride hızla yaşlanmaya başlamasıyla sağlık harcamalarında meydana gelecek olan artışların önlenmesine yönelik olarak şimdiden tedbir almak, 2. Hastalıklarda erken tanı ve tedaviyi sağlamak, hastalarla uzun soluklu ilişkiler kurarak onları izlemek, 3. Toplumun katılımını sağlayacak bir biçimde, bireyin yaşadığı ve çalıştığı yerlerde birinci basamak sağlık hizmetlerini yürütmek, 4. Sağlık ile ilgili tüm konularda ilk değerlendirmeyi yapmak ve hastaları, gerekli durumlarda sağlık bilgileriyle birlikte doğru sağlık merkezine ve uzmanlık dalına yönlendirerek, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarına sevk edilmesini sağlamak, 5. Kronik hastalıklarda sürekli bakım ve tedaviyi sağlamak, bu tip hastalıkları olan kişileri izlemek, 6. Birinci basamakta verilmesi gereken bireye yönelik koruyucu hizmetleri sunmak, 7. Sağlık harcamalarına ayrılacak kaynakları en etkin şekilde kullanmak. 6
3. DÜNYADA AİLE HEKİMLİĞİ UYGULAMASI ve ÜLKE ÖRNEKLERİ 3.1. Dünya da Aile Hekimliği nintarihsel Gelişimi 1844 İngiltere de Ulusal Aile Hekimliği Kurumu (National Association of General Practitioners) kurulmuştur. 1923 Francis Peabody, tıp bilimlerinde oluşan aşırı uzmanlaşma sonucu hastaların ortada kaldığını ve kapsamlı ve kişisel sağlık hizmeti veren bir uzmanlık dalının gerekliliğini vurgulamıştır. 1947 İngiltere de aile hekimliği uygulamaları başlatılmış, 1952 yılında Royal College of General Practitioners (Aile Hekimleri Kraliyet Koleji) kurulmuştur. 1966 yılında American Medical Association (Amerikan Tıp Birliği) tarafından Milis Raporu ve Willard Raporu olarak bilinen iki raporun yayınlanması sonucu birincil bakım konusunda çalışan, yeni bir uzmanlık dalı olan "aile hekimliği" tanınmıştır. 1978 Alma Ata Bildirgesi, sağlık politikalarında önemli bir dönüm noktası olmuştur. Temel sağlık hizmetleri, ülkelerin gündemine bir sağlık politikası olarak Alma Ata Bildirgesi nden sonra oturmuştur. 1995 Avrupa Birliği (AB) inde birinci basamak sağlık hizmetlerinde çalışacak hekimlerin fakülte sonrası en az iki yıl eğitim almasını zorunlu kılmış, Ocak 1996'da ise zorunlu kılınan eğitim süresi üç yıla çıkarılmıştır. Grafik 1: Kişi başına düşen sağlık harcamları (ABD Doları) 4.500 4.000 3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 Almanya İngiltere Türkiye Hollanda İsveç 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Günümüzde, uygulamada ve adlandırmada farklılıklar olsa da dünya ülkelerinin birçoğunda aile hekimliği birinci basamak sağlık hizmetlerinin temelini oluşturmaktadır. 7
3.2. Ülke Örnekleri İngiltere'de 1948 yılında Ulusal Sağlık Servisi (NHS) nin oluşturulm ası ile aile hekimliği bütün vatandaşların sağlık hizmetlerine ulaşması ve hastane hizmetlerinden yararlanması için ilk başvuru birimi haline gelmiştir.ingiltere de herkes kendi aile hekimini seçebilmektedir. Aynı şekilde aile hekimi de başvuru yapan kişiyi listesine alıp almama hususunda serbesttir. İngiltere de bir hasta ortalama yılda 5 defa aile hekimi ile görüşmektedir. Bu görüşmelerin %12 si hastanın evinde, kalanı ise ofiste veya telefonla gerçekleşmektedir. Aile hekimleri tek başına çalışabilecekleri gibi, diğer aile hekimleri ile birleşerek grup çalışması da yapabilmektedirler. Sabit maliyetlerin paylaşılması açısından bir araya gelen aile hekimleri (genelde 3-5 kişi), aynı aile hekimliği biriminde aynı aile sağlığı elemanları ile çalışmaktadır. İngiltere de grup çalışması %80 oranındadır. İngiltere 2008 yılı verilerine göre GSYİH sinin %8,7 sini sağlık harcamalarına ayırmakta ve kişi başına 3.129 $ tutarında sağlık harcaması yapılmaktadır. İngiltere de olduğu gibi Almanya da da aile hekimliğine dayanan bir yapı vardır. Ancak Almanya da İngiltere den farklı olarak koruyucu sağlık hizmetleri bağımsız aile hekimlerince/uzmanlarca verilirken, tedavi edici sağlık hizmetleri hastanelere bırakılmıştır. OECD verilerine göre, Almanya da kişi başına sağlık harcaması 3.737 $ ve toplam sağlık harcamalarının GSYİH ye oranı ise %10,5 dir. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin önemli bir önceliği olan Hollanda da kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ve tedavi hizmetleri aile hekimleri tarafından verilmektedir.ayrıca nüfusun yaşlanması sebebiyle evde bakım hizmetleri talebi artmıştır. Aile hekimlerinin %47 si serbest veya tek başına çalışmaktadır. Gittikçe daha fazla hekim takımlar halinde, sağlık merkezlerinde grup çalışması veya ortaklıklar şeklinde çalışmayı tercih etmektedir. Bir kişi ortalama yılda 5 kez aile hekimine başvurmaktadır. Bir aile hekimine düşen kişi sayısı ortalama 2.300 dür. Vakaların yarısında sorun telefon ile çözülürken, %35 i sağlık merkezine çağrılmakta, %15 ine ev ziyareti yapılmaktadır. 