AKUT GASTROENTERİT. Yrd Doç Dr M. Gökhan GÖZEL

AKUT GASTROENTERİT Yrd Doç Dr M. Gökhan GÖZEL

AKUT GASTROENTERİT Dünyada her yıl 3-5 milyar ishal olgusu olmakta, 5-10 milyon kişi ishal ve komplikasyonları sonucu ölmektedir Ülkemizde 1-5 yaş gurubunda ölüm nedenleri arasında ishaller ikinci sırada sorumludurlar. 2

İSHAL İshal: Dışkı kıvamının yumuşaması, sıvı miktarının, dışkılama sayısının artması Subjektif: >3/Gün yumuşak dışkılama. Objektif: >200-250 gr/gün defekasyon. Akut: 2 haftadan kısa süren ishal Kronik : 2-3 haftadan uzun süren ishal 3

İshal nedenleri Osmotik ishal Mukozal hasara bağlı Motilite artışına bağlı Sekretuar ishal 4

Osmotik ishal Barsak lümeninde absorbe edilememiş fazla miktarda osmotik materyal bulunması. Konjenital glikoz, galaktoz, früktoz malabsorbsiyonu Disakkaridaz eksikliği Mannitol alımı... 5

Mukozal hasara bağlı ishaller İnflamasyon ve ülserasyon sonucu mukoza bütünlüğü bozulur, emilim bozulur ve sekresyon olur. Dışkıda: BK +, KK + İnfeksiyonlar; Bakteriyel, paraziter... Radyoterapi Sitostatikler İmmünolojik ; Ülseratif kolit, Crohn hast İdiyopatik Hipersensitivite 6

Motilitenin artmasına bağlı ishaller Motilitenin artışı; içeriğin emilimi için yeterli sürenin olmaması sonucu ishal.. İrritabl barsak sendromu Karsinoid sendrom Diyabetik nöropati Postvagotomi Hipertroidi 7

Sekretuar ishal Sıvı ve elektrolit transportunda bozukluk ve aktif anyon salınımında artış vardır Hipertroidi Kollagen vasküler hast; (SLE, skleroderma) Barsak rezeksiyonları Endojen medyatörler (Safra ve yağ asitleri) Ekzojen nedenler (Laksatifler vs) Tümörler (gastrinoma, VIPoma, villöz adenom) Enfeksiyonlar: Bakteriyel, paraziter 8

Tanımlar Gastroenterit: Mide ve ince barsağın birlikte etkilendiği, bu nedenle bulantı, kusma, ishal ve karın ağrısı gibi GIS sempt nın bir arada olduğu tablodur Enterokolit: İnce ve kalın barsak mukozasını aynı anda tutan, genellikle bulantı ve kusmanın eşlik etmediği, ateş,karın ağrısı ve ishalin baskın olduğu klinik tablodur Dizanteri:Kramp şeklinde karın ağrılı, kanlı, müküslü, tenezimli, sık sık ve az dışkılamayla seyreden,başta kolon olmak üzere barsakların inflamasyonu ile karakterize klinik tablo 9

Tanımlar Tenezm: Sık sık ağrılı dışkılama ve dışkılama hissidir.tenezimli hasta dışkılamadan sonra bile rahatlamadığını söyler İnce barsak tipi ishal: Bol ve sulu dışkılamadır Kalınbarsak tipi ishal: Az az ve sık sık dışkılamadır 10

İshal İB ishali KB ishali Ateş - + Dışkılama sayısı Az Çok Dışkı miktarı Çok Az Dışkıda kan Koyu Taze Tenezm - + Gaz + - 11

Dizanteri Etken Basilli Dizanteri Shigella Amipli Dizanteri E Histolytica Başlangıç Akut Sinsi Ateş Yüksek Normal Dışkı incelemesi Kist, trofozoit Dışkılama sayısı Çok (15-20) Az (5-10) Dışkıda BK/KK +/+ -,+/+ Charcot leyden kristali - + 12

İshalli Olgu; Yaklaşım İnfeksiyöz, noninfeksiyöz ishal? Akut, kronik ishal? Tam bir fizik muayene? Dehidratasyon değerlendirmesi? İV sıvı, elektrolit, antibiyotik verilmeli mi? Evde mi, hastanede mi tedavi edilmeli? Laboratuvar inceleme? Neler yapılmalı? 13

