LARENJEKTOMİ 553
LARENJEKTOMİ TİPLERİ Larinks kanserlerinin tedavisinde, cerrahi ve radyoterapi olmak üzere iki temel tedavi yöntemi mevcuttur. Cerrahi tedavide primer tümörün rezeksiyonu ile birlikte bölgesel lenf nodlarının eksizyonun (boyun diseksiyonları) yapılması esastır. Primer tümörün rezeksiyonu (larenjektomi), genel olarak konservasyon cerrahisi denen parsiyel larenjektomiler ve total larenjektomiler olarak ikiye ayrılır. LARİNKS KONSERVASYON CERRAHİSİ KONSERVASYON CERRAHİSİ VE HASTA SEÇİMİ Alt solunum yollarını koruma, solunum, yutma ve konuşma gibi fonksiyonları koruyarak belirli kanserli dokunun eksizyonunun yapılabilmesi anlamındadır. Genelde konservasyon cerrahisi; supraglottik ve glottik T1 ve T2 kanserler için uygulanabilir. Birçok T3 ve T4 tümör radyoterapi öncesi ve sonrası da olsa konservasyon cerrahisi için uygun değillerdir. Cerrah bu prosedürü uygularken, pozitif cerrahi sınırlar durumunda total larenjektomi uygulamaya hazırlıklı olmalıdır. Bu yaklaşım cerraha, hasta ve ailesine yaklaşım açısından iyi iletişim imkanı sağlar ve hasta ile ailesini sürprizlerden korur ve hukuki prosedürleri engeller. Konservasyon cerrahisi daima uygun adaylara uygulanmalıdır. Konservasyon cerrahisi için hasta seçimi, her tip rezeksiyonun etkilerinin iyi anlaşılmasıyla bağlantılıdır. Her iki aritenoidin korunduğu vertikal hemilarenjektomide minimal rehabilitasyon problemleri olurken tek aritenoidin korunduğu durumda aspirasyondan dolayı yutma belirgin problem haline gelir. Konservasyon cerrahisi genellikle kalıcı trakeostomi gerekliliğini engelleyen bir girişimdir. Ekspiryum havasıyla normal şekilde ses çıkarılabilmesini sağlar. Horizontal cerrahi girişim sonrası yutma; 1-4 hafta kadar sorunludur ve yutma metoduyla ilgili egzersiz yapılmasını gerektirir. Yutma öncesi glottisin kapatılması, inspirasyon öncesi glottisteki rezidüel materyalin temizlenmesi, larenjektomili hastaların rehabilitasyonunda yardımcıdır. Radyoterapi sonrası rekürren veya persistan kanser genellikle total larenjektomiyle tedavi edilir, ancak erken evre olup yayılım göstermemiş olanlarda konservasyon cerrahisi de düşünülebilir. İyi evrelendirilmiş, konservasyon cerrahisi parametreleri içerisinde olan bir kanserin rekürrens oranı total larenjektomiden daha fazla değildir. Larinksin anatomik bölümlerinin ve engellerinin iyi anlaşılması sonucu, larinks içinde milimetrik cerrahi rezeksiyonlar yapılabilmektedir. Laringeal kompartmanlar arasında submukozal elastik bariyerler vardır. Sağ ve sol hemilarinks arasında embriyolojik olarak bağlantı yoktur. Konus elastikus ve vokal ligamentler glottis ve subglottis arasında bariyer oluşturur. Vokal ligamentler, konus elastikusun kord 554
komşuluğundaki kalınlaşmış fibrilleridir. Rölatif olarak ağır olan elastik doku tabakası ventrikül tabanında ve vokal ligamanların lateral kenarlarından tiroid kartilaja uzanır, bu da glottis ve supraglottis arasındaki anatomik ayrımı yapar. Tümör yayılımına neden olan iki anatomik boşluk; ilki epiglot un önündeki huni şekilli preepiglottik alandır, önde üst tiroid kartilaj ve tirohyoid membranla sınırlandırılır. İkincisi paraglottik alandır, bu da anterolateralde tiroid alasıyla ve inferiordada conus elasticus la sınırlandırılır ve gerçek ve yalancı vokal kordların komşuluğundadır. Bu alanlar tümörün direk uzanımıyla tutulabilir ve bu durum