2008 yılında, OECD rakamlarına göre Hollanda da kişi başına düşen sağlık harcamaları 4.063$ ve toplam sağlık harcamalarının GSYİH ye oranı %9,9 olarak gerçekleşmiştir. İsveç te birinci basamak hizmetleri aile hekimleri ile yürütülmektedir. Ülkede hastalar bulundukları il sınırları içinde istedikleri aile hekimini seçebilmektedir. Aile hekimleri, ekip çalışmasının olduğu birinci basamak sağlık merkezlerinde çalışmaktadır. Bu merkezlerde aile hekimleri, hemşireler, fizik tedavi uzmanı, sosyal çalışmacı ve psikologlar çalışmaktadır. Hekimlere kişi başına ödeme yapılmakta olup, hizmet başına ödeme ve hedefe yönelik ödemeler de yapılmaktadır. İsveç aile hekimliği sisteminin en tipik özelliği, zorunlu sevk zincirinin uygulanmayıp, bunun yerine aile hekimine başvurmadan üst basamaklara giden hastalar için farklılaştırılmış katılım payı sisteminin uygulanıyor olmasıdır. Katkı payı, ülkede sağlık hizmetlerinin her basamağında hastalardan alınmaktadır. Ancak birinci basamağı teşvik amacıyla aile hekimine 8
başvuruda alınan katkı payı, diğer basamaklara doğrudan yapılan başvurularda alınan katkı payından daha düşüktür.aile hekimine yapılan başvurularda yaklaşık 10 Avro ödeme yapılmaktadır. Ancak başka bir uzmana ya da hastane aciline doğrudan başvuruda bulunulursa, ödenmesi gereken katkı payı 30 Avroya yükselmektedir. Aile hekimi sevk yaptığı sürece özel merkezlere gidilse dahi ek ücret ödenmemektedir. Direkt olarak ikinci basamak merkezlerden randevu alındığında, bekleme sürelerinin uzun olması sebebiyle birinci basamak hastalar tarafından daha çok tercih edilmektedir. 9
4. TÜRKİYE DE AİLE HEKİMLİĞİ UYGULAMASI Aile Hekimliği (AH) 1990 sonrası birçok devlet dokümanında yer almıştır. Son olarak VIII. Beş Yıllık Kalkınma Planında aile hekimliği uygulamasının gerçekleştirilemediği vurgulanmaktadır. Kalkınma planında aile hekimliğinin uygulamaya konulması sağlık sektöründe hedefler arasında gösterilmektedir (DPT 2000). Ayrıca aile hekimliği uygulaması Hükümetin Acil Eylem Planı ve Sağlıkta Dönüşüm Programında yer almaktadır. 5258 sayılı Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun 9 Aralık 2004 tarihli ve 25665 sayılı Resmi Gazetede yayımlanmış ve uygulama başlatılmış ve 15 Eylül 2005 tarihinde Düzce ilinde ilk defa aile hekimliği uygulamasına geçilmiştir. Türkiye de aile hekimliği uygulaması ile Kaynakların etkin kullanımının sağlanması, sağlık hizmetlerine ulaşılabilirliğin artırılması, hasta memnuniyetinin artırılması, birinci basamakta tedavi edilebilecek olan büyük bir hasta grubunun ikinci basamak ve üçüncü basamak kurumlarına gitmeden tanı ve tedavilerini yapmak suretiyle zaman kaybının önlenmesi, sağlık kuruluşlarındaki bekleme sürelerinin azaltılması amaçlanmaktadır. 4.1. Türkiye de Aile Hekimliği nintarihsel Gelişimi 1961 yılında kabul edilen 224 sayılı Kanun ile hükümet tabipliği yerine nüfus temel alınarak sağlık ocaklarının kurulması öngörülmüştür. 1983 yılında yapılan bir düzenleme ile tüm ülkede 224 sayılı Kanuna uygun sağlık örgütlenmesine gidilmesi sağlanmıştır. Ülkemizde Aile Hekimliği Uzmanlığı ilk kez 5 Temmuz 1983 tarihinde Tababet Uzmanlık Tüzüğü nde yerini almıştır. 1984 İlk Aile Hekimliği Anabilim Dalı 1984 yılında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi nde kurulmuştur. 1985 Aile hekimliği uzmanlık eğitimi Ankara, İstanbul ve İzmir de Sağlık Bakanlığı na bağlı eğitim hastanelerinde başlatılmıştır. 1990 Ankara da Aile Hekimleri Uzmanlık Derneği (AHUD) kurulmuştur. 1992 Aile Hekimliği Anabilim Dalı ikinci olarak Gülhane Askeri Tıp Akademisinde kurulmuştur. 1998 Bakanlar Kurulu kararıyla AHUD, Türkiye Aile Hekimleri Uzmanlık Derneği (TAHUD) şeklinde isim değiştirmiştir. 10
2000 Sekizinci Beş Yıllık Kalkınma Planı (2001 2005) ile Aile hekimliğinin ülkemizde birinci basamak sağlık örgütlenmesi içerisinde yer alacağı, belirtilmiştir. 2003 SDP (Sağlıkta Dönüşüm P rogramı) ile aile hekimliği uygulamasına geçilmesi kararlaştırılmış ve 9 Aralık 2004 tarihinde 5258 sayılı Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun yürürlüğe konulmuştur. 2005 Aile Hekimliği pilot uygulaması ilk defa Düzce ilinde başlatılmıştır. 2010 Aile hekimliği uygulaması, SDP çerçevesinde 2010 yılı Aralık ayı itibariyle tüm Türkiye de 81 ilde hayata geçirilmiştir. Türkiye de sağlık hizmetleri, merkezi plânlama ve yönetimle yürütülmektedir. Ülkemizde sağlık sektöründe üretilen hizmetler için kullanılan finans kaynakları; genel vergiler, özel veya tahsisli vergiler, resim ve harçlar, fon gelirleri, iç ve dış borçlar ve yardımlar, döner sermaye gelirleri, il ve ilçe özel idare gelirleri, yerel yönetim gelirleri ve sigorta primleri ile sağlık amacı ile toplanan yardımlar vb.den oluşmaktadır. Ülkemizde birinci basamak sağlık hizmetlerinin tedavi ve rehabilitasyon açılarından istenilen düzeyde olmaması, bu görevlerin daha çok ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumları tarafından üstlenilmesine yol açmıştır. Ayrıca mevcut durumda zorunlu sevk zincirinin bulunmaması sebebiyle de ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarında ciddi oranda hasta yoğunluğu yaşanmaktadır. Hasta vatandaşların birinci basamakta tedavi edilebilecek rahatsızlıkları için hizmet maliyetleri daha yüksek olan ikinci ve üçüncü basamağa yönelmeleri, yüksek miktarlarda sağlık harcamaları yapılmasına ve dolayısıyla kamu kaynaklarının israfına, birinci basamak için kullanılabilecek kaynakların atıl kalmasına sebep olmaktadır. Vatandaşların başvurdukları birinci basamak sağlık kuruluşlarından tatmin edici tedavi hizmeti alamadıkları durumlarda, aynı rahatsızlık için üst basamaklara başvuruda bulunmaları, mükerrer harcamalara yol açmaktadır. 