Akut İshal; sorgulama İshalin Süresi Dışkılama sayısı, miktar, koku, kıvam, görünüm Ateş, bulantı, kusma Karın ağrısı, tenezm Yenilen besinin türü, zamanı Antibiyotik kullanımı Seyahat öyküsü Konvülsyon, ağız kuruluğu, idrar miktarı/gün Bireyin immün durumu (DM, AIDS, Ca. vb.) 14

DEHİDRATASYONUN DERECELENDİRİLMESİ A B C Genel durum Gözler Gözyaşı Ağız- dil Susuzluk İdrar İyi N Var Nemli Yok Normal Huzursuz Çökük Yok Kuru Susuz Azalmış Letarjik, bilinç kaybı* Kuru Yok Çok kuru Zorla su içer/içemez* Hiç yok Deri turgoru Normal Hafif azalmış İleri derecede azalma* Dehidratasyon Yok Orta (%5-10) Şiddetli (%10) Tedavi ORS ORS veya İV IV, ilk 30 30 ml/kg 15

AGE de Etkenler: Öztürk ve ark Shigella spp %10 Campylobacter spp %12,5 Salmonella spp %3 Vibrio cholerae %7,5 ETEC %15 EPEC %2,5 Rotavirus %20 Cryptosporidium %5-10 Bilinmeyen %20-30 16

İshalde Etkenler: Bakteriler İnvaziv etkenler Shigella sp EİEC, EHEC Salmonella sp Y enterokolitica C jejuni V parahemolyticus Toksijenik etkenler V cholera S aureus B cereus ETEC, EPEC Cl perfringens Cl difficile 17

İshal; etkenler Virüsler Parazitler Mantarlar Rotavirüs Norvalk virüs Enterovirüs Calsivirüs Coronavirüs E histolytica G intestinalis Cryptosporidium İsosopora Cyclospora B coli Candida 18

E. Histolytica trophozoite 19

İSHAL; Predispoze faktörler İntestinal hastalıklar Seyahat Kirli su kullanımı NSAID, Steroid, Antiasit Antibiyotik Hazır gıda Stres Uzun süren cerrahi girişim Hastanede yatma 20

İshal ve bakteriyemi riski Ateş, sistemik toksisite >65 yaş; < 3 ay Malignite İnflamatuvar barsak hastalığı Metabolik hastalık Immunsupresyon 21

Akut İshal Makroskobi: Dışkıda kan, mukus var mı? rengi, kokusu, şekli? (pirinç suyu, sulu, kanlı, mukuslu) Mikroskobi: KK, BK ve parazit araştır; Kist, trofozoit, ookist, MM, Gram, Giemza, lugol.. Kültür: Dışkı ve kan kültürü Ateş ve dizanterik sendrom, dehidratasyon ve salgın varlığı, nosokomiyal ishal.. Serolojik test: Antijen testleri: Rotavirus, Cryptosp. Antikor testleri: E. histolytica Endoskobik inceleme: Kronik ishal, AIDS; proktit 22

Akut İshal Dehidratasyonun derecelendirilmesi yapılır. ORS veya parenteral sıvı gerekirse verilir. Orta derecede dehidratasyon varsa; VA % 7.5 i oral alımı iyi değil, kusma varsa; 2500-3000 ml/gün Ringer laktat, oral alımı iyi ise ORS verilir İleri derecede dehidratasyon varsa; VA % 10 u 100 ml/kg İV yolla sıvı verilir. Bu miktarın 30 ml/kg ilk 30 dakikada verilir. Beslenmenin düzenlenmesi: İshalde yağlı, sütlü, lifli besinler, üzüm, kavun, karpuz gibi meyveler tavsiye edilmez. Çorba, çay, tuzlu ayran, yoğurt, patates haşlama önerilir. 23

İshallerde Antibiyotik tadavisi Etkenin izole edildiği durumlarda Dizanterik tabloda Bakteriyemi riski taşıyan hastada Belli klinik durumlarda Yolculuk ishalleri Febril dizanterik ishaller Uzun süre devam eden ishaller? 24

İshallerde tadavisi Şigelloz: Kinolon, TMP/SMZ, 5 gün Kolera: Doksisiklin, Kinolon, 3 gün Salmonelloz: Kinolon, 7 gün C jejuni: Eritromisin, Kinolon, 5 gün İsosporiyaz: TMP/SMZ, 7 gün Amebiyaz: Metronidazol, 10 gün Giardiyaz: Metronidazol, 5 gün 25

