T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 2. GÖZ KLİNİĞİ ŞEF: PROF.DR.SUPHİ ACAR FAKOEMÜLSİFİKASYONLA BİRLİKTE YAPILAN TRABEKÜLEKTOMİ AMELİYATINDA DESCEMET PANÇI KULLANIMININ CERRAHİ BAŞARIYA ETKİSİ Dr. MEHMET ORÇUN AKDEMİR UZMANLIK TEZİ DANIŞMAN: OP.DR.M.ŞAHİN SEVİM İSTANBUL-2008 i
İÇİNDEKİLER İçindekiler ii Tablolar iii Grafikler iv Simgeler ve Kısaltmalar v Önsöz vi Özet 1 İngilizce Özet 3 Giriş ve Amaç 4 Genel Bilgiler 5 Gereç ve Yöntemler 32 Bulgular 35 Tartışma 45 Sonuç 49 Kaynaklar 50 ii
TABLOLAR Tablo 1: Olguların Özellikleri 35 Tablo 2: Demografik Özelliklere Göre Grupların Değerlendirilmesi 35 Tablo 3: Gruplar Arasında Ameliyat Öncesi ve Sonrası GİB Değerlendirmesi 37 Tablo 4: Ameliyat Sonrası Dönemde Hedef GİB e Ulaşma Düzeylerinin Gruplara Göre Değerlendirilmesi 38 Tablo 5: Ameliyat Sonrası İlaç Kullanımına Göre Hedef GİB e Ulaşma Başarısı Düzeylerinin Gruplara Göre Değerlendirilmesi 40 Tablo 6: Ameliyat Öncesi ve Sonrası En İyi Düzeltilmiş Görme Keskinliği Değerlendirilmesi 42 iii
GRAFİKLER Grafik 1: Olguların Cinsiyet Dağılımları 36 Grafik 2: Gruplar İçindeki Olguların Tanı Dağılımları 36 Grafik 3: Ameliyat Öncesi ve Sonrası GİB Değerlendirmesi 38 Grafik 4: Ameliyat Sonrası Dönemde Hedef GİB e Ulaşılmasındaki Başarı Düzeylerinin Gruplara Göre Değerlendirilmesi 39 Grafik 5: Grup 1 in Ameliyat Sonrası İlaç Kullanımına Göre Hedef GİB e Ulaşma Başarısı Düzeyleri 40 Grafik 6: Grup 2 nin İlaç Kullanımına Göre Hedef GİB e Ulaşma Başarısı Düzeyleri 41 Grafik 7: Grup 1 ve 2 Olgularının Komplikasyon Yüzdeleri 43 Grafik 8: Grup 1 Olgularındaki Komplikasyonlar 43 Grafik 9: Grup 2 Olgularındaki Komplikasyonlar 44 iv
SİMGELER VE KISALTMALAR GİB: FAKO: GİL: GA: PAAG: Pks: PAKG: ÖK: Ark: Göz İçi Basıncı Fakoemülsifikasyon Göziçi Lensi İmplantasyonu Görme Alanı Primer (Birincil) Açık Açılı Glokom Psödoeksfoliasyon Primer (Birincil) Açı Kapanması Glokomu Ön Kamara Arkadaşları v
ÖNSÖZ Asistanlığım süresince bana her zaman engin bilgi ve deneyimi ile önderlik eden, fikir ve hayat görüşüyle bizlere ışık tutan, çalışmaktan mutluluk duyduğum sayın hocam, servis şefimiz Prof. Dr. Suphi Acar a; Mesleki bilgilerime katkılarıyla birlikte, tezimin hazırlanış aşamasında yardımlarını esirgemeyen kliniğimiz uzmanı Op. Dr. M. ahin Sevim e, Ameliyathanede bizi yalnız bırakmayan, uzmanlık eğitimim süresince hep yanımda olan kliniğimiz uzmanı Op. Dr. Ömer F. Kadıoğlu na; u anda kliniğimizde çalışmayan kliniğimiz eski uzmanları Doç. Dr. C. Banu Coşar a, Uz. Dr. Salih Bozkurt a; Aynı servisi paylaştığımız, eğitimim süresince yardımlarını hiç esirgemeyen, başta klinik şefi Doç. Dr. Ahmet F. Nohutçu olmak üzere tüm 1. Göz Kliniği uzman ve asistanlarına; Bu serviste çalışmayı bir keyif haline getiren, işlerimizin yükünü bizden alan tüm hemşire ve personelimize; Ve bu uzun eğitim süresi içinde tüm sıkıntıları paylaştığımız, beraber yorulduğumuz tüm asistan arkadaşlarıma; Tüm kalbimle ve içtenlikle teşekkür ederim. vi
ÖZET Glokom, dünyada önlenebilir körlükler içinde önemli bir yere sahiptir. Oftalmolojide üzerinde en çok tartışılan ve çalışılan konulardan biridir. Tıbbi ve cerrahi tedavinin amacı nöron hasarını önleyerek görme fonksiyonlarının mümkün olduğunca korunmasıdır. Oftalmolojideki gelişmelerle sağlanan daha hızlı tanı ve objektif takip parametreleri sayesinde daha erken tadaviye başlayarak görme kaybını en aza indirebilmekteyiz. 