4.2. Türkiye de Aile Hekimliği Mesleği Türkiye de aile hekimliği mesleğinin yapılabilmesi için, Tıpta Uzmanlık Tüzüğü ne göre aile hekimliği uzmanı olmak veya başka dallarda uzman olunmuşsa bile Sağlık Bakanlığı nın öngördüğü eğitimleri alarak aile hekimi olmaya hak kazanmış olmak gerekmektedir. Avrupa Birliği, 1995 yılının başından itibaren, birinci basamakta çalışılabilmesi için, temel tıp eğitiminden sonra en az 2 yıl eğitimi zorunlu kılmıştır. 1996 yılında AB nin sağlık alanında alt birimi olan Avrupa Aile Hekimleri Birliği (UEMO), bu süreyi üç yıla çıkaran bir tavsiye kararı almıştır. Ülkemizde de aile hekimliği uzmanlık eğitimi 3 yıl olup, 9 ay iç hastalıkları, 9 ay çocuk sağlığı ve hastalıkları, 8 ay kadın 11
hastalıkları ve doğum, 6 ay cerrahi ağırlıklı acil, 4 ay psikiyatri rotasyonlarından oluşmaktadır. Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği nin 17 nci maddesine göre, aile hekimlerine iki aşama halinde eğitim verilmekte ve bu eğitimlerin içeriği Sağlık Bakanlığınca belirlenmektedir. Birinci aşama eğitim programının süresi en fazla 10 gündür. İkinci aşama eğitimi ise uzaktan eğitim tarzında yapılacak şekilde planlanarak birinci aşama eğitiminin bitiminden sonra başlamakta ve en az 12 ay sürmektedir. Aile hekimliği uzmanlarının birinci ve ikinci aşama eğitimlere katılması zorunlu değildir. İlan edilen bir takvim içinde Sağlık Bakanlığı personeli içinden istekli olan aile hekimliği uzmanları, pratisyen hekimler ve dal uzmanları, bu uygulamada yer almak üzere müracaatta bulunmaktadır. Sözleşmeyle çalıştırılan aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları ile yapılacak sözleşmelerin süresi iki yıl olmakta ve bu kişilerin görevleri dışında, bilimsel faaliyetler hariç olmak üzere başka bir iş yapmaları yasaklanmıştır. Kişiler, aile hekimini bölge sınırlaması olmaksızın serbestçe seçebilmektedir. Kendi seçimini yapan kişinin aile hekimini değiştirmesi için en az üç ay beklemesi zorunludur. Herhangi bir nedenle bölgedeki aile hekimleri tarafından kayıt edilemeyen kişi, il sağlık müdürlüğü tarafından listesinde yakın konumdaki en az kişi kaydı olan aile hekiminin listesine eklenmektedir. Aile hekimleri haftada 40 saatten az olmamak kaydıyla aktif görev yapmaktadırlar. Yıllık izin süreleri otuz gündür. Çalışma saatleri dışında ve resmi tatillerde, diğer aile hekimleriyle nöbetleşe hizmetin devamlılığı sağlanmaktadır. Hekimler tam gün esasına göre çalışmaktadır. Gerekli hallerde mesai saatleri dışında da hekimlere ulaşılabilmesi beklendiğinden, ayrıca serbest meslek icra etmeleri veya başka bir iş yerinde çalışmaları yasaktır. Ülkemizde aile hekimleri bireysel olarak ya da grup halinde çalışmaktadırlar. Bireysel çalışan hekimlerin en az bir aile sağlığı elemanı çalıştırma zorunluluğu bulunmaktadır. Grup pratiğinde en fazla beş aile hekimi bir arada çalışabilmekte, uygulamada ise genellikle üç ya da daha fazla hekim birlikte çalışmaktadır. 4.2.1 Türkiye de Aile Hekimlerinin Görev ve Sorumlulukları Aile sağlığı merkezini yönetmek, birlikte çalıştığı ekibi denetlemek ve hizmet içi eğitimlerini sağlamak, Kendisine kayıtlı kişilere yönelik koruyucu, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetleri ile ana çocuk sağlığı ve aile planlaması hizmetlerini vermek, 12
Çalıştığı bölgenin sağlık hizmetinin planlamasında bölgesindeki toplum sağlığı merkezi ile işbirliği yapmak, Hekimlik uygulaması sırasında karşılaştığı toplum ve çevre sağlığını ilgilendiren durumları bölgesinde bulunduğu toplum sağlığı merkezine bildirmek, Kendisine kayıtlı kişilerin ilk değerlendirmesini yapmak için altı ay içinde ev ziyaretinde bulunmak veya kişiler ile iletişime geçmek, Periyodik sağlık muayenesi yapmak, Kayıtlı kişilerin yaş, cinsiyet ve hastalık gruplarına yönelik izlem ve taramaları (kanser, kronik hastalıklar, gebe, loğusa, yeni doğan, bebek, çocuk sağlığı, erişkin, yaşlı sağlığı vb.) yapmak, Evde takibi zorunlu olan özürlü, yaşlı, yatalak ve benzeri durumdaki kendisine kayıtlı kişilere evde veya gezici/yerinde sağlık hizmetlerinin yürütülmesi sırasında kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile birinci basamak tanı, tedavi, rehabilitasyon ve