konservasyon cerrahisine kontrendikasyon olusturabilir. Supraglottik ve glottik alanı tutan transglottik bir tümör paraglottik alanın erken invazyonuna neden olarak konservasyon cerrahisini engeller. Servikal lenf nodlarına metastaz primer tümörün yerleşim yeriyle ilgilidir, glottik kanserlerin %6-10 nodal metastaz riski varken, paraglottik alan tutulumunda risk 3 kat artar. Supraglottik kanserlerde ise oran % 40-50 dir ve genellikle bilateraldir. Subglottik kanserlerde de %50 metastaz insidansı vardır. Tümöre ait özellikler kontrendikasyonları vardır. dısında konservasyon cerrahisinin onkolojik ve fizyolojik KONSERVASYON CERRAHİSİNDE ONKOLOJİK KONTRENDİKASYONLAR Vokal kord fiksasyonu (T3): Derin tümör yayılımının habercisi olarak değerlendirmekle beraber günümüz vertikal ve rekonstrüktif larenjektomi teknikleri ile paraglottik bölgeninde bütünüyle çıkarılması sonucu konservasyon cerrahisi için kontrendikasyon olusturmaz. Yani tiroaritenoid kas içine yayılım ile hareket kısıtlılığı cerrahiye engel değildir. Daha az sıklıkla karşılaşılan şu durumlar gerçek fiksasyon oluşturduklarından kontrendikasyon nedenidir; Krikoaritenoid, interaritenoid kaslar ve krikoaritenoid eklem tutulumu. N. rekürrens in infiltrasyonu (dış perikondrium tutulumu). Tiroid kıkırdak dışına yayılım bilateral aritenoid tutulumu). subglottise yayılmış olması. sine 2 cm den daha yakın olması. Posterior kommissür tutulumu ve diğer aritenoide yayılım (Post-krikoid tümöral yayılım ve Tümörün glottik seviyede önde 10 mm, arkada yani vokal kord boyunca 4 mm den fazla Tümörün palpe edildigi sınırdan itibaren dil kökünde sirkumvallat papillalar veya dil V Tümörün rezeksiyon sınırının piriform apekse 2 cm den daha yakın olması Tümörün pre-epiglottik alan dışına yayılımı Masif boyun metastazı Bazı özel histolojik tipteki tümörler 555
KONSERVASYON CERRAHİSİNDE FİZYOLOJİK KONTRENDİKASYONLAR Metabolik, kardiyak ve pulmoner hastalıklar konservasyon cerrahisini etkilemektedir. Bunlar içinde en önemlisi hastanın pulmoner fonksiyonlarıdır. Hastanın pulmoner fonksiyonlarının belirlenen değerlerin % 50 sinin altında olması konservasyon cerrahisi için kontrendikasyon teşkil etmektedir. Genel durum açısından tüm değerlendirmeler tamamlandıktan sonra hastanın yaşı tek başına kontrendikasyon oluşturmamaktadır. Bazı görüşlere göre 70 yaş üzerinde konservasyon cerrahisi kontrendikasyon olusturmaktadır. Ancak konservasyon cerrahisinin yaşlılar üzerinde de başarılı oldugunu vurgulayan yayınlar bulunmaktadır. Bu nedenle hastanın kronolojik yaşından daha önemlisi fizyolojik ve psikolojik açıdan sağlıklı olmasıdır. Konservasyon cerrahisinde klasik yaklasım glottik tümörler için vertikal, supraglottik tümörler içinde horizontal girişim şeklidir. Farklı otörlerce farklı sınıflamalar ayrıca aynı cerrahi için bile farklı isimlendirmeler bulunmakla beraber şu şekilde sınıflanabilir: TABLO: PARSİYEL LARENJEKTOMİLER 1- Mikrolaringoskopik parsiyel larenjektomiler Mikrolaringeal stripping Kordektomiler (endoskopik, lazer) 2- Vertikal parsiyel larenjektomiler Laringofissür kordektomi Vertikal hemilarenjektomi (VHL) Frontolateral larenjektomi Anterior Frontal larenjektomi (Ön komissür tekniği, anterior larenjektomi, frontal larenjektomi) 3- Horizontal parsiyel larenjektomiler Horizontovertikal larenjektomi (3/4 larenjektomi) Supraglottik larenjektomi (SGL, Horizontal supraglottik larenjektomi) Suprakrikoid larenjektomi (SKL) Krikohyoidopeksi (KHP) Krikohyoidoepiglotopeksi (KHEP) 4- Near total larenjektomi (NTL, totale yakın larenjektomi) 556