1968 yılında Cairns tarafından trabekülektomi ameliyatının geliştirilmesi ile standart filtrasyon cerrahisi olarak kabul edilen işlem, günümüzde de yaygın bir biçimde kabul görmektedir. Amaç, göz içi basıncını (GİB) düşürmek için daha düşük dirençli bir humör aköz çıkış yolu oluşturmaktır. Oftalmolojideki cerrahi yöntem ve aletlerdeki gelişmelerle trabekülektomi ameliyatını daha az komplikasyon gelişimi, daha kısa cerrahi süresi ile tamamlamak mümkündür. Bizimde çalışmamızdaki amacımız fakoemülsifikasyon ve göz içi lens implantasyonu (FAKO+GİL) ile birlikte yapılan trabekülektomi ameliyatında Descemet pançı kulanımının cerrahi başarıya etkisini araştırmaktı. Çalışmamıza Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Göz Kliniğinde Temmuz 2004 ubat 2007 tarihleri arasında aynı cerrah tarafından yapılan, Descemet pançı kullanılan ya da kullanılmayan FAKO+GİL+Trabekülektomi ameliyatları dahil edildi. Kliniğimiz glokom biriminde takip edilen 20 hastanın 23 gözüne FAKO+GİL+Trabekülektomi ameliyatı (grup 1), 43 hastanın 51 gözüne ise Descemet pançı kullanılarak FAKO+GİL+Trabekülektomi (grup 2) ameliyatı uygulandı. Ameliyat sonrası ilaç kullanılmayan olgularda grup 1 deki hastaların %91.3 ünde, grup 2 deki hastaların %84.3 ünde GİB değerleri 18 mmhg ve 18 mmhg nin altındaydı. İki grup karşılaştırıldığında ameliyat sonrası ilaç kullanılan ve kullanılmayan olgularda, ameliyat sonrası GİB de başarı elde edilmesi oranlarına göre istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamaktaydı. Yaptığımız çalışmada iki grup arasında komplikasyon gelişimine göre istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamasına rağmen, Descemet pançı kullanılan olgularda (% 19.6), klasik yöntem kullanılan olgulara göre (%26.1) daha az komplikasyon oranı görülmekteydi. 1
Sonuç olarak FAKO+GİL+Trabekülektomi ameliyatlarında Descemet pançı kullanımı cerrahi tekniği kolaylaştırmakta, komplikasyon oranını azaltmakta ve ameliyat sonrası başarıda olumlu rol oynamaktadır. 2
SUMMARY Glaucoma is the most important reason of preventable blindness. İt is one of the most common study subject in ophthalmology. The aim of the medical and surgical treatment is to protect the visual functions as long as possible by preventing neuronal damage. With developments of rapid diagnostic and objective follow up parameters, we can decrease the prevalance of blindness by starting the treatment earlier. In 1968 trabeculectomy operation is first developed by Cairns and with this development, trabeculectomy is still the standart filtration surgery. With the development of surgical techniques in trabeculectomy, complication rates and duration of operation are decreased. Our aim in this study is to evaluate the effect of using Descemet punch in PHACO+İOL+Trabeculectomy operation. Our study included the PHACO+İOL+ Trabeculectomy surgeries in between July 2004-February 2007, which are done by the same surgeon, whether Descemet punch is used or not used. 23 eye of 20 patients who are followed in our glaucoma clinic had PHACO+İOL+Trabeculectomy named group 1, 51 eye of 43 patients had PHACO+İOL+Trabeculectomy with Descemet punch named group 2. The İOP values, who were not used postoperative medication, are below 18 mmhg in 91.3% of patient in group 1, 84.3% of patient in group 2. When we compare the two groups there is no statistical difference in success of surgery (İOP 18 mmhg). İn our study there is no statistical difference in complication rate between two groups but we find out that complication rate is less in group 2 (19.6 %) compared to group 1(26.1 %). İn conclusion PHACO+İOL+Trabeculectomy with Descemet punch operation is easier than the classical technique, has lower complication rate and has a positive effect on surgical outcome. 3