danışmanlık hizmetlerini vermek, Aile sağlığı merkezinde tanı veya tedavisi yapılamayan hastaları sevk etmek, sevk edilen hastaların geri bildirimi yapılan muayene, tetkik, tanı, tedavi ve yatış bilgilerini değerlendirmek, ikinci ve üçüncü basamak tedavi ve rehabilitasyon hizmetleri ile evde bakım hizmetlerinin koordinasyonunu sağlamak, tetkik hizmetlerinin verilmesini sağlamak ya da bu hizmetleri vermek, Verdiği hizmetlerle ilgili olarak sağlık kayıtlarını tutmak, Kendisine kayıtlı kişileri yılda en az bir defa değerlendirerek sağlık kayıtlarını güncellemek, Sağlık hizmetlerinin sunulduğu merkezlerde gerektiğinde hastayı gözlem amaçlı yatırarak tetkik ve tedavisini yapmak, İlgili mevzuatta birinci basamak sağlık kuruluşları ve resmi tabiplerce kişiye yönelik düzenlenmesi öngörülen her türlü sağlık raporu, sevk evrakı, reçete ve sair belgeleri düzenlemek, 4.2.2 Aile Hekimine Yapılan Maaş Ödemeleri Dünyada hekimlerin ücretlendirilmesi genel olarak şu üç yönteme göre yapılamaktadır. 1. Maaş biçimindeki ödemeler hekim motivasyonunun düşmesine, daha az hizmet üretilmesine ve aşırı sevklere yol açarken, 13
2. Hizmet başına ödemeler sistemin yönetiminde zorluğa neden olmaktadır. 3. Kişi başına ödemenin ise diğer iki modele göre maliyet kontrolü çok iyi, hizmet kalitesi orta düzeyde, yönetimi çok kolay, hekim tatmini iyi, hasta tatmini çok iyi olmaktadır. Türkiye de Aile Hekimleri ne ödemeler çalışılan gün sayısına göre ödeme yapılır. Aylık olarak yapılmakta olan ödemeler şu unsurlardan oluşur: Kayıtlı kişiler için ödenecek ücret, sosyo ekonomik gelişmişlik düzeyi ücreti, aile sağlığı merkezi giderleri, gezici sağlık hizmeti giderleri, tetkik ve sarf malzemeleri giderleri. Sağlık Bakanlığı verilerine göre aile hekimliği sistemine geçiş yapan ilk 33 ilde 2009 yılında, aylık olarak toplam 63 milyon TL ödenek yollanmış, Bir aile hekimine kendisine kayıtlı kişiler için ortalama 4.100 TL ve aile sağlığı elemanına da 1.850 TL net ücret ödenmiştir. 4.3. Türkiye de Sevk Zinciri ve Sevk Oranları Sevk zinciri, yani insanların sağlık hizmeti almak için ilk önce birinci basamağa başvurmaları ve burada çözüm bulunamayan sorunları için hastanelere yönlendirilmeleri, aile hekimliği uygulamasının çok önemli ayaklarından birisidir. 9 Aralık 2004 tarihli ve 5258 sayılı Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanunun 5 inci maddesinin 2 nci fıkrası hükmüne göre, aile hekimliği uygulamasına geçilen yerlerde hangi sosyal güvenlik kuruluşuna tâbi olursa olsun, kişinin sağlık kurum ve kuruluşlarına müracaat edebilmesi için, acil haller ve mücbir sebepler dışında, aile hekiminin sevki zorunlu kılınmıştır. Aynı Kanunun 3 üncü maddesinin son fıkrasında ise Sağlık Bakanlığınca belirlenen standartlara göre, koruyucu hekimlik hizmetlerinin eksik uygulanması veya hasta sevk oranlarının yüksek olması halinde aile hekimine yapılacak ödeme tutarından brüt ücretin %20'sine kadar indirim yapılması öngörülmüştür. Ancak bu hükümler, çeşitli sakıncalar barındırdığı gerekçesiyle Anayasa Mahkemesi tarafından iptal edilmiştir. Mevcut uygulamada Türkiye de zorunlu sevk zinciri uygulaması yoktur. 14
Grafik 2: Türkiye de yapılan muayene sayıları (milyon adet) 250 200 150 100 50 0 111 63 116 80 137 90 165 107 190 118 207 146 217 167 1. Basamak Mauayene 222 195 2. ve 3. Basamak Muayene 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Grafik 2 de, 2005 yılında aile hekimliğine geçildikten sonra, birinci basamak muayene sayılarının daha hızlı arttığı görülmektedir. Ancak zorunlu sevk zincirinin uygulanmaması nedeniyle ikinci basamak muayene sayılarında da artış hızlı bir şekilde devam etmektedir. Dolayısıyla sistemin, zorunlu sevk zinciri ile pekiştirilmesi gerekmektedir. 4.4. Aile Hekimliği Bilgi Sistemi (AHBS) AHBS, aile hekimlerinin sundukları sağlık hizmetlerini elektronik ortamda kaydedip, Bakanlıkça verilen veri kümelerini doğrudan elektronik ortamda Bakanlığa gönderdiği bir sistemdir. Verilerin merkezi bir yerde toplanması ve ihtiyaca özel bilginin türetilmesine imkân sağladığı için, hem idari hem de klinik anlamda merkezi ve taşra teşkilatları Karar Destek Sistemleri açısından zengin bir bilgi kaynağı olarak değerlendirilmektedir. 4.5. Aile Hekimliği Sisteminin Maliyeti ve Finansmanı Aile hekimliği uygulamasına yöneltilen en önemli eleştirilerden birisi, uygulama maliyetinin yüksekliği ve bu yüksekliğin sebebinin de personelin aldığı ücretlere bağlanmasıdır.ülkemizde şu anda uygulanmakta olan aile hekimliği uygulamasında sistem üzerinden bireylerin finansmanı yerine, bireyler üzerinden hizmetlerin finansmanı yöntemine geçilmiştir. Aile hekimlerine verilen ücret paketinin içinde, hizmet verilmesi için gereken masraflar da dâhildir. Yapılan araştırmalar sonucunda hastaneye başvuran her 10 kişiden 2 sinin rahatsızlığının birinci basamak sağlık kuruluşunda tedavi edilmesi sonucunda dahi, sistem için yapılan harcamalarda tasarruf edilecek, bu oranın daha da yükselmesi durumunda ise sağlık hizmetlerine harcanan parada kümülatif bir azalma sağlanabileceği görülmüştür. 15