MİKROLARİNGOSKOPİK PARSİYEL LARENJEKTOMİLER Membranöz kordun küçük lezyonlarında klasik mikrolaringoskopi setiyle endoskopik yada lazer (CO2 ve KTP lazer) kullanılarak yapılabilir. Hemostaz ve komşu dokuya minimal zarar vermesi lazerin üstünlükleridir. Yalnız bir kord vokal üzerinde izole, yüzeyel ve kordun hareketlerini bozmamış, ön komissürü tutmamış lezyonlarda uygulanır. Bu lezyonların tedavi oranı RT ile yaklaşık aynıdır veya bu oran yaklaşık %95 civarındadır. Erken evre glottik kanser Glottik bölgenin en erken dönemdeki kanserleri (karsinoma in situ, mikroinvaziv kanser) mikrolaringoskopik stripping ile yapılır. Mukoza ön komissürün 1 mm arkasında yakalanır, arkaya ve subglottik bölgeye doğru çekilerek, ligamentin üzerinden soyulur. Bu hastalarda tekrar keratoz gelişme ihtimali nedeniyle her ay düzenli kontrolleri yapılmalıdır. VERTİKAL PARSİYEL LARENJEKTOMİLER LARİNGOFİSSÜR KORDEKTOMİ VERTİKAL HEMİLARENJEKTOMİ FRONTOLATERAL LARENJEKTOMİ FRONTOANTERİOR LARENJEKTOMİ (ÖN KOMİSSÜR TEKNİGİ, ANTERİOR LARENJEKTOMİ, FRONTAL LARENJEKTOMİ) LARİNGOFİSSÜR KORDEKTOMİ: Vokal kordun tutulduğu derin invazyon olmayan T1 lezyonlarda kullanılan bir metoddur. Bu lezyonlarda RT de önerilebilir. Laringofissür ayrıca vertikal larenjektomi yaklaşımına referans sağlar. Öncesinde trakeotomi açılır, sonra tiroid kartilaj ortadan bölünür ve kanserli dokuyla invaze vokal kord çıkarılır. Cerrahi sonrası ses tatminkar değildir. Bu prosedür, RT sonrası başarısızlıklar dışında nadiren uygulanır. Günümüzde bu işlem yerini büyük oranda endoskopik olarak Laringofissür kordektomi yapılan kordektomi prosedürüne bırakmıs durumdadır. Lazer mikrolaringoskopi, lezyona ulasmak açısından giriş yoluyla ilgili bir problem yoksa laringofissürle uygulanan işlemin benzerini daha az invaziv olarak yapar. Bu girişimde kür oranı % 90 civarındadır. 557
VERTİKAL HEMİLARENJEKTOMİ (VHL): Bu cerrahi yöntem, lezyon bir kordda sınırlı (ön komissüre yaklaşmış yada aritenoid ön yüzünü tutacak şekilde arkaya vokal proçese kadar uzanıyor olabilir) ancak fiksasyon yoksa yada hareket minimal kısıtlı ise, ventrikül tabanını tutmuşsa, subglottik bölge tutulumu 1 cm den fazla değilse kısaca esas olarak T1 ve T2 glottik tümörlerde ve iyi seçilmiş T3 glottik tümörlerde kullanılır. Vokal korddaki kanser radyoterapiye rağmen devam ediyorsa da uygulanabilir. Bu yaklaşım ile hastaların 3/4'ü hastalıktan kurtulmaktadırlar. Tutulan taraftaki vokal kord, komşu tiroid kartilajla beraber çıkarılır. Tutulmuşsa komplet rezeksiyonu major aspirasyon riskine ragmen aritenoidde çıkarılabilir. Bir VHL, epiglot ortasından, krikoid kartilaja kadar olan tiroid kartilajı ve intralaringeal yapıları rezeke eder. Trakeotomi, endotrakeal tüpün görüntüyü engellemesi ve intrinsik larinkse direk görüs sağlamak açısından gereklidir. VHL de subglottik tutulumun uzanımı; basarılı bir rezeksiyonda en kritik faktördür. Kanser, kordun altında anteriorda 8-10mm, posteriorda 5-6 mm olmak üzere daha fazla uzanım göstermiyorsa bu tip rezeksiyon tümörün tam olarak çıkartılabilmesinde etkili olur. Birçok vakada krikotiroid sınır pozitifliği total larenjektomi gerektirir. İyi seçilmiş vakalar