GİRİ VE AMAÇ Glokom kendine has retina sinir lifi hasarı, optik sinir başı ve görme alanı (GA) bulguları olan kronik, ilerleyici, sinsi seyirli bir optik nöropatidir. Günümüzün gelişmiş toplumlarında bilinen en sık körlük nedenlerinden biri olan glokom, tedavi edilmediği takdirde görmeyi ciddi derecede tehdit etmesi nedeniyle erken tanı ve tedavi yöntemlerinin yoğun bir biçimde araştırıldığı bir hastalıktır. Hastalığın ilk tanımlanması antik çağlarda olmuştur. Hipokrat tarafından yaşlı insanlarda görülen ve göz bebeğinde açık mavi renk değişimi olarak tarif edilen glokomun, önceleri katarakt ile aynı patoloji olduğu düşünülmüştür. Glokomun tatmin edici ilk tanımlamaları ise ancak 18. yüzyılda yapılabilmiş ve yüksek GİB kavramı hastalığın tanımının içinde yer almaya başlamıştır (1). Glokomun ortak özellikleri; optik sinir başında çukurluk, atrofi ve GA kayıplarıdır. Önceki yıllarda glokom tanısı için GİB yüksekliği ön koşullardan biri iken, normal tansiyonlu glokom tanımının yapılmasıyla GİB yüksekliği artık risk faktörlerinden biri olarak değerlendirilmektedir (2,3). Cerrahi tedavi antiglokomatöz ilaçlar ve lazer tedavileri GİB in kontrol edilemediği, optik sinir başı sinir lifi kaybı ve GA defektlerinin ilerlemesinin engellenemediği olgularda endikedir (4). Cerrahi yöntemlerden birisi olan trabekülektomi, düşük komplikasyon ve yüksek başarı oranı nedeniyle, günümüzde açık açılı ve kronik kapalı açılı glokom türlerinin tedavisinde en yaygın olarak kullanılan cerrahi yöntemidir. Bu yöntem hümör aközün subkonjonktival aralığa drenajını sağlayarak GİB i düşürmeyi amaçlayan fistülizan bir glokom ameliyatıdır (5). İnsanların yaşam süreleri uzadıkça glokom ile katarakt birlikteliği sıklaşmakta, bu da fakoemülsifikasyon (FAKO) ve göz içi lens implantasyonu ile birlikte trabekülektomi operasyonunun gerekliliğini doğurmaktadır. Günümüzde katarakt ve glokom birlikteliği olan hastalarda birçok farklı cerrahi tedavi seçeneği bulunmaktadır. Bizimde çalışmamızın amacı FAKO+GİL+Trabekülektomi ameliyatlarında Descemet pançı kulanımının cerrahi başarıya etkisini araştırmaktır. 4
GENEL BİLGİLER Glokomun cerrahi tedavisi için bilinen bütün girişimler gözün ön segmentinde uygulanır. Bu ameliyatların başarılı bir şekilde uygulanması için bu bölgenin anatomisinin iyi bilinmesi gerekir. ANATOMİ Kornea Skleranın öndeki devamıdır. 400-700 nm dalga boyundaki ışınlara % 100 geçirgen saydam bir dokudur. Optik sistemin en kırıcı bölümü olup, kırma gücü 42.00 dioptridir. Korneanın dikey çapı 10.6 mm, yatay çapı ise 11.7 mm dir. Eğrilik yarıçapları yatay aksta 7.8 mm, dikey aksta 7.7 mm dir. Kornea kalınlığı merkezde 0.52 mm, limbusta 1.0 mm dir (2). Epitel Yaklaşık 50 µm kalınlığında, 5-6 hücre katından oluşan epitel tabakası histolojik olarak 3 tabakadan oluşur (2,8,9): a) Bazal Tabaka En altta bazal zar üzerinde yer alan tek sıralı silindirik hücrelerden oluşur ve mitotik olarak aktiftir. b) Poligonal Hücre Tabakası Bazal tabaka ile yüzeyel tabaka arasında yer alan, bazal membranın yapımında rol oynayan poligonal tabaka birkaç sıradan oluşur. c )Yüzeyel Tabaka Yassı, piknotik görünümlü olan, keratinleşme göstermeyen hücrelerden oluşur. Bowman Tabakası Hücre içermeyen, homojen, şeffaf, 8-14 µm kalınlığında bir zardır. Epitele bakan yüzü düz, diğer yüzü ise düzensiz ve stromaya sıkıca yapışıktır. Travmalara karşı dirençlidir (2,8,9). Stroma Kornea kalınığının %90 ını oluşturur ve ortalama kalınlığı 500 µm dir. Su oranı %78 olan stromanın, kuru ağırlığının %80 i kollajen fibrillerden, %15 i ara maddeden ve 5
%5 i hücrelerden oluşur. Kollajen lamelleri, skleral liflerle devam eder. Ancak korneal lameller skleraya göre çok daha düzenlidir ve daha çok ara madde içerir. Stromanın ara maddesi, büyük çoğunluğu keratan sulfat ve kondroitin sulfat olan glikozaminoglikanlardan zengindir. Stromanın hücre kısmını ise keratosit denilen fibroblastlar, Schwann hücreleri, lenfositler, makrofajlar ve lökositler oluşturur (2,8,9). Descemet Membranı Stroma ile endotel hücreleri arasında kalan, 10 µm kalınlığında bir zardır. Ön kısmı embriyoner dönemde oluşurken, arka kısmı yaşam boyunca endotel hücreleri tarafından sentezlenir ve Tip IV kollajen içerir. Kornea endotelinin bazal