Grafik 3: Yıllar itibariyle aile hekimliğine ayrılan ödenek ve yapılan harcamalar Başlangıç Gerçekleşen Harcama Aile Hekimliği Ödeneği Harcama Oranı Uygulanan İl Kişi Sayısı 2005 1,8 1,8 1 335.156 2006 11,0 19,1 948% 7 3.403.404 2007 243,1 242,0 1166% 14 10.207.102 2008 200,0 465,7 92% 31 18.906.999 2009 784,8 792,5 70% 35 22.828.200 2010 1.333,0 1.388,0 75% 81 72.506.510 2011 3.287,0 81 72.506.510 18 Eylül 2009 tarihli Resmi Gazete de Tedavi Katılım Payının Uygulanması Hakkında Tebliğ yayınlanmış ve bu Tebliğin altıncı maddesinde, aile hekimi muayenelerinden 2 TL katılım payı alınacağı belirtilmiştir. Ancak Danıştay tarafından Tebliğde yer alan bu düzenlemeye ilişkin yürütmeyi durdurma kararı verilmiştir. Mevcut uygulamada aile hekimine başvuran hastalardan tedavi katkı payı alınmamasının yanı sıra reçete katılım payı da alınmamaktadır. Birinci basamakta başvuru başına tedavi maliyeti ise 12 TL olarak hesaplanmıştır. Buna karşılık Sağlık Uygulama Tebliği nde (SUT) belirlenmiş olan sağlık hizmet sunucusuna göre kişi başına ödenen fiyatlar ikinci basamakta 25 TL, üçüncü basamakta ise 49 TL.dir. Aile hekimliği uygulamasından beklenen tasarruf etkisinin gerçekleşebilmesi için zorunlu sevk zinciri gibi bazı tedbirlerin alınması zaruridir. Aksi takdirde, aile hekimleri kapı tutuculuğu görevini gerçekleştiremeyecek ve daha pahalı tedavi hizmetleri sunulan üst basamaklarda mükerrer muayenelerin önüne geçilemeyerek daha ucuz tedavi hizmeti sunulan aile hekimliği müessesesi yoluyla beklenen tasarruf sağlanamayacaktır. Bu durum ise kamu kaynaklarının israfına yol açacaktır. Zorunlu sevk zinciri uygulamasının henüz uygulanmaması sebebiyle, hastaların birinci basamak sağlık kuruluşuna başvuruda bulunmadan üst basamak sağlık kuruluşlarına gitmelerinde yasal olarak bir engel yoktur. Ancak sağlık harcamalarının sürdürülebilirliği açısından, en basit düzeydeki rahatsızlıklar için dahi ikinci ve üçüncü basamağa başvuruda bulunulması, uzun vadede ciddi sıkıntılara yol açabilecektir. Buna göre gerekli alt yapılar sağlandıktan sonra zorunlu sevk zincirine geçilmesi, tedavilerin daha pahalı olan üst basamaklardan birinci basamağa kaydırılmasıyla, kamu bütçesi üzerindeki yük de hafifleyecektir. 2008 yılında, Sağlık Bakanlığı Strateji Geliştirme Başkanlığı tarafından, aile hekimliği sisteminin uygulandığı ve hiç uygulanmamış olduğu düşünülerek bir analiz çalışması yapılmıştır. Buna göre 30 ilin aile hekimliğine geçmesi ile yapılan aile hekimliği 16
giderleri 898 milyon TL, oluşan toplam tasarruf da 300 milyon TL olarak hesaplanmıştır. Tüm ülke genelinde aile hekimliği sistemine geçilmesi halinde harcamalardan tasarruf edilmesi öngörülen miktar ise yıllık 1.4 milyar TL dir. Toplumda aile hekimine başvurma konusunda vatandaşların henüz yeterince bilinçlenmediği ve zorunlu sevk zinciri olmaması nedeniyle her vatandaşın istediği sağlık kuruluşuna başvuru yapabileceği kısıtları göz önüne alındığında oluşan tasarruf etkisinin önemi dikkat çekmektedir. Tüm Türkiye de aile hekimliği sistemine geçilmesi ve zorunlu sevk zinciri mekanizmasının oluşturulması halinde tasarrufların dikkate değer ölçüde yükselmesi, bu sistemden beklenen önemli etkilerden birisi olarak düşünülmektedir. 17
5. TÜRKİYE DE AİLE HEKİMLİĞİ UYGULAMASININ DEĞERLENDİRMESİ, UYGULAMAYA İLİŞKİN ÖNERİLER ve UYGULAMANIN SAĞLIK HARCAMALARI ÜZERİNDEKİ ETKİSİ 5.1. Türkiye de Uygulanan Aile Hekimliği Sisteminin Değerlendirilmesi Mevcut uygulamada Aile hekimine herkes başvurabilmektedir. Aile hekimine başvuruda bir sağlık güvencesi aranmamakta olup, muayene, tahlil, film, aşı, enjeksiyon, pansuman, vb. işlemler de tamamen ücretsiz olarak verilmektedir. Anne çocuk sağlığı ve koruyucu sağlık hizmetlerine yönelik uygulamalar daha fazla geliştirilmiş, AHBS ile tüm nüfus dijital kayıt altına alınmıştır. Aile hekimliği uygulamasının getirdiği nüfus tabanlı, tercihe dayalı model zorunlu sevk zinciri uygulanmamasına rağmen, birinci basamak hizmetlerine olan ilgiyi artırmıştır. 