vertikal larenjektomiyle yüksek oranda basarıyla rezeke edilirler. VHL tedavi oranları T1 ve T3 kanserlerde %90 ile 60 arasındadır. Kür oranları lezyona primer RT uygulandıysa biraz düser. Vokal kord fikse ise, karşı vokal kord tutulmuşsa ve subglottik bölge tutulumu 1 cm den fazla ise bu cerrahi kontrendikedir. Rezeksiyon sonrası vertikal defekti rekonstrükte etmek için birçok metod vardır. Defekte hiç doku yerleştirilmezse hastanın sesi oldukça boğuk olacaktır. Strep kaslar yayğın olarak kullanılır. Bazı cerrahlar da; kartilaj flepler veya cilt fleplerini defekti onarmada uygular. Epiglotun ortadan kesilip aşağı krikoid seviyesine çekilerek defektin kapatılmasında yeni yüzey oluşturulmasıda uygulanan ve çok iyi ses kalitesi sağlayan yöntemler arasındadır. FRONTOANTERİOR (PARSİYEL VERTİKAL) LARENJEKTOMİ (ÖN KOMİSSÜR TEKNİĞİ): Kord vokallerin hareketini bozmayan, ön komissürde lokalize, çapı 1 cm den küçük lezyonlarda endikedir. Her iki VK 1/3 ön kısmı, ön komissür ve ilişkili tiroid kartilaj çıkarılır. VK lar fikse ise, subglottik veya supraglottik yayılım varsa (> 1cm) bu tekniğin uygulanması kontrendikedir. FRONTOLATERAL (PARSİYEL VERTİKAL) LARENJEKTOMİ: Progresyon gösterirken ön komissüre doğru ve sonra karsı korda uzanıp bu kordda henüz fiksasyona yol açmayan glottik karsinomalarda uygulanabilir. Karsı kordun 1/3 ünden fazlası tutulmuşsa, karşı vokal kord fikse ise, subglottik veya supraglottik yayılım varsa (> 1cm) bu teknik kontrendikedir. Korunmuş eksternal perikondrium flebi, defekti kapamada kullanılır. Lezyonun büyük olduğu vokal kord tamamen çıkarılır, karşı tarafta bir kısmı çıkarılır ve kalan uç, tiroid kartilaja sütüre edilir. 558
HORİZONTAL PARSİYEL LARENJEKTOMİLER HORİZONTOVERTİKAL LARENJEKTOMİ SUPRAGLOTTİK HORİZONTAL LARENJEKTOMİ (SUPRAGLOTTİK LARENJEKTOMİ) SUPRAKRİKOİD LARENJEKTOMİ KRİKOHYOİDOPEKSİ (KHP) KRİKOHYOİDOEPİGLOTOPEKSİ (KHEP) SUPRAGLOTTİK HORİZONTAL LARENJEKTOMİ: Supraglottik tümörler nadiren glottisi tutacak şekilde aşağıya uzanır ve yine nadiren tiroid kıkırdağı invaze eder. Ancak pre-epiglottik aralık sıklıkla infiltre olmaktadır. Tümör anterior kommissür üstünde sınırlıdır. Tüm pre-epiglottik boşluk supraglottik horizontal hemilarenjektomi ile çıkartıldığından, bu girişim şekli genellikle bu tip bir kanser için yeterli olacaktır. Bu işlem dil kökü ve hipofarenksin rezeksiyonunuda içine alacak şekilde yukarı doğru genişletilebilir veya posteriorda aritenoid invazyonu olanlarda (tek aritenoid tutulmalı) aritenoid rezeke edilebilir ki bunlara genişletilmiş horizontal supraglottik larenjektomi denir. Supraglottikten glottik bölgeye tümörün derin yayılımı bilinen bazı anatomik engeller nedeniyle zordur. Bu nedenle cerrahi piyeste genellikle birkaç mm sağlam ventrikül mukozası bulunması yeterli bir rezeksiyon sınırı olusturabilir. Supraglottik defektin rekonstrüksiyonu dil kökünün tiroid kartilaja sütüre edilmesiyle basarılır. Bu işlem dil mukozasını ön kommissüre getirir. Tiroid kartilaj ve submukozal olarak dil arasına atılan sütürler gerildiginde larinksi kaldırırlar, dil mukozası burada glottisin anterior köşesi rolünü oynar. Konuşma terapistleri yutma çalışmalarınında yardımıyla bu hastalara yeniden yutma eğitimi verirler. Yinede cerrahi rezeksiyonun genişliğine ve hasta uyumuna da bağlı olarak yutma rehabilitasyonu 1-4 ay gibi yoğun eğitim dönemini