membranı gibidir. Periferde ön kamara açısına 2 mm mesafede, ön kamara açısının ön sınırı olan Schwalbe çizgisini oluşturarak sonlanır (2,8,9). Endotel Tek sıra halinde dizilmiş altıgen hücrelerde oluşan, hümör aköz ile direkt temasta olan en içteki tabakadır. Doğumda 3000-4000 hücre/mm2 olan hücre sayısı, yaşla beraber azalarak erişkinde 2500-3000 hücre/mm2 ye kadar düşer. Yetişkin endotelinin mitotik yeteneği olmadığından, endotel kayıpları komşu endotelin incelip yayılmasıyla kapatılır. Doğumda 10 µm olan endotel kalınlığı, erişkinde 4 µm olur. Endotel hücreleri, iri nükleusları ve bol miktarda içerdikleri mitokondrileri ile metabolik açıdan aktif hücrelerdir. Hümör aköz ve stroma arasında gerçekleştirdikleri aktif transport ve sekresyon ile korneanın doğal saydam yapısının korunmasında başlıca rolü oynarlar (2,8,9). Limbus Saydam kornea ile opak skleranın birleşme bölgesidir. Önde dışta korneadaki bowman membranının sonlandığı bölge ve içte Schwalbe çizgisinden başlayıp 1.5-2 mm arkaya doğru uzanır. Öndeki 1 mm lik kısım mavi limbus olup orta trabekül bölgesinde sonlanır. Arkadaki opak kısım ise sklera mahmuzuna ulaşır. Korneadan farklı olarak damarlanması bol olduğu için, immunolojik hücreler açısından zengin, rejenerasyon yeteneği yüksek bir bölgedir (36). 6
Konjonktiva Konjonktiva, goblet hücreleri içeren nonkeratinize skuamöz epitel ve bunun altındaki damarlı, ince bağ dokusu olan substantia propriadan oluşur. Göz kapaklarının iç yüzlerini ve skleranın üstünü örter. Beslenmesini ön siliyer arter ve arka konjonktival arter, inervasyonunu ise trigeminal sinirin oftalmik dalı sağlar (10,11). Saydam ince bir zar olan konjonktiva, kapak konjonktivası, forniks, karunkül, plica semilunaris ve bulbar konjonktivadan oluşmuştur. Kapak konjonktivası göz kapaklarının iç yüzüne yapışmıştır. Forniksler göz kapakları ile orbita arasında olup, gözküresi hareketlerinin serbestçe olmasını sağlarlar. Karunkül alt ve üst kapakların, iç açıda birleştiği yerde küçük, kırmızı, üstü hafif kıllı, çok katlı yassı epitel ile kaplı kabarık bir oluşumdur. Bulber konjonktiva, sklera konjonktivası ve limbus konjonktivası olarak iki bölümden oluşur. Skleral konjonktiva göz küresinin sklerasını örter. Altındaki Tenon kapsülü ile yapışıklığı yoktur. Limbus konjonktivası Tenon kapsülüne yapışıktır (11). Tenon kapsülü Göz küresini saran ince fibröz bir dokudur. Optik sinirden başlayıp korneal limbusa kadar uzanır, burada konjonktiva ile sıkı bağlantı halindedir. Altta episklera, üstte konjonktiva ile komşudur. Tenon kapsülü arkaya doğru gittikçe incelir ve optik sinir kılıfı ile birleşir. Sklerolimbal bileşkede ise episklera ile güçlü yapışıklıklar kurar. Cerrahi sırasında bu yapışıklığı ayırmak önemlidir. Tenon kapsülü konjonktiva ile subkonjonktival, episklera ile subtenon boşlukları oluşturur. Kapsülün kalınlığı kişiden kişiye değişmekle beraber, çocuk ve erişkinlerde daha kalındır. Bu durum cerrahi sonucunu etkileyen önemli bir faktördür (12,13). Episklera ve Sklera Göz içindeki yapıları için bir kabuk görevi olan sklera, göz küresinin 5/6 sını oluşturur. Önde kornea ile arkada lamina kribrozanın skleral liflerinde optik sinirle devam eder. Skleranın kalınlığı optik sinir yakınında 1 mm, ekvatorda 0.5 mm ve önde 0.8 mm dir. En ince kısmı rektus kaslarının tutunma yerlerinde olup 0.3 mm dir (15). 7