ŞİGELLOZ Etken; Gram (-), hareketsiz, kapsülsüz basil, laktoz ve üre negatiftir. Aside, kuruluğa ve dezenfektanlara duyarlıdır Biyoşimik inceleme ve antijenik yapılarına göre: A grubu (S. dysenteriae), B grubu (S. flexneri), C grubu (S. boydii), D grubu (S. sonnei). Sıklıkla GİS infeksiyonuna neden olur. Nadiren üriner infeksiyon ve bakteriyemi nedeni. S. Sonnei, Sh flexneri en sık izole edilen etken. 26

ŞİGELLOZ Bulaşma; Fekal oral yolla olmaktadır. Eller, kontamine su ve yiyecekler Bakteriler oral yolla alımdan 12 saat sonra ince barsaklara gelir. Burada çoğalarak sulu ishale neden olur, birkaç gün içinde ince bğ terkeder,kolona yerleşerek sık dışkılama ve tenezme; kolite neden olur. İnfeksiyon yüzeyeldir. Şigella nörotoksini muhtemelen ince barsak tipi diareden sorumludur. 27

ŞİGELLOZ Hastalık yaz ve sonbahar aylarında sık görülür. Şigella otoliz sonucu endotoksin salgılar. S. dysenteriae tip 1 ısıya dirençsiz ekzotoksin salgılar. Ekzotoksin enterotoksin gibi etki göstererek ishale neden olur, ince barsakta aminoasit ve glukoz absorbsiyonunu engeller. S.dysenteriae ağır infeksiyonlara (menenjit, koma, konvülsiyona) neden olur. Nörotoksik etkisi (S. shiga) de vardır. 28

ŞİGELLOZ Klinik: Ateş, üşüme, titreme, bulantı, kusma, karın ağrısı, tenesmus, kanlı-mukuslu dışkılama Tanı: Öykü + FM + Laboratuvar CBC: BK, sola kayma, dışkı; BK+, KK+, Kültür+ Ayırıcı tanı: Amipli dizanteri, ülseratif kolit, EİEC, EHEC, Salmonella GE Komplikasyonlar: HÜS, barsak perferasyonu, peritonit, pnömoni, bakteriyemi, şok, Reiter sndr 29

ŞİGELLOZ Tedavi: Gerekirse sıvı elektrolit verilir Antibiyotik; Tedavide üç-beş gün süreli SMZ/TMP, ampisilin veya kinolonlar kullanılır. Antidiyareik ilaçlar verilmez Korunma: Eğitim; kişisel ve besin hijyeni. Sular klorlanmalı ve sineklerle savaş. 30

KOLERA Kontamine besinlerle alındıktan sonra ince barsaklarda kolonize olan Vibrio cholerae nın ürettiği ekzotoksin yapısındaki bir enterotoksinin etkisi ile akut başlangıçlı bulantısız kusma, karın ağrısız şiddetli ishal ile kısa sürede çok miktarda sıvıelektrolit kaybı Şiddetli dehidratasyon, hipovolemik şok ve metabolik asidoz tablosu ile karakterize oldukça fatal seyirli bildirimi zorunlu hastalık. 31

KOLERA V. cholerae aside, kuruluğa ve dezenfektanlara duyarlıdır. Etken eğri, kıvrık, Gram (-), hareketli basildir. Bulaşma; fekal oral yol (basil sayısı, mide asidi.) Bakteri enterotoksininin B subuniti İB duvarında gangliositlere (GM1) bağlanır, A subuniti sekretuar hücrelere penetre olur. Adenil siklaz enzimi aktivasyonunu sonucu hücre içi camp seviyesi yükselir, barsak lümenine sıvı ve elektrolit (K, HCO3) kaybı olur 32

KOLERA V. cholerae'nın 2 biyotipi vardır : - V. cholerae biyotip cholerae - V. cholerae biyotip El Tor V cholerae O somatik antijenine göre 3 serotipe ayrılır; - Ogawa - Inaba - Hikojima 33

