TÜBİTAK VİZYON 2023 TEKNOLOJİ ÖNGÖRÜSÜ PROJESİ SAĞLIK ve İLAÇ PANELİ SAĞLIK HİZMETLERİ ALT GRUBU RAPOR-1 Grup Üyeleri: Prof.Dr. Zafer Öztek - Başkan Dr.Osman Toprak - Raportör Mustafa Ay TÜBİTAK Prof.Dr.Umut Akyol Prof.Dr.Beyazıt Çırakoğlu Prof.Dr.Yücel Kanpolat Yücel Özkök Doç.Dr.Ali Savaş Pelin Deniz Tekneci
VİZYON 2023 TEKNOLOJİ ÖNGÖRÜSÜ PROJESİ SAĞLIK VE İLAÇ PANELİ SAĞLIK HİZMETLERİ ALT GRUBU RAPORU A. MEVCUT DURUM 1 Demografik Durum 1.1. Nüfus Yapısı : Türkiye genç ve dinamik bir nüfus yapısına sahiptir. Nüfus artış hızı yıllar itibariyle azalmakla birlikte, gelişmiş ülkelere kıyasla hala yüksek olup binde 15,1 dir. Son verilere göre, kaba doğum hızı binde 23.4 kaba ölüm hızı binde 6.7 dir. Türkiye nüfusu 2000 yılında yapılan nüfus sayımı sonucunda 67.8 miyon olarak bulunmuştur. Nüfusumuzun %31.5 i 15 yaşından küçük %5.9 u 65 yaş ve üzerindedir. Ortalama yaşam beklentisi, 2000 yılı için kadında 71.5 yıl, erkekte 66.9 yıldır. 2005 yılı için kadında 72.7 yıl, erkekte 68.0 yıl; 2010 yılı için ise kadında 73.8 yıl erkekte 69.0 yıldır. Ülkenin yıllık nüfus artış hızı %1.83 olarak görülmektedir. Bu oran, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerin nüfus artış hızlarına göre yüksektir. 80+ 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 -15-10 -5 0 5 10 15 Erkek/men Kadın/women Şekil 1: Türkiye Nüfus Piramidi, TNSA, 1998
1. Mortalite İstatistikleri Ölüm istatistiklerinde veriler, Türkiye nin ekonomik kalkınmışlık düzeyi ile uyuşmamaktadır. Örneğin Birleşmiş Milletler Çocuklara Yardım Fonu (UNICEF) tarafından 2001 yılında yayınlanan rapora göre, beş yaş altı çocuk ölüm hızı dikkate alındığında Türkiye 191 ülke arasında 77. sıradadır. Oysa, ekonomik gelişmişlik açısından bu tür sıralamalarda Türkiye daha üst sıralardadır. 2000 yılı için kaba ölüm hızı binde 6.7, bebek ölüm hızı binde 35.3, beş yaş altı ölüm hızı binde 42.4 dür. 1998 yılında yapılan çalışmaya göre anne ölüm hızı yüz binde 49 dur. 2. Morbidite İstatistikleri 2.1 Bulaşıcı Hastalıklar Cumhuriyetin kuruluşundan sonra başlatılan programlarla, Türkiye de görülen her türden bulaşıcı hastalığın görülme sıklıkları büyük ölçüde azaltılmıştır. 2.1.1 Aşı İle Korunulabilir Hastalıklar Aşı ile korunulabilir altı hastalığa (kızamık, boğmaca, difteri, polio, tüberküloz, tetanoz) karşı yürütülen bağışıklama programı, 1980 yılından itibaren Genişletilmiş Bağışıklama Programı (GBP) ile desteklenmektedir. Bu programa 1998 yılında Hepatit B aşısı da eklenmiştir. En yüksek aşılama oranı Ege ve Akdeniz Bölgesi nde olup, %56 ve %55 düzeyindedir. Son yıllarda aşıya devamsızlık hızları sosyokültürel gelişimle paralel olarak Türkiye genelinde azalmıştır. 2.1.2 Sıtma Türkiye de yerli bulaş yapan tür yalnızca plasmodium vivax tır. Sıtma, Türkiye de bölgesel özellik gösteren bir hastalıktır. En çok sıtma olgusu, Doğu Akdeniz ve Güneydoğu Anadolu illerinden çıkmaktadır. 2.1.3 Zoonotik Hastalıklar Türkiye de, zoonotik hastalıklar önemli bir halk sağlığı sorunu olmaya devam etmektedir. Avrupa Bölgesinde köpek kuduzu bildirimi yapılan tek ülke Türkiye dir. Vahşi hayvan kuduzuna çok az sayıda rastlanmaktadır. İnsan kuduz vakalarının yarısından fazlası Güneydoğu Anadolu Bölgesi nden bildirilmiştir. Yılda yaklaşık olarak 100.000 civarında kuduz şüpheli ısırık vakası olmakta; bunların aşılaması için yaklaşık 400.000 doz kuduz aşısı uygulanmaktadır. Bruselloz hastalığı, Türkiye de her yıl artış gösteren bir zoonozdur. Enfeksiyon prevalansının yüz binde 6-7 arasında olduğu tahmin edilmektedir. Kist hidatik hastalığı, başıboş köpek populasyonunun tam olarak kontrol altına alınamaması ve kaçak hayvan kesimlerinin önüne geçilememesi nedeni ile, Türkiye de önemli bir halk sağlığı sorunu olarak varlığını sürdürmektedir. 2.1.4 İshalli Hastalıklar Türkiye de, su ve besinlerle bulaşan hastalıklar, pek çok nedenden dolayı önemli bir halk sağlığı sorunudur. Bu tür hastalıklar, özellikle yaz aylarında salgın boyutuna ulaşabilmekte ve hastalıklar
listesinin ilk sıralarına yerleşebilmektedir. Çocukların yaklaşık % 30'u herhangi bir zamanda ishale yakalanmaktadır. 2.1.5 Akut Solunum Yolu Enfeksiyonları Türkiye de, akut solunum yolu enfeksiyonları (ASYE) arasında yer alan pnömoniler, çocukluk çağında sık görülen ve ölümlere neden olan bir hastalıktır. Pnömoni ölümlerinin %59 u beş yaş altında meydana gelmektedir. ASYE kontrolü programı 1988 yılından beri yürütülmektedir. Yürütülen bu program sonucunda, beş yaş altı çocuklarda pnömoniye bağlı ölümler 1984 de 83000, 1991 de ise 33000 iken 1998 yılında 12673 e düşmüş ve böylece her bin ölümden 45 tanesi önlenmiştir. Buna rağmen, Sağlık Bakanlığı kayıtlarına göre; 1998 yılında Pnömoni, 0 ve 1-4 yaş gruplarında ölüm nedenleri arasında ilk sırada (sırasıyla %48,8 ve %42,1) yer almaya devam etmektedir. 2.1.6 Diğer Bulaşıcı Hastalıklar Türkiye de, ilk AIDS vakası 1985 yılında tespit edilmiş olup, 2000 yılı sonu itibari ile toplam 364 vaka ve 777 HIV pozitif kişi saptanmıştır. Hepatit B ülkede görülen en yaygın hastalıklardan ve ülkenin en önemli halk sağlığı sorunlarından biridir. Her yıl 5000 vakaya Hepatit B teşhisi konulmaktadır; gerçek rakamın yılda 50.000 vaka olabileceği tahmin edilmektedir. 1996 yılında kurulmuş olan Hepatit Danışma Kurulu hepatit B nin rutin çocukluk çağı aşılarına katılmasını önermektedir. Kurul aynı zamanda sağlık personelinin ve diğer yüksek risk gruplarının aşılanmasını da önermektedir. Ulusal neonatal tetanoz programının ana hedefi hastalığın 2000 yılına kadar elimine edilmesi idi (1000 canlı doğumda 1 den az). Fakat halen yeni vakalar görülmektedir. 2.2 Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar Koroner kalp hastalıkları, hipertansyon, obezite (kardiovasküler hastalıklara risk oluşturması sebebiyle) diabet ve kanser bu grupta en önem taşıyan ve sık görülen hastalıklardır. 2.3 Diğer Konular 2.3.1 Beslenme Türkiye de, yetersiz ve dengesiz beslenme sorunları varlığını sürdürmektedir. Beş yaşındaki çocukların yaklaşık altıda biri kronik olarak yetersiz beslenmektedir. Nitekim, kronik beslenme yetersizliğinin bir göstergesi olan, beş yaş altı çocuklar içindeki yaşlarına göre daha kısa boylu (bodur) olanların oranı %16, düşük kilolu olanların oranı ise %8 dir. Bebek ve çocuk ölümlerinin çoğu beslenme yetersizlikleri ile ilişkili hastalıklardan meydana gelmektedir. Yetersiz beslenme nedeniyle, protein, enerji, vitamin ve mineral eksikliğinin yol açtığı önlenebilir hastalıklar ile büyüme ve gelişme bozuklukları küçümsenemeyecek miktarlardadır. Ulusal ve bölgesel çalışmalar raşitizm görülme sıklığının %7.9-20 arasında olduğunu göstermektedir. 0-5 yaş grubu çocukların ortalama %50 si, okul çağı çocuklarının % 30 u, gebe ve emzikli kadınların %50 si anemiktir. Bebeklerde düşük doğum ağırlığı (<2500 gram) ile doğum oranı %10 dur. 1988 yılında, ulusal düzeyde yapılan bir çalışmada, guatr prevalansı tüm nüfusta % 30.5 olarak bulunmuştur. 2.3.2 Üreme Sağlığı
Türkiye de erken yaş gebelikleri, sık aralıklarla gebelik ve doğum, çok çocukluluk ve istenmeyen gebelik gibi, iyi bir aile planlaması programı ile önlenebilecek sorunlar varlığını sürdürmektedir. Doğumların %19'u istenmeyen, %11' i ise zamanı açısından planlanmamış doğumlardır. Buna karşılık, 1998 TNSA'ya göre; evli kadınların (15-49 yaş grubu) % 63.9'u gebeliği önleyici bir yöntem kullanmaktadır. Doğum kontrolüne başvuran bu kadınların; % 37.7 si etkili yöntem kullanmakta, % 25.5 i ise etkisiz olan geleneksel yöntemleri kullanmaktadır. Düşükler incelendiğinde evlenmiş kadınların %27'sinin en az bir isteyerek düşüğü vardır. 100 gebeliğin, 15'i isteyerek düşük olmak üzere, toplam 23'ü düşükle sonuçlanmıştır. 1998 TNSA verilerine göre 15-19 yaş grubunda anne olanların oranı % 7.9 dur. TNSA 1998 verilerine göre, doğumların %80.2 si sağlık kuruluşlarında, %19.1 i evde, %0.7 si ise diğer yerlerde olmaktadır. 2.3.3 Tütün, Alkol ve Madde Bağımlılığı DSÖ verilerine göre; dünyada sigara içme alışkanlığı ortalama %7.1 lik artış göstermekte olup, Türkiye de bu artış %10 oranıyla daha yüksektir. 15 yaş üstü nüfusta sigara içme oranı %43.6 dır. Sağlık Bakanlığı tarafından 1995 yılında yapılan bir araştırmaya göre ise, gençlerin %20.1 i sigara kullanmaktadır. Türkiye de alkol tüketimi de giderek artmaktadır. Erişkin nüfusta alkol kullanımının yaygınlığına dair sağlıklı veriler bulunmamakla beraber alkol üretim ve tüketimi son 20 yılda büyük artış göstermiştir. Sağlık Bakanlığı tarafından son dönemde yapılan bir araştırmaya göre; genç nüfusta alkol kullanım yaygınlığı %42.6, düzenli alkol kullanımı ise %20.5 olarak saptanmıştır. Türkiye de uzun yıllar bir sorun olma niteliği taşımayan uyuşturucu kullanımı, özellikle son 10 yılda büyük bir artış göstermiştir. Sağlık Bakanlığı tarafından 1991 yılında lise öğrencileri arasında yapılan bir çalışmada hayat boyu herhangi bir uyuşturucu kullanım oranı %2.9 olarak saptanmıştır. 2.4 Kazalar ve Afetler 2.4.1 Kazalar Türkiye de, son beş yılda, ortalama olarak her gün 900 ün üzerinde trafik kazası meydana gelmiş, 20 nin üzerinde kişi hayatını kaybetmiş ve 300 ün üzerinde kişi ise yaralanmıştır. 1998 yılı verilerine göre; Türkiye de 8.359.000 araç bulunmaktadır ve aynı yıl 65.245 ölüm ya da yaralanmalı trafik kazası olmuştur. 2.4.2 Afetler Türkiye, jeolojik, topoğrafik yapısı ve iklim özellikleri nedeniyle, afet türlerinin hemen tamamından, az ya da çok, etkilenmektedir. Doğal olaylara bağlı olarak gelişen afetler sonucunda oluşan ölümlerin, %65 i depreme, % 15 i heyelana, %12 si su basmasına, %7 si kaya düşmesi ve %1 i de çığ düşmesine bağlıdır. Türkiye de afetlere neden olan en önemli olay depremdir. Türkiye nin, topraklarının %91 i, nüfusunun %95 i, barajlarının %92 si, sanayisinin %92 si (%74 ü birinci derece) deprem kuşağında bulunmaktadır. 1925 ten günümüze dek her yıl gayri safi milli hasılası (GSMH) nın %2 sinden fazlası depremin acil hasarlarını karşılamaya harcanmıştır. 3. Sağlık Hizmetleri
3 Mayıs 1920 yılında kurulmuş olan Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı, merkezde sekiz ana hizmet birimi ve beş yardımcı hizmet biriminden oluşmaktadır. Ayrıca merkezi İstanbul da bulunan Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü ile, 7 ilde kurulmuş olan Refik Saydam Hıfzısıhha Enstitüleri Sağlık Bakanlığı merkez örgütüne bağlıdır. Sağlık Bakanlığı illerde Sağlık İl Müdürlüğü adı altında örgütlenmiştir. İldeki sağlık işlerinden birinci derecede il valileri sorumludur. Sağlık Bakanlığı tarafından tayin edilen sağlık müdürleri il valisine karşı sorumludurlar. İl sağlık müdürlükleri, merkez örgütünün hizmet alanlarına göre kurulmuş olan ana hizmet birimleri (şubeler) ve yardımcı hizmet birimlerinden oluşur. İlde hizmet veren birimlerin (sağlık ocağı, hastane vb) sağlık müdürlükleri ve valilik ile olan ilişkileri bağlı oldukları şube aracılığı ile yürütülür. Türkiye de, sağlık hizmetleri 1961 yılında sosyalleştirilmiş olup, bu anlayışa göre; sağlık hizmetleri nüfus esasına ve aşağıdan yukarıya doğru, sağlık evi, sağlık ocağı, ikinci ve üçüncü basamak hastaneler şeklinde hiyerarşik ve bürokratik bir kademelenme içinde sıralanmıştır. Sağlık Bakanlığı tarafından üretilen hizmetler tüm yurt düzeyine yayılmış olan binlerce hizmet birimleri aracılığı ile yürütülür. Sağlık Bakanlığı birimlerine ek olarak, SSK, MSB, üniversiteler başta olmak üzere, diğer bakanlıklar, belediyeler, kamu iktisadi teşekkülleri, kamu yararına dernek ve vakıflar gibi birçok kamu kuruluşuna bağlı olan hizmet birimleri tüm yurt düzeyine yayılmış olarak sağlık hizmeti vermektedir. Ayrıca, özel sağlık birimlerinin de sağlık sektörü içinde önemsenecek oranda bir yeri vardır. 3.1 Sağlık sisteminin organizasyon ve yönetimi Türk sağlık sistemi son derece karmaşık bir yapıya sahiptir. Mevcut durum gerçekçi bir planlamanın sonucu olmaktan çok zaman içindeki gelişmelerin bir sonucudur. Türk sağlık sistemindeki aktörler kamu, yarı kamu, özel ve vakıf kuruluşlarından oluşmuştur. Bu aktörler arasındaki ilişkiler düzenlenmemiş ve yapılandırılmamıştır (Tablo-1). a) Sağlık Bakanlığı Sağlık Bakanlığı birinci ve ikinci basamak sağlık hizmetleri vermekten sorumlu ana organizasyondur ve koruyucu sağlık hizmetleri veren tek kuruluştur. Her ilde Cumhurbaşkanı, Başbakan ve İçişleri Bakanı tarafından atanmış idari olarak valiye bağlı çalışan ancak teknik olarak Sağlık Bakanlığına sorumlu bir il sağlık müdürü bulunmaktadır. İdari açıdan sorumluluk daha çok personel ve bölge yönetimini kapsarken teknik sorumluluk sağlık hizmetlerinin sunumuyla ilgili kapsam ve hacim gibi konulardaki kararları içermektedir. Sağlık Bakanlığı, sağlık müdürünü valinin onayı ile atar.
Tablo 1. Fonksiyonlarına göre Türk sağlık sektöründe yer alan kurumlar POLİTİKA BELİRLEYİCİLER Türkiye Büyük Millet Meclisi Devlet Planlama Teşkilatı Sağlık Bakanlığı Yüksek Öğrenim Kurumu Anayasa Mahkemesi İDARİ YÖNETİM Sağlık Bakanlığı İl Sağlık Müdürlükleri SAĞLIK SEKTÖRÜ FİNANSMANI Maliye Bakanlığı SSK Bağ-Kur Emekli Sandığı Özel Sandıklar Vakıflar Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışmayı Teşvik Fonu Özel Sigorta Şirketleri Döner sermayeler Uluslararası kuruluşlar SAĞLIK HİZMETLERİ SUNANLAR KAMU Sağlık Bakanlığı Sosyal Sigortalar Kurumu Üniversite Hastaneleri Savunma Bakanlığı ÖZEL Özel Hastaneler Vakıflar Azınlık hastaneleri Serbest pratisyen/uzmanlar Poliklinikler Laboratuar ve tanı merkezleri Eczaneler DERNEKLER Kızılay Vakıflar Bakanlığın merkezi ve iller düzeyindeki yapısı konusunda bazı noktalar dikkat çekicidir. Bakanlıkta genel müdürlük seviyesinde sağlık hizmetlerinin aktivite bazında dağıtılmış olması uygun bir yönetim tarzıdır. Ancak genel müdürlüklerin sorumluluklarının büyük ölçüde örtüşüyor olması bakanlığın koordinasyonunu zorlaştırmaktadır. Koordinasyon eksikliği önemli bir yönetim zaafı olarak ortaya çıkmaktadır. Sağlık Bakanlığının tüm illere ve hizmet alanlarına uygun bir dağılımda etkili bir sağlık hizmeti vermesi beklenir. Genel müdürlükler arasındaki mevcut koordinasyon yapısı kaynakların hizmet alanlarına uygun bir şekilde dağıtılması için yetersiz kalmaktadır. Görev ve sorumluluklar yeteri kadar iyi tarif edilmediğinden genel müdürlüklerin performanslarının takibi etkili şekilde yapılamamaktadır. Sağlık Bakanlığı ve il sağlık müdürlükleri arasındaki iletişim bağlarının zayıflığı emirlerin yerine getirilmesinde gecikmelere ve zorluklara neden olmaktadır. Bu zayıflık kısmen merkezdeki organizasyon yapısından kaynaklanmaktadır; il müdürlüklerine emirler birden çok genel müdürlükten ve daireden verilmektedir. Tüm iletişimin vali kanalı ile yapılması il müdürlüklerine bağlı birimlerin bakanlık ile iletişimini yavaşlatmaktadır. Bu koşullarda özellikle birden çok genel müdürlük ildeki işletmelerle iletişim kurmaya çalıştığında karışıklığa neden olabilir. Sağlık evlerinden il sağlık müdürlerine ve Sağlık Bakanlığı merkezine yapılan dikey iletişimde gecikmeler kaçınılmazdır. Sağlık evlerinin acil olan taleplerine cevap verilmesinde, tüm il sağlık müdürlerinin bir genel müdürlükle temas kurmaya çalıştığı dikkate alınırsa, yeteri kadar hızlı davranılamayacağı açıktır. Bu problem il sağlık müdürlerinin en küçük kararlar için bile üst düzeye danışması gereği ile birleşince daha da büyümektedir. Problemin ana kaynağı iki önemli eksikliğe
dayanmaktadır. Birincisi il sağlık müdürlerinin yeterli eğitimi almamış olmaları, ikincisi ise karar verme ve sorumluluk almada yeterli beceri ve kapasitelerinin olmamasıdır. Diğer taraftan karar verme, atanma süreçleri merkezileştirilmiş ve politikleştirilmiştir; il sağlık müdürlerinin kendi yetkileri ile hareket etmelerine olanak tanımamaktadır. Aslında mevcut pozisyonlarını kaybetmemek için yönetici konumundaki üstüne danışmak kolay ve emniyetli gelmektedir. b) Planlama, Düzenleme ve Yönetim TBMM tüm devlet politikalarında olduğu gibi sağlık sektöründe de kanun koyucu ve yürütmeyi sağlayıcı nihai organdır. Başbakanlık makamına doğrudan bağlı Devlet Planlama Teşkilatının (DPT) hazırladığı Beş Yıllık Kalkınma Planı da TBMM onayından geçer. DPT nin kalitatif olarak birbirinden farklı iki planlama görevi vardır. Birinci rolü stratejik planlama rolüdür. Bu görevi doğrultusunda beş yıllık kalkınma planlarını hazırlar. İkinci rolü ise yatırım onaylama ve planlama görevidir. Tüm yeni sağlık yatırımlarının DPT onayından geçmesi şarttır. Yatırım planlaması ve stratejik planlama arasındaki ilişki incelendiğinde, planlama sürecinin bu iki değişik aşaması arasında ciddi bir koordinasyon eksikliği ortaya çıkar. Koordinasyon eksikliği kısmen stratejik planlama sürecinin yeteri kadar iyi işlememesinden kaynaklanmaktadır. Politika hedefleri detaylı ve sistematik olarak belirlenmediğinden, yatırım planlaması için iyi tarif edilmiş bir sınır çizilmesini sağlayamazlar. Sağlık Bakanlığı nın sağlık sektöründe politika hedefleri belirlemek veya ülkenin sağlık hizmetini planlamak gibi belirlenmiş bir yetkisi yoktur. Sağlık Bakanlığı belirlenmiş hizmetleri kendi kuruluşları aracılığı ile verme işlevini üstlenmiştir. Sağlık alanında politika belirleme Türkiye de dağılmış bir haldedir. Dağılmış birimlerin tam olarak belirtilmesi de çok kolay değildir, önemli olanlar arasında Sağlık Bakanlığı, Milli Savunma Bakanlığı ve Meclis Komisyonları gösterilebilir. Sağlık Bakanlığı kendi hastanelerinden ve kentsel ve kırsal sağlık kurumlarında verilen hizmetlerden sorumludur. Yüksek Öğrenim Kurumu, üniversite hastanelerinden sorumlu olmakla birlikte sağlık politikalarında yapıcı bir rolü yoktur. DPT ve Sağlık Bakanlığı na planlamalar esnasında danışmanlık yapar. Her üniversite hastanesi otonomdur ve herhangi bir merkezi planlama örgütüne bağlı değildir. Stratejik amaçlar idarecilerin ve insan kaynaklarının tamamen anladığı ve sahip çıktığı operasyonel hedeflere genellikle başarılı bir şekilde çevrilememektedir. Yatırım idari kararları ve uygulamaları genellikle kısa dönem politik çıkarlar ve genellikle resmi olmayan sosyal dinamikler doğrultusunda yapılmaktadır. Tüm yönetim kademelerinde karar destek sistemleri kalitesi sorgulanması gereken verilere dayandırılmaktadır. Alınan kararlar genellikle doğru zamanlama ile verilmediğinden yeterli esneklik ve dinamizmden yoksundur. Hedef kaynak uyumsuzluğu ve doğru seçilmeyen öncelikler problemin daha da yayılmasına yol açmaktadır. Sağlık reform politikalarının belirlenmesi ve uygulanması aşamalarına akademik birimleri dahil etmek mümkündür.
3.2 İnsan Kaynakları Sağlık için insan kaynakları sağlık hizmetlerinin en yaşamsal parçasıdır. Tablo 2: Sağlık Personelinin Dağılımı * Meslekler 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Uzman Hekim 26 322 27 564 29 846 31 126 32 511 34 189 36 854 41 723 Pratisyen Hekim 34 728 38 268 39 503 39 821 41 148 43 155 45 134 46 953* Diş Hekimi 11 069 11 457 11 717 12 406 12 737 13 421 14 226 15 288 Hemşire 54 268 56 280 64 243 64 526 67 265 69 146 70 270 71 934 Sağlık Memuru 28 776 30 811 39 342 39 165 39 658 41 461 43 032 46 382 Ebe 36 263 35 604 39 551 38 945 40 230 41 059 41 271 41 592 Eczacı 17 696 18 366 19 090 19 681 20 557 21 441 22 065 22 734 Toplam 209 119 218 350 238 292 245 580 254 106 263 882 272 852 286 606 Kaynak: Sağlık Bakanlığı Sağlık İstatistikleri2001(henüz basılmamış) ve Türkiye Sağlık Hizmetlerinde Üç Yıl, Mayıs 1999-Mayıs 2002 *asistan hekimler dahildir. Tablo 3. Sağlık personeli başına düşen nüfusun dağılımı (2000) Ünvanı Toplam Sağlık personeli başına düşen nüfus Hekim 88 676 742 Uzman Hekim 41 723 1 578 Diş hekimi 15 288 4 305 Pratisyen Hekim 46 953 1 402 Eczacı 22 734 2 916 Sağlık Memuru 43 032 1 419 Hemşire 71 934 915 Ebe 41 592 1 582 Kaynak: Sağlık Bakanlığı Türkiye Sağlık Hizmetlerinde Üç Yıl, Mayıs 1999-Mayıs 2002 Personelin coğrafi dağılımlarında geniş ölçüde eşitsizlikler mevcuttur. Daha az gelişmiş bölgelerde kişi başına düşen sağlık çalışanı sayısı diğer bölgelere göre oldukça azdır. Bazı çalışan gruplarında, örneğin uzman hekimler, daha da büyük dağılım sorunları yaşanmaktadır. Doğu illeri Muş ve Van ile karşılaştırıldığında İstanbul da kişi başına düşen uzman sayısı bu illerdekinin 14 katıdır. En eşit dağılmış grup ise ebelerdir. Fakat bu grupta bile 2 kata kadar çıkan bölgesel farklılıklar vardır. Bu farklılıkları çözmek için devletin ve kamuoyunun benimsediği çağdışı uygulamalar genellikle Mecburi Hizmet Yasalarıdır. Az gelişmiş bölgelere sağlık personeli çekme yöntemi olarak zorlama yerine özendirici ücret politikaları benimsenmemiştir.
Etkili sağlık hizmetinin sunulabilmesi için gerekli olan yardımcı personelin farklı fonksiyonları uygun birleşime sahip değildir: Doktorlara oranla çok az sayıda hemşire/ebe (1:1) bulunmaktadır. Tıp eğitimi, sayıları 1990 lı yıllarda hızla artarak 49 a ulaşan Tıp Fakülteleri nde verilmektedir. Eğitim 6 yıl olup, mezunları fakülteden pratisyen hekim olarak çıkarlar ve hekim olarak çalışma hakkına sahiptirler. Genel pratisyenlerin birinci basamak seviyesinde hizmet vermeleri hedeflenmişse de tıp eğitimi bu seviyedeki hizmetlerin ihtiyaçlarını karşılamaktan ziyade uzmanlık hizmetlerine yöneliktir. Son on yılda Tıp Fakültelerinin sayısındaki hızlı artış yetersiz altyapı, pratik eğitim için sınırlı olanaklar ve akademisyenlerin kapasitesine (hem kantitatif hem de kalitatif) bağlı olarak eğitim kalitesi hakkında endişe yaratmaktadır. Yasal olarak belirlenmiş olan yılda 4000 hekim yetiştirme zorunluluğu, yetişen hekimlerin işsiz veya gizli işsiz durumuna düşmesine yol açmış; yetiştirilen çok sayıda hekimin uygun işyerlerinde istekli olarak çelıştırılmaları mümkün olmamıştır. Hekimler için uzmanlık eğitimi üniversiteler ve bazı büyük SSK ve devlet hastaneleri tarafından verilmektedir. Uzmanlık eğitimine kabul yılda iki defa ülke çapında yapılan sınavla belirlenmektedir. Birinci basamak kurumlarında hizmet vermek, teşvik edilmediğinden hekimlerin büyük bir kısmına cazip gelmemektedir ve bu nedenle uzmanlık eğitimine yüksek talep vardır. Ayrıca uzmanlık eğitiminin kalitesi de tartışılmaktadır. Farklı tıp fakülteleri, Sağlık Bakanlığı eğitim hastaneleri, SSK eğitim hastaneleri ve askeri eğitim hastaneleri ortak müfredat veya eğitim standartları olmadan uzmanlık eğitimi vermektedirler. Bu nedenle, uzmanın bilgi ve becerileri nerede ve kim tarafından eğitildiğine bağlı olmaktadır. Hemşirelik eğitimi Sağlık Bakanlığı nın idaresinde olan meslek okullarında lise düzeyinde verilmekteydi. Hemşirelik eğitiminin üniversite düzeyinde olması gereği konusunda tartışmalar 1980 lerin sonlarında ortaya çıkmış ve bu süreç 1990 ların başında başlamıştır. Yüksek Öğrenim Kurumu (YÖK) ile 1996 yılında bir protokol imzalanarak Sağlık Bakanlığı meslek liseleri hemşirelik bölümleri YÖK e devredilmiştir. Her ne kadar bu uluslararası normlara uysa da Sağlık Bakanlığı yetkilileri mezunların hizmet vermek yerine eğitmen veya denetleyici olarak çalışmaya eğilim göstermelerinin sahada personel yetersizliğine sebep olacağından endişe duymaktadırlar. 3.3 Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı Türk sağlık sisteminin temel özelliklerinden biri, gerek hizmet sunumu, gerekse finansmanı açısından farklı rejimlerden oluşmuş olmasıdır. Sağlık hizmetleri bir yandan ağırlıklı olarak kamu veya diğer sosyal güvenlik kurumları (SSK, Bağkur) tarafından; ayrıca da özel sektör tarafından sunulurken, kamu sektörünün farklı guruplardaki hizmet standartları aynı değildir. 3.3.1 Kamu Sağlık Harcamaları ve Finansmanı Türk sağlık sisteminde kamu sektörü içinde hizmet sunumu ve finansmanı çok farklı kurum ve rejimler altında karşımıza çıkmakta olup bunlar: Kamu Kurumları a) Sağlık Bakanlığı b) Diğer Bakanlıklar c) Milli Savunma Bakanlığı d) Üniversiteler
e) Kamu iktisadi Kurumları f) Belediyeler g) Fon İdareleri Sosyal Güvenlik Kurumları a) Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) b) Bağ-Kur c) Emekli Sandığı olarak sınıflandırılabilir. a) Sağlık Bakanlığı Harcamaları ve Finansmanı Türkiye Cumhuriyeti nin sağlık politikalarını yürütmekle görevli olan Sağlık Bakanlığı, koruyucu sağlık hizmetlerinin yanında birinci ve ikinci basamak sağlık hizmeti sunan en önemli kamu kurumudur. Sağlık Bakanlığı harcamaları tablo-iv de takdim edilmiştir. Mevcut göstergelere rağmen Sağlık Bakanlığının genel bütçe, döner sermaye ve fon gelirlerinden oluşan toplam harcama fiyatları genel olarak artıyor gibi görülse de, genelde sağlık harcamalarına ayrılan kaynak eksik, kullanımı da irrasyonel görülmektedir: Tablo 8 :Genel Bütçe ve Fon Kaynaklı Harcamalarının Ekonomik Ayrımı (Milyar TL) GİDERLER 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 (% Dağılım) 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 Cari Giderler 9114 17374 29710 53287 109904 238702 443514 83 91 95 93 94 93 94 Personel 8202 15103 25443 45117 94181 201770 365132 75 79 81 79 81 79 78 İlaç 116 841 1291 2471 4061 8338 17527 1 4 4 4 3 3 4 Diğer Cari 796 1430 2976 5699 11662 28594 60855 7 8 9 10 10 11 12 Yatırım Giderleri 1182 1211 1291 2640 5014 14445 23967 11 6 4 5 4 6 5 Transfer Giderleri 662 465 2976 1147 1975 2803 3737 6 2 1 2 2 1 1 TOPLAM 10958 19050 31427 57074 116893 255950 471218 Sağlık Bakanlığı Toplam Harcamalarının Sınıflandırılması Sağlık Bakanlığı nın harcamalarının verilen hizmetin fonksiyonuna göre, yani hangi faaliyet alanına göre ne kadar harcama yapılmış olduğunun bilinmesi de son derece önemlidir. Zira yürütülmüş olan sağlık politikalarının analizi ve de gelecekte izlenecek politikaların daha isabetli oluşabilmesi için bu sınıflama büyük önem taşır. Sağlık Bakanlığı kaynaklarının, döner sermaye gelirleri dahil olmak üzere, çok büyük bir kısmı hastane hizmetlerine ayrılmaktadır. Nitekim, 1992 yılında toplam harcamalara oranı %51 olan hastane harcamaları sürekli artarak1996 yılında %62, 1998 yılında da %64 e kadar yükselmiştir. Bu yüksek oranlar, sevk zincirinin çalışmadığı ülkemizde, hastaların her türlü talepleri için pahalı olan hastanelere başvurmak durumunda olduğu gerçeğini yansıtmaktadır. Bu arada, hastane harcamaları içinde döner sermaye paylarının da giderek artışının vurgulanması bir diğer gelişmedir. Hastane harcamalarından sonra ikinci sırayı alan, hastane dışı ayakta tedavi harcamalarının oranı ise, 1992 yılında %24 ilken, 1993 yılında %27 ye yükselmiş, ancak daha sonraki yıllarda %22 seviyelerine gerilemiştir.
Üçüncü sırayı alan eğitim harcamaları payı, 1992 yılında %17 iken, yıllara göre dalgalı bir seyir takip etmekle beraber genelde kaygı verici bir şekilde gerileyerek %13 ler düzeyine düşmüştür. Aynı biçimde, koruyucu sağlık hizmetlerini veren tek kurum olan Sağlık Bakanlığı nın yaptığı harcama oranı 1992 de %7 iken, sürekli gerileyerek 1998 de %3 ler düzeyine düşmüştür. Yani ençok önem verilmesi gereken eğitim ve koruyucu sağlık alanı neredeyse tamamen ihmal edilmiş görülmektedir. b)ssk da Sağlık Harcamaları Tablo 9 da görüldüğü gibi, SSK da kişi başına düşen sağlık harcaması, aktif sigortalı başına 1992 yılında 1.9 milyon TL dolayında iken, 1996 yılında 19 milyon TL dolayına, 1998 yılında da 73.5 milyon TL dolayına yükselmiştir. Buna karşılık aynı yıllarda, sigortalı başına düşen harcaması ise, sırasıyla, 358 bin, 3.4 milyon TL ve 13.2 milyon TL olmuştur. Tablo 9: SSK Kişi Başına Düşen Sağlık Harcaması (Bin TL) 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 Aktif Sigortalı Başına Sağ. Harc. 1927 3034 5574 10147 19016 39321 73469 Sigortalı Başına Sağ. Harcaması 358 560 1023 1843 3420 7095 13244 c) Bağ-Kur Sağlık Harcamaları ve Finansmanı 1479 Sayılı yasaya göre bağımsız çalışanlara sigorta hizmetleri vermek üzere 1972 yılında kurulan ve 1985 yılında başlatmış olduğu sağlık hizmetlerini kademeli olarak geliştirerek 1988 yılı sonunda tüm mensuplarına yaygınlaştırmış olan Bağ-Kur; sağlık hizmetlerini satın alma yoluyla sağlayıp, topladığı sağlık primleriyle finanse etmeye çalışmaktadır. 1992 yılında 524.2 milyar TL dolayında olan toplam sağlık harcaması, SSK ve Sağlık Bakanlığı harcamalarına göre çok daha hızlı bir artış kaydederek 1996 yılında 18.4 trilyon TL, 1998 yılında da 201.3 trilyon TL dolayına yükselmiştir. Yani bu dönemde Bağ-Kur Sağlık harcamaları cari fiyatlarla 384 kat artmıştır. Aynı dönemdeki reel artış oranları da, 1993 yılında %27.8, 1994 yılında %63, 1995 yılında %132.9, 1996 yılında %203, 1998 yılında da %982 gibi yine çok yüksek düzeyde gerçekleşmiştir. Bu harcamaların dağılımına gelince; 1992 yılında harcamaların %61 ini 1993 yılında da %63 ünü oluşturan hastane harcamaları daha sonraki yıllar gerileyerek 1997 de %34 e, 1998 yılında da %26.3 e düşmüştür. Buna karşılık ilaç harcamaları da %40 lardan %60 lara yükselmiştir. d) Emekli Sandığı Sağlık Harcamaları ve Finansmanı 657 Sayılı Devlet Personel Kanununa göre çalışan devlet memurlarının emeklileri, dul ve yetimleri ile bunların bağımlılarına öncelikle devlete ait sağlık kuruluşlarında satın alma yöntemi ile sağlık hizmeti sağlayan Emekli Sandığı, Bağ-Kur gibi bir finans kurumu özelliğindedir. Emekli Sandığının finansman kaynağı aktif memurlardan alınan primler olmasına rağmen, bu kurum sağlık primi adı altında bir prim almamaktadır. Yani ihtiyarlık ve sağlık için tek bir kalemde stopajla alınan primler finansman için kullanılmaktadır. Uygulamada Emekli Sandığı bütçesine, sanki devlet bütçesiyle birleşikmiş gibi bir yapı kazandırılmıştır. Yani açıklar otomatik olarak, genel bütçenin vergi ve yatırım fonlarından karşılanır bir özellik almıştır. Cari fiyatlarla 1992 yılında 1.5 trilyon TL dolayında olan Emekli Sandığı sağlık harcamaları, hızla artarak 1996 yılında 35.4 trilyon TL, 1997 yılında 83.4 trilyon TL 1998 yılında da 187.0 trilyon TL olmuştur. Bir başka anlatımla, 1992 de 100 olan endeks, 1998 yılında 12175 olmuştur. Yani 7 yılda
122 katlık bir artış kaydetmiştir. Bu rakam eleştirdiğimiz sağlık sisteminin ülkeye maliyetidir. Ülke ekonomisinin sağlığı, sağlık politikalarının çözüme ulaşması için bu pirim, hizmet ve finansman ilişkisinin akılcı ve çağdaş bir düzenlemeye oturması zorunludur. e) Aktif Çalışan Memurların Sağlık Harcamaları ve Finansmanı 657 Sayılı Devlet Memurları Personel Kanununa göre aktif olarak çalışmakta olan devlet memurları ile bunların bağımlılarına, konsolide devlet bütçesi (genel bütçeli+katma bütçeli kuruluşlar) içinde yer alan kurumlar tarafından yapılan sağlık harcaması, cari fiyatlarla 1992 yılında 2.9 trilyon TL dolayında iken, yine diğer kurum harcamalarında olduğu gibi, hızla artarak 1996 yılında 47.9 trilyon TL, 1997 yılında 101.6 trilyon TL, 1998 yılında da 168.3 trilyon TL dolayına yükselmiştir. Bakanlıklar tarafında gerçekleştirilen ve genel bütçe gelirlerinden yani vergilerden finanse edilen bu harcamaların ortalama olarak %33 ü hastane, %67 si de ilaç ve ayakta tedavi giderlerinden oluşmuştur. f) Üniversitelerde İlaç ve Yatırım Harcamaları Üniversite ilaç harcamaları cari fiyatlarla 1992 yılında 726 milyar TL dolayında iken, 1996 yılında 12.7 trilyon TL, 1997 yılında 25.8 trilyon TL, 1998 yılında da 60.7 trilyon TL dolayında gerçekleşmiştir. İlaç harcamalarının giderek artan bir oranda döner sermaye gelirlerinden finanse edilmesi vurgulanması gereken bir noktadır. Şöyle ki; son yıllardaki ilaç giderlerinin %90 ı döner sermaye kaynaklıdır. g)kamu İktisadi Teşebbüslerinin (KİT) Sağlık Harcamaları Birer kamu kuruluşu olmasına rağmen özel hukuk kurallarına göre faaliyet gösteren KİT ler, her alandaki giderlerini olduğu gibi, sağlık giderlerini de kendi satış gelirlerinden finanse eder. Özerk bütçeli olan bu kurumların genel ve katma bütçe ile direkt bir ilişkisi yoktur. Bu nedenle de, sağlık alanında da devlet çalışanlarının çok ötesinde avantajlar sunabilir. Örneğin anlaşma yaptığı hekim ve sağlık kuruluşlarından her türlü sağlık hizmeti satın alma yoluyla çalışanlarına sunabildiği gibi, kendi hekim ve hastaneleri olan KİT örnekleri de mevcuttur. Bu yapıdaki KİT lerin yapmış olduğu sağlık harcamaları,1992 yılında 518 milyar TL dolayında iken, cari fiyatlarla hızla artarak, 1996 yılında 14.3 trilyon TL, 1997 yılında 33.3 trilyon TL, 1998 yılında da 61.5 trilyon TL düzeyine yükselmiştir. Reel artışta da KİT harcamaları diğer kamu kurumlarına göre önemli farklılıklar göstermektedir. Reel anlamda da sürekli artan harcamalar, özellikle son yıllarda çok hızlı artışlar kaydetmiştir. h) Belediyelerin Sağlık Harcamaları Belediyelerin yapmış olduğu toplam sağlık harcaması, 1992 yılında sadece 146.0 milyar TL dolayında iken, hızla artarak 1996 yılında 3.4 trilyon TL ye yükselmiş, 1997 de 6.6 trilyon TL, 1998 yılında da 12.56 trilyon TL olmuştur. Ancak bu gelişim, ülkemizde yerel yönetimlere sağlık alanında önemli görevler verilmemiş olduğunu gizleyememektedir. Özellikle gelişmiş ülkelerin pek çoğunda sağlık hizmetlerinin yerel yönetimlerce sağlanmış olmasına karşılık, Türkiye de bu tip bir örgütlenmenin olmayışı, yani kamu sağlık hizmetlerinin merkezi yönetimce sağlanması bu durumun açık nedenidir. Reel olarak bir gelişme gerçekleşmiştir. Belediye harcamalarının yaklaşık %20 si hastane, diğer kısmı da ilaç ve ayakta tedavi hizmetleri harcamalarından oluşmuştur.
i) Fonlardan Yapılan Sağlık Harcamaları Türkiye de sağlık harcamalarına finansman sağlayan iki önemli fon; Eğitim, Gençlik, Spor ve Sağlık Hizmetleri Vergisinin ihdası ile ilgili 3418 Sayılı Kanun ile, 3294 Sayılı Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışmayı Teşvik Kanunu ile oluşturulan fonlardır. 3418 Sayılı Kanunla oluşturulan Fon un 39/a maddesine göre yapılmış olan harcamalar Sağlık Bakanlığı harcamaları içinde gösterilmiş olduğu için bu bölümde, sadece aynı kanunun 39/b maddesine göre yapılan harcamalarla, Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışmayı Teşvik Fonu kaynaklı harcamalara yer verilecektir.1992 yılında sadece 250 milyar TL olan fon kaynaklı sağlık harcaması, 1996 yılında 12.2 trilyon TL, 1997 yılında 30.6 trilyon TL, 1998 yılında da 69.3 trilyon TL dolayına yükselmiştir. 4.3.2 Toplam Sağlık Harcamaları Önceki bölümlerde kurum bazında ayrıntılı bir şekilde incelenmiş olan sağlık harcamalarının toplamından oluşan toplam kamu sağlık harcamalarının durumu tablo 10 da görülmektedir. Cari fiyatlarla, 1992 yılında 31.5 trilyon TL dolayında olan toplam kamu sağlık harcamaları hızla artarak 1998 yılında 2.2 katrilyon TL ye yükselmiştir. Ancak bu harcamalar içinde yer alan devlet ve üniversite hastanelerinin yapmış olduğu döner sermaye kaynaklı harcamaların bir bölümünün, aynı zamanda finansmanı yapan kurumların giderleri içinde yer almış olması nedeniyle, bu miktarda bir çift sayım söz konusu olmaktadır. Bu nedenle de çift sayıma konu olan tutarın düşürülmesi gerekmektedir. Örneğin, Emekli Sandığı tarafından sigortalıları adına bu hastanelere ödenmiş olan miktarlar, hem döner sermaye harcamaları içinde, hem de Emekli Sandığı harcamaları içinde yer almaktadır. Dolayısıyla bu miktarı iki yerde dikkate almak yanlış olacaktır. İşte tabloda görüldüğü gibi, bu şekilde çift sayıma giren hastane harcamaları payının toplam sağlık harcamalarından düşürülmesiyle elde edilmiş olan NET TOPLAM KAMU SAĞLIK HARCAMASI (NKSH), ülkemizde yapılan gerçek toplam kamu sağlık harcama miktarını göstermiş olmaktadır. Bu durumda, 1992 yılında 27.8 trilyon TL dolayında gerçekleşmiş olan NKSH, 1996 yılında 400.5 trilyon TL,1998 yılında da 1.9 katrilyon TL düzeyine çıkmış olmaktadır. Tablo 10: Toplam Kamu Sağlık Harcamalarının Gelişimi (Milyar TL) (%)Dağılım Kamu Kurumları 92 93 94 95 96 97 98 Sağlık Bakanlığı 40 39 35 35 34 33 30 SSK 23 22 21 21 19 19 18 Üniversiteler 12 12 12 10 13 11 14 Bakanlıklar 9 9 12 9 10 10 8 MSB-TSK 6 6 6 6 6 6 6 Emekli Sandığı 5 5 7 8 8 8 9 Bağ-Kur 2 2 3 4 4 5 9 KİT 2 2 2 2 3 3 3 Belediyeler 0 0 0 0 1 1 1 FON 1 3 2 3 3 3 3 Bu harcamalar içinde, giderek azalan bir seyir izlemesine rağmen, Sağlık Bakanlığı en çok harcama yapan kurum olarak karşımıza çıkmaktadır. Nitekim 1992 de toplam harcamanın %40 ı Sağlık Bakanlığı tarafından gerçekleştirilmekte iken, bu oran 1998 yılında %30 lara gerilemiştir.
Sağlık Bakanlığından sonra en çok harcama yapan kurum SSK dır. SSK da giderek azalmasına rağmen toplam harcamalar içinde %18 lik bir oranla ikinci sırayı işgal etmektedir. Üçüncü sırayı %14 lük bir oranla Üniversiteler gerçekleştirirken, dördüncü ve beşinci sıraları diğer sosyal güvenlik kuruluşları olan Emekli Sandığı ve Bağ-Kur oluşturmaktadır. Burada özellikle Bağ-Kurun harcamalarının hızla artmış olduğu vurgulanması gereken bir noktadır. Şöyle ki; 1992 yılında sadece %2 lik bir pay alan Bağ-Kur, 1998 yılında %9 luk bir pay gerçekleştirmiştir. Yine tabloda görülen bir diğer önemli nokta, toplam kamu sağlık harcamalarının GSMH içindeki payıdır ki, 1992 de %2.5 olan bu oran 1996 yılına kadar sabit kalmış, 1997 de %2.9 a, 1998 yılında da %3.4 e yükselmiştir. Türkiye Kamu Harcamaları ve Kuruluşları İncelemesi 2001 yılı için %3.5 gibi bir oran hesaplamıştır. a) Kamu Kurumlarının Kişi Başına Sağlık Harcamaları Kamu kurumları tarafından yapılan sağlık harcamalarının kişi başına durumunu görmek ortaya konulması gereken önemli bir konudur.gerek cari fiyatlarla, gerekse dolar bazındaki verilere göre bu konuda göze çarpan ilk nokta, kurumlar arasında çok önemli farklılıkların oluşudur. Örneğin, 1998 yılında SSK kişi başına 13.2 milyon TL lik ortalama harcama yaparken, bu rakam bakanlıklarda 20.9 milyon TL, MSB ve TSK da 85.3 milyon TL, Emekli Sandığında 82.7 milyon TL, Bağ-Kur da 33.1 milyon TL dolayında olmuştur. Dolar bazında yorumlanacak olursa, SSK 50 dolar civarında harcama yaparken, bu rakam MSB-TSK için 322, Emekli Sandığı için 313 dolar dolayında olmaktadır. Buradan çıkan sonuç, Türkiye de sağlık hizmetlerinin hakkaniyet alanında önemli eşitsizliğin varlığı olmaktadır. Tablo 11: Kamu kurumlarının Kişi Başına Sağlık Harcamaları (Dolar/yıl) KURUMLAR 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 SSK 52 51 34 40 41 46 50 EMEKLİ SAN. 105 125 109 173 188 237 313 BAĞ-KUR 19 24 21 36 46 72 125 MSB-TSK 181 201 145 180 216 255 322 MEMURLAR 63 65 69 66 86 81 79 Aslında iki sebepten dolayı kişi başına sağlık harcamalarındaki eşitsizlik belirtilenlerden çok daha fazladır. İlk olarak, tablo iki farklı kategoride bulunan vatandaşları içermemektedir: Yeşil kart sahipleri ve hiç bir şekilde sigortası olmayanlar. Sigortasızların ne sayıları ne de harcamaları bilinmemektedir. Ama 7.76 milyon Yeşil Kartlı 1998 de 53,579 trilyon TL toplam harcama veya kişi başına 6.9 milyon TL ($26) lık harcamadan yararlanmışlardır. İkincisi de veriler istikrarlı değillerdir. İki durumda (SSK ve MSB-TSK) sunulan hizmetlerin toplam maliyetlerinden, diğer üç durumda ise alınan mal ve hizmetler için ödenen harçların maliyetlerinden bahsedilmektedir. Genel bütçeden Sağlık Bakanlığı na ve üniversite hastanelerine, yani hizmet sunum tarafına, verilen sübvansiyonların değeri silinmektedir. Bu nedenle, Emekli Sandığı ve Bağ-Kur mensupları, aktif çalışan memurlar ve onların bakmakla yükümlü olduğu kişilere sağlanan hizmetlerin toplam kişi başına maliyeti verilen değerlerden çok daha yüksektir. Üçüncü bir nokta da her sigorta tertibinin katkı şartlarının farklı olmasıdır, fakat ödemenin son yükünün kimin üzerinde olacağını belirlemek zordur ve bu konuda burada ele alınmayacaktır. Buna rağmen, verilerden ve tartışmadan anlaşılacağı üzere, Türk sağlık
sektörünün finansmanı farklı sosyal seviyelerde bariz eşitsizlik göstermektedir ve kamu destekleri (sübvansiyonları) hali hazırda iyi durumda olanlara en fazla faydayı sağlayacak kadar kötü şekilde düzenlenmiştir. b ) Özel Sektör Toplam Sağlık Harcamaları 1992 yılında 13.7 trilyon TL dolayında olan özel sektör toplam sağlık harcamaları 1996 yılında 161.3 trilyon TL, 1997 yılında 335.5 trilyon TL dolayında, 1998 yılında da 635.5 trilyon TL dolayında gerçekleşmiştir. Bu harcamalar içinde özel hastanelerin gittikçe artan bir seyir izlemesi dikkat çekmektedir. Şöyle ki; 1992 de özel sağlık harcamalarının %5 ini oluşturan özel hastane harcamaları, 1997 ve 1998 yıllarında özel harcamaların %16 sını oluşturmuştur. Cari fiyatlarla, 1992 yılında 41.5 trilyon TL dolayında olan toplam sağlık harcamaları, hızla artarak 1996 yılında 561.8 trilyon TL, 1997 yılında 1214.6 trilyon TL, 1998 yılında da 2522.7 trilyon TL olmuştur. Yani bu dönemde cari fiyatlarla 60 kattan daha fazla bir artış kaydetmiştir. Ancak reel anlamda incelendiği zaman durumun hiç de öyle olmadığı, tersine 1994 ve 1995 yıllarında sağlık harcamalarında %5 düzeyinde gerileme olduğunu, ancak 1997 yılından itibaren tekrar yükselişe geçtiği gözlemlenmiştir. Toplam harcamaların yaklaşık %72 si kamu, %28 i de özel harcamalardan oluşmuştur. Özel sağlık harcamaları ise %33 den %28 e inmiştir. Toplam sağlık harcamalarının dolar bazındaki durumu tablo 12 de görülmektedir. c) Toplam Sağlık Harcamalarının Sınıflandırılması Toplam sağlık harcamalarının ana hizmet kanallarına göre nasıl dağılmış olduğunu gösteren tablo 14 e göre; koruyucu sağlık hizmetlerine sadece %1 lik bir pay ayrılırken, ilaç ve ayakta tedavi hizmetleri %64, hastane harcamaları %29, diğer harcamalar da %6 gibi bir pay almaktadır. Tablo 12: Toplam Sağlık Harcamalarının Dolar Bazındaki Gelişimi (Milyon Dolar) 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 Kamu Sağlık Harcamaları 4041 4465 3256 4043 4827 5555 6855 Özel Sağlık Harcamaları 1984 2250 1464 1661 1945 2256 2766 TOPLAM 6024 6715 4721 5704 6772 7811 9531 Toplam sağlık harcamalarının GSMH içindeki oranı ise tablo 13 de görüldüğü gibidir. Tablo 13: Toplam Sağlık Harcamalarının GSMH içindeki oranı (%) 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 TSH/GSMH (%) 3.8 3.7 3.6 3.3 3.7 4.1 4.8 Tablo 14: Toplam Sağlık Harcamalarının Sınıflandırılması (Milyar TL) (%)Dağılım Harcama Alanı 92 93 94 95 96 97 98 Koruyucu Sağ. Harc. 2 2 1 1 1 1 1 Ayakta Tedavi Harc. 63 65 66 63 64 64 64 Yatarak Tedavi Harc. 25 26 27 29 29 29 29 Diğer Harc.(Eğitim, mediko vs.) 9 7 6 7 6 6 6 TOPLAM
d) Kişi Başına Sağlık Harcaması Türkiye de kişi başına düşen sağlık harcaması cari fiyatlarla, 1992 yılında 708 bin TL dolayında iken, 1996 yılında 9 milyon TL ye 1998 yılında da 39.6 milyon TL ye yükselmiştir. Yine dolar bazında, 1992 yılında 103 dolara eşdeğer olan kişi başına sağlık harcaması, 1996 yılında 108, 1997 yılında 125 dolar, 1998 yılında da 150 dolar olarak gerçekleşmiştir. 4. Sağlık Hizmetlerinin Sunumu 4.1 Fizik Altyapı Tablo 15:Yıllara Göre Toplam Hastane ve Yatak Sayılarındaki Gelişim (1923-2001) Yıl Hastane Sayısı.* Yatak Sayısı Nüfus/yatak Yatak/10000 1923 86 6437 1 920 5.1 1930 182 11 398 1 260 7.8 1940 198 14 383 1 240 8.0 1950 301 18 837 1 100 9.0 1960 566 45 807 600 16.6 1970 746 71 876 490 20.3 1980 827 99 117 451 22.2 1990 899 139 638 416 24.0 2000 1 226 172 449 388 25.8 2001 1 240 175 190 391 25.5 Kaynak: Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü Yıllık İstatistikler, 2002 *1990dan beri Savunma Bakanlığı hastanelerini de içermektedir. Tablo 16 da gösterildiği gibi Sağlık Bakanlığı hemen hemen tüm yatak kapasitesinin yarısını sağlamaktadır. SSK %16 lık yatak oranı ile ikinci en büyük hizmet sunucusudur ve üniversite hastaneleri ise %14 gibi bir oranla SSK yı izlemektedir. Milli Savunma Bakanlığı toplam hastane yataklarının %9 unu kontrolünde bulundurmaktadır. Özel sektördeki hızlı gelişmeye rağmen, özel hastanelerdeki yatak sayısı yalnızca 12.000 civarında olup toplam yatakların %7 sine denk gelmektedir. Tablo 16: Hastane Sayıları ve Yatak Kapasiteleri (2001) Kurum Hastane Sayısı Yatak Sayısı Yatak dağılımı (%) Sağlık Bakanlığı 751 87 709 50.1 Milli Savunma Bakanlığı 42 15 900 9.1 SSK 118 28 517 16.3 Kamu İktisadi Teşekkülleri 8 1 607 0.9 Diğer Bakanlıklar 2 680 0.4 Üniversite Hastaneleri 43 24 754 14.1 Belediye Hastaneleri 9 1 341 0.8 Azınlık ve Yabancı Hastaneler 9 1 272 0.7 Vakıf Hastaneleri 19 1 488 0.8 Özel Hastaneler 239 11 922 6.8 TOPLAM 1240 175 190 100.0 Kaynak: Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü Yı llı k İstatistikler, 2002
Bazı Sağlık Bakanlığı hastaneleri uzmanlık gerektiren alanlarda yataklı tedavi hizmeti sunmaktadırlar. Bugün tüberküloza ek olarak klinik vakaların büyük bölümü göğüs hastalıkları hastanelerinde tedavi edilmektedir. Son yıllarda sayıları gittikçe azalmasına rağmen kadın doğum hastanelerinin bir çoğu Sağlık Bakanlığı tarafından işletilmektedir. Akıl hastalıkları ve psikiyatri hastaneleri hem hastane hem de uzun dönemli bakım kuruluşları olarak hizmet vermektedirler. Bu, psikiyatri hastanelerinde verimsizlikleri arttırmaktadır. 224, 3816 ve 3359 sayılı kanunlar ve diğer bazı yönetmelikler bir sevk sistemini tanımlamasına rağmen uygulamada işlememektedir. Birçok sosyal sigorta kuruluşu sigortalılarının ayakta tedavi hizmetleri için gidebilecekleri yerleri sınırlamakta, bunun yanı sıra herkes Sağlık Bakanlığı hastanelerine gidebilmektedir. Bağ-Kur bunu, mensuplarının yaşadığı şehirdeki hastaneye gitmesi şeklinde sınırlandırmaktadır. Genel olarak, SSK dışındaki sigortalılar üniversite hastanelerini kullanabilmekte, Milli Savunma Bakanlığı kendi hekimlerinden sevk edilmesini gerekli görmektedir. Bağ-Kur ve Emekli Sandığı ise önce Sağlık Bakanlığı hastanelerinden sevk edilmesini öngörmektedir. Sağlık Bakanlığı hastanelerinde ayakta tedavi görenlerin toplamının ancak %1-2 kadarı sağlık ocaklarından sevk edilmektedir. Hastaların büyük bölümü ilk klinik soruşturma için en uygun kişi olan birinci basamak hekimin tavsiyesinden yararlanmadan direk olarak ayakta tedavi merkezlerine gitmektedirler. İyi bir sevk sistemi için, bir hastanın bakım sorumluluğunu kabul eden tek bir birinci basamak hekimin tanınmasına ve acil durumlar haricinde hastaneye kendiliğinden gelen hastaların hastane tarafından reddedilmesine ihtiyaç vardır. Böyle bir sistemin eksikliği ve seçme özgürlüğü kavramının algılanışı ülkede sevk sistemi olmayışının temel sebeplerindendir. Türkiye de özel hastaneler farklı gelir seviyelerine hitap etmektedirler. Bu nedenle, özel hastaneler basit alt yapılısından aşırı derecede lüks ve yüksek teknolojiye varan bir değişim göstermektedirler. Türk hastalarının temel beklentileri hastanelerin temiz olması ve çalışanların şefkatli ve sevecen olmalarıdır. Tablo 17: Sağlık Bakanlığının Yataklı Tedavi Kuruluşlarının Uzmanlığa Göre Dağılımı (2001) Hastane çeşitleri Hastane sayısı Yatak kapasitesi Toplamdaki yüzde(%) Toplam 1 228 174 269 100.0 Genel hastaneler 964 140 923 80.9 Sağlık Merkezi (Küçük Hastane) 128 1 775 1.02 Kadın doğum hastaneleri 54 8 867 5.09
Göğüs hastalıkları hastaneleri 28 8 062 4.63 Kalp ve Göğüs Cerrahisi Hastaneleri. 5 1.700 0.98 Akıl Hastalıkları Hastaneleri 9 6 196 3.56 Kemik Hastalıkları Hastaneleri 3 1 450 0.83 Çocuk Hastaneleri 9 1 905 1.09 Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Hastaneleri 13 1 530 0.88 Kanser Hastaneleri 4 866 0.50 Zührevi Hastalıkları Hastaneleri 2 100 0.06 Cüzam Hastanesi 2 315 0.18 Acil Yardım ve Travma Hastaneleri 6 560 0.32 Diş Hastalıkları Hastaneleri 1 20 0.01 Kaynak: Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü Yıllık İstatistikler, 2002 Üniversite hastaneleri kendi coğrafi bölgelerinde referans merkezleri olarak hizmet vermektedirler. Bu hastanelerin verdikleri hizmetlerin kalitesi ve çeşitliliği, önemli ölçüde değişmekteyse de o coğrafi bölgede en gelişmiş merkezlerdir. Buna rağmen üniversite hastanelerindeki gelişmişlik derecesindeki farklılıktan dolayı, ülkenin uzak yerlerinden metropollere önemli ölçüde hasta akışı olmaktadır. 4.2 Hizmet Kullanımı Avrupa ülkeleri ile kıyaslandığında, Türkiye de toplum tarafından sağlık hizmetlerini kullanım oranları oldukça düşüktür. Yıllık kişi başı hekime başvuru sayısı 2,4 tür. Bu sayı kentte 3,1 e çıkarken, kırda 1,6 ya düşmektedir. Sağlık hizmetlerinin kullanımındaki diğer önemli bir sorun da, toplumun hizmet alma kademelerine uymamasıdır. Var olan verilere göre, hastaların % 48,7'si ilk başvuru yeri olarak hastaneleri, %25,9'u sağlık ocaklarını ve %14,9'u özel hekimleri tercih etmektedir. Sağlık ocakları, kırsal bölgede %32,1 ile ilk başvuru yeri olma özelliğini korurken, kentlerde % 10,2 lik bir oran ile dördüncü sırada yer almaktadır. B. SAĞLIK HİZMETLERİNİN SORUNLARI 1. Örgütlenme ile ilgili Hizmeti sunan ve finanse eden kurumlar (Sağlık Bakanlığı, SSK gibi) biraradadır ve ayrılamamışlardır. Karmaşık bir örgütlenme mevcuttur. Bir çok kamu kurumu, kendi hizmetlerinin yanısıra sağlık hizmeti de sunmakta ve hatta hastane işletmektedir. Sağlık Bakanlığı nın kuruluş kanunu yoktur; Kanun hükmünde kararnamelerle örgütlenmiştir. Birbirinin alternatifi olması gereken dikey ve yatay örgütlenme modelleri (geniş bölgede tek yönlü hizmet / Dar bölgede çok yönlü hizmet) bir arada işletilmeye çalışılmaktadır. (AÇS merkezleri ve sağlık ocakları gibi)
Ülkedeki 36.000 köyün 11.000 tanesinde sağlık evi, 2000 kadarında sağlık ocağı kurulmuştur. Köylerin çoğunda (24.000) hiç bir sağlık kuruluşu ve elemanı bulunmamaktadır. Dolayısı ile, sağlık örgütlenmesinin kırsal kesimi tam olarak kapsamamaktadır. Birinci basamak hizmetleri için (sağlık ocağı) bir kent tipi modeli uygun biçimde kurulamamıştır. SSK nın birinci basamak hizmeti sunan dispanserlerinin sayısı çok yetersizdir. Kişiler her türlü yakınmalarında SSK hastanelerine başvurmak zorunda kalmaktadırlar. 2. Yönetim / İşletme ile ilgili Sağlık mevzuatı eskidir; Günün koşullarına uymamaktadır. Merkezden yönetim ilkesi otoriter biçimde uygulanmaktadır. Sağlık hizmeti veren kurumlar arasında koordinasyon sağlanamamaktadır. SSK ile Sağlık Bakanlığı arasındaki koordinasyon eksikliği sonucu, aynı bölgelerde her iki kurum da hastane işletmeye çalışmaktadır. Bu hastanelerin doluluk oranları ve verimlilikleri düşüktür. Hastanelerin yaklaşık üçte birinin 50 den daha az yatağı mevcuttur. Küçük hastanelerin çalıştırılması pahalı, hizmetleri verimsizdir. SSK ile Sağlık Bakanlığı arasında SSK lıların Bakanlık kuruluşlarından hizmet alabileceklerine ilişkin bir geçici protokol imzalanmış olmasına karşın, uygulamada sorunlar mevcuttur. Sağlık Bakanlığı içindeki ana hizmet birimleri arasında yetki çakışmaları mevcuttur. Koordinasyon sağlanamamaktadır. Yöresel farklılıklar genellikle dikkate alınmaksızın ülkenin her yanında standart hizmet verilmeye çalışılmaktadır. Personel atamaları merkezden yapılmakta, gerçek gereksinmeler dikkate alınmamakta, atamalarda siyasal etkiler ön plana çıkmaktadır. Sağlık Bakanlığı merkezinde gereğinden fazla personel çalışmaktadır. Hastane yönetimlerinde başhekimin etkisi çok belirgindir. Nitelikli yönetici yetersizliği mevcuttur; yönetici eğitilmi yerine, yönetici aranmaktadır. Genelde sağlık hizmetleri, özelde, hastane hizmetleri işletme hataları yüzünden verimsizdir. Uygun olmayan yerelere sağlık evi, sağlık ocağı ve hastaneler kurulmuştur. Bu kuruluşlar ya boş durmakta ya da verimsiz çalışmaktadır. Mevzuatı olmasına karşın, halkın sağlık hizmetlerine katılımı sağlanamamıştır. 3. İnsan kaynakları ile ilgili Sağlık personeli için temel yasalardan biri olan 1928 tarihli ve 1219 sayılı yasa çok eskidir ve bir çok yeni meslek grubunun mağduriyetine neden olmaktadır. Hekim ve diğer sağlık personelinin eğitimlerinin niteliği ve eğitim sürekliliği düşüktür. Personel dağılımı dengesizdir. İhtiyaç duyulan hekim ve diğer sağlık personeli için gerçekci bir planlama yapılmamıştır. (Hem sayısal, hem de nitelik planlaması) Çok fazla sayıda tıp fakültesi mevcuttur, gereğinden fazla hekim yetiştirilmektedir. Bazı Tıp fakültelerinin eğitim olanakları yetersizdir. Özellikle temel bilimler alanında öğretim üyesi açığı mevcuttur. Üniversitelerin eğitim bölgeleri yoktur ya da uygun işletilmemektedir. Hemşire ve ebe sayısı yetersizdir. Sağlık meslek liseleri uygun olmayan yerlerde kurulmuştur. Sağlık meslek liselerinin uygulamalı eğitimleri yetersizdir.