Önde kornea ve arkada optik sinirin dura kılıfıyla devam eder. Arka yüzünde optik sinir liflerinin geçtiği, elek şeklindeki lamina kribroza ve kısa siliyer arterlerin geçtiği 23 dolayında delik vardır. Korneanın aksine, skleradaki kollajen liflerinin düzensiz oluşu ve su içeriğinin nisbeten yüksek olması (%65-70), skleranın kesif olmasına yol açar. Skleranın dış yüzünü kaplayan episklera, orta derecede yoğun ve vaskülarize bir bağ dokusudur. Tenon kapsülüne gevşek şekilde bağlıdır. Rektus kaslarının yapışma yerinin önünde kalın ve gelişmiş yapıdayken, ekvatorun gerisine doğru iyice incelerek önemsiz hale gelir (16,17). İris Uveanın en öndeki kısmı olan iris, kamaralar sıvısı içindedir ve ön kamarayla arka kamarayı birbirinden ayırır. Çapı 12-13 mm dir. Kalınlığı ortada 0.6 mm dir, içe ve dışa doğru incelerek 0.1 mm ye iner. Önde stroması, arkada ise pigment epiteli vardır. Stroma iki kattır. Pigment epiteli melanin içeren iki kat hücreden oluşur. Pupilla kenarından 2 mm uzaklıkta yer alan ve kolaret denilen demarkasyon hattı ile iris ön yüzü pupiller ve siliyer iki parçadan oluşur. İrisin stroması ve pigment epiteli arasında, pupil çapını ayarlamaya yarayan dilatatör ve sfinkter kasları yer alır (14). Siliyer Cisim Koroidin ön ucundan önde iris köküne kadar uzanan iç yüzü vitre ile, dış yüzü de sklera ile temas eden üçgen şeklindeki dokudur. Uveal kısım ve epitelyal kısım olmak üzere iki kısımdan oluşur. Uveal kısım siliyer adaleleri, lamina fuska, damarlar ve bağ dokusunu içerir. Epitelyal bölüm ise pars plana ve pars plikatadan oluşur. Pars plikata 3 mm genişliğinde, 2 mm kalınlığında, 70-80 dolayında siliyer çıkıntıdan oluşan damarlı bir dokudur (12,16). Pars plana ise 4-5 mm genişliğinde ve limbustan 3-4 mm geride yer alan ve ora serrata ile komşuluğu olan bölgedir (12). Siliyer cisimin temel görevleri hümör aköz salgısı ve akomodasyondur. Hümör aközün uvea-sklera yolundan atılımında da rol oynayabilir. Arka segmente yönelik cerrahi girişimler için güvenli bir giriş bölgesidir. Akomodasyondan sorumlu olan siliyer kas tabakası kendi içinde üç bölüme ayrılır. En dışta longitudinal, ortada radyal ve en içte de sirküler kas lifleri yer alır. 8
Longitudinal lifler ile skleranın gevşek bağlantıları sonucunda potansiyel bir boşluk olan suprasiliyer aralık meydana gelir. Önde sklera mahmuzunda sonlanan bu liflerin gerilmesi, Schlemm kanalının ve trabekülum ağının konfigürasyonunu değiştirerek hümör aközün boşalmasını kolaylaştırır. Siliyer cismin beslenmesini arka uzun ve ön siliyer arterler sağlar (10). Ön Kamara Açısı Humör aköz dinamiğinde en önemli bölge iridokorneal açıdır. Açının bir kolunu kornea, diğerinide iris oluşturur (18). İridokorneal açının elemanlarını şöyle sıralayabiliriz. 1) Schwalbe Çizgisi: Descement membranının periferde sonlandığı yerdir (18). Kornea ve trabekülumun endotel hücreleri arasında geçiş zonudur (8,16). 2)Trabekülum Ağı: Dışa akım fizyolojisinde en önemli bölgedir. Ön kamarayı çepeçevre kuşatan trabekülum ağı, hümör aközün %90 ının boşaltılmasından sorumlu, delikli, elastik ve kollajen doku katmanlarından oluşmuş bir drenaj yoludur. Trabekülum ağı profil kesitte üçgen şeklinde bir yapıdır. Tabanını sklera mahmuzu ve siliyer cismin ön yüzü, apeksini Schwalbe çizgisi oluşturur. Dış kenarı Schlemm kanalı ile temas halindedir (16). Trabekülum ağının içten dışa doğru üç bölümü vardır: a. Uvea Ağı Siliyer cisimle iris kökünden başlayıp, öne Schwalbe çizgisine doğru uzanan en içteki bölümdür. Hümör aköz dışa akım direncinin en düşük olduğu kısımdır (18,19,20). b. Korneosklera Ağı Sklera mahmuzuyla, Schwalbe çizgisi arasında; uvea ağının dışında yer alır. Trabekülum ağının en geniş kısmıdır (18,19,20). c. Endotel (Jukstakanalikül, Kribriform) Ağı Schlemm kanalı ile korneosklera ağı arasında yer alır ve fibroblasta benzer hücrelerden oluşur. Dışa akım direncinin en yüksek olduğu bölgedir ve direncin %75 inden sorumludur (18,21,22). 9