2011 yılı itibariyle tüm birinci basamak sağlık hizmetlerinin aile hekimleri ile sağlanmaya başlanmıştır. Sistemde iyileştirmeler yapılması amacıyla yönetmelikler çıkarılarak yeni düzenlemeler yapma yoluna gidilmiştir. Bu kapsamda; Risk grupları oluşturulmuş hastalar şu risk kategorilerine ayrılmıştır: 0-6 yaş arası, gebe, 65 yaş üzeri, tutuklu ve hükümlü vatandaşlar ve gruplama dışında kalan tüm vatandaşlar olmak üzere dört gruba ayrılmıştır. Böylece risk gruplarına göre hekime ödenecek olan ücretin farklılık göstermesinin, hekimlerin risk grubundaki hastalara daha fazla özen göstermesini sağlayacağı ve üst basamaklara yapılan sevkleri azaltabileceği düşünülmüştür. Koruyucu sağlık hizmetleri nin de bu yolla daha etkin hale getirilmesi suretiyle, kişilerin ileride yakalanabileceği rahatsızlıkların da önüne geçilerek toplum sağlığında olumlu yansımalar olacak ve kamu kaynaklarının kullanımında kaynak israfının önüne geçilecektir. Hizmette Sürekliliğin sağlanması na yönelik olarak Hekimlerle yapılan sözleşme süresinin 1 yıldan 2 yıla çıkarılması ile verilen hizmette sürekliliğin sağlanması amaçlanmıştır. Ödeme Kıstasları getirilmiştir. Yapılacak olan ödemelerde, çalışma şekilleri ve fiziki şartlarının iyileştirilmesi için ASM nin bulunduğu il veya ilçenin sosyo-ekonomik durumuna ve satın alma gücüne göre ödeme yapılmaktadır. Bu kapsamda aile hekimliği sisteminin başlatılmış olduğu ilk 33 ilin her ilçesinde TSM kurulmuş olup, toplam 403 TSM mevcuttur. Bu merkezlerde 1.553 hekim, 2.221 hemşire, 3.636 ebe, 1.573 sağlık memuru ve 717 çevre sağlık teknisyeni olmak üzere, 18
toplam 9.680 sağlık sınıfı personel çalışmaktadır. Bu illerde aile hekimi başına düşen ortalama kayıtlı kişi sayısı 3.474, gebe sayısı 20, bebek sayısı da 40 tır. Günlük hekim başına düşen ortalama poliklinik sayısı il merkezlerinde 50, ilçelerde 34 tür. Aile hekimleri 2007 yılında toplam 11.586.366, 2008 yılında da toplam 38.841.422 hastayı muayene etmişlerdir. Aile hekimleri kendilerine kayıtlı 3.492.757 (%18) nüfusa gezici sağlık hizmeti vermektedir. SDP öncesinde %65 civarında olan aşılama oranları, 2003 yılından sonra kademeli olarak %90 95 gibi yüksek bir orana ulaşmış, aile hekimliği uygulanan illerde ise %99 a yükselmiştir. Anne ve bebek takiplerindeki düzey istenilen seviyelere gelmiştir. 2008 yılında aile hekimliğine geçilen illerde anne ölüm oranı yüz binde 17,8, bebek ölüm oranı binde 15,5 iken, uygulamaya geçilmeyen iller için anne ölüm oranı yüz binde 20 ve bebek ölüm oranı da binde 16,5 olarak gerçekleşmiştir. Aile hekimliği uygulamasından önce 33 ilde toplam muayene sayısı içinde birinci basamakta muayene sayısının oranı %37, ikinci ve üçüncü basamakta muayene sayısına oranı ise %63 idi. Aile hekimliği uygulamasına geçilmesiyle birlikte birinci basamak muayene sayısının toplam muayene sayısı içindeki oranı %51 e çıkarken ikinci ve üçüncü basamakta muayene olanların oranı %49 a düşmüştür. Grafik 4: Aile hekimi başına düşen kişi sayısı Türkiye 3595 Hollanda 2300 Norveç 2000 İngiltere 1800 Danimarka 1600 Protekiz 1500 Küba 500 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 Grafik 4 te Türkiye ve çeşitli ülkelerde hekim başına düşen kişi sayıları verilmektedir. Grafiğe göre Hollanda da hekim başına ortalama 2.300, Norveç te 2.000, Danimarka da 1.600, İngiltere de 1.800, Portekiz de 1.500 ve Küba da 500 olan kişi sayısı Türkiye de hekim başına 3.595 kişidir (Sağlık Bakanlığı 2004). Diğer ülkeler ile karşılaştırmalı olarak bakıldığında, Türkiye ortalamasının çok yüksek olduğu görülmektedir.aile hekimi başına düşen kişi sayısının bu kadar yüksek olması, zorunlu sevk zincirinin de uygulanabilirliğini zorlaştırmaktadır. Çünkü zorunlu sevk zinciri, ancak hekimlerin muayene ve gerektiği takdirde tedavi için hastalarına yeterli zamanı ayırabilmesi ile anlamlı hale gelmektedir. Aksi takdirde, zorunlu sevk zinciri, kendisinden beklenen verim ve faydayı veremeyecektir. Ancak Aile hekimliği sisteminin uygulanmaya başlamasıyla beraber, sağlık harcamalarından beklenen tasarruf sağlanamamıştır. Hastaların birinci basamağa 19
başvurularında artışlar olmasına karşın, ikinci ve üçüncü basamak başvurularında istenilen düşüş görülmemiştir. Bunda zorunlu sevk zinciri uygulamasının olmayışı, hastaların hizmet maliyetleri daha yüksek olan ikinci ve üçüncü basamağa yönelmesine yol açmaktadır. Oluşan yığılmalar da hem kaynakların adil kullanımına engel olmakta, hem de genel olarak sağlık hizmetlerinin kalitesinin düşmesine neden olmaktadır. Ayrıca hastalar, birinci basamağa başvurduğu rahatsızlığı için tekrar üst basamak hastanelerine de başvurabilmekte, bu da mükerrer harcamalara sebebiyet vermektedir. 5.2. Sistemin İyileştirilmesine Yönelik Öneriler Bu değerlendirmeler ışığında sistemin işleyişinin iyileştirilmesine yönelik olarak yapılabilecekler arasında; Kademeli sevk zinciri mekanizmasının kurulması: Mevcut durumda aile hekimlerine yapılan başvurularda katılım payı alınmazken, ikinci ve üçüncü basamağa başvuran hastalardan katılım payı alınmaktadır. Kademeli sevk zincirine geçişe öncülük edebilecek olan farklılaştırılmış katılım payı yönteminin, doğrudan üst basamaklara başvuru yapanlardan yüksek katılım payı alınması (ancak bunun için 5510 sayılı Kanununda değişiklik yapılması gerekiyor). Üst basamaklara doğrudan başvuran hastalara, hastanenin kademesi arttıkça, yazılan ilaç ve reçetelerden alınan katılım paylarının da artırılması yada doğrudan üst basamağa başvuru yapacak olan hastadan, muayene ve tedavi