Akciğer kanserine eşlik eden Fahr hastalığı

Akciğer kanserine eşlik eden Fahr hastalığı Ahmet Emin ERBAYCU 1, Hakan EDİBOĞLU 2, Ahmet Vedit MAVİŞ 3, Murat Erdal OZANTÜRK 1, Fevziye TUKSAVUL 1, Soner GÜRSOY 4, Salih Zeki GÜÇLÜ 1 1 İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, İzmir, 2 İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Bölümü, İzmir, 3 İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Bölümü, İzmir, 4 İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, İzmir. ÖZET Akciğer kanserine eşlik eden Fahr hastalığı Fahr hastalığı birçok metabolik bozuklukla ilişkili olarak özellikle hipoparatiroidi durumunda ortaya çıkmaktadır. Akciğer kanseri nedeniyle radyoterapi ve kemoterapi uygulanan bir hastada tedavi bitiminde denge bozukluğu ve yürümede güçlük gözlenmiştir. Beyin bilgisayarlı tomografisinde serebellum ve serebrumda derin beyaz cevherde ve bazal ganglionlarda difüz simetrik kalsifikasyon izlenmesi ile Fahr hastalığı tanısı konulmuştur. Serum kalsiyum ve parathormon düzeylerinin düşüklüğü, hastalığın hipoparatiroidi sonrası geliştiğini düşündürmüştür. Hastada hipoparatiroidi ve dolayısıyla Fahr hastalığına neden olan muhtemel faktör akciğer kanserine yönelik geniş bir alana uygulanan radyoterapiydi. Olgu akciğer kanseri seyrinde teşhis edilen literatürdeki ilk Fahr hastalığı olgusudur. Anahtar Kelimeler: Fahr hastalığı, akciğer kanseri, hipoparatiroidizm, hipokalsemi, intrakraniyal kalsifikasyon. Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Ahmet Emin ERBAYCU, 1813/4 Sokak No: 1 Daire: 17 Karşıyaka, İZMİR - TURKEY e-mail: drerbaycu@yahoo.com 316

Erbaycu AE, Ediboğlu H, Maviş AV, Ozantürk ME, Tuksavul F, Gürsoy S, Güçlü SZ. SUMMARY Fahr s disease accompanying to lung cancer Ahmet Emin ERBAYCU 1, Hakan EDİBOĞLU 2, Ahmet Vedit MAVİŞ 3, Murat Erdal OZANTÜRK 1, Fevziye TUKSAVUL 1, Soner GÜRSOY 4, Salih Zeki GÜÇLÜ 1 1 Clinic of Chest Diseases, Izmir Dr. Suat Seren Chest Diseases and Chest Surgery Training and Research Hospital, 2 Department of Neurology, Izmir Dr. Suat Seren Chest Diseases and Chest Surgery Training and Research Hospital, 3 Department of Radiology, Izmir Dr. Suat Seren Chest Diseases and Chest Surgery Training and Research Hospital, 4 Clinic of Chest Surgery, Izmir Dr. Suat Seren Chest Diseases and Chest Surgery Training and Research Hospital, Izmir, Turkey. Fahr s disease occurs in relation with many metabolic disorders especially with hypoparathyroidism. Imbalance of the coordination system and dysarthria were seen at the end of the treatment in a lung cancer patient treated with radiotherapy and chemotherapy. Fahr s disease was diagnosed by diffuse symmetric calcifications at white matter and basal ganglia of cerebrum and cerebellum in cranial computed tomography. Disease was thought to be caused by hypoparathyroidism with lower calcium and parathyroid hormone levels. Possible factor that caused hipoparathyroidism and also of Fahr s disease was radiotherapy performed to a wide area because of lung cancer. This case is the first Fahr s disease that was diagnosed concurrently with lung cancer. Key Words: Fahr s disease, lung cancer, hypoparathyroidism, hypocalcemia, intracranial calcification. Fahr hastalığı, bazal ganglionlar, dentat nükleus ve beyaz cevherde iki taraflı difüz kalsifikasyonlar ile seyreden ve ekstrapirimidal ve nöropsikiyatrik bulgulara neden olan bir hastalıktır (1). Kalsifikasyonlar patolojik olarak damar duvarlarında ve arteriyoller, kapillerler ve venlerin perivasküler mesafesinde bulunur (2). Fahr hastalığı birçok metabolik bozukluğa, özellikle