ANKARA'DA BİR TURİZM ŞİRKETİNDE ÇALIŞAN ŞOFÖRLERİN TÜBERKÜLOZ ENFEKSİYONU AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Songül A. VAİZOÐLU Dr. Oğuz YILMAZ Dr. Çiğdem ÖZEN Dr. Erguvan Tuğba ÖZEL İnt. Dr. Yusuf KIZIL Dr. Çağatay GÜLER GİRİŞ Günümüzde tüberküloz, biyolojik özellikleri ve epidemiyolojik koşullar nedeniyle eradikasyonu çok güç olan bir hastalık olup, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerin ortak problemi haline gelmiştir. Halen dünya nüfusunun üçte biri tüberküloz basili ile enfekte olmuş durumdadır ve bunların %10'u hayatlarının bir döneminde hastalığa yakalanacaklardır. Dünya genelinde her yıl yaklaşık 8 milyon kişi tüberküloza yakalanmakta, 3 milyon kişi de bu hastalıktan ölmektedir 1. Türkiye'de verem hastalığı ile mücadele etmek amacıyla Verem Savaşı Daire Başkanlığı ve Verem Savaş Dispanserleri kurulmuştur; verem hastalığı teşhis, tedavi ve aşılama konularında hizmet vermektedirler. Bu araştırmada amaçlar; Ankara ilinde çok sayıda yolcu taşıyan ve bu kişilerle yakın temas halinde bulunan bir turizm şirketinin servis şoförlerinin BCG skarı, PPD testi ve anket aracılığıyla tüberküloz enfeksiyonu açısından değerlendirilmeleri, Elde edilen bulgular sonucunda şoförlerin laboratuvar ve radyolojik tetkiklere yönlendirilerek tedavi edilmelerinin sağlanması, Bu şoförlerle temas halindeki yolcularda tüberküloz enfeksiyonu riskinin azaltılması, Bu şoförlerinin tüberküloz enfeksiyonu konusunda bilgilendirilmesi, Bu turizm şirketinin hizmet verdiği okul öğrencilerinin tüberküloz enfeksiyonu konusunda bilgilendirilmesi olarak belirlenmiştir. MATERYAL ve METOD Araştırma, Ankara ili Çankaya ilçesinde bulunan bir turizm şirketinin servis şoförlerinde yapılmıştır ve 54 servis şoförünü kapsamıştır. Bu turizm şirketinde çalışan servis şoförlerinin tamamı araştırmaya dahil edilmiştir. Çalışma, kesitsel tipte epidemiyolojik bir araştırmadır. Araştırmanın Değişkenleri aşağıda verilmiştir; 1.Bağımlı Değişkenler: Tüberküloz semptomları, PPD testi sonucu 2.Bağımsız Değişkenler: Yaş, cinsiyet, öğrenim durumu, sigara kullanımı, ilaç kullanımı, geçirilen hastalıklar, tüberküloz enfeksiyonu bulunan kişilerle yakın temas, BCG skarı. Araştırmada Kullanılan Terim, Sınıflandırma, Yöntem ve Kriterlerin Açıklanması PPD Testi (Purified protein derivative= Saflaştırılmış protein türevi): Tüberküloz basilinin proteinlerinden hazırlanmakta olup 1 cc'lik özel, tek kullanımlık enjektörle sol kolun 2/3 üst kısmına deri içine (intradermal) 0.1 cc dozunda uygulanmıştır.
PPD TESTİNİN DEÐERLENDİRİLMESİ BCG aşısı olanlarda; 0-4 mm negatif 5-14 mm BCG'ye atfedilir. 15 mm ve üzeri pozitif olarak kabul edilmiştir. BCG aşısı olmayanlarda; 0-4 mm negatif 5-9 mm şüpheli(7-14 gün içinde test tekrarlanır, yine 5-9 mm ise negatif, 10 mm ve üzeri pozitif olarak değerlendirilmiştir.) 10 mm ve üzeri pozitif olarak kabul edilmiştir. AKCİĞER GRAFİSİ Çekilen Akciğer mikrofilmleri aşağıdaki kodlama sistemi kullanılarak değerlendirilmiştir. 0 --> Normal 1 --> Hiler veya trakeobronşiyal kalsifikasyonlar ile parankimde bir veya iki kalsifikasyon olanlar 2 --> Akciğerin parankim sekelleri 3 --> Plevra sekelleri 4 --> Toraks ve Akciğer malformasyonları 5 --> Hiler ve trakeobronşiyal adenopatilere ait gölgeler 6 --> Plevra lezyonları 7 --> Kavitesiz lezyonlar 8 --> Kaviteli lezyonlar Kodlama sistemi sonucunda 5,6,7,8,9 kodu alanlar laboratuvar ve radyolojik tetkiklere yönlendirilmiştir. 0,1,3,4 kodu alanlar ile 2 kodu alanlar içinde kalsifiye odakları olanlarda ileri laboratuvar ve radyolojik tetkik yapılmamıştır. Veri toplamak için araştırmacılar tarafından servis şoförlerine anket formları uygulanmış ve BCG skar muayeneleri yapılmıştır. Ankara IV. Verem Savaş Dispanseri'nde PPD testi uygulama ve değerlendirme konusunda bir haftalık eğitim alan araştırmacı tarafından PPD testleri uygulanmıştır ve kişiler arası farklılıkları önlemek amacıyla 72 saat sonra aynı araştırmacı tarafından değerlendirilmiştir. PPD uygulaması için gerekli olan 5 flakon tüberkülin ve 54 adet enjektör IV.Verem Savaş Dispanseri'nden temin edilmiştir. Akciğer grafileri 4. Verem Savaş Dispanseri'nde mikrofilm olarak çekilmiş ve bütün grafiler aynı hekim tarafından değerlendirilmiştir. Verem Savaşı ile ilgili broşür, afiş ve posterler T.C. Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı Daire Başkanlığı'ndan sağlanmıştır. Çalışmada 12 soruluk bir anket formu kullanılmıştır ve BCG skarı, PPD sonucu ve akciğer grafisi sonucu değerlendirilmiştir. Araştırmada kullanılan anket formu için ön deneme bir başka turizm şirketinde çalışan 10 şoföre uygulanarak değerlendirilmiştir. Veriler yüzyüze anket yöntemi ile araştırmacılar tarafından toplanmış veri girişi, ve analizi Epi İnfo 5.0 istatistik paket programı kullanılarak yapılmıştır. Araştırma öncesinde Turizm Şirketi yöneticilerinden gerekli izinler alınmıştır. BULGULAR Bu çalışmaya belirlenen turizm şirketine bağlı olarak çalışan 54 servis şoförünün tamamı dahil edilmiştir. Araştırma grubuna dahil olan şoförlerin tamamı erkektir. Yaşları 20-66 arasında değişen şoförlerde ortalama yaş 38 olup, standart sapma 11'dir. Ortanca en büyük grubu 35-39 yaş arası oluşturmuştur. Araştırmaya katılan şoförlerin % 40,7'sinin ilkokul (22), %22,2'sinin (12) ortaokul, %35'nin lise ve %1.9'unun yüksek okul mezunu olduğu belirlenmiştir. Çalışmaya katılan servis şoförlerinin evlerinde yaşayan kişi sayısı 1 ile 6 arasında değişmekte olup ortalaması 4.1 bulunmuştur. Servis şoförlerinin %68,5'inin (37 şoför) çalıştığı servis aracının kendisine ait olduğu saptanmıştır. Şoförlerin çalıştıkları servis aracı tipi dağılımı Tablo I'de gösterilmiştir.
Tablo I: Araştırmaya Katılan Şoförlerin Servis Aracı Tiplerinin Dağılımı (Ankara, Aralık 1999) Araç Tipi Sayı (%) Otobüs 3 75.9 Midibüs 10 18.5 Minibüs 41 5.6 Tablodan görüldüğü üzere servis araçlarının %75.9'unu minibüsler oluşturmaktadır. Servis şoförlerinde sigara kullanımı Tablo II'de görülmektedir. Tablo II: Araştırmaya Katılan Servis Şoförlerinin Sigara Kullanım Durumları (Ankara, Aralık 1999) Sigara Sayı (%) Kullanıyor 38 70.4 Kullanmıyor 16 29.6 Tablodan görüldüğü üzere şoförlerde sigara kullanım oranı %70.4'olarak saptanmıştır. Servis şoförlerinde PPD testini etkileyebilecek ilaç kullanımı saptanmamıştır. Şoförlerde PPD testini etkileyebilecek hastalık olarak bir şoförde Tip II Diabetes Mellitus saptanmıştır. Çalışmaya katılan servis şoförlerinden tüberkülozlu kişilerle yakın temasta bulunan iki kişi saptanmıştır. Şoförlerin temas ettikleri kişilerden biri şoförün dayısı, diğeri eniştesidir. Servis şoförlerinde tüberküloz hastalığını düşündüren semptom sayısının dağılımı Tablo III'de gösterilmiştir. Tablo III: Servis Şoförlerinde Tüberküloz Semptomlarının Dağılımı (Ankara, Aralık 1999) Semptom* Sayı (%) Yok 35 64.8 1 Semptom 16 29.6 2 Semptom 3 5.6 *Halsizlik, kilo kaybı, gece terlemesi, öksürük ve/veya balgam, Tablo III'de görüldüğü üzere tüberkülozu düşündüren semptom varlığı %35.2'dir (19 şoför). Servis şoförlerinin BCG skar sayısı Tablo IV'de görülmektedir. Tablo IV: Servis Şoförlerinde BCG Skarı Sayısının Dağılımı (Ankara, Aralık 1999) Skar Sayısı Sayı (%) 0 5 9.3 1 33 61.0 2 11 20.4 3 5 9.3 Tablodan görüldüğü üzere 5 servis şoföründe BCG skarı bulunmamıştır. En büyük grubu 1 adet BCG skarı bulunanlar (%61.0) oluşturmuştur. Çalışma kapsamındaki servis şoförlerinin PPD testi sonuçları dağılımı Tablo V'de gösterilmiştir. Tablo V: Servis Şoförlerinin PPD Testi Sonuçlarının Dağılımı (Ankara, Aralık 1999) Endurasyon Çapı (mm) Sayı (%) 0-4 4 7.4 5-9 5 9.3
10-14 21 38.9 15-19 12 22.2 20-24 8 14.8 =>25 4 7.4 Toplam 54 100 PPD testi pozitifliği aşağıdaki kriterlere göre değerlendirilmiştir. BCG skarı olmayanlarda 0-9 mm Ş negatif 10 mm ve üzeri ==>pozitif BCG skarı olanlarda 0-14 mm Ş negatif 15 mm ve üzeri ==>pozitif Yukarıdaki kriterlere göre değerlendirilen Servis Şoförlerinin PPD testi sonuçları Şekil 1'de görülmektedir. Servis Şoförlerinin BCG skar varlığı ile PPD testi pozitifliği arasındaki ilişki Tablo VI'da gösterilmiştir. Tablo VI: Servis şoförlerinde BCG Skarı Varlığı ile PPD Testi Pozitifliğinin İlişkisi (Ankara, Aralık 1999) Skar PPD Negatif PPD Pozitif Toplam Yok 1 4 5 Var 29 20 49 Toplam 30 24 54 BCG skarı bulunması ile PPD pozitifliği arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. (x 2 =1,46, p>0,05) (Tablo VI). Servis şoförlerinin sigara kullanımı ve PPD testi pozitifliği arasındaki ilişki Tablo VII'de gösterilmiştir. Tablo VII: Servis Şoförlerinin Sigara Kullanımı ve PPD Testi Pozitifliği Arasındaki İlişki (Ankara, Aralık 1999) Sigara kullanımı PPD Pozitif PPD Negatif Toplam Var 16 22 38 Yok 8 8 16 Toplam 24 30 54 Sigara kullanımının PPD testi sonucu üzerine bir etkisi olmadığı saptanmıştır (x 2 =0.28, p>0.05). (Tablo VII). Servis şoförlerinde semptom varlığı ile PPD testi sonuçları arasındaki ilişki Tablo VIII'de sunulmuştur. Tablo VIII: Servis Şoförlerinde Semptom Varlığı ile PPD Testi Sonuçları Arasındaki İlişkinin Değerlendirilmesi (Ankara, Aralık 1999) Semptom PPD Pozitif PPD Negatif Toplam Var 6 13 19
Yok 18 17 35 Toplam 24 30 54 Tüberküloz semptom varlığı ile PPD testi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamıştır (x 2 =1.97, p>0.05) (Tablo VIII). Araştırmaya katılan servis şoförlerinde semptom varlığı ile sigara kullanımı arasındaki ilişki Tablo IX'da gösterilmiştir. Tablo IX: Servis Şoförlerinde Sigara Kullanımı ile Semptom Varlığı Arasındaki İlişki (Ankara, Aralık 1999) Sigara Semptom Var Yok İçiyor 16 3 19 İçmiyor 22 13 35 Toplam 38 16 54 Toplam Sigara kullanımı ile semptom varlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamıştır (x 2 =1.77, p>0,05) (Tablo IX). TARTIŞMA Araştırmada bu bir turizm şirketinde çalışan servis şoförlerinin (54 şoför) tamamına anket formu, BCG skar muayenesi ve PPD deri testi uygulanmıştır. Servis şoförlerine araştırma sırasında ve bu turizm şirketi'nin hizmet verdiği okulun öğrencilerine eğitsel kol ders saatlerinde tüberküloz hastalığı hakkında genel bilgiler verilmiştir. Daha önce yapılan birçok araştırmaya göre tüberküloz hastalığı 25-34 yaşları dışındaki yaş gruplarında erkeklerde daha sık görülmektedir 2. Araştırma grubunun tamamının erkeklerden oluşması ve yaş ortalamasının 38 olması nedeniyle tüberküloz hastalığı açısından yüksek risk altında oldukları düşünülmüştür. Servis şoförlerinin evlerinde ortalama 4.1 kişi yaşadığı belirlenmiştir. 1998 Nüfus ve Sağlık Araştırması sonuçlarına göre Türkiye genelinde evde yaşayan kişi sayısı ortalama 4.3 olup kentlerde 4.0'dır. Grubun ortalaması kentlerdeki ortalama ile uyumlu bulunmuştur. Tüberkülozun çoğunlukla, balgam yayması pozitif olan hastadan damlacık yolu ile bulaştığı bilinmektedir. Havalandırmanın yetersiz olduğu kalabalık yerler enfeksiyon bulaşması için ideal ortamı oluşturmaktır 2,3,4. Araştırma sonucunda, kullanılan servis araçlarının %75.9'unun (41 şoför) minibüs olduğu saptanmıştır. Minibüsler gibi yetersiz havalanan küçük hacimli ortamların bulaştırıcılığı artırabileceği düşünülmüştür. Servis şoförlerinin %70.4'ü sigara kullandıklarını söylemişlerdir. Sigara kullanımının neden olduğu akciğer patolojilerinin tüberküloza yatkınlığı artırdığı bilinmektedir 2. Ancak araştırma grubunda sigara kullanımı ile PPD testi pozitifliği arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamıştır (x 2 =0.28 p>0,05). Tüberküloz enfeksiyonu olan kişilerle yakın temas ve hastalığın az kişide bulunması ve PPD testini etkileyebilecek ilaç kullanımının bulunmaması nedeniyle PPD testi sonuçları ile değerlendirilmesi uygun görülmemiştir. Servis şoförlerinin %36.2'sinde tüberküloz hastalığını düşündüren semptomlardan bir veya daha fazlası bulunmuştur. Araştırmada semptom varlığı ile PPD testi pozitifliği arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır (Tablo X) (x 2 =1.97, p>0.05). Sigara kullanımı ile de semptomlar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamamasına rağmen (Tablo IX) sigara kullanımının servis şoförlerinde bulunan semptomlara yol açabileceği düşünülmüştür 2. Servis şoförlerinin %9.3'ünde (5 şoför) BCG skarı bulunmamıştır. Bunların %80'inde (4 şoför) PPD testi pozitif olarak saptanmıştır. BCG aşısı bulunmayanlarda PPD testi pozitifliğinin oranı doğal enfeksiyon oranını vermektedir 5. Araştırma grubunda doğal enfeksiyon oranı %80'olarak saptanmıştır. Teşhis ve tedavinin gecikmesi durumunda her ARB pozitif olgu ile ortalama 2-3 enfekte vaka oluşabildiği gözönüne alındığında tüberkülozla savaşta basil çıkaran hastaların saptanarak sağaltımı önemli bir unsurdur 6. Günümüzde asemptomatik hastalarda M.tuberculosis enfeksiyonun belirlenmesinde tek güvenilir test PPD deri testidir 2,7. Ancak PPD pozitifliği aktif
tüberkolüzu göstermediğinden PPD testi pozitif olan tüm olguların ileri laboratuvar ve radyolojik tetkiklere yönlendirilmesi gereklidir 2. Araştırma grubuna tanıda bir sonraki aşamayı oluşturan akciğer grafisi çekilmesi için gerekli olanaklar sağlanmıştır. 54 servis şoförünün 7 tanesi akciğer grafisi çektirmiştir. Bu kişilerden biri tüberküloz hastalığı açısından şüpheli olarak değerlendirilerek ileri laboratuvar ve radyolojik tetkiklere yönlendirilmiştir. Aktif tüberküloz saptanması durumunda bu kişinin yakın temasta olduğu kişilerin de tüberküloz hastalığı yönünden değerlendirilmeye alınması sağlanacaktır. Diğer 6 servis şoförünün akciğer grafilerinde tüberküloz hastalığını düşündürebilecek bulgu saptanmamıştır. ÖNERİLER 1.Araştırma sonucunda PPD testi pozitif bulunan tüm servis şoförlerine akciğer grafisi çektirilmelidir, 2.Tüberküloz hastalığı saptanan şoförlerle yakın temasta bulunan kişiler de tüberküloz hastalığı açısından değerlendirilmelidir, 3.Türkiye'de servis şoförlerinin işe girişleri sırasında herhangi bir sağlık muayenesinden geçmemesi önemli bir sorundur. Kapalı ortamda çalışmaları ve taşıdıkları kişilerle aynı kapalı ortam havasını solumaları, tüberküloz yayılması açısından önemlidir. Bu nedenle işe giriş muayeneleri zorunlu olmalı, daha önceden işe başlamış olanların kontrolleri yapılmalıdır. 4.Tüberkülozlu bir hasta belirlendiğinde işinden atılması vb. durumlar katılımı engelleyeceğinden özlük hakkı kaybı olmamasına dikkat edilmelidir. Kaynaklar 1. Tüberküloz Hastalarının Tanı, Tedavi ve İzlenmesi. T.C Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanlığı Yayınları, Ankara, 1998. 2. Fauci A.S., Braunwald E et al, Harrison's Principles of Internal Medicine 14th Edition, Mc Graw Hill. Volume I; Tuberculosis: 1004-1014, 1998. 3. Jawetz, Melnick, Adelberg, Medical Microbiology 20th Edition Lange, Mycobacterium tuberculosis: 263-270, 1995. 4. Crafton J et al, Clinical Tuberculosis Macmillan Education, London 1992. 5. Kocabaş, A; Tüberküloz Ankara, ; 227-231, 1991. 6. Stead WW, Dutt A.K. Epidemiyoloji ve Konak Faktörleri-Bilimsel ve Teknik Yayınlar Çeviri Vakfı, 1-11, 1994. 7. Lordi G.M; Reichman L.B. Tüberküloz Deri Testi. Bilimsel ve Teknik Yayınlar Çeviri Vakfı, 47-51,1994.