KOLERA Asemptomatik İnfeksiyon. Kolera Diyaresi: 2-3 gün süreli hafif bir ishal Kolerin: Tipik koleranın daha hafif şekli Cholera gravis : Tipik kolera tablosu. Cholera sicca : En ağır form; akut başlangıç ve kollaps. Çok miktarda sıvı barsak lumenine dolar, ishale zaman kalmadan hipovolemi ve ölüm Tifoid Form : Çocuklarda rastlanan yüksek ateş ve konfüzyonlu tablodur. 34

KOLERA Günde 20-30 kez dışkılama. Bulantısız fışkırır tarzda kusma, dil kuru, deri turgoru azalmıştır Göz yaşı ve ter bulunmaz, tansiyon arteriyel düşer, nabız filiformiktir, kalp sesleri zayıf, göz küreleri çökük, anüri gelişir, vücut ağırlığı % 10'dan fazla azalır. Karın içe çöker. Hasta takipneik, perifer siyanoze, cilt soğuk ve yapışkan haldedir, hipotermi olabilir. 35

KOLERA Tanı: Klinik + FM + Laboratuvar Hb, BK, BUN, Kreatinin Pirinç suyu görünüm dışkı, kültür, karanlık saha mikroskobisi, Cholerae polivalan O1 antiserum ile aglütinasyon Tedavi: Sıvı ve elektrolit kaybı ile mücadele, AÇT takibi, saatlik idrar takibi, Antibiyotik; Doksisiklin, kinolon; 3-5 gün Korunma: Eğitim, portör araştırması ve tedavisi, alt yapının düzeltilmesi 36

Antibiyotikle ilişkili ishal Antibiyotikler toplumumuzda gelişigüzel kullanılmaktadır. Bunun sonuçları; - Antibiyotiklere dirençli suşların oluşumu - Ekonomik kayıplar - İntestinal eko sistemin bozulması ve antibiyotiğe bağlı ishal ortaya çıkmaktadır 37

Antibiyotikle ilişkili ishalde sorumlu etkenler Clostridium difficile C perfringens S aureus Candida 38

C difficile C difficile Gram pozitif zorunlu anaerob basil % 25 oranında toksin üretmez, normal flora elemanı olarak bulunur Ab ilişkili ishal olgularının %10-25 inden, psödomembranöz kolit olgularınınsa hemen tamamından sorumludur Hastalıktan kolonda mukozal hasar ve inflamasyona yol açan 2 toksini sorumludur (A ve B) 39

Antibiyotikle ilişkili ishalde sorumlu Antibiyotikler Sık etkili olanlar Klindamisin Linkomisin Ampisilin Eritromisin Sefalosporin Tetrasiklin Az etkili TMP/SMZ Kloramfenikol Kinolonlar Rifampisin Tetrasiklin Aminoglikozit Metronidazol Amfoterisin B 40

Clostridium difficilenin yaptığı hastalık Ab ilişkili ishal kliniği farklı şekillerde görülebilir: Asemptomatik taşıyıcılık Basit sulu diyare Kolit Pseudomembranöz kolit Nosokomiyal diyare; Cl difficile olguların % 22-45 inden sorumludur 41

Antibiyotikle ilişkili ishal: Klinik Ateş Karın ağrısı İshal Bulantı Halsizlik Dehidratasyon 42

Antibiyotikle ilişkili ishal: Tanı Öykü Dışkı mikroskobisi Kültür Toksin araştırılması: ELİSA ile Toksin A ve B Lateks ag testi PCR:Toksin geni araştırılması Endoskobik inceleme Pseudomembranöz plak: Sarı-beyaz plak; fibrin, mukus, nekrotik epitel hücresi ve nötrofil içerir 43

Antibiyotikle ilişkili ishal: Komplikasyon Kanama Perforasyon Toksik megakolon Reaktif artrit Tenosinovit Splenik abse Osteomiyelit 44

Antibiyotikle ilişkili ishal: Tedavi Antibiyotiği kesiniz,destek tedavisi Metronidazol 3X500,10 gün Metronidazol+ S baulardii Vankomisin 4X125 mg,oral,10 gün Antiperistaltik ajan verilmez 45

Antibiyotikle ilişkili ishal: Relaps Klinik bulguların tedavi kesildikten 3-21 gün (ort 6 gün) sonra tekrar ortaya çıkması relapstır İlk atakta uygulanan tedavi kürü uygulanır Kolestramin 4 gm günde 3 kez, 14 gün: C difficile toksinini absorbe etmesi için Saccharomyces boulardii,lactobacillus acidophilus: N flora düzenleyicisi olarak 46