içerebilir. Bazı hastalar hafif aspirasyonu tolere ederken, bazıları şiddetli öksürme ve regürjitasyon tepkisi verirler. Genellikle genişletilmis supraglottik vokal kord veya aritenoid rezeksiyonu uygulanan hastalar daha zor hastalardır ve bunlarda rehabilitasyon sürecinde gastrostomi açmak gerekebilir. Bu süreçte fibrozis larinksin yükselmesine yardımcı olarak yutmaya yardımcı olur. Bu hastaların rehabilitasyonları daha uzun süreç almasına ragmen nihai sonuçları total larenjektomilerden daha iyidir. Horizontal larenjektomide belirgin aspirasyon ve beslenme yetersizliği ölüme kadar giden sonuçlar doğurabilir. Sınırlı bir hemilarenjektomi dısında yaşlı bireyler (70 yaş ve üzeri) nadiren konservasyon cerrahisine adaptasyon sağlarlar. Bu prosedürler pulmoner yetmezliği olan ve yaşlı hastalarda kontrendikedir. Genç bireylerde genişletilmiş cerrahi prosedürler dahi başarıyla rehabilite edilebilirler. Uygun seçilmiş vakalarda kür oranı % 70-80 arasındadır. Başarısız olan major morbidite gelişen hastalarda total larenjektomiye çevrilebilir. 559
Horizontal supraglottik larenjektominin cerrahi kontrendikasyonları şunlardır: Glottis in tutulması (ventrikülün tutulumu veya ön kommissürün tutulması veya 5 mm sınır kalması, veya her iki aritenoid tutulması, tek aritenoid tutulumunda yapılabilir) Kord vokal fiksasyonu Pre-epiglottik bosluk (dil kökü) tutulumu (sınırlı ise yapılabilmektedir, sirkumvallat papilla ile sınır 1 cm den fazla olmalıdır, dil kökünden yapılacak geniş rezeksiyonlar postoperatif dönemde yutma problemlerini artırır, çünkü dil kökü yutma sırasında aspirasyonları önleyen en önemli yapıdır, %50 den fazla dil kökü rezeksiyonu yutma probleminin kalıcı olmasına neden olur) Tiroid kıkırdak invazyonu (T4) Paraglottik boslugun invazyonu (kord vokal mobilitesini etkilemeyecek kadar yayğın değilse yapılabilir, belirgin kısıtlılık yapacak kadar yayğınsa kontrendikedir çünkü transglottik hale geçmiştir) yada yaşlı hastalar Akciğer fonksiyonlarının (pulmoner rezervin) yetersiz olması, yani sıklıkla KOAH hastaları RT görmüş larinkstede pek tercih edilmez Primer parsiyele uygun olsa bile boyunda masif metastaz varlığı Yukardaki kontrendikasyonlardan dolayı (son üç neden suprakrikoid larenjektomi içinde kontrendikedir) horizontal supraglottik larenjektomi yapılmaya uygun olmayan supraglottik kanserler ve seçilmiş ileri evre glottik kanserler, suprakrikoid larenjektomi (krikohyoidopeksi, krikohyoidoepiglottopeksi) ile yada near total larenjektomi ile rezeke edilebilirler. SUPRAKRİKOİD LARENJEKTOMİ: Bu ameliyatlarda supraglottik larenjektomi gibi kalıcı trakeostomi bırakmadan laringeal konservasyon cerrahisinde olduğu gibi temel fonksiyonları olan alt solunum yollarını koruma, yutma, solunum ve fonasyonu korumayı amaçlamaktadır. Tüm krikoid kıkırdak üstü yapıların en az bir aritenoidi bırakmak kosulu ile blok halinde çıkarılıp hyoid kemiğe bitistirildiği ameliyatlardır, buna krikohyoidopeksi denir. Bu girişim, paraglottik ve pre-epiglottik boslukların, tiroid ve epiglot kıkırdaklar ile birlikte tüm olarak çıkartılmasını saglar. krikohyoidopekside krikoid kartilaj yanında aritenoidlerden biri korunmalıdır, her iki aritenoidi tutan olgularda yapılamaz. Bazen epiglotunda bir kısmı korunabilir (krikohyoidoepiglottopeksi). Krikoid kıkırdağın varlığı erken dekanülasyona izin verir ve mobil aritenoid kıkırdaklar ise fizyolojik konusma ve yutmaya olanak saglar. Subglottik yayılım bu teknik için kontrendikasyondur. 560