de paratiroid hastalıklarına bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Fahr sendromu terimi idiyopatik olgular için kullanılmaktadır (3,4). Hipoparatiroidizm, genellikle geniş tiroid cerrahisi sırasında paratiroid bezinin iyatrojenik olarak çıkarılması veya iskemiye bağlı zarar görmesi sonucu gelişen parathormon yetersizliğine bağlı olarak ortaya çıkan, hipokalsemi ve hiperfosfatemi ile karakterize, hayatı tehdit edebilen bir durumdur. Akut dönemde hipokalsemi nedeniyle el ve ayak parmaklarında paresteziler, kas krampları ile epileptik ataklar görülebilir. Kronik hipoparatiroidi olgularında çeşitli dokularda kalsifikasyonlar gelişebilmektedir (5). Bu yazıda küçük hücreli dışı akciğer kanseri nedeniyle takip ve tedavisi sürerken, yeni ortaya çıkan nörolojik bulgular ve tipik radyolojik görünüm ile tanı konulan bir hasta sunulmaktadır. OLGU SUNUMU Elli yedi yaşında erkek hasta öksürük, nefes darlığı ve ağzından kan gelmesi yakınmasıyla başvurdu. Multinodüler guatr dışında öz geçmişinde bir özellik yoktu. Annesinde hipertansiyon mevcuttu. Otuz iki paket yılı sigara içimi tarifledi. Alkol veya diğer uyuşturucu madde, ilaç alışkanlığı yoktu. Fizik muayenede zayıf yapıda, halsiz görünümde ve performansı ECOG-1 idi. Tansiyon 100/60 mmhg, ateş 36 C ve nabız 72/dakika idi. Dinlemekle sağda üst bölümlerde solunum sesi alınmadı. Diğer sistem muayeneleri olağandı. Laboratuvar tetkiklerinde; hemoglobin 11 g/dl, lökosit 6400/mm 3, trombosit 345.000/mm 3, serbest T3 2.62 pg/ml (N: 2.3-4.2), serbest T4 1.49 ng/dl (N: 0.89-1.76) ve tiroid stimüle edici hormon 0.48 µiu/ml (0.35-5.5), rutin biyokimya ve elektrolitler olağandı. Elektrokardiyografi (EKG) bulguları normaldi. 317

Akciğer kanserine eşlik eden Fahr hastalığı Akciğer grafisinde sağ üst ve kısmen orta zonda homojen dansite izlendi. Kontrastlı toraks bilgisayarlı tomografi (BT) de sağ akciğer üst lobda toraks duvarına ve mediastene invazyon ve ikinci ve üçüncü kotlarda destrüksiyon oluşturan geniş, içi nekrotik vasıflı kitle lezyonu tespit edildi (Resim 1). Fiberoptik bronkoskopide sağ üst lob girişinde dıştan bası ile daralma izlendi, bronş aspirasyonu ve transbronşiyal iğne biyopsisi histolojik olarak benign idi. Transtorasik ince iğne biyopsisi ile küçük hücreli dışı akciğer kanseri teşhisi konuldu. Tüm batın ultrasonografisi normaldi. Hasta radyolojik olarak T4N0M0 (evre IIIB) olarak evrelendirildi. Kitlenin göğüs cerrahisi tarafından unrezektabl olarak düşünülmesi sonrası önce 3400 cgy ve halen kitlenin unrezektabl olması nedeniyle de sonra 2200 cgy olmak üzere toplam 5600 cgy konformal radyoterapi uygulandı. Radyoterapi uygulamasının sonunda toraks BT de kitlede belirgin şekilde küçülme izlendi ancak rezeksiyon için uygun bulunmadı. Hastaya altı kür dosetaksel 75 mg/m 2 ve sisplatin 75 mg/m 2 uygulandı. Kemoterapi sonrası kontrastlı toraks BT de akciğerdeki kitlede regresyon izlendi. Nörolojik muayenede sola romberg (pozitif), ataksik yürüyüş tespit edildi. Kontrastlı beyin BT de iki taraflı periventriküler bazal ganglionlarda ve iki taraflı serebellar hemisferde simetrik yoğun kalsifikasyon tespit edildi ve radyolojik görünüm Fahr hastalığı ile uyumlu bulundu (Resim 2-4). Serum parathormon düzeyi: 3 (14-72) pg/ml ölçüldü. Hastaya intravenöz deksametazon 16 mg/gün, furosemid 20 mg/gün, kalsiyum glukonat 450 mg/gün uygulandı ve üç gün sonra oral tedavi başlanarak hasta takibe alındı. Altı ay sonunda akciğer kanseri stabil seyreden hastada denge Hasta altıncı kür kemoterapiyi takiben denge bozukluğu ve yürümekte zorlukla başvurdu. Hemoglobin 8.1 g/dl, lökosit 2200/mm 