bedellerinin belli bir oranının tahsil edilmesi ile bu kişilerin bir kısmını aile hekimlerine yönlendireceği düşünülmektedir. Kademeli sevk zinciri sisteminde ilk başvuruların aile hekimine yapılması için kişilerin teşvik edilmeleri de ayrıca önem taşımaktadır. Bunun için mevcut uygulama olan hastalardan katılım payı alınmaması uygulamasının devam ettirilmesi gerektiği, sevkli olarak üst basamaklara gidildiğinde ise hastaların tedavi ve reçete katılım payından muaf tutulmaları gerektiği düşünülmektedir. Zorunlu sevk zinciri mekanizmasının kurulması: Zorunlu sevk zinciri mekanizması ile hastaların ilk başvuru yapacağı nokta aile hekimi olacaktır. Ciddi rahatsızlıklar dışında tüm tanı ve tedaviler bu basamakta yapılacaktır. Zorunlu sevk zincirinde önemli olan nokta, hastaların tedavilerinin doğru ve eksiksiz şekilde yapılabilmesi için yeterli hekim sayısına ulaşılmasıdır. Bu kapsamda Türkiye de yıllar itibariyle hekim sayısının artması ve hekim başına düşen kişi sayısının azalması gerekmektedir. 20
AHBS ile MEDULA arasında bağlantı kurulması: Böylece aile hekimliğine müracaat eden kişilerin ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşlarına gidişinin takip ve kontrol edilmesi Aile hekimlerinin yabancı ülkelerde olduğu gibi ekipler halinde çalışmalarının sağlanması ve bu yönde destekleyici çalışmalar yapılması, 5.3. Aile Hekimliği SWOT Analizi Güçlü Yönler Aile hekimliği biriminde yapılan tedavilerinin maliyetinin üst basamaklardan daha düşük olması, Sistemin iyileştirilmesi ve geliştirilmesine yönelik mevzuat düzenlemelerinin yapılması, Aile hekimlerinin mevcut ücretlerinin, birinci basamakta çalışmayı teşvik etmesi, Bireylerin sürekli ilişki içinde olabilecekleri hekimlerinin olması, Aile hekimine başvuruda bekleme süresinin kısa olması, Koruyucu sağlığa verilen önemin artması Zayıf Yönler Sistemin yeni olması, Hekim sayısının yetersiz olması, Zorunlu sevk zincirinin çalışmaması, Aile hekimliğine yapılan müracaat sayıları artarken üst basamaklara yapılan müracaat sayılarının azalmaması, Mükerrer muayene ve harcamaların oluşması, Harcamalara ilişkin detaylı verilere henüz ulaşılamaması, Aile hekimlerinin ilaç yazmaları konusunda kısıtlarının bulunmaması, Aile hekimlerinin eğitimleri arasındaki farklar, Aile hekimliği uzmanı olmayan pratisyen hekimlere verilen eğitimlerin yetersiz olması, Aile sağlığı biriminin finansal sorumluluğunun hekimlere yüklenmesi, Hekimlerin mesai saatlerinin bir kısmını finansal ve yönetsel işlere ayırmaları gerekliliği, Toplumda aile hekimliği sistemine ilişkin olumlu algının henüz oluşmaması. 21
Fırsatlar Zorunlu sevk zinciri mekanizmasının oluşturulması, Aile hekimliği sisteminin sağlık harcamalarını azaltması, Aile hekimlerinin sağlığı korumaya yönelik önerilere, taramalara ve aşılama hizmetlerine giderek daha fazla zaman ayırması ile toplum sağlığının iyileştirilmesi, Sağlık sisteminin gelişmiş ülkelerin düzeyine getirilmesi. Tehditler Sevk sisteminin olmaması nedeniyle birinci basamağın hak ettiği öneme kavuşamaması Sevk sistemi olmaması nedeniyle sağlık gerçekleşmemesi harcamalarında beklenen iyileşmenin Uygulamaların geliştirilememesi Gerekli yatırım önceliklerinin sağlanamaması Mali güçlükler / aile hekimi maaşlarının düşmesi Personelin eğitim eksikliğine bağlı sorunlar Eğitim bölgelerinin kurulup desteklenmemesi. 5.4. Aile Hekimliği Senaryo Analizi 5.4.1 Aile hekimliği sisteminin uygulanmadığı durum Böyle bir durumda kişilerin sağlık hizmetlerine başvuruda birinci, ikinci ve üçüncü basamaklara başvurmaları konusunda bir yönlendirme ve önceliklendirme yapılmadığı için yıllar itibariyle bu üç kademedeki muayene oranlarında mevcut duruma göre çok büyük değişiklikler yaşanmayacaktır. Bu kapsamda ülkemizde ağırlıklı olarak başvuruların üst basamak sağlık hizmetlerine yönelik olduğu düşünülürse bu senaryonun gerçekleşmesi durumunda maliyet artışlarının olumsuz yönde seyretmesi kaçınılmazdır. 5.4.2 Aile hekimliği sisteminin kademeli sevk zinciri ile desteklenerek uygulandığı durum Bu durumda giderlerin projeksiyonunun varsayımsal olarak şu şekilde değişmesi beklenmelidir. Kademeli olarak sevk zinciri sisteminin uygulanması nedeniyle birinci basamak muayene oranları her yıl artacaktır, üst basamak muayene oranları ise buna paralel olarak kademeli olarak azalacaktır. Birinci basamak kişi başı muayene maliyetleri 22
(12 TL) üst basamak muayene maliyetlerinden daha düşük olması nedeniyle toplam maliyetteki artış oranları Aile Hekimliği sisteminin uygulanmadığı yönteme göre daha düşük oranda olacaktır. 5.4.3 Aile hekimliği sisteminin zorunlu sevk zinciri ile desteklenerek uygulandığı durum Böyle bir durumda birinci basamak toplam muayene sayılarında ciddi bir artış olacaktır. Buna karşılık üst basamak muayene sayılarında azalış gerçekleşecektir. Bu da ciddi bir maliyet avantajı sağlayacaktır. Özellikle sistemin oturmasıyla birlikte hekim sayılarında artış yaşanacağından hekim başına düşen kişi sayılarında azalışla birlikte günlük muayene oranlarında da iyileşmeler yaşanacaktır. Böylece bu senaryo maliyet açısından en avantajlı senaryo olmaktadır. Hazırlanmış olan bu senaryolar sonucunda, aile hekimliği sistemine geçilmesinin sağlık harcamalarının artış eğilimini aşağıya çekmesinin, ancak sevk zinciri mekanizmasıyla desteklendiği takdirde mümkün olacağı görülmektedir. Sevk zinciri olmaksızın aile hekimliği uygulamasının sağlık harcamalarını kontrol altına almada tek başına yeter olmayacağı, orta ve uzun vadede sağlık harcamalarını kontrol altına almak için ancak sevk zinciri ile desteklenmiş olan aile hekimliği uygulamasının önemli bir politika aracı olacağı ortaya konmaktadır. 23
6. SONUÇ Türkiye Aile Hekimliği uygulamasının Politika Analizinin yapıldığı bu çalışmada ayrıntılı olarak incelenen mevcut uygulamanın çağdaş bir yaklaşımla yeniden düzenlenmesinin gerekliliği tespit edilmiştir. Ayrıca uygulamanın yaygınlaştırılması ve tüm toplum bireyleri tarafından tercih edilebilir şekilde sunulmasının sağlanması gerekmektedir. Böylece toplumda hasta olma oranlarında azalma yaşanması ve ikinci ve üçüncü basamak tedavi kuruluşlarında daha kaliteli sağlık hizmetlerinin sunulması mümkün olacaktır. Bireye yönelik koruyucu hizmetler ile birinci basamak tanı ve tedavi hizmetlerinin bireyin kendi seçeceği doktorlar tarafından yürütülmesi sonucunda hekim birey ilişkisinin gelişeceği düşünülmektedir. Hekimle hasta arasında gelişecek olan bu yakın ilişkiler ile sağlık eğitimi, hastalıkların önlenmesi ve sağlığın düzeltilmesi hususlarında da gelişmeler yaşanacağı değerlendirilmektedir. Bireylerin sağlık kayıtlarının aile hekimlerince tutulması, kontrol, takip ve risk analizlerinin yapılabilmesinde önemli ilerlemeler sağlayacaktır. Gelecekte sağlık harcamalarının sürdürülebilirliğinin sağlanması için başlatılmış olan aile hekimliği sisteminden beklenen fayda, toplum sağlığının iyileşmesinin yanı sıra, vatandaşların birinci basamağa yönlendirilmeleri ile sağlığa ayrılan kaynağın daha etkin ve verimli kullanılması olacaktır. Sağlık hizmet sunucuları arasında en düşük maliyetlere aile hekimliği birimlerinde katlanılmaktadır. Mevcut durumda vatandaşlar birinci basamakta tedavi edilebilecek rahatsızlıkları dolayısıyla doğrudan üst basamaklara da başvurabildikleri için, birim maliyetleri yüksek olan kuruluşlarca tedavi edilmekte, kamu kaynakları israf edilmektedir. Vatandaşın zorunlu olarak birinci basamağa yönlendirilmesi durumunda, yalnızca tedavisi birinci basamakta yapılamayan hastalar üst basamaklara gidebilecektir. Böylelikle hem hastane polikliniklerinde aşırı yığılmalar olmayacak, hem harcamalarda mükerrerlikler yaşanmayacak, hem de sağlığa ayrılan kaynak en etkin şekilde kullanılmış olacaktır. Ancak aile hekimliği sisteminden beklenen etkinin güçlendirilmesi için, kurulması istenen sevk zinciri sistemi tek yönlü bir yol olmamalıdır. Tedavi için üst basamak kuruşlarına sevk edilen hastaların çoğu, tedavinin devamı, izlenmesi ve bakımı için birinci basamak sağlık kuruluşlarına geri gönderilebilmelidir. Hastasının kayıtlarını tutmakta olan aile hekimlerinin, sevk ettiği hastalarına üst basamaklarda konulan tanıları ve uygulanan tedavilerini takip etmeleri, daha kısa sürede ve düşük maliyetli sağlık hizmetinin sunumunu mümkün hale getirebilecektir. Zorunlu sevk zinciri mekanizmasının oluşturulmasının ardından, bazı ek düzenlemeler de sisteme dahil edildiği takdirde, uygulamada bütünlük sağlanacaktır. 24
Zorunlu sevk zinciri mekanizması ile güçlendirilmiş aile hekimliği sisteminde koruyucu sağlık hizmetlerinin daha etkin bir şekilde verilmesi sağlanacak ve uzun vadede toplum sağlığında iyileşmeler yaşanacaktır. Bu durum hastaların hastanede yatış süresini azaltarak yatan hastalar için yapılan harcamaların azalmasını sağlayacaktır. Yapılan erken teşhisler sayesinde ağır hastalıklara yakalanma oranı düşerek, bu hastalıklarda kullanılmakta olan pahalı ilaçların tüketimi azalacaktır. Sağlık harcamaları alt kalemi olan ilaç harcamalarında sağlanacak tasarruflar da ayrıca aile hekimliği sisteminin maliyet etkinliğini güçlendirecektir. 25
KAYNAKLAR Alma Ata Bildirgesi. Eylül 1978. Declaration of Alma-Ata, International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata. Başbakanlık Devlet Planlama Teşkilatı. 2000. Ankara. Sekizinci Beş Yıllık Kalkınma Planı 2001 2005 EKMEN E. S. Seçilmiş Ülkelerde Aile Hekimliği Uygulaması, Türkiye de Aile Hekimliğine Geçiş Süreci Ve Aile Hekimliğinin Sağlık Finansmanı Üzerindeki Beklenen Etkileri Hazine Uzmanlık Tezi, 2011 Sağlık Bakanlığı 2009 İstatistik Yıllığı (Taslak). 5258 Sayılı Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun www.ailehekimligi.gov.tr www.tuik.gov.tr www.oecd.org www.who.int www.woncaeurope.org