NEAR TOTAL LARENJEKTOMİ Unilateral T3 ve T4 laringeal kanserlerde, transglottik ve piriform sinüs kanserlerinde uygulanır. Supraglottik larenjektominin onkolojik olarak uygulanabilir, fakat fizyolojik olarak kontrendike oldugu bazı hastalarda (yaş, kronik akciğer hastalığı veya rezeksiyonun dil kökü veya farinkse uzanma gerekliliği olan hastalar) genellikle total larenjektomi önerilmesine rağmen near total larenjektomi (NTL) yapılması sesi korur, aspirasyon riski minimaldir. Ancak kalıcı stomaya ihtiyaç duyulması nedeniyle diğer konservasyon cerrahilerinden farklıdır. NTL başarılı olduğunda fistül protezi olmadan konuşma imkanı sağlar; buda total larenjektomiye olan tek avantajıdır. Tümörün rekürrensi göz önünde bulundurulduğunda, benzer konuşabilme ve beslenme sonuçları olması açısından, onkolojik olarak total larenjektomi daha kabul edilebilir yaklaşım olarak görülmektedir. TOTAL LARENJEKTOMİ Tüm konservatif cerrahi girişimleri değerlendirildikten sonra standart tedavi seçeneğidir ve trakeostomanın olmasıyla diger prosedürlerden ayrılır. Radyoterapi sonrası rezidiv veya rekürren kanser kalması durumundaki tedavi seçeneğidir. İstisna olarak T1 ve T2 lezyonlarda yüksek rekürrens riskine rağmen konservatif cerrahi şansı vardır. Total larenjektomide; hyoid kemik, tiroid ve krikoid kartilajlar ve 1. ve 2. trakea halkaları çıkartılır. Anterior yüzeydeki strep kaslar, tüm supraglottik, glottik ve subglottik alanlar çıkartılır. Rezidüel defekt olarak trakeanın cilde sütüre edilerek stoma oluşturulan ucu kalır. Farinks beslenmeyi sağlamak amacıyla kapatılır. Epidermoid kanserlerin kanser çoğu dışındaki agresif diğer seyirlidir. Verrüköz karsinoma agresif olmamasına rağmen nedeniyle anaplastik radyoterapi transformasyon kontrendike TOTAL LARENJEKTOMİ ENDİKASYONLARI İleri evre transglottik kanserler Yayğın preepiglottik boşluk tutulumu Tiroid kartilaj ve/veya krikoid kıkırdak tutulumu Transglottik kanserler Subglottik kanserler Ekstralarengeal yayılım olması Radyoterapi sonrası nüks Parsiyel cerrahi sonrası nüks Akciğer fonksiyonlarının yetersiz olması Epidermoid kanser kanserlerin çoğu dışındaki diğer olduğu için cerrahi (total yada konservatif) gerekir. Total larenjektomi sonrası sonuçlar iyidir (5 yıllık survi %80-90). Hastaların giderek azalan sıklıkta takiplerinin yapılması şarttır. Takiplerde stomal rekürrens gelişen hastalarda prognoz kötüdür. 561
LARİNKS CERRAHİSİ KOMPLİKASYONLARI Yara yeri açılması ve enfeksiyonu: Yara yerinde enfeksiyon gelişebilir. Enfeksiyon durumunda yada RT görmüş hastalarda yara yeri açılması daha sıktır. Perikondrit, kondrit: RT görmüş hastalarda daha sıktır. Parsiyel larenjektomi hastalarında kesilmiş kartilaj parçalarının tükrük sekresyonları sonucu gelişen enfeksiyonu ile oluşur. Ateş ve kötü koku gelişir. Oral beslenme kesilmelidir. Antibiyotik başlanmalıdır. Enfekte kartilaj dokularının debridmanı hatta dirençli durumlarda bazen total larenjektomi gerekir. Disfaji, aspirasyon: Supraglottik larenjektomide sık görülen bir komplikasyondur. Eğitimle düzelebilir, aksi halde total larenjektomi gerekir. Faringokutanöz fistül: Önemli morbidite ve hatta mortaliteye yol açabilir. Beslenme yetersizliği gelişiminde önemli bir sebeptir. Hastaların albümin, hemoglobin düzeyleri önemlidir. DM olması, kitlenin büyüklüğü (geniş rezeksiyonlar), revizyon cerrahiler ve RT görmüş olması riski artırır. Hemoglobin seviyesi düşük olanlarda (<12) risk fazladır. RT yi postoperatif vermek fistül riskini azaltır. Cerrahiden 6-7 gün sonra en sık görülür ama daha geçte (9-10 gün) görülebilir. Fistül ciltte bir enfeksiyon olarak başlar, bu bölge şişer ve aspire edilirse pürülan mayi gelir. Oral beslenme başlanmışsa kesilir. Sık pansuman, iyi beslenme, hemoglobin seviyesinin düzeltilmesiyle genellikle küçük fistüller (<2cm) düzelir. Düzelmeyip sebat edenlerde rezidü tümör akla gelmeli, gerekirse biyopsi alınmalıdır. Fistülün karotis arterden uzak tutulması pansumanlarda en önemli hedeftir. Ayrıca trakeostomadan aspirasyonuda engellenmelidir. Kapanmayan geniş fistüllerde flep çevirmek gerekir. Stomal darlık: Kanülün 6-12 hafta kalması bu komp. u önler. Darlık varsa stomaplasti gerekir. LARİNKS CERRAHİSİNDE POSTOPERATİF BAKIM Vital bulguların takibi: Hastaya operasyon sırasında idrar ve nazogastrik sonda takılır. ANT, ilk 3 saat 15 dk da bir takip edilir, normalse sonra saat başı yapılır. Hastanın beslenmesi: İlk üç gün oral yol kullanılmadan parenteral beslenir. Aldığı-çıkardığı takibi dikkatlice yapılmalıdır. İdrar sondasından kaybedilene 750 ml (terleme, solunum yoluyla kaybedilip fark edilmeyen ölçülemeyen sıvı kaybı) eklenir ancak ateş varsa daha da artırılır. Üçüncü günden sonra nazogastrik sonda ile az ama sık sık beslenme başlar. 7-10 gün sonra oral beslenmeye geçilir. Trakeotomi bakımı: 48 saat sonra gümüş kanüle geçilir. İç kanül birkaç saatte bir temizlenmelidir. Dekanülasyon, supraglottik larenjektomide 10-14 gün sonra yapılır. Yara yeri bakımı: Günlük pansumanlar yapılmalı bu sırada bir sorun (enfeksiyon, hematom..) olup olmadığı takip edilmelidir. 7. gün; boyun, 10. gün; stoma sütürleri alınır. Komplikasyon takibi: Her türlü komplikasyona hazırlıklı olunmalı ve gecikmeden müdahale edilmelidir. 562
KONUŞMA REHABİLİTASYONU Erken evre larinks kanserleri (T1-T2) radyoterapi veya parsiyel larenjektomi metodları ile %8590 oranda tedavi edilebilmektedir. T3-T4 gibi ileri evre tümörlerde tedavi sıklıkla total larenjektomidir. Parsiyel larenjektomide trakeotomi kapandıktan sonra konuşma devam eder, ancak total larenjektomili hastalarda konuşma rehabilitasyonu gerekir. Bu amaçla kullanılan çeşitli metodlar vardır: Özofagus konuşması: Özofagus sesi denilen ses hastanın hava yutarak, bu havayı özofagusun üst kesiminde tutması (özefagusu bir hava deposu gibi kullanması) ve özefagusun bir kısmını titreştirerek konuşmasıdır. Hasta krikofaringeus kasının ve konstruktor faringeus inferior kaslarının direncini yenebilmelidir. Bu direnci yenip havayı rezonatör organlara iletirse konuşabilir. Eğitim ile ses kalitesi oldukça iyileştirilebilir. Çeşitli metodlar vardır. Hangi metod kullanılırsa kullanılsın amac hastanın havayı hızla özofagusa doğru itmesi, özofagustan kontrollü bir şekilde dışarı çıkarması ve özofageal konuşmanın sağlanmasıdır. Ancak hastaların ancak 1/3 ü bu yöntemle başarılı olur. Özel elektronik aletlerin kullanılması (elektrolarinks): Bu aletler boyuna sıkıca bastırılır ve farenks kaslarının titreşimlerini konuşma şeklinde verir, fakat monoton ve robotik bir ses çıkarması ve cihaza bağımlılık en büyük dezavantajlarıdır. Cerrahiden hemen sonra konuşabilmesi ise hasta için önemli bir moral kaynağıdır. Cerrahi trakeoözefageal fistül/şantlar: Bu cerrahi prosedürde trakea ve özefagus arasında şant oluşturularak havanın özefagus yoluyla ağza iletilmesi sağlanır. Çeşitli teknikler tanımlanmıştır. Pek kullanılmamaktadır. Konuşma protezleri: Oluşturulan trakeoözefageal pencereye yerleştirilen protezlerle konuşma gerçekleşebilir. Baslangıçta Singer ve Bloom tarafından 1980 yılında sunuldu. Günümüzde en sık kullanılanlar provox ve bloom-singer protezleridir. Bu protezlerde yutma esnasında solunum sistemini koruyan ve pozitif basıncta havanın özofagusa geçerek ses oluşmasını sağlayan tek yönlü valf sistemi vardır. Bu valf sistemi ile akciğer havasının özofagus konuşma bakımına ve hipofarenkse sağlanır. bağlı aktarılması Protezlerin olarak yoluyla kullanımına tıkanması, ve Provox konuşma protezi bozulması, enfeksiyon (fungal) gelişmesi ve sıvı kaçağı gibi nedenlerle belirli aralıklarla (6 ay-1 yıl) değişmesinin gerekmesi en önemli dezavantajıdır. 563
TOTAL LARENJEKTOMİNİN FONKSİYONEL SONUÇLARI Erken evre larenks kanserleri (T1-T2) radyoterapi veya parsiyel larenjektomi metodları ile %85-90 oranda tedavi edilebilmektedir. Fakat bütün larinks kanserlerinin hepsi bu safhada yakalanamamaktadır. Bu nedenle T3-T4 gibi ileri evre tümörlerde en iyi tedavi total larenjektomidir. Total larenjektomi ile büyük oranda (%50-85) survi sağlanmasına karşın beraberinde bir cok fonksiyonda kayıp da olacaktır. Bu kayıplar su şekilde sıralanabilir: Larengeal fonksiyon kaybı: Total larenjektomili hastalardaki en ciddi larengeal fonksiyon kaybı vokal fonasyonun kaybolmasıdır. Nazal fonksiyon kaybı: Nazal hava akımının kaybolmasına bağlı burunun önemli fonksiyonlarından olan koku duyusu kaybı, havanın filtrasyonu, nemlendirilmesi ve ısıtılması gibi fonksiyonları ortadan kalkacaktır. Trakeostoma sorunu: Bol mukus cıkarması, sık irritasyon ve öksürük hastayı sürekli rahatsız edecektir. Ayrıca banyo ve traş alıskınlıklarında da değişikliklere neden olacaktır. Yutma sorunu: Cerrahi komplikasyon olarak gelişebilecek farengeal stenoz ve poşlar yutkunma diskordansına yol acabilecektir. Akciğer fonksiyonunda değişiklikler: Yapılan çalışmalar akciğer fonksiyonunda önemli değişiklik olmadığını göstermistir. Psikososyal problemler: Total larenjektomili hastalarda ameliyat sonrası bazı psikolojik ve sosyal problemlerin gelistiği gözlenmiştir. Hastaların çoğunda bir kanser anksiyetesi mevcuttur. Hastalar, uzun bir dönemde de tamamen tedavi olmadıkları endişesi taşırlar. KAYNAKLAR 1. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevleri, 2. Baskı, 2013. 2. Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Asya tıp Kitabevi, 2. Baskı, 2007. 3. Silver CE, Rubin JS. Baş ve boyun cerrahisi atlası. Nobel tıp Kitabevleri, İstanbul, 2000. 4. Aronson AE, Bless DM. Klinik Ses Bozuklukları (Clinical Voice Disorders). Çeviri editörleri: M.A. Kılıç, H. Oğuz. 4. Baskı, Nobel Tıp Kitabevi, Adana, 2012. 5. Lee KJ. Essential otolaryngology Head Neck Surgery. Güneş Kitabevleri, 8. Baskı, 2004. 6. Bailey BJ, Calhoun KH. Kulak Burun Boğaz ve baş boyun cerrahisi atlası. Çeviri editörü: Gül Caner, Tayfun Kirazlı. Asya tıp Kitabevi, 1. Baskı, İzmir 2006. 564
7. Montgomery WW. Larinks, trakea, özefagus ve boyun cerrahisi. Çeviri editörü: Çetin Kaleli. Nobel tıp kitabevleri. 2004. 565