3, trombosit 154.000/mm 3, albumin 2.9 g/dl, globulin 3.1 g/dl, kalsiyum 4.6 mg/dl, diğer elektrolitler ve rutin biyokimyasal testler normal sınırlardaydı. Resim 2. Beyin bilgisayarlı tomografide serebellumda temporal horn düzeyinde ve derin beyaz cevherde difüz simetrik kalsifikasyonlar. Resim 1. Toraks bilgisayarlı tomografide sağ akciğerde toraks duvarına invaze kitle lezyonu. Resim 3. Beyin bilgisayarlı tomografide serebrumda dördüncü ventrikül çevresi, derin beyaz cevherde ve bazal ganglionlarda difüz simetrik kalsifikasyonlar. 318

Erbaycu AE, Ediboğlu H, Maviş AV, Ozantürk ME, Tuksavul F, Gürsoy S, Güçlü SZ. Fahr hastalığına ise başta hipoparatiroidizm olmak üzere çeşitli metabolik durumlar ve sistemik hastalıklar neden olmaktadır (4,6,8). Kazis, antiepileptik tedavi ve radyoterapinin kalsiyum metabolizması ve alkalen fosfotaz aktivitesini etkileyerek kalsifikasyona neden olduğunu bildirmiştir (9). Yürekli ve arkadaşları tiroidektomiden 33 yıl sonra hipoparatiroidizme bağlı gelişen Fahr hastalığı bildirmişlerdir (4). Sunulan olguda tanı anında serum kalsiyum ve parathormon düzeylerinin düşük, fosfor düzeyinin yüksek olması, Fahr hastalığının hipoparatiroidizm nedeniyle oluştuğunu göstermiştir. Hipoparatiroidizme yol açacak nedenlere bakıldığında muhtemel iki neden söz konusudur. Olguda paraneoplastik sendrom oluşturarak hipoparatiroidizme neden olabilecek bir malignite, akciğer kanseri mevcuttur. Ayrıca, olgu akciğer kanserine yönelik olarak radikal dozlarda radyoterapi almıştır ve Fahr hastalığına bağlı semptomlar radyoterapinin bitiminden beş ay sonra başlamıştır. Geçmişte uygulanan bir tiroid cerrahisi söz konusu değildir. Resim 4. Beyin bilgisayarlı tomografide serebrumda periventriküler beyaz cevherde simetrik kalsifikasyonlar. bozukluğu ve yürümede güçlük azalırken, serum kalsiyumu 12 mg/dl, fosfor 4.9 mg/dl, parathormon 4.9 pg/ml ölçüldü. TARTIŞMA Fahr sendromunun gelişiminde çocukluk çağında geçirilen infeksiyonlar (örn. toksoplazmozis gibi) ve sistemik hastalıklar da suçlanmıştır (6). Genetiğin rolünün incelendiği çalışmalar da yapılmıştır. Bu çalışmalarda otozomal dominant geçiş baskınlığı vardır. Ayrıca, bu sendromun görüldüğü bir ailenin sitogenetik incelenmesi sonrasında 14. kromozomun kısa kolundaki defektin hastalığın gelişiminde önemli olduğu gösterilmiştir (7). Fahr hastalığının klinik bulguları arasında kişilik değişiklikleri, mental ve zihinsel işlevlerde bozulma, demans ve duygudurum bozukluklarının yanı sıra rijidite, hipokinezi, tremor ve ataksi gibi hareket bozuklukları da yer almaktadır (10-13). Hastalığın tanısı konulurken bazal ganglionların iki taraflı nonaterosklerotik idiyopatik kalsifikasyonu, psikiyatrik semptomlar ve koreoatetoik veya ekstrapirimidal hareket bozuklukları olmak üzere üç temel özellik aranır (1,14). Olguda bizi tanıya götüren semptom denge bozukluğu ve yürümekte güçlük olmuştur. Nörolojik muayenede tespit edilen Romberg testi pozitifliği ile birlikte olguda öncelikle, serebellar patoloji, beyin metastazı düşünülmüş, kontrastlı beyin BT deki tipik görünüm tanıyı koydurmuştur. Hipokalsemiye ait bulguların (tetani, EKG bulguları) olmaması dikkat çekicidir. Fahr hastalığının tanısında yararlı bir görüntüleme tekniği olarak beyin BT kullanılabilir, çünkü intrakraniyal kalsifikasyonlar hiperdens alanlar olarak kolaylıkla görüntülenebilmektedir. Beyin BT de kalsifikasyonların ortaya çıkarılması direkt kraniyografilerden ve manyetik rezonans görüntülemeden daha duyarlıdır (15). Olgumuzda beyin BT görünümü Fahr hastalığı için tipik bulunmuş ve ileri bir tetkike gerek duyulmamıştır. Hipoparatiroidizmin laboratuvar bulguları; normal renal fonksiyon ve normal serum magnezyum düzeyiyle beraber olan hipokalsemi, hiperfosfatemi ve düşük ya da tespit edilemeyen parathormon seviyesidir (5,16). Olgumuzda belirgin hipokalsemi, hipoparatiroidi ve hiperfosfatemi tespit edilmiştir. Tanının konulması özellikle hipokalsemiye yönelik tedavi ile semptom ve bulgular düzeleceği için önemlidir (4). Hipoparatiroidizmin erken dönemde tanınarak kalsiyum ve vitamin D replasmanı ile tedavi edilmesi kalsifikasyonları ve muhtemel nörofizyolojik semptomları önleye- 319

Akciğer kanserine eşlik eden Fahr hastalığı cektir (8). Olgumuzda kalsiyum replasmanı uzun süreli uygulanmış ve serum kalsiyum düzeyi normale dönmüştür. Serum parathormon düzeyi ise halen düşük seyretmektedir. Olguda denge bozukluğu ve yürüme güçlüğü tam olarak düzelmemiştir. Fahr hastalığı ekstrapirimidal ve nöropsikiyatrik bulgular ile seyreden ve beyin BT ile kolayca teşhis edilebilen nadir bir klinik durumdur. Hastalığa neden olan hipoparatiroidi genellikle tiroidektomi sonrası gelişse de çok nadiren başka klinik durumlar da rol almaktadır. Fahr hastalığını bildiren yayınlar PubMed veri tabanında (www.pubmed.gov) incelendiğinde akciğer kanseri ile birlikte seyir gösteren bir başka olguya rastlanmamıştır. Olgumuzda hipoparatiroidizme neden olabilecek muhtemel iki neden (paraneoplastik sendrom ile seyreden akciğer kanseri ve uygulanan radyoterapi) söz konusudur. KAYNAKLAR 1. Fahr T. Idiopathische verkalkungen der hirngefabe. Zentralbiatt Allgemeine für Pathologie 1930; 50: 129-33. 2. Scotti G, Scialfa G, Tampieri D, Landoni L. MR imaging in Fahr disease. J Comput Assist Tomogr 1985; 9: 790-2. 3. Baptista MV, Vale J, Leitao O. Striato-pallido-dentate calcifications. Presse Med 1995; 24: 1301-4. 4. Yürekli VA, Gündoğar D, Özcankaya R ve ark. Nadir bir demans sebebi: Fahr hastalığı. Süleyman Demirel Üniv Tıp Fak Derg 2007; 14: 32-4. 5. Marx SJ. Hyperparathyroid and hypoparathyroid disorders. N Engl J Med 2000; 343: 1863-75. 6. Morgante L, Vita G, Meduri M, et al. Fahr s syndrome: local inflammatory factors in the pathogenesis of calcification. J Neurol 1986; 233: 19-22. 7. Geschwind DH, Loginov M, Stern JM. Identification of a locus on chromosome 14q for idiopathic basal ganglia calcification (Fahr disease). Am J Human Genet 1999; 65: 764-72. 8. Şenoğlu M, Tuncel D, Orhan FÖ, Yüksel Z, Gökçe M. Fahr s syndrome: a report of two cases. Fırat Tıp Dergisi 2007; 12: 70-2. 9. Kazis AD. Contribution of CT scan to the diagnosis of Fahr s syndrome. Acta Neurol Scand 1985; 71: 206-11. 10. Cartier L, Passig C, Gormaz A, Lopez J. Neuropsychological and neurophysiological features of Fahr s disease. Rev Med Chil 2002; 130: 1383-90. 11. Açıkgöz NP, Kamışlı Ö, Altınayar S, Özcan C. Fahr sendromu olguları. Parkinson Hast Hareket Boz Derg 2007; 10: 41-5. 12. Gül HL, Koçer E, Çağrıcı S ve ark. Patolojik iki taraflı intraserebral kalsifikasyonlar: nörolojik ve psikiyatrik değerlendirme. Düzce Tıp Fak Derg 2008; 2: 22-5. 13. Modrego PJ, Mojonero J, Serrano M, Fayed N. Fahr s syndrome presenting with pure and progressive presenile dementia. Neurol Sci 2005; 26: 367-9. 14. Millen SJ, Pulec JL, Kane PM. Fahr s disease. An otolaryngologic perspective. Arch Otolaryngol 1982; 108: 591-4. 15. Ogi S, Fukumitsu N, Tsuchida D, et al. Imaging of bilateral striopallidodentate calcinosis. Clin Nucl Med 2002; 27: 721-4. 16. Bes C, Okutur SK, Gültürk E ve ark. Tiroidektomi sonrası hipoparatiroidizme bağlı intrakraniyal kalsifikasyonlar: Olgu sunumu. Bakırköy Tıp Dergisi 2007; 3: 121-4. 320