3) Schlemm Kanalı: İç çapı yaklaşık olarak 250-370 mikron olan dairesel bir kanaldır. İç yüzü endotelle döşelidir. Bu endotelin belirgin bir basal membranı yoktur. Kanalın iç yüzü çok düzgündür. Kanalın dış yüzünü örten endotelin ise sağlam bir basal membranı vardır. Kanalın dış duvarı boyunca 25-35 adet dış toplayıcı kanalcık doğar ve humör aköz bu kanalcıklara ilerleyerek episklera ve konjonktiva damarlarına ulaşır. Dış yüzü dışa akış kanallarının ağızları nedeniyle düzensizdir (18). Kanalın dış duvarı limbus stromasına gömülüdür. Buradan çıkan 25-30 adet toplayıcı kanalın oluşturduğu derin sklera ağı hümör aközü ön siliyer vene ve episklera venlerine boşaltır. Yaklaşık 12 tane ön siliyer veni aköz taşıyan ince damarlar şeklinde subkonjonktival olarak izlenir ve bunlara aköz venler adı verilir (16). 4) Sklera Mahmuzu: Gonyoskopide trabekülum ağının hemen altında yer alan beyaz banttır. Skleranın ön kamaraya ulaşan en uç uzantısıdır ve siliyer adelenin longitüdinal liflerinin tutunma noktasıdır. Bu özellik, Schlemm kanalının kollapsını önler ve hümör aközün boşalmasını kolaylaştırır (10,18). 5) Siliyer Bant ve İris Kökü Siliyer bant, sklera mahmuzu gerisinde iris köküne yakın yerleşmiştir. İris kökünün siliyer cisimle birleştiği yerde, açı açık olduğu zaman koyu kahverengi bir bant şeklinde görülür. İris kökü, irisin bittiği yerdedir ve bazen uveal trabekulum önünde iris dokusu görünümünde ince uzantılar gönderir. Ön Kamara Açısının Değerlendirilmesi Açı genişliğinin değerlendirilmesi glokomlu ve glokom potansiyeli taşıyan gözlerin değerlendirilmesinde en önemli kısmı teşkil eder. Gonyolenslerdeki ayna yardımı ile iridokorneal açı yapıları incelenir (15). Açı elemanlarının değerlendirilmesi için çeşitli sınıflandırma yöntemleri geliştirilmiştir. Günümüzde bunlardan en yaygın kabul göreni Shaffer sistemidir. Shaffer sisteminde ön kamara açısı; iris ön yüzeyi ile trabekülumun iç yüzeyinden geçen iki hayali çizginin açıklığından görülen anatomik yapıların durumuna göre 0 ile IV arasında değerlendirilir (19,20); 10
Evre IV (35-45 ) En alttaki siliyer cisim bantının izlenebildiği en geniş açı derecesidir. Kapanma ihtimali yoktur. Evre III (20-35 ) Sklera mahmuzunun görülebildiği açık açı görünümüdür. Kapanma ihtimali yoktur. Evre II (20 ) Oldukça dar bir açı olup, trabekülum ağı izlenebilir. Kapanmaya eğilimlidir. Evre I (10 ) Çok dar bir açı olup, sadece Schwalbe çizgisi ve trabekülumun çok küçük bir kısmı izlenebilir. Açı kapanma riski çok yüksektir. Grade 0 (0 ) İridokorneal temasın olduğu kapalı açı tipidir. Hiçbir açı elemanı görülemez. Bu durumda Zeiss gonyolensi ile indentasyon gonyoskopisi yapılarak açı kapanmasının apozisyonel ya da sineşiyal olup olmadığı değerlendirilir. Arka Kamara Arka kamara, irisin arkasında yer alan humör aközle dolu bölmedir. İrisin arka yüzündeki pigment epitelinden, vitreus ön yüzüne, yanlarda ise siliyer cisimden, kristalin lense kadar uzanır (16). Koroid Uveanın retina ve sklera arasında uzanan arka bölümüdür. Optik sinir çevresinde 0.25 mm, siliyer cisme yakın ön kısımda ise 0.10 mm kalınlıktadır. Yapısal olarak dışta lamina fuska, içte Bruch membranı arasında yer alan 3 damar katından oluşmuştur: a. Dış damar katı, vorteks venlerine açılan geniş venleri içerir (Haller). b. Orta damar katı, orta çaplı ven ve arteriyoller ile kollajen ve elastik lifler, fibroblast ve melanositler ihtiva eder. c. Koryokapillaris ise, optik diskten ora serrataya kadar düz ve yoğun ağ oluşturan geniş çaplı (21 µm) ve fenestrasyonlu kapillerlerden ibarettir. 11
Belirgin sınırlı, lobuler yapılar tarzında olup, merkezinde besleyici arteriyolü ve periferinde de direne eden venülleri vardır (Sattler). Koroid dokusu, retina pigment epiteli ve sensöriyel retinanın dış yarısının beslenmesinden sorumludur (16). Optik sinir başı Optik sinirin göz dibi muayenesinde görülen kısmına optik sinir başı denir. Optik sinir, foveolanın yaklaşık 0.8 mm yukarısı ve 3 mm nazalinde yer alan lamina kribroza içinden geçerek gözü terkeder (16,23). Optik sinir başı, önden arkaya doğru dört bölümde incelenir: a. Sinir Lifleri Katı Gangliyon hücrelerinin aksonları, retinaya bitişik şekilde seyredip papillada toplandıktan sonra dik açı yaparak prelaminer bölgeye yönelirler. Bu bölgedeki sinir lifleri miyelin içermez. Ayrıca nöronlar dışında nöroglial hücreler ve astrositler de burada yer alır. Sinir lifi katının beslenmesi retinal arteriyollerden sağlanır (16,23,24,25). b. Prelaminer Bölge Gangliyonların aksonları ön kısımda bölgenin %90 ını kaplarlar. Arkaya doğru nöroglial hücreler ve astrositler çoğalır, aksonların oranı azalır. Retina damarları gliyal kılıf içindedir. Prelaminer bölge koroidle komşudur. Bu bölgenin beslenmesi peripapiller koroidal damarlardan gelen dallarla olur (16,23,24,25). c. Laminer Bölge Burada skleranın kollajen ve elastik lifleri sinir lifleri demetleri arasına girerek lamina kribrozayı oluştururlar. Kalınlığı 250 µm ile 750 µm arasında değişir. Aksonlar burada da miyelinsizdir ve nöroglial destek dokusunun miktarı en yüksek seviyeye ulaşır. Laminer bölge sklera ile bitişiktir. Bu katın beslenmesini sağlayan kısa posterior siliyer arterlerin sklerayı delerken verdiği dallar, Zinn-Haller anastomoz halkasını oluşturur (16,23,24,25). d. Retrolaminer Bölge Optik sinirin başladığı bu bölgede, sinir liflerinin miyelinlenmesine bağlı olarak çap 3-4 mm ye çıkar. Burada astrositler yerlerini, miyelini sentezleyen oligodendrositlere bırakır. Bu bölge kısa posterior siliyer arterlerden, pial arterlerden ve santral retinal arterin santrifugal dallarından beslenir (16,23,24,25). 12
Optik sinir başı genellikle yuvarlak ya da dikey eksende oval olup pembe renklidir. Temporal tarafı genellikle nazalinden daha açık renklidir. Merkezinde fizyolojik çukurluk (cup) adı verilen çökük bir alan bulunur. Bunun tabanı fibröz bir görünüme sahip olup, skleranın lamina kribrozasının liflerinden oluşur (12,20). Bu bölge nöral doku ile dolu değildir. Çukurluğun büyüklüğü optik sinir başının büyüklüğü ile orantılıdır. Çukurluk boyutlarının optik sinir başı boyutlarına oranına C/D oranı adı verilir. C/D oranının normali ortalama 0.42 olarak kabul edilir (20). FİZYOLOJİ Hümör Aköz Gözün işlevini sürdürebilmesi için gerekli öğelerden biri GİB dir. GİB in normal sınırlarda kalabilmesi için humör aközün normal bir yapım hızı yanında, gözü aynı miktarda terk etmesi gerekir. Humör aközün ön segment dokularındaki işlevleri: 1. Devamlı içe akımın oluşturduğu basınçla göz küresini gergin tutar. Yeterli basınç aracılığıyla yapısal düzeni ve gözün optik işlevini korur. 2. Kornea, lens, vitreus ve trabekülum ağı gibi damarsız ön segment yapılarının metabolik işlevlerine yardım eder. Glikoz, oksijen ve aminoasit gibi maddeleri bu dokulara sağlarken, laktik asit, pirüvik asit ve karbondioksit gibi metabolik artıkları dışarı atar. 3. Aköz sıvısındaki askorbat aracılığıyla antioksidan görev yapar. Trabekülum ağı dokusundaki glikozaminoglikanlar sıvı jel dengesini düzenler. Ultraviyole ışınların emilimini sağlar. 4. İnflamasyon ve enfeksiyonlara hücresel ve hümoral yanıta aracılık eder (20,26,27,28,29). Siliyer çıkıntılardan üretilen hümör aköz arka kamaradan pupilla açıklığı yoluyla ön kamaraya geçer. Hömör aközün %80 kadarı trabekulum ağı yoluyla Schlemm kanalı ile venöz sisteme drene olur. Buna trabekulum yolu denir. Geri kalan ise suprakoroidal aralığa geçer. Bu yola uvea-sklera yolu denir. Normal şartlar altında aköz yapımı ile aköz çıkışı arasında belli bir denge vardır. Hümör aköz gözün ön ve arka boşluğunu doldurur. Bu 250 µl hacim dakikada 2.5 µl pulsatif şekilde salınır. Aköz salgısının miktarı gün içinde değişiklik gösterir ve geceleri daha azdır. Aközün 13
ozmalaritesi plazmadan biraz yüksektir. Yapısal olarak plazmaya benzese de yüksek konsantrasyonda askorbat, piruvat ve laktat; düşük konsantrasyonda protein, üre ve glikoz içerir. Plazmaya göre daha hipertonik ve asidiktir (ph 7.2) (20,26,28,29). Hümör Aközün Yapımı Siliyer cismin pars plikatasında yer alan siliyer çıkıntılardaki pencereli kapiller ağdan stromaya sızan plazma, stroma boyunca ilerleyip pigmentli ve pigmentsiz epitel hücrelerinin sıkı bağlantıları arasında birikir. Burada biriken sıvının arka kamaraya salınması üç yolla olur (19): 1. Difüzyon: Lipofilik maddelerin, konsantrasyon farkı yönünde hücre membranlarının lipid içeren kısımlarından geçmesine dayanır. Enerji gerektirmez (19). 2. Ultrafiltrasyon: Siliyer çıkıntıların kapillerleri ile arka kamara arasındaki hidrostatik basınç farkına bağlı olarak suyun siliyer epitelden geçmesidir. Enerji gerektirmez (19). 3. Aktif transport (Sekresyon): Karbonik anhidraz ve Na+/K+ ATPaz gibi enzimlerin oluşturduğu aktif metabolik olaylar sonucunda, maddelerin elektrokimyasal içeriğinin aksi yönünde transportudur. Hümör aköz salgısının büyük kısmı bu mekanizma ile olur. Enerji gerektirir ve hidrostatik basınç farkından bağımsızdır (19,30). Karbonik anhidraz inhibitörleri, karbonik anhidraz enzimini; beta adrenerjik antagonistlerse, siliyer epiteldeki beta-2 reseptörler üzerinden Na+/K+ pompasını baskılayarak hümör aköz salgısını azaltırlar (30). Hümör Aközün Dışa Akım Yolları: Hümör aközün dışa akım kolaylığı 0.22-0.28 µl/dakika/mmhg olup, normal gözlerde bile büyük değişiklikler gösterir. Dışa akım kolaylığı yaşla azalır ve cerrahiden, travmadan, ilaçlardan, endokrin faktörlerden etkilenir. Glokom hastalarındaysa genellikle azalmıştır (30). Trabekülum Ağı Yolu: Hümör aközün büyük çoğunluğu gözü trabekulum ağı üzerinden terkeder. Sırasıyla uvea, korneosklera ve jukstakanalikül ağlarından geçerek Schlemm kanalına ulaşan hümör aköz, intraskleral aköz venler yoluyla episkleral ve konjonktival venlere direne olur. Episkleral venler ön siliyer ve superior oftalmik ven yolu ile kavernöz sinüse 14
açılır. Ön kamara açısındaki trabekulum lamelleri, aközün göz dışına çıkışında fizyolojik bir engel oluştururlar. Bu yolla hümör aközün dışa akımı basınca bağlı bir olaydır. Hümör aközün dışa akımına karşı en yüksek direnç jukstakanalikül ağında görülür (19,30). Uvea-Sklera Yolu: Üretilen hümör aközün %20 kadarı iris stroması ve siliyer kas içine girerek suprakoroidal boşluk üzerinden ön kamarayı terk eder. Bu yolla dışa atım GİB ile doğru orantılıdır. Sikloplejik ajanlar, epinefrin, apraklonidin gibi ilaçlar ve siklodiyaliz gibi cerrahi yöntemler uvea-sklera atılımını arttırırken, miyotikler azaltır (19,30). Episklera Venöz Basıncı Ortalama değeri 9±1.6 mmhg olup, episklera venöz basıncındaki 1 mmhg lik artış GİB in de 1 mmhg yükselmesine neden olur. Bu nedenle episkleral venöz basıncının yükseldiği çeşitli orbita hastalıklarında, karotid kavernöz fistül varlığında ve venöz direnajın tıkandığı durumlarda GİB da artabilir (19). Göz İçi Basıncı Ön ve arka kamarayı dolduran hümör aközün kornea ve skleraya yaptığı basınçtır. Yapılan epidemiyolojik çalışmalarda ortalama 16±3 mmhg olarak saptanmıştır. Genellikle 10-21 mmhg arasındaki GİB normal olarak kabul edilse de, günümüzde oküler hipertansiyon ve normal tansiyonlu glokom kavramlarının tanımlanmasıyla beraber bu değerin kişiye göre değişebileceği anlaşılmıştır. Bu nedenle artık normal GİB yerine, optik sinir başında hasar oluşturmayacak hedef GİB kavramı glokom tedavimizin temeli haline gelmiştir (19). GİB sabit bir değer olmayıp kalp atım hızı, solunum döngüsü ve günün değişen saatlerine göre oynamalar gösterir. Normalde 3-6 mmhg arasında değişim gösteren gün içi değer oynamaları, patolojik durumlarda 10 mmhg ye kadar çıkabilir. Genellikle sabah erken saatlerde daha yüksek olma eğilimindedir (19). Glokomatöz Hasarın Oluşum Mekanizmaları Glokomatöz hasar oluşumu için GİB en önemli etkendir. Bu artıştan